Способ лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лапароскопическое мини-гастрошунтирование для лечения ожирения без пересечения желудка. Из лапароскопического доступа устанавливают циркулярно вокруг желудка элемент, герметично пережимающий желудок на малый верхний и большой нижний сегменты. Фиксируют и укрывают сегментирующий элемент по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами между стенками малого и большого сегментов желудка. Между малой частью желудка и петлей тонкой кишки накладывают анастомоз с поперечным рассечением стенки тонкой кишки. Способ обеспечивает повышение эффективности и безопасности операции гастрошунтирования для лечения ожирения, за счет положительного гастроинтестинального градиента с наибольшими значениями полостного давления в малом сегменте желудка, отсутствия пересечения желудка, уменьшения времени операции и риска осложнений. 5 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к бариатрической и метаболической хирургии.

Известна операция лапароскопического гастрошунтирования для лечения ожирения по способу Py (Roux-en-Y), которое предусматривают создание в кардиальном отделе желудка малого желудочка объемом в среднем 15 мл (длиной 5 см) (рестриктивный компонент), который анастомозируют с выключенной по Py петлей тощей кишки (шунтирующий компонент) необходимой длины (до 150 см), в зависимости от индекса массы тела, и созданием на расстоянии от 30 до 50 см от связки Трейца межкишечного соустья - места слияния (Y) проксимального конца тонкой кишки (билиопанкреатическое отведение) с дистальным концом тонкой кишки - алиментарным отведением по Py [Buchwald, Henry / Buchwald′s Atlas of Metabolic & Bariatric Surgical Techniques and Procedures, Philadelphia, Chapter 6 - Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, 2012, P. 114-141. ISBN: 978-1-4160-3106-2 DOI - http://dx.doi.org/10.1016/B978-1-4160-3106-2.00006-4; URL - http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781416031062000064)].

Данная операция технически сложная в связи с необходимостью формирования малого желудочка и гастроэнтероанастомоза в кардиальной части желудка в условиях избыточно развитой жировой клетчатки в брюшной полости. Кроме того, обязательным компонентом таких операций является создание второго анастомоза - межкишечного соустья, повышающего вероятность осложнений со стороны швов анастомозов в виде несостоятельности, кровотечения и формирования стриктуры. Серьезным недостатком данного метода является высокая опасность развития внутренних грыж во вновь искусственно образованных внутрибрюшных карманах, которые возникают в трех местах: 1) в месте, где петля кишки по Py проходит через окно в брыжейке ободочной кишки; 2) в зоне тоще-тощекишечного анастомоза; 3) между брыжейками тощей и ободочной кишки в пространстве Петерсона [Lee WJ, Ser КН, Lee YC, et al.: Laparoscopic Roux-en-Y vs. Mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: A 10-year experience. Obes Surg 2012; 22: 1827-1834].

Прототипом изобретения является способ выполнения лапароскопического мини-гастрошунтирования для лечения ожирения, внедренный американским хирургом Робертом Рутледжем [Rutledge R: The mini-gastric bypass: Experience with the first 1,274 cases. Obes Surg 2001; 11: 276-280]. Разработанный способ (mini gastric bypass) носит различные англоязычные названия: single-anastomosis gastric bypass; one-anastomosis gastric bypass; omega loop gastric bypass.

Данный способ лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения в современном виде включает: лапароскопический доступ; выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка; введение через данные окна устройства, разделяющего полость желудка на малую верхнюю часть объемом от 30 мл до 50 мл и большую нижнюю части желудка; анастомозирование малой части желудка с петлей тонкой кишки длиной от 200 до 300 см от связки Трейца. Эта операция заключается также в формировании "маленького желудочка" и создании гастроэнтероанастомоза - соединении желудка с приводящей петлей, по которой поступает желчь и сок поджелудочной железы, и отводящей - по которой проходит пища, смешанная с поступившими ферментами по приводящей петле.

Но в отличие от метода по Py, при помощи сшивающего аппарата вдоль малой кривизны выделяют узкий (от 1,5 см до 2 см шириной) и более длинный (10 см) желудочный канал от угла желудка до угла Гиса. Такие технические особенности в ряде случаев препятствуют рефлюксу желчи из тонкой кишки в желудок, Кроме того, попадающая после пересечения желудка в зону формирования гастроэнтероанастомоза слизистая верхней части антрального отдела желудка анатомо-функционально более стойка к желчному воздействию. Но главным отличием от метода Py является создание единственного анастомоза, который формируют с использованием линейного сшивающего аппарата или ручным швом.

Преимущество такого вмешательства заключается в упрощении техники проведения операции гастрошунтирования при сохранении почти всех достоинств прототипа [Noun R, Skaff J, Riachi E, et al.: One thousand consecutive mini-gastric bypass: Short - and long-term outcome. Obes Surg 2012; 22: 697-703].

Автором метода получены отличные бариатрические результаты с превосходными результатами коррекции метаболического синдрома [Rutledge R, Walsh TR: Continued excellent results with the mini-gastric bypass: Six-year study in 2,410 patients. Obes Surg 2005; 15: 1304-1308].

Значительно снижается вероятность осложнений со стороны желудочно-кишечных швов ввиду наличия единственного анастомоза и уменьшения потенциальных участков развития внутренних грыж только между брыжейкой тощей и ободочной кишки, которое легко устраняется наложением шва между данными брыжейками.

Но данный способ, выбранный в качестве прототипа, имеет следующие недостатки.

Во-первых, для рестриктивного эффекта операции при создании «малого желудочка» выполняют полное анатомическое хирургическое пересечение части желудка, а также анастомозирование его с петлей тонкой кишки для мальабсорбтивного эффекта выполняют механическими сшивающими и одновременно режущими аппаратами, что имеет опасность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде со стороны механического скобочного шва в виде несостоятельности, кровотечения, образования пептических язв и др.

Во-вторых, образуется ригидный и не смыкающийся полностью гастроэнтероанастомоз по причине использования инородного материала. При этом в отдаленном послеоперационном периоде в тканях вокруг трех рядов скобок сшивающего аппарата образуется фиброзная ткань, образуя ригидное «кольцо-распорку» из скобок и фиброзной ткани. В функциональном плане это вызывает зияние соустья и постоянный рефлюкс желчи и панкреатических соков из приводящей петли тонкой кишки в просвет малой верхней части желудка за счет выравнивания гастроинтестинального градиента внутриполостного давления и это в свою очередь может вызывать маргинальную язву желудка, пептическую язву анастомоза и в дальнейшем - рак желудка.

В-третьих, не рассасывающийся шовный материал вызывают хроническое воспаление анастомоза - анастомозит, что в последующем приводит к его рубцеванию и развитию стриктуры соустья;

В-четвертых, важным для долгосрочного рестриктивного эффекта бариатрической операции и профилактики демпинг-синдрома является размер анастомоза. [Heneghan НМ, Yimcharoen Р, Brethauer SA, Kroh М, Chand В (2012) Influence of pouch and stoma size on weight loss after gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 8: 408-415.; Catalano MF, Rudic G, Anderson AJ, Chua TY. Weight gain after bariatric surgery as a result of a large gastric stoma: endotherapy with sodium morrhuate may prevent the need for surgical revision. Gastrointest Endosc. 2007; 66(2): 240-245]. Стандартизация диаметра гастроэнтеростомы может быть точно соблюдена при использовании циркулярных сшивающих аппаратов с диаметром 20 мм, но которые в варианте мини-гастрошунтирования, как правило, не применяются из-за необходимости дополнительной энтеротомии. А при ручном выполнении соустья трудно точно выполнить требуемые минимально допустимые, но выгодные в плане рестриктивного эффекта, малые размеры гастроэнтероанастомоза. Неизбежно сопровождающийся анастомозит в раннем послеоперационном периоде при малых размерах анастомоза из-за отека приводит к непроходимости из культи желудка и опасности расхождения швов на желудке. Все это вынуждает хирургов выполнять соустье более широких размеров.

В-пятых, при выполнение гастроэнтероанастомоза линейными сшивающими аппаратами анастомозируемую тонкую кишку рассекают вдоль ее оси, повреждая циркулярные мышечные волокна на большом протяжении, что также приводит к зиянию отверстия на тонкой кишке;

В-шестых, бесспорно, что операция требует применения дорогостоящих сшивающих аппаратов, которые стоят от двух до трех тысяч долларов США на одну операцию, что повышает дороговизну и снижает доступность подобных операций для большинства населения.

И, в-седьмых, данная операция остается относительно сложной и продолжительной, что повышает вероятность сердечно-легочных, тромбоэмболических и других осложнений, особенно при сверхожирении, как правило, сопровождающемся гиповентиляционным синдромом.

Задачей настоящего изобретения явилось: повышение безопасности гастрошунтирования, упрощение и ускорение операции; повышение функциональности мини-гастрошунтирования за счет создания гастроэнтероанастомоза без сохранения шовного материала в отдаленном послеоперационном периоде; снижение стоимости операции и повышение доступности для широких слоев населения за счет возможности полного отказа от применения дорогостоящих сшивающих аппаратов.

Поставленная задача решается за счет того, что способ лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения, включающий: лапароскопический доступ; выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка; введение через данные окна устройства, разделяющего полость желудка на малую верхнюю часть объемом от 30 мл до 50 мл и большую нижнюю части желудка; анастомозирование малой части желудка с петлей тонкой кишки длиной от 200 до 300 см от связки Трейца, отличается в от прототипа тем, что желудок не рассекают, а циркулярно вокруг желудка проводят сегментирующий элемент, герметично пережимающий желудок на малый и большой сегменты, фиксируют и укрывают сегментирующий элемент по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами, выполненными между противоположными соприкасающимися стенками малого и большого сегмента желудка.

А завершают операцию формированием высокоэластичного гастроэнтероанастомоза с поперечным рассечением анастомозируемой стенки тонкой кишки, при этом создают положительный гастроинтестинальный градиент с наибольшими значениями полостного давления в малом сегменте желудка.

В частных случаях способ отличается тем, что используют сегментирующий элемент в виде эластичного кольца - манжетки из биологического инертного материала - силикона, другим частным случаем является использование в качестве сегментирующего элемента из нерассасывающейся сетки в виде ленты.

Также в частных случаях используют регулируемый сегментирующий элемент в виде устройства для регулируемого бандажирования желудка. Кроме того, в частных случаях, гастроэнтероанастомоз между малым сегментом желудка и петлей тонкой кишки создают с помощью компрессионной анастомозной клипсы длиной от 15 мм до 20 мм. Другим вариантом выполнения гастроэнтероанастомоза между малым сегментом желудка и петлей тонкой кишки является создание соустья только из полностью рассасывающегося или удаляющегося из организма материала.

При сопоставлении с прототипом выявляются следующие существенные признаки, характеризующие изобретение:

1. Для рестриктивного компонента операции желудок не рассекают;

2. Циркулярно вокруг желудка проводят сегментирующий элемент, герметично пережимающий желудок на малый и большой сегменты;

3. Фиксируют и укрывают сегментирующий элемент по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами, выполненными между противоположными соприкасающимися стенками малого и большого сегмента желудка;

4. Формируют высокоэластичный гастроэнтероанастомоза с поперечным рассечением анастомозируемой стенки тонкой кишки с сохранением большинства циркулярных мышц тонкой кишки в области соустья;

5. Создают положительный гастроинтестинальный градиент с наибольшими значениями полостного давления в малом сегменте желудка;

6. В отдельных случаях и для большей доступности операции, при выполнении способа используют нерегулируемый сегментирующий элемент в виде эластичного кольца - манжетки из биологического инертного материала - силикона, или из не рассасывающейся сетки в виде ленты или используют регулируемый сегментирующий элемент в виде устройства для регулируемого бандажирования желудка;

7. Также в отдельных случаях выполнения способа лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения, гастроэнтероанастомоз между малым сегментом желудка и петлей тонкой кишки создают с помощью компрессионной анастомозной клипсы длиной от 15 мм до 20 мм или соустье создают только из полностью рассасывающегося или удаляющегося из организма материала.

Перечисленная совокупность признаков обеспечивает получение технического результата.

Технический результат предлагаемого изобретения:

1. Повышается безопасность пациентов за счет исключения необходимости анатомического хирургического пересечения желудка, которое может вызвать несостоятельность и риск развития кровотечения из области механических скобочных (скрепочных) швов;

2. Упрощается и ускоряется разобщение желудка при создании «малого желудочка»;

3. В целом снижается операционное время и уменьшается вероятность осложнений, связанных с обездвиженным состоянием пациентов и количеством вводимых средств для наркоза и их вредным воздействием на организм;

4. Повышается функциональность и антирефлюксные возможности операции за счет того, что из-за малых размеров, высокой эластичности соустья, с поперечным рассечением анастомозируемой стенки тонкой кишки, желудочно-кишечный анастомоз открывается только под действие тонического сокращения желудка, но не под действием перистальтики более слабой тонкой кишки. Этим, в первую очередь, обеспечивается положительный градиент гастроинтестинального давления.

5. Повышается доступность гастрошунтирования для большинства населения и происходит удешевление операции за счет отсутствия необходимости в дорогостоящих, как правило импортных, одноразовых эндоскопических сшивающих аппаратах и расходных кассет к нему;

6. Применение рассасывающегося шовного материала или компрессионного устройства для создания соустья в виде анастомозной клипсы позволяет создать в послеоперационном периоде практически бесшовное соустье, снижающее вероятность развития стриктуры анастомоза;

7. Постоянное сдавление желудочной стенки сегментирующим элементом оказывает влияние на барорецепторы и повышает ощущение чувства сытости пациентов, страдающих булимией;

8. В особо сложных клинических случаях для упрощения операции, например при сверхожирении и выраженном внутреннем ожирении, имеется возможность применения серийно выпускаемого регулируемого сегментирующего элемента, что обеспечивает еще большое упрощение операции ввиду необязательного полного, как это требуется для нерегулируемого сегментирующего элемента, а только частичного, и только для фиксации на определенном уровне, погружения сегментирующего элемента внутрь инвагинированной над ним желудочной стенки;

9. В особо сложных клинических случаях, например при ограниченном рабочем пространстве в брюшной полости, применение компрессионной анастомозной клипсы позволяет упростить и стандартизировать величину соустья между малым желудочком и тонкой кишкой, что в дальнейшем уменьшает вероятность снижения рестриктивного компонента гастрошунтирования и развития демпинг-синдрома.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами:

- На фиг. 1 схематично изображено выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка;

- На фиг. 2 показано положение сегментирующего элемента в виде эластичного кольца - манжетки;

- На фиг. 3 продемонстрировано завершение операции с формированием «малого» желудочка, укрытием сегментирующего элемента в складки желудка и созданием гастроэнтероанастомоза.

Приводим пример клинического использования способа. Больная Н.А. 35 года, поступила в клинику 10 марта 2015 года с жалобами на увеличение массы тела, боли в суставах, одышку при физических нагрузках. Лишний вес отмечает с детства. В последние 11 лет отмечает неуклонное увеличение массы тела. Максимальная масса перед операцией 139 кг. В анамнезе неоднократные попытки к снижению массы тела диетами, медикаментозно применением ксеникала, сиафора, регулярно посещала фитнес. Был эффект снижения до 15 кг с последующим обратным быстрым набором веса. Индекс массы тела (ИМТ) при росте 168 см составил перед операцией 49,2 кг/м².

Произведена операция лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения по предлагаемому способу. Для этого выполнен лапароскопический доступ после выполнения карбоксиперитонеума с типичной для гастрошунтирования установкой троакаров и печеночного ретрактора под мечевидным отростком.

С использованием ультразвуковых ножниц "Sonosurg" по краю желудка 1 созданы окно 2 в печеночно-желудочной связке малого сальника и окно 3 в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка 1 (по фиг. 1).

Через данные окна 2, 3, учитывая выраженное внутреннее ожирение, циркулярно вокруг желудка 1 (по фиг. 1-2) введено сегентирующий элемент - устройство 4 для регулируемого бандажирования желудка российской компании «Медсил», разделяющего полость желудка 1 на малый (верхний) сегмент 5 объемом от 30 мл до 50 мл и большой (нижний) сегмент 6 желудка 1 (по фиг. 2). После установки в подкожно жировом слое в левом подреберье и фиксации к апоневрозу порта регулирующей системы максимально вводили жидкость в порт до полного смыкания просвета желудка 1 (на фиг. не показано). Затем в полость малого сегмента 5 вводили желудочный зонд и раздували данную полость для проверки его герметичности и отсутствия сообщения с большим сегментом 6 желудка (на фиг. не показано).

Затем (по фиг. 3) проводили анастомозирование малого сегмента 5 желудка 1 петлей тонкой кишки 7 длиной от 200 см, отмеренной от дуоденоеюнальной связки Трейца 8. Для этого прилежащий анастомозируемый участок малого сегмента 5 желудка 1 и тонкой кишки 7 соединяли серозно-мышечными швами и поперечно рассекали прилежащую стенку тонкой кишки 7 с противобрыжеечной стороны длиной 15 мм и с помощью двухрядного шва атравматичной нитью Викрил 2/0 создавали ручной гастроэнтероанастомоз 9. Выполнение поперечного анастомоза «бок в бок» создавало кулисообразный клапан со стороны тонкой кишки. При этом положительный гастроинтестинальный градиент с наибольшими значениями полостного давления в малом сегменте желудка обеспечивался тем, что для развития рефлюкса желчи и панкреатических секретов из просвета тонкой кишки в желудок через соустье не достаточно было развиваемого перистальтикой тонкой кишки внутриполостного давления из-за более мощной мышечной оболочки желудка и небольших размеров эластичного смыкающегося анастомоза.

Далее, мягкими кишечными зажимами пережимали приводящий 10 и отводящий 11 участки тонкой кишки 7 и повторно вводили в полость малого сегмента 5 желудка 1 воздух и наблюдали за герметичностью области гастроэнтероанастомоза 9. Для этого его погружали в физиологический раствор, предварительно введенный в верхний этаж брюшной полости (на фиг. не показано). Отсутствие пузырьков воздуха свидетельствовало о герметичности швов.

Следующим этапом для фиксации сегментирующего элемента - устройства 4 его укрывали на свободных (доступных) участках желудка по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами 12, выполненными между противоположными соприкасающимися стенками малого 5 и большого 6 сегмента желудка 1. Этот фиксирующий этап выполняли только для профилактики смещения сегментирующего элемента - устройства 4.

Операцию завершали дренированием брюшной полости. Удаляли троакары и все инструменты. Выполняли швы на троакарные раны. Продолжительность операции составило 83 минуты, что на 26 минут меньше стандартного времени при использовании прототипа.

Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 7 сутки. На контрольном осмотре через 3 месяца: снижение массы тела на 24 кг, боли в суставах и одышка прекратилась. В целом значительно улучшилось качество жизни. Пациентка полностью удовлетворена операцией. Эндоскопически в эти сроки мы не наблюдали ни рефлюкса желчи в желудок, ни наличия шовного материала в зоне анастомоза. Диаметр анастомоза был примерно 15 мм и при инсуфляции воздухом анастомоз легко открывался, а при деинсуфляции воздуха из желудка - анастомоз легко смыкался. Клинически мы также не выявили признаков демпинг-синдрома. Рентгеноскопически отмечено порционное дробное прохождение контраста из малого сегмента желудка в тонкую кишку. При лабораторном исследовании показатели в пределах нормы. Продолжается наблюдение.

Таким образом, применение предлагаемого способа привело к повышению безопасности гастрошунтирования, упрощению и ускорению операции; повышение функциональности мини-гастрошунтирования за счет создания гастроэнтероанастомоза без сохранения шовного материала в послеоперационном периоде; снижение стоимости операции и повышение доступности для широких слоев населения за счет возможности полного отказа от применения дорогостоящих, как правило импортных, сшивающих аппаратов.

1. Способ лапароскопического выполнения мини-гастрошунтирования для лечения ожирения, включающий: лапароскопический доступ; выполнение окна в печеночно-желудочной связке малого сальника и окна в желудочно-диафрагмальной связке в области дна желудка; введение через данные окна устройства, разделяющего полость желудка на малую верхнюю часть объемом от 30 мл до 50 мл и большую нижнюю части желудка; анастомозирование малой части желудка с петлей тонкой кишки длиной от 200 до 300 см от связки Трейца, отличающийся тем, что желудок не рассекают, а циркулярно вокруг желудка проводят сегментирующий элемент, герметично пережимающий желудок на малый и большой сегменты, фиксируют и укрывают сегментирующий элемент по наружной поверхности желудка серозно-мышечными швами, выполненными между противоположными соприкасающимися стенками малого и большого сегментов желудка, а завершают операцию формированием гастроэнтероанастомоза с поперечным рассечением анастомозируемой стенки тонкой кишки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют сегментирующий элемент в виде эластичного кольца-манжетки из биологического инертного материала - силикона.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют сегментирующий элемент, выполненный из нерассасывающейся сетки в виде ленты.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют регулируемый сегментирующий элемент в виде устройства для регулируемого бандажирования желудка.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что гастроэнтероанастомоз между малым сегментом желудка и петлей тонкой кишки создают с помощью компрессионной анастомозной клипсы длиной от 15 мм до 20 мм.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что гастроэнтероанастомоз между малой частью желудка и петлей тонкой кишки создают только из полностью рассасывающегося или удаляющегося из организма материала.