Способ индивидуального подбора поддерживающей дозы левосимендана для лечения острой сердечной недостаточности у пожилых больных в острой стадии инфаркта миокарда

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Проводят последовательный фармакологический тест и оценивают артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмму (ЭКГ). Фармакологический тест проводят в три ступени. На первой ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 1/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковой тахикардии (ЖТ) переходят ко второй ступени теста. Больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,05 мкг/кг/мин. На второй ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 2/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ переходят к третьей ступени теста. Больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,1 мкг/кг/мин. На третьей ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет стандартную рекомендованную дозу 12 мкг/кг и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ выбирают оптимальную поддерживающую дозу левосимендана из расчета 0,15 мкг/кг/мин в течение 27-34 ч до достижения суммарной дозы левосимендана - 12,5 мг. Способ позволяет повысить эффективность лечения острой сердечной недостаточности, обеспечивая в течение 12 месяцев наблюдения значительное снижение госпитальной и отдаленной летальности, частоты и тяжести коронарной недостаточности, прогрессирования ХСН, частоты осложнений в период введения препарата. 4 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии для лечения острой сердечной недостаточности у пожилых больных в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), осложненного острой сердечной недостаточностью II-III класса по Killip (ОСН), перенесших экстренную коронарную эндоваскулярную реваскуляризацию.

Продолжающееся увеличение среднего возраста населения в сочетании с ростом распространенности сердечно-сосудистых факторов риска неизбежно приводят к увеличению частоты острого ИМ у пожилых пациентов. Современная тактика ведения больных острым ИМ с подъемом сегмента ST предполагает как можно более раннюю механическую либо фармакологическую реперфузию в сочетании с комбинированной дезагрегационной, антикоагуляционной, коронароактивной и гиполипидемической терапией [1]. Сердечная недостаточность, частота развития которой в острой стадии ИМ у пациентов пожилого возраста достигает 44,6%, в ряде случаев обуславливает показания к инотропной стимуляции с целью преодоления острой гипоперфузии внутренних органов, возникающей в результате резкого снижения насосной функции сердца [2]. Однако, по данным экспериментальных исследований, все инотропные препараты существенно увеличивают энергетические затраты кардиомиоцитов и вызывают рост общей смертности на 25-30%, а сердечно-сосудистой смертности - на 35-40% [3]. Инотропным средством, повышающим сродство сократительных миофибрилл кардиомиоцитов к кальцию и не приводящим к повышению потребности миокарда в кислороде, является препарат левосимендан. В одном из метаанализов по сравнительной оценке левосимендана и добутамина прослеживалось явное преимущество левосимендана перед допамином как по влиянию на краткосрочную смертность, так и по влиянию на долгосрочный прогноз [4]. В одноцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании LEAF оценивалась эффективность применения левосимендана при острой сердечной недостаточности (СН) после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST. Установлено, что после проведенного первичного ЧКВ по поводу ИМ с подъемом сегмента ST и введения левосимендана в течение 25 часов в дозе 0,2-0,1 мкг/кг/мин имело место улучшение сократимости миокарда ЛЖ [5].

Однако многие вопросы, касающиеся лечения острой сердечной недостаточности как осложнения ИМ у пожилых больных, остаются нерешенными. В частности, многоцентровых рандомизированных клинических исследований эффективности инотропной стимуляции левосименданом у больных пожилого возраста, учитывая более неблагоприятный прогноз при ОИМ с подъемом сегмента ST по сравнению с таковым у пациентов среднего возраста, не проводилось. В изучаемой когорте пациентов также отсутствуют данные и о совместном применении инотропной стимуляции и миокардиальной цитопротекции, несмотря на фармакодинамический синергизм действия этих препаратов. Не предложены схемы дозированного введения левосимендана для снижения частоты гипотонии, предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца, часто развивающихся на фоне инфузии препарата.

Эффективность применения левосимендана при острой сердечной недостаточности (СН) после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST изучена в работе Ватутина М.К. (2013) [6]. Левосимендан, в общей дозе 12,5 мг, вводили внутривенно болюсно в условиях стационара в первые сутки течения ИМ из расчета 16 мкг/кг за 10 минут, начиная со скорости введения 0,1 мкг/кг/мин и корректируя ее от 0,05 до 0,2 мкг/кг/мин в зависимости от уровня АД.

Данный способ коррекции острой СН является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и по достигаемому клиническому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатками данного исследования является отсутствие четкой схемы дозированного введения левосимендана для улучшения переносимости препарата, обеспечения снижения частоты гипотонии и нарушений ритма сердца, требующих снижения дозы и/или отмены введения препарата, а, следовательно, снижения эффективности терапии острой сердечной недостаточности и ухудшения дальнейшего прогноза заболевания.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения острой сердечной недостаточности.

Поставленная задача решается тем, что у пожилых больных в первые 12 часов от начала инфаркта миокарда с подъемом ST, осложненным сердечной недостаточностью и после успешно выполненного экстренного чрескожного коронарного вмешательства на фоне стандартного лечения, включавшего нитраты, аспирин, клопидогрель, тиазидные и петлевые диуретики, антагонист альдостерона, β-блокаторы, ингибиторы АПФ для повышения эффективности лечения острой сердечной недостаточности вводят левосимендан под контролем артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и электрокардиограммы (ЭКГ). Для установления эффективной и безопасной дозы левосимендана проводят последовательный фармакологический тест, который выполняют в три ступени.

На первой ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 1/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковой тахикардии (ЖТ) переходят ко второй ступени теста, а больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,05 мкг/кг/мин.

На второй ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 2/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ переходят к третьей ступени теста, а больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,1 мкг/кг/мин.

На третьей ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет стандартную рекомендованную дозу 12 мкг/кг и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ выбирают оптимальную поддерживающую дозу левосимендана из расчета 0,15 мкг/кг/мин в течение 27-34 час до достижения суммарной дозы левосимендана - 12,5 мг.

Предложенный способ основан на том, что левосимендан воздействует на патофизиологическую основу сердечной недостаточности - повышение инотропной функции сердца (не сопровождающегося существенным ростом потребности кардиомиоцита в кислороде) за счет увеличения чувствительности к нему сократительных белков кардиомиоцитов, но не повышения концентрации кальция в клетке [7, 8], и стабилизации активной кальцийиндуцированной конформации тропонина С-белка, запускающего каскад сокращения миофибрилл (в результате чего возрастает сила сокращений) [9], а также открытие калиевых каналов гладких мышц сосудистой стенки, что обеспечивает коронарную и периферическую вазодилатацию [7, 10].

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения острой сердечной недостаточности.

Технический результат достигается путем последовательного дозированного введения левосимендана в острой стадии ИМ, что дает возможность обеспечить более эффективные подходы к лечению острой сердечной недостаточности за счет реализации: 1) положительного инотропного эффекта без увеличения потребности миокарда в кислороде; 2) защиты миокарда от токсического действия перекисного окисления, уменьшения гибели кардиомиоцитов (пути некроза и апоптоза); 3) гемодинамического эффекта (влияние на гемодинамические показатели: давление заклинивания легочных капилляров, системное сосудистое сопротивление, легочное сосудистое сопротивление, среднее артериальное давление, сердечный выброс, частота сердечных сокращений), что, таким образом, позволяет оптимизировать современные методы комплексного лечения, направленной на повышение эффективности терапии острой сердечной недостаточности и улучшение прогноза заболевания у больных пожилого возраста с острым ИМ с подъемом сегмента ST.

Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.

Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности "Новизна", "Изобретательский уровень", "Промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят последовательный фармакологический тест и оценивают артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмму (ЭКГ). Фармакологический тест проводят в три ступени: на первой ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 1/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковой тахикардии (ЖТ) переходят ко второй ступени теста, а больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,05 мкг/кг/мин; на второй ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 2/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ переходят к третьей ступени теста, а больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,1 мкг/кг/мин; на третьей ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет стандартную рекомендованную дозу 12 мкг/кг и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ выбирают оптимальную поддерживающую дозу левосимендана из расчета 0,15 мкг/кг/мин в течение 27-34 час до достижения суммарной дозы левосимендана - 12,5 мг.

Обследовано 69 больных (41 мужчина, 28 женщин) в возрасте от 60 до 74 лет с инфарктом миокарда с подъемом ST, с наличием сердечной недостаточности Killip II-III, поступивших в первые 12 часов от начала заболевания, с успешно выполненным при поступлении экстренным чрескожным коронарным вмешательством. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию. Путем простой рандомизации в первые сутки госпитализации пациенты были разделены на 2 группы - контрольная группа (n=35) получала стандартное лечение, включавшее нитраты, аспирин, клопидогрель, тиазидные и петлевые диуретики, антагонист альдостерона, β-блокаторы, ингибиторы АПФ и основная группа (n=34), пациентам которой на фоне стандартной терапии вводили левосимендан в соответствии с разработанной схемой.

На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта. Все пациенты давали свое письменное информированное согласие для участия в исследовании.

У всех больных, вошедших в исследование, проводился подробный сбор анамнеза, тщательный объективный осмотр, в течение 12 месяцев оценивалось клиническое состояние пациентов, переносимость физических нагрузок, наличие или отсутствие «новых» коронарных событий, клинические проявления сердечной недостаточности, частоту госпитализаций по поводу обострений ишемической болезни сердца (ИБС), декомпенсации ХСН, частоту смертельных исходов. За «прогрессирование стенокардии и ХСН» принимали увеличение тяжести изучаемого показателя на один функциональный класс (ФК).

Контрольные исследования проводились в 3 этапа.

Этап 1 - стационарный период наблюдения - в течение 10 дней.

Клинико-функциональное обследование включало: объективный осмотр; ЭКГ в покое; тест 6-минутной ходьбы (ТШХ); Эхокардиография (Эхо-КГ); суточное мониторирование ЭКГ.

Этап 2 - проспективного наблюдения больных ИМ в подостром и постинфарктном периоде с контролем через 6 месяцев.

Клинико-функциональное обследование предусматривало: оценку особенностей течения подострого и постинфарктного периода; Эхо-КГ-контроль внутрисердечной гемодинамики; ТШХ; анализ амбулаторных карт больного.

Этап 3 - контроль через 12 месяцев.

Клинико-функциональное обследование предусматривало: оценку особенностей течения постинфарктного периода; Эхо-КГ-контроль внутрисердечной гемодинамики; ТШХ; анализ амбулаторных карт больного.

Конечными точками считали: статус пациента (жив/умер), причина смерти (кардиологическая/другая); повторные госпитализации по поводу декомпенсации СН, обострения коронарной болезни; повторные ИМ; толерантность к физическим нагрузкам (ТФН).

Статистический анализ полученных цифровых данных проводили с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). Непрерывные переменные представляли в виде Медианы, верхнего и нижнего квартилей (Me[LQ; UQ]). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовался непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Анализ взаимосвязей между переменными проводили на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмана. Статистически значимыми считали отличия при р<0,05.

На момент включения в исследование по основным клинико-демографическим показателям, выраженности коронарной и сердечной недостаточности, тяжести поражения коронарного русла и частоте назначения основных лекарственных средств на стационарном этапе группы статистически значимо не различались.

Клиническая и демографическая характеристика больных представлена в таблице 1.

К концу первого (госпитального) этапа наблюдения установлена явная положительная динамика изучаемых показателей в основной группе больных (стандартная терапия + левосимендан): отсутствие госпитальной летальности, уменьшение частоты рецидивирования ИМ и выраженности аритмических осложнений (желудочковой экстрасистолии III-IV градации по Lown и предсердной экстрасистолии), увеличение ФВ ЛЖ (таблица 2).

Через 6 месяцев проспективного наблюдения в основной группе сохранялась высокая эффективность разработанной схемы лечения острой сердечной недостаточности, выражающаяся в статистически значимом снижении постгоспитальной смертности, уменьшении частоты и тяжести стенокардии, дальнейшем увеличении ФВ ЛЖ (таблица 3).

Через 12 месяцев проспективного наблюдения у больных с острым МИ, у которых лечение острой сердечной недостаточности проводилось в соответствии с разработанным способом индивидуального подбора поддерживающей дозы левосимендана, установлена высокая эффективность применяемой методики лечения (таблица 4).

У больных основной группы летальность, по сравнению с больными контрольной группы, была ниже в 4,4 раза (р=0,04), в 5,3 и 2,4 раза реже (р=0,001-0,02) регистрировалось прогрессирование симптомов коронарной и сердечной недостаточности соответственно, в 3,3 раза реже (р=0,02) развивались повторные ИМ, в 1,5 раза увеличилась (р=0,03) переносимость физических нагрузок. По сравнению с исходным периодом у больных основной группы ФВ ЛЖ возросла на 21,5% (р=0,001), а в контрольной группе - на 8,1% (н.д., р=0,066).

Таким образом, установлено, что применение способа индивидуального подбора поддерживающей дозы левосимендана для лечения острой сердечной недостаточности у пожилых больных в острой стадии инфаркта миокарда, повышает эффективность лечения, способствуя снижению частоты общей смертности, реинфарктов, повторных госпитализаций по поводу прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности. При этом благоприятный эффект такого лечения (в виде снижения летальности и частоты рецидивирования ИМ) проявляется уже к концу госпитального периода лечения. Также отмечено улучшение внутрисердечной гемодинамики, что проявилось в значительном увеличении фракции выброса левого желудочка, регистрируемом уже на 10 сутки течения инфаркта миокарда и сохраняющемся в течение года. К концу 12-месячного периода наблюдения достигнуто статистически значимое увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, что свидетельствует и об улучшении качества жизни пациентов.

Способ индивидуального подбора поддерживающей дозы левосимендана для лечения острой сердечной недостаточности у пожилых больных в острой стадии инфаркта миокарда иллюстрируется следующими клиническими примерами.

ПРИМЕР 1. Пациент И., 70 лет, поступил в приемное отделение с диагнозом: ИБС: инфаркт миокарда, передний распространенный с подъемом сегмента ST. Осложнение: острая застойная левожелудочковая недостаточность (сердечная астма), Killip III. Фон: ГБ III стадии, достигнутая 2 степень. Риск 4 (очень высокий). За 8 часов до поступления на фоне стресса развился типичный ангинозный приступ, бригадой скорой медицинской помощи (СМП) проведено стандартное лечение, включая обезболивание наркотическим анальгетиком, доставлен в стационар по месту жительства.

В стационаре объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено острой стадией Q-образующего осложненного ИМ. Положение: лежа на каталке с приподнятым на 30% головным концом. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Питание повышено. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, телесной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Число дыхательных движений 18 в минуту. Ритм правильный. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Верхушечный толчок в V межреберьи на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. Ритм сердца правильный. ЧСС 80 ударов в 1 минуту. Принято решение о проведении экстренного чрескожного вмешательства. По данным коронарной ангиографии (КАГ): тип кровотока - сбалансированный. Тромбоз OA в проксимальном сегменте, стенозы ПНА в проксимальном сегменте до 50% и ПКА в дистальном сегменте до 30%. Выполнена механическая реканализация, баллонная ангиопластика и имплантация стента с лекарственным покрытием инфарктсвязанного тромбоза OA. Периоперационных осложнений не было, кровоток по OA восстановлен TIMI III. Госпитализирован в блок интенсивной терапии, налажено прикроватное мониторирование АД, ЧСС, ЭКГ, сатурации кислорода (SpO2): АД при поступлении - 110/74 мм рт.ст, ЧСС - 90 уд/мин, сатурация кислорода - 90%, по монитору ЭКГ - ритм синусовый, регистрируется подъем ST в передних отведениях.

При ЭхоКГ в блоке интенсивной терапии выявлена гипо-, акинезия передних и переднебоковых, передних базальных и средних сегментов. ФВ ЛЖ 38%, толщина задней стенки ЛЖ - 12 мм, межжелудочковой перегородки - 12 мм, левое предсердие - 44 мм.

Назначена терапия: инсуффляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин, внутривенная инфузия нитроглицерина в начальной дозе 1 мг/час, аспирин 0,125 мг в обед, клопидогрель 75 мг утром, бисопролол 5 мг утром, эналаприл 2,5 мг × 2 раза в день, верошпирон 25 мг утром, фуросемид 40 мг утром, аторвастатин 40 мг на ночь. Принято решение о целесообразности введения левосимендана, с использованием трехступенчатого фармакологического нагрузочного теста. На первом этапе введен болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг, в течение 10 мин. По окончании введения первого болюса - АД - 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 95 уд/мин. Учитывая снижение систолического АД менее 100 мм рт.ст уже на первой ступени теста, сделан вывод о высокой вероятности развития гипотонии и кардиогенного шока и нецелесообразности введения левосимендана. Начато внутривенное введение допамина со «стартовой» скоростью 3 мкг/кг/мин и последующей ее титрацией под контролем АД, ЧСС, SpO2. На вторые сутки пребывания в отделении интенсивной терапии - вновь выраженный ангинозный приступ, потребовавший введения наркотического анальгетика, по ЭКГ - усиление подъема ST в инфарцированой зоне. Больной по экстренным показаниям транспортирован в рентген-операционную, при КАГ - тромбоз стента в OA, при проведении попытки прохождения тромбоза проводниковым катетером развилось состояние клинической смерти, по ЭКГ - фибрилляция желудочков. Экстренно начаты реанимационные мероприятия, в полном объеме, без эффекта. Через 40 минут реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть. Диагноз при вскрытии соответствует клиническому.

ПРИМЕР 2. Пациент Ж., 73 лет, поступил в приемное отделение с диагнозом: ИБС: инфаркт миокарда, повторный, передний распространенный с подъемом сегмента ST. ПИКС (2009 г.). Осложнение: острая застойная левожелудочковая недостаточность (отек легких), Killip III. Фон: ГБ III стадии, достигнутая 1 степень. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий). За 4 часа до поступления без видимой причины развился типичный ангинозный приступ, сопровождающийся выраженной одышкой в покое. Бригадой скорой медицинской помощи (СМП) проведено стандартное лечение, включая обезболивание наркотическим анальгетиком (морфин 5 мг в/в), внутривенное введение диуретика (лазикс 60 мг), инфузии нитроглицерина (введено 5 мг капельно), инсуффляции увлажненного кислорода. При поступлении жалобы на невыраженную одышку в положении лежа.

В стационаре объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено острой стадией повторного осложненного ИМ. Положение лежа на каталке с приподнятым на 30% головным концом. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, бледные, с цианозом носогубного треугольника. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Число дыхательных движений 20 в минуту. Ритм правильный. Расширение вен шеи. Перкуторный звук над легкими легочный. В подлопаточных отделах легких незвучные влажные хрипы билатерально. Верхушечный толчок в V межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца глухие. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 89 ударов в 1 минуту. Принято решение о проведении экстренного чрескожного вмешательства. По данным коронарной ангиографии (КАГ): тип кровотока - левый. Тромбоз ПНА на границе проксимального и среднего сегментов, стенозы OA в средней трети 50%, 1 ВТК в проксимальном отделе 70%, ПКА на границе средней и дистальной трети до 50%. Выполнена механическая реканализация, баллонная ангиопластика и имплантация стента с лекарственным покрытием инфаркт-связанного тромбоза ПНА. Периоперационных осложнений не было, кровоток по ПНА восстановлен TIMI III. Госпитализирован в блок интенсивной терапии, налажено прикроватное мониторирование АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2. АД при поступлении - 115/72 мм рт.ст, ЧСС - 86 уд/мин, сатурация кислорода - 89%. По монитору ЭКГ - ритм синусовый, регистрируется подъем ST в передних отведениях, предсердная экстрасистолия.

По данным ЭхоКГ в блоке интенсивной терапии выявлена дилатация ЛЖ (КДР - 5,9 см), гипо-, акинезия передне/перегородочных, передних базальных и средних сегментов. ФВ ЛЖ 36%, толщина задней стенки ЛЖ - 13 мм, межжелудочковой перегородки - 11 мм, левое предсердие - 45 мм.

Назначена терапия: инсуффляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин, внутривенная инфузия нитроглицерина в начальной дозе 1 мг/час, лазикс 40 мг в/в однократно, аспирин 0,125 мг в обед, клопидогрель 75 мг утром, эгилок 25 мг × 2 раза в день 5 мг, эналаприл 2,5 мг × 2 раза в день, верошпирон 25 мг × 2 раза в сутки, фуросемид 40 мг утром, аторвастатин 40 мг на ночь. Принято решение о целесообразности введения левосимендана с применением трехступенчатого теста. После первой ступени острого фармакологического теста АД - 109/70 мм рт.ст., ЧСС - 94 уд/мин, по ЭКГ - без отрицательной динамики, нарушений ритма сердца не зарегистрировано. Учитывая отсутствие признаков гипотонии и нарушений ритма сердца, перешли к лечению в рамках второй ступени фармакологического теста: введение нагрузочного болюса левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут. По окончании введения препарата АД - 98/70, ЧСС - 106 в мин. Решено введение левосимендана проводить со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Суммарная продолжительность введения препарата - 26,4 часов, общая введенная доза - 12,5 мг.

К 10-му дню госпитализации состояние пациента удовлетворительное, ангинозные боли не рецидивировали, признаков СН в покое и при проведении комплекса физической реабилитации нет. По данным ЭХО КГ установлено незначительное увеличение - до 39%, дистанция 6-минутной ходьбы составила 165 метров. Через 4 мес после перенесенного ИМ пациент повторно госпитализировался в стационар по месту жительства по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирования ХСН. По данным КАГ рестеноза/окклюзии стента ПНА не выявлено.

Спустя 6 месяцев симптомы стенокардии напряжения соответствуют III ФК, ХСН - II ФК (NYHA), по данным ЭХО КГ ФВ ЛЖ - 41%, дистанция шестиминутной ходьбы - 190 м.

ПРИМЕР 3. Пациент Т., 69 лет, поступил в приемное отделение с диагнозом: ИБС: инфаркт миокарда, передний распространенный с подъемом сегмента ST. Осложнение: острая застойная левожелудочковая недостаточность (сердечная астма), Killip И. Фон: ГБ III стадии, достигнутая 1 степень. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий). За 5 часов до поступления развился типичный ангинозный приступ, бригадой СМП проведено стандартное лечение, включая обезболивание наркотическим анальгетиком. При поступлении жалобы на одышку при минимальной физической активности.

Объективно: общее состояние тяжелое, обусловлено острой стадией Q-образующего осложненного ИМ. Положение: лежа на каталке с приподнятым на 30% головным концом. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, телесной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Число дыхательных движений 18 в минуту. Ритм сердца правильный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок в V межреберьи на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 76 ударов в 1 минуту. Принято решение о проведении экстренного чрескожного вмешательства. По данным коронарной ангиографии (КАГ): тип кровотока - сбалансированный. Тромбоз ПНА в проксимальном сегменте. Выполнена механическая реканализация, баллонная ангиопластика и имплантация стента с лекарственным покрытием инфаркт-связанного тромбоза ПНА. Периоперационных осложнений не было, кровоток по ПНА восстановлен TIMI III. Госпитализирован в блок интенсивной терапии, налажено прикроватное мониторирование АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2. АД при поступлении - 125/75 мм рт.ст, ЧСС - 74 уд/мин, сатурация кислорода - 92%, по монитору ЭКГ - ритм синусовый, регистрируется подъем ST в передних отведениях.

По данным ЭхоКГ в блоке интенсивной терапии выявлено гипокинезия переднеперегородочных и передних базальных и средних сегментов, переднего верхушечного сегмента. ФВ ЛЖ - 38%, толщина задней стенки ЛЖ - 11 мм, межжелудочковой перегородки - 11 мм, левое предсердие - 41 мм.

Назначена терапия: инсуффляция увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин, внутривенная инфузия нитроглицерина в начальной дозе 1 мг/час, аспирин 0,125 мг в обед, клопидогрель 75 мг утром, метопролола тартрат 25 мг 2 раза в день, эналаприл 10 мг × 2 раза в день, верошпирон 25 мг утром, розувастатин 10 мг на ночь. Принято решение о введении левосимендана с применением трехступенчатого нагрузочного теста, все три ступени теста освоены без появления критериев остановки: после введения левосимендана на первой ступени АД 112/65 мм рт.ст., ЧСС 82 уд/мин, нарушения ритма сердца на ЭКГ не установлены. Переход ко второй ступени теста: введен нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, по окончании которых АД 105 мм рт.ст. и ЧСС не более 86 уд/мин, ЭКГ - б/о. На третьей ступени введен нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут. АД после прохождения третьей ступени - 110/72 мм рт.ст, ЧСС - 84 уд/мин, по монитору ЭКГ - ритм синусовый. Начата инфузия левосимендана со стандартной скоростью 0,2 мкг/кг/мин. Суммарная продолжительность введения препарата - 12 часов, общая введенная доза - 12,5 мг.

Через 10 дней после ИМ в стационаре состояние пациента удовлетворительное, ангинозные боли не рецидивировали, признаков сердечной недостаточности в покое и при проведении комплекса физической реабилитации нет. По данным ЭХО КГ - ФВ 43%, дистанция 6 минутной ходьбы составила 198 метров. Спустя 6 месяцев наблюдения состояние пациента удовлетворительное, прогрессирования симптомов коронарной и/или сердечной недостаточности нет. Симптомы стенокардии напряжения соответствуют I ФК, ХСН - II ФК (NYHA). По данным ЭХО КГ ФВ ЛЖ 47%, дистанция шестиминутной ходьбы - 264 м. Конечных точек за период наблюдения не было зарегистрировано.

Предлагаемый способ применен у 34 пациентов, что позволило обеспечить в течение 12 месяцев наблюдения значительное снижение госпитальной и отдаленной летальности, частоты повторных ИМ, уменьшение частоты и тяжести коронарной недостаточности, прогрессирования ХСН, тяжести и количества осложнений в период введения препарата, улучшение показателей гемодинамики уже в госпитальный период наблюдения, сохраняющееся на протяжении всего периода наблюдения.

Таким образом, предлагаемый способ индивидуального подбора поддерживающей дозы левосимендана для лечения острой сердечной недостаточности у пожилых больных в острой стадии инфаркта миокарда позволяет повысить эффективность лечения острой сердечной недостаточности, за счет реализации гемодинамического и антиишемического эффектов предлагаемой методики.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Москва, 2013.

2. Фомин В.В., Панасюк В.В. Особенности ведения пожилых больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Фарматека - 2010 г. - №13. - С. 44-48.

3. Lehtonen, L. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous inotropic agents / L. Lehtonen // Clin. Pharmacocinet. - 2004. - Vol. 43, N 3. - P. 187-203.

4. Delaney A., Bradford C., McCaffrey J., Bagshaw S.M., Lee R. Levosimendan for the treatment of acute severe heart failure: A meta-analysis of randomised controlled trials // Int. J. Cardiol. -2008. - Sep 23.

5. Trygve Husebye et al. Levosimendan in acute heart failure following primary percutaneous coronary intervention - treated acute ST-elevation myocardial infarction. Results from the LEAF trial: a randomized, placebo-controlled study // European Journal of Heart Failure - 2013. - №15. - p. 565-572.

6. Ватутин М.К. Миокардиальная цитопротекция и инотропная стимуляция у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным сердечной недостаточностью // Автореферат дисс… канд. мед. наук. - Кемерово. - 2013. - 22 с.

7. Haikala Н., Nissinen Е., Etemadzadeh Е. et all. Troponin C-mediated calcium sensitization induced by levosimendan does not impair relaction. J Mol Cell Cardiol. - 1995. - 27 (10). - p. 2155-65.

8. Ukkonen H., Saraste M., Akkila J. et al. Miocardial efficiency during levosimendan infusion in congestive heart failure. Clinical Pharmacology and Terapeutics. - 2000. - 68. - p. 522-31.

9. Gheorghiade M, Teerlink JR, Mebazaa A. Pharmacology of new agents for acute heart failure syndromes. - Am J Cardiol. - 2005. - 19; 96 (6A). - p. 68G-73G.

10. Alvarez J., Taboada M., Rodriguez J. et al. Hemodynamic effects of levosimendan following cardiac surgery. - Rev Esp Anestesiol Reanim. - 2005. - 52 (7). - p. 389-94.

Способ индивидуального подбора поддерживающей дозы левосимендана для лечения острой сердечной недостаточности у пожилых больных в острой стадии инфаркта миокарда, заключающийся в том, что проводят последовательный фармакологический тест и оценивают артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмму (ЭКГ), отличающийся тем, что фармакологический тест проводят в три ступени: на первой ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 1/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковой тахикардии (ЖТ) переходят ко второй ступени теста, а больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,05 мкг/кг/мин; на второй ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет 2/3 от стандартного значения и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ переходят к третьей ступени теста, а больным, у которых параметры АД, ЧСС, ЭКГ не соответствуют указанным значениям, назначают инфузию левосимендана в минимальной поддерживающей дозе - 0,1 мкг/кг/мин; на третьей ступени вводят нагрузочный болюс левосимендана из расчета 4 мкг/кг в течение 10 минут, что составляет стандартную рекомендованную дозу 12 мкг/кг и при АД не менее 100 мм рт.ст. и ЧСС не более 100 уд/мин, отсутствии пароксизмов ФП и ЖТ выбирают оптимальную поддерживающую дозу левосимендана из расчета 0,15 мкг/кг/мин в течение 27-34 часов до достижения суммарной дозы левосимендана - 12,5 мг.