Способ выбора тактики при билатеральном эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выбора тактики лечения при билатеральном эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Осуществляют оценку индекса коморбидности Чарлсон. Осуществляют оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни. Оценивают степень тяжести по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). При сочетании 4 степени по ASA с индексом коморбидности Чарлсон выше 5 баллов и риском венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни более 12 баллов эндопротезирование коленного сустава не выполняют. При индексе коморбидности Чарлсон 4-5 баллов, 3 степени тяжести по ASA и оценке венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни 9-11 баллов больного направляют в профильное отделение для подготовки к артропластике. При индексе Чарлсон до 4 баллов, 1 или 2 степени тяжести по ASA, оценке венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни до 8 баллов выполняют эндопротезирование коленного сустава. Способ позволяет оценить риски оперативного вмешательства, уменьшить летальность при артропластике и улучшить качество жизни пациентов за счет оценки наиболее значимых факторов риска. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для определения тактики лечения при билатеральном эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями на основании подсчета индекса коморбидности Чарлсон, оценки риска развития венозных тромбоэмболических состояний по Каприни и оценки степени тяжести состояния больного по классификации объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA).

Заболевания костно-мышечной системы в России как причина первичной инвалидности занимают третье место (8%), уступая болезням системы кровообращения (53%) и злокачественным новообразованиям (16,4%). На долю гонартроза приходится 24,7% болезней крупных суставов. (Тихилов P.M., Воронцова Т.Н., Черный А.Ж., Лучанинов С.С., 2012).

Эндопротезирование коленного сустава является наиболее эффективным методом купирования болевого синдрома и восстановления функции сустава и у больных с терминальной стадией остеоартроза (Нуждин В.И., Кудинов О.А., Загородний Н.В. с соавт., 2011; Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Федоров Р.Э., 2012; Stevens J.Е. et al., 2012). Ежегодно в мире выполняется около 1 млн. таких операций. В России сегодня выполняется чуть более 20000 эндопротезирований коленного сустава в год при потребности в 150000. С 2009 по 2011 годы количество операций первичного эндопротезирования коленного сустава по поводу гонартроза выросло на 40,3%, ревизионного эндопротезирования коленного сустава на 13% (Тихилов P.M., Воронцова Т.Н., Черный А.Ж., Лучанинов С.С., 2012).

Особую сложность в лечении представляют больные с двухсторонним поражением коленных суставов, когда имеются признаки декомпенсации статико-динамической функции опорно-двигательной системы (Рыбачук О. с соавт., 2000). Билатеральное эндопротезирование коленных суставов может выполняться в двух вариантах: 1 - последовательно, в два этапа с разрывом во времени, 2 - одноэтапно, в течение одной анестезии.

Первый вариант более распространен в связи с меньшим оперативным риском и вероятностью неудачных исходов. Применение метода одноэтапного билатерального эндопротезирования несмотря на высокую эффективность сопряжено, по мнению некоторых авторов, с высоким операционным риском, значительной хирургической агрессией (Н Welters et al., 2002) Поэтому в настоящее время одноэтапное билатеральное эндопротезирование еще не получило достаточно широкого применения среди ортопедов (http://medical-diss.com/medicina/bilateralnoe-endoprotezirovanie-v-lechenii-degenerativno-distroficheskih-zabolevaniy-tazobedrennyh-sustavov#ixzz31AzMPXMw).

Остеоартроз, в частности гонартроз, относят к заболеваниям, ассоциированным не только с возрастом, но и с высоким уровнем коморбидности, причем установлено, что пациенты с остеоартрозом имеют более высокий риск развития коморбидных состояний, чем пациенты, им не страдающие [Caporali R., Cimmino М.А., Sarzi-Puttini P. et al. (2005) Comorbid conditions in the AMICA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and specialists. Semin. Arthritis Rheum., 35 (1 Suppl. 1): 31-37; Kadam U.Т., Jordan K., Craft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Walls // Ann. Rheum. Dis. 2004, 63: 408-414]. По данным Medicare около 80% всех затрат здравоохранения в США приходится на пациентов в возрасте старше 65 лет с наличием четырех и более хронических заболеваний [Wolff J.L., Starfield В., Anderson G. Prevalence, expenditures and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med. 2002; 162 (20): 2269-2276]. По мнению Г.H. Романова и Э.В. Руденко [Романов Г.Н., Руденко Э.В. Сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низкотравматическими переломами. Медицина 2011; 4: 8-13] изучение коморбидности должно быть приоритетным направлением при планировании рационального использования ресурсов здравоохранения. С возрастом у пациентов увеличивается индекс коморбидности, ухудшается течение сопутствующих заболеваний и увеличивается риск интра- и послеоперационных осложнений хирургического вмешательства. Единственным индексом коморбидности, позволяющим прогнозировать летальность, является индекс Чарлсон [Charlson, М.Е. A new method of classifying prognoslic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, K.L. Ales [et al.] // J. Chron. Dis. - 1987. - Vol. 40. - P. 373-383].

Операция эндопротезирования коленного сустава является высокотравматичной и сопровождается крайне высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). На фоне тромбопрофилактики тромбоз глубоких вен составляет 19-37%, проксимальный тромбоз - 0-6%, а частота симптомных ТЭЛА достигает 10,2% (Nurmohamed М.Т., Rosendaal F.R., Buller H.R. et al. 1992; Lensing A.W., Prins M.H., Davidson B.L., Hirsh J., 1995; Warwick D.J., 1997). В связи с этим важным является оценка приобретенных и наследственных факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.

На сегодняшний день имеется несколько моделей индивидуальной оценки риска ВТЭО, из которых наиболее удобной и проверенной является шкала американского профессора Каприни (Joseph Caprini). Данная система учитывает как предрасполагающие наследственные и приобретенные факторы, связанные с самим пациентом, так и провоцирующие, характеризующие оперативное вмешательство или основное заболевание, а также интеграцию и кумуляцию факторов риска. Шкала Каприни на сегодняшний день является наиболее подтвержденной. Ее валидность была оценена ретроспективными регистровыми исследованиями пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профилей, а также подвергающихся пластической и реконструктивной хирургии и получающих интенсивную терапию общим количеством более 16 тысяч наблюдений. При этом во всех исследованиях была найдена четкая корреляция между количеством баллов и частотой верификации венозного тромбоза (http://www.phlebosurgery.ru/archive/Caprini_score_evaluation.pdf).

С целью снижения рисков интра- и послеоперационных осложнений, связанных с сопутствующей патологией, актуальным является определение тактики лечения больного при плановом билатеральном эндопротезировании коленных суставов в зависимости индекса коморбидности Чарлсон, оценки риска развития венозных тромбоэмболических состояний по шкале Каприни и степени тяжести состояния больного по классификации объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA).

Известен способ оценки прогноза для жизни больных с сахарным диабетом 2 типа на основании индекса коморбидности Чарлсон. По мнению Курниковой И.А. Индекс Чарлсон ≥5,0 является независимым предиктором неблагоприятного прогноза для жизни [Медицинские Диссертации http://medical-diss.com/medicina/optimizatsiya-sistemnogo-podhoda-v-reabilitatsii-bolnyh-saharnym-diabetom-s-vysokoy-komorbidnostyu#ixzz2SWfhJM1a]. Эта методика учитывает тяжесть сопутствующих заболеваний в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, на этом строится прогноз жизни пациента. Но эта методика не учитывает рисков хирургического вмешательства, а следовательно, и рисков сопутствующих заболеваний в сочетании с рисками операции. Методика не может быть использована для определения тактики хирургического лечения.

Известно исследование, в котором анализируется сопутствующая патология, индекс коморбидности Чарлсон и летальность в хирургической практике. Несмотря на проведенный анализ, в исследовании не предлагается использовать полученные результаты для разработки тактики лечения хирургических больных [http://rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=7796523].

Известно исследование, в котором проведен сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низкотравматическими переломами. Установлено, что индекс коморбидности Чарлсон у пациентов с переломами шейки бедренной кости значимо выше, чем в группах пациентов с другими локализациями переломов. С увеличением индекса коморбидности увеличивается частота встречаемости такого фактора риска, как склонность к падениям, достигая максимального значения 25,2% в группе пациентов, перенесших перелом шейки бедренной кости [Романов Г.Н., Руденко Э.В. Сравнительный анализ показателей индекса коморбидности и факторов риска у пациентов с остеопорозом и низкотравматическими переломами. Медицина 2011; 4: 8-13]. Эта методика не учитывает рисков хирургического вмешательства, а следовательно, и рисков сопутствующих заболеваний в сочетании с рисками операции. Методика не может быть использована для определения тактики хирургического лечения.

Известно исследование, в котором оценивали коморбидность по индексу Чарлсон у пациентов старше 50 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости, пациентам выполнялось оперативное вмешательство. В ходе исследования был сделан вывод, что в зависимости от показателя коморбидности больные 50 лет и старше с травмой проксимального отдела бедренной кости требуют комплексного клинического подхода, полноценного терапевтического обследования и лечения в целях улучшения качества жизни и дальнейшего прогноза [http://vto-joumal.ru/uploads/objects/rf_journal_article/1/9/pdf/Шевалаев.pdf].

Авторы исследования подтвердили актуальность проблемы, но не предложили систематизировать риски сопутствующих заболеваний и оперативного вмешательства с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Известно исследование, в котором оценивали корреляцию Оценки коморбидности взрослых -27 (АСЕ27), индекса коморбидности Чарлсон, индекса коморбидности Чарлсон с поправкой на возраст, статуса производительности Eastern Cooperative Oncology Group и балла Американского общества анестезиологов (ASA) с выживанием. Выводом исследования явилось то, что коморбидность является обязательной в предоперационном прогнозировании онконезависимой смертности у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, также инструментом выбора является балл ASA [http://uroweb.ru/article/indeksy-komorbiariosti-i-proizvoditelnosti-v-kachestve-prediktorov-onkonezavisimoi-ne-onkospetsificheskoi-smertnosti-0]. Это исследование позволяет прогнозировать смертность на основании двух и более критериев (индекс коморбидности Чарлсон и ASA), но не позволяет определять тактику хирургического лечения, поскольку всем больным выполняются операции по жизненным показаниям по поводу угрожающего жизни состояния.

Эндопротезирование коленного сустава является плановым оперативным вмешательством, улучшающим качество жизни больного, в связи с этим индекс коморбидности Чарлсон и ASA могут быть использованы, по нашему мнению, для определения тактики лечения больного.

Наиболее близким является «Способ выбора тактики при эндопротезировании коленного сустава» (патент РФ №2524146, опубл. 27.07.2014. Бюл. №21). Способ заключается в том, что в ходе клинического, лабораторного и инструментального обследования больного устанавливают сопутствующий диагноз, производят подсчет индекса коморбидности Чарлсон, определяют степень тяжести больного по ASA. При выявлении у больного сочетания 4 степени тяжести по ASA с индексом коморбидности выше 7 баллов пациенту эндопротезирование коленного сустава не выполняют; при индексе коморбидности 5-7 баллов и 3 степени тяжести по ASA больного госпитализируют в профильное отделение с целью подготовки к артропластике; при индексе Чарлсона до 4 баллов и 1 или 2 степени тяжести по ASA больному выполняют тотальное эндопротезирование коленного сустава. Недостатком прототипа является то, что он не предусматривает необходимости выполнения пациенту второго хирургического вмешательства, а соответственно не оценивает рисков второго анестезиологического пособия, риска развития осложнений и тяжести состояния больного.

Задача изобретения - выбор тактики лечения при плановом эндопротезировании коленного сустава у пациентов с билатеральным гонартрозом и с сопутствующими заболеваниями на основании подсчета индекса коморбидности Чарлсон, оценки риска развития венозных тромбоэмболических состояний по шкале Каприни и оценки степени тяжести состояния больного по классификации объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA).

Поставленная задача решается тем, что в ходе клинического, лабораторного и инструментального обследования больного устанавливают сопутствующий диагноз, производят подсчет индекса коморбидности Чарлсон, проводят оценку степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA) и дополнительно производят подсчет риска развития ВТЭО по шкале Каприни. При сочетании 4 степени по ASA с высоким индексом коморбидности Чарлсон выше 5 баллов и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений счет по шкале Каприни более 12 баллов - пациенту не выполняют эндопротезирование коленных суставов, а рекомендуют малоинвазивное или консервативное лечение.

При индексе коморбидности Чарлсон 4-5 баллов, 3 степени тяжести по ASA и счетом венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни 9-11 баллов больного направляют для лечения в профильное отделение для коррекции соматического статуса, нормализации коагулограммы, профилактики ВТЭО, после чего выполняют эндопротезирование коленных суставов.

При индексе Чарлсон до 4 баллов, 1 или 2 степени тяжести по ASA, счете по шкале Каприни до 8 баллов выполняют эндопротезирование коленных суставов.

Технический результат - снижение периоперационных осложнений при билатеральном эндопротезировании коленного сустава за счет диагностики коморбидных состояний, объективной оценки рисков оперативного вмешательства и подготовки больных к операции.

Проанализированы результаты 62 эндопротезирований коленного сустава, 31 пациенту было выполнено 62 эндопротезирования коленного сустава по поводу билатерального гонартроза. Средний возраст пациентов составил 66,07±6,31 лет. Все пациенты до выполнения оперативного вмешательства проходили всестороннее обследование, которое позволяло выявить сопутствующие заболевания и стадию их компенсации, определить показания и противопоказания к операции.

С целью оценки рисков осложнений, связанных с сопутствующей патологией, у всех пациентов определяли индекс коморбидности Чарлсон с 10-летней выживаемостью, определяли объективный статус больного по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) и рассчитывали риск развития венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни.

Мы использовали в работе индекс Чарлсон, который является хорошим инструментом для оценки прогноза жизни больных с длительными сроками наблюдения. После имплантации эндопротеза ортопедические пациенты остаются под наблюдением оперирующего хирурга до конца службы протеза, некоторым больным выполняется ревизионное эндопротезирование. Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Чарлсон является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%; при 3-4 баллах - 52%, а при сумме более 5 баллов - 85%.

Среднее значение индекса Чарлсон у пациентов было 4,13±0,94 балла.

У пациентов с билатеральным эндопротезированием индекс Чарлсон составил - 4,15±0,83, с монолатеральным чуть меньше - 4,10±1,16 баллов. Причем при выполнении эндопротезирования второго коленного сустава индекс Чарлсон был выше по сравнению с первым. В группе больных с билатеральным эндопротезированием коленного сустава количество пациентов с индексом Чарлсон 3, 4, 5 баллов было больше, чем в группе с монолатеральным эндопротезированием.

Анализ сопутствующей патологии и определение индекса коморбидности Чарлсон позволили рассчитать 10-летнюю выживаемость пациентов в обеих группах.

Среди пациентов с билатеральным эндопротезированием коленных суставов больных с 10-летней выживаемостью 50% и менее было подавляющее количество - 59 (95,16%) человек, причем только 5 (8,06%) больных были старческого возраста старше 75 лет. Остальные 54 (87,10%) пациента были пожилого возраста (60-74 года), для которых такой показатель выживаемости является очень низким и обусловлен исключительно тяжестью сопутствующей патологии.

Перед операцией анестезиологом у всех пациентов оценивалось физическое состояние по классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA).

В группе больных с билатеральным эндопротезированием было больше пациентов 42% с 3 и 4 степенью тяжести по ASA. Среди больных с билатеральным эндопротезированием среднее значение степени тяжести по ASA было выше у больных, которым выполняли эндопротезирование второго сустава 2,53±0,57.

При анализе среднего значения степени тяжести по ASA показатель был выше у больных с билатеральным эндопротезированием 2,44±0,53, чем с монолатеральным - 2,33±0,55.

При оценке факторов риска по шкале Каприни среднее значение составило 11,87±1,83 баллов, диапазон 7-16 баллов. Согласно трактовке результатов при сумме 5 и более баллов частота венозных тромбоэмболических осложнений достигает 40%. Все наши пациенты имели крайне высокий риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, обусловленный и наследственными, и приобретенными факторами. У пациентов с билатеральным эндопротезированием средний балл по шкале Каприни составил 11,55±1,86 баллов.

Всем пациентам при билатеральном гонартрозе эндопротезирование коленных суставов выполняли с различными по времени интервалами. Одномоментно эндопротезирование обоих суставов не выполняли никогда в связи с высокой коморбидностью пациентов и высокими рисками осложнений. Средний интервал между операциями при билатеральном гонартрозе составил 43 недели. Всем пациентам требовалось дважды осуществлять анестезиологическое пособие и хирургическое вмешательство, что увеличивало риск интра- и послеоперационных осложнений, связанных с патологией внутренних органов. Перед каждой операцией определяли индекс коморбидности Чарлсон с 10-летней выживаемостью, определяли объективный статус больного по шкале Американского общества анестезиологов (ASA) и рассчитывали риск развития венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни, перед каждой операцией принимали решение о возможности выполнения хирургического вмешательства.

Предложенный нами способ позволил объективно оценить соматический статус пациента, обусловленный сопутствующими заболеваниями, оценить возможные риски анестезиологического пособия и хирургического вмешательства, определить оптимальную тактику лечения для конкретного пациента на определенный момент времени (первое или второе эндопротезирование), тем самым полностью избежать летальности, а также значительно снизить количество ВТЭО с 17,6% до 4,8,%, снизить количество кардиоваскулярных и других соматических осложнений до 1,6%.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава является плановым оперативным вмешательством, которое направлено не на спасение жизни пациента, а на улучшение ее качества. Если у больного выявляют 4 степень риска по ASA - это значит, что тяжелые сопутствующие заболевания в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больного, значит, больной не может быть оперирован, если после лечения сопутствующего заболевания не удается снизить риск до ASA 3. При выявлении у больного индекса коморбидности более 5 баллов 10-летняя смертность равна 85%. При оценке по шкале Каприни более 12 баллов риск развития ВТЭО является крайне высоким. Таким образом, при сочетании 4 степени по ASA с высоким индексом коморбидности Чарлсон выше 5 баллов и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни более 12 баллов - пациенту не выполняют эндопротезирование коленного сустава, а рекомендуют малоинвазивное или консервативное лечение.

При индексе коморбидности 4-5 баллов (десятилетняя смертность до 52%), оценке по шкале Каприни более 9-11 баллов и 3 степени тяжести по ASA (тяжелые заболевания с нарушением функций) риски оперативного вмешательства являются высокими, но могут быть снижены после лечения сопутствующей патологии и подготовки больного к операции.

При индексе Чарлсона до 4 баллов (десятилетняя смертность до 26%), оценке по шкале Каприни до 8 баллов и первой (практически здоровые пациенты) или второй (легкие заболевания без нарушения функций) степени тяжести по ASA риски оперативного вмешательства наименьшие, пациенту можно выполнить тотальное эндопротезирование коленных суставов.

Способ заключается в том, что в ходе клинического, лабораторного и инструментального обследования у пациента с билатеральным гонартрозом устанавливают сопутствующий диагноз. До выполнения первого эндопротезирования коленного сустава известным способом производят подсчет индекса коморбидности Чарлсон. Известным способом производят подсчет риска развития ВТЭО по шкале Каприни. Также известным способом проводят оценку степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA). При сочетании 4 степени по ASA с высоким индексом коморбидности Чарлсон выше 5 баллов и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни более 12 баллов - пациенту не выполняют эндопротезирование коленного сустава, а рекомендуют малоинвазивное или консервативное лечение.

При индексе коморбидности Чарлсон 4-5 баллов, 3 степени тяжести по ASA и оценке венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни 9-11 баллов больного направляют для лечения в профильное отделение для коррекции соматического статуса, нормализации коагулограммы, профилактики ВТЭО, после чего выполняют эндопротезирование.

При индексе Чарлсон до 4 баллов, 1 или 2 степени тяжести по ASA, оценке по шкале Каприни до 8 баллов выполняют эндопротезирование.

Работоспособность заявляемого патента подтверждена клиническими примерами.

Клинический пример 1. Больной Д-ев, 38 лет, поступил в отделение ортопедии и реконструктивно-пластической хирургии Ростовского государственного медицинского университета 01.02.10 с диагнозом: Посттравматический двухсторонний гонартроз 3 степени, функциональные нарушение 3 степени, выраженный болевой синдром. Остеопороз. Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

При подсчете индекса коморбидности Чарлсон за возраст пациенту начислено 0 баллов, за язвенную болезнь желудка - 1 балл, сумма составила 1 балл. При оценке степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлена 1 степень тяжести по ASA. Оценка по шкале Каприни - 5 баллов. Таким образом, риски оперативного вмешательства пациента, связанные с возрастом и сопутствующей патологией, являются не высокими, пациенту в плановом порядке выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава. Через 14 недель пациенту выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Периоперационных осложнений нет.

Клинический пример 2. Больной В-ев, 74 года, был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение РостГМУ с диагнозом: Двухсторонний гонартроз 3 ст. ФН 3 ст., выраженный болевой синдром.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 ст., риск 3. Хронический гастрит, ст. ремиссии. Посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность II ст. II ФК. Мутация гомозиготная коагуляционного фактора XIII F13:G>T, гетерозиготная мутация Фибриногена beta-субъединица, коагуляционный фактор I, FGB: -455 G>A.

При подсчете индекса коморбидности Чарлсон за возраст пациенту начислено 4 балла, сумма составила 4 балла. Оценка по шкале Каприни - 9 баллов. При оценке степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлена 3 степень тяжести по ASA. В связи с высокими рисками оперативного вмешательства пациент предварительно прошел лечение в кардиологическом отделении. После коррекции соматического статуса был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отдаление, где выполнено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава. Периоперационных осложнений нет. Через 38 недель пациент повторно прошел курс лечения в кардиологическом отделении. После чего выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава. Периоперационных осложнений нет.

Клинический пример 3. Больной Б-ов, 68 лет, поступил в травматолого-ортопедическое отделение РостГМУ 27.12.2012 г. с диагнозом: Двухсторонний гонартроз 3 ст., ФН 3 ст., хронический гиперпластический синовит, застарелое повреждение медиального мениска, болевой синдром. Сопутствующий диагноз: ревматоидный артрит, активность 1-2, в анамнезе эритема кожи лица, ФК 2-3. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (БДУ), острый инфаркт миокарда (2008 г.). Стенокардия напряжения II ФК. Вторичная гипертензия III стадии, 2 степени. Риск 4, ХСН I ст. ФК II. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибриляции предсердий. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, субкомпенсация ДНО. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени. Сахарный диабет 2 типа. Дислипидемия. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I ст. Дистальный эзофагит, тип В. Хронический эрозивный антральный гастрит, обострение. Хронический эрозивный дуоденит, обострение. Неалкогольный стеатогепатоз. Семейный анамнез тромбозов. ТЭЛА в анамнезе.

При подсчете индекса коморбидности Чарлсон за возраст пациенту начислено 3 балла, за ревматоидный артрит, эритему кожи лица - 1 балл, за инфаркт миокарда - 1 балл, за застойную сердечную недостаточность - 1 балл, за хроническую обструктивную болезнь легких - 1 балл, за сахарный диабет - 1 балл, за язвенную болезнь 12-перстной кишки - 1 балл, за неалкогольный стеатогепатоз - 1 балл, сумма составила 10 баллов. Оценка по шкале Каприни - 14 баллов. При оценке степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов у больного выявлена 3 степень тяжести по ASA. В связи с крайне высокими рисками оперативного вмешательства, несмотря на показания к артропластике, пациенту не рекомендовали выполнение тотального эндопротезирования коленного сустава, было предложено малоинвазивное оперативное вмешательство. Больному 24.10.2012 г. была выполнена артроскопия правого и левого коленного сустава, дебридмент сустава, синовэктомия. Получен хороший клинический эффект. Периоперационных осложнений нет.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

- в снижении затрат на лечение больных с остеоартрозом;

- в снижении рисков летальности в периоперационном периоде эндопротезирования коленных суставов;

- в улучшении качества жизни больных.

Таким образом, способ выбора тактики при билатеральном эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями позволяет оценить риски оперативного вмешательства, уменьшить летальность при артропластике, снизить затраты на лечение и улучшить качество жизни пациентов.

Заявляемый способ выбора тактики при билатеральном эндопротезировании коленного сустава может быть рекомендован к использованию в клинической практике в травматологических и ортопедических стационарах.

Способ выбора тактики при билатеральном эндопротезировании коленного сустава у пациентов с сопутствующими заболеваниями, включающий клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, подсчет индекса коморбидности Чарлсон, оценку степени тяжести по Классификации объективного статуса больного Американского общества анестезиологов (ASA), отличающийся тем, что дополнительно оценивают риск венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни и при выявлении у больного с двухсторонним поражением коленных суставов сочетания 4 степени по ASA с индексом коморбидности Чарлсон выше 5 баллов и оценкой риска венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни более 12 баллов - эндопротезирование коленного сустав не выполняют; при индексе коморбидности Чарлсон 4-5 баллов, 3 степени тяжести по ASA и оценкой венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни 9-11 баллов больного госпитализируют в профильное отделение с целью подготовки к артропластике; при индексе Чарлсон до 4 баллов, 1 или 2 степени тяжести по ASA, оценке венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Каприни до 8 баллов выполняют билатеральное эндопротезирование коленного сустава.