Способ проведения лапароскопической простатэктомии внебрюшинным доступом

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют лапароскопическую безгазовую внебрюшинную простатэктомию. Баллоном-ретрактором и подачей углекислого газа отделяют переднюю брюшную стенку от брюшины. С помощью лапаролифта со спицами обеспечивают тракцию передней брюшной стенки вверх. Тракцию обеспечивает гибкая тяга, связанная с телескопической тягой, соединяющей штанги спиц. Поднимают лапаролифт через колено операционной лампы с последующей фиксацией в наивысшей точке. В качестве спиц используют, например, спицы Вереша. Способ позволяет создать рабочее пространство, обеспечивающее улучшение условий для проведения лапароскопической операции, за счет облегчения манипуляций хирурга и улучшения визуализации рабочего пространства. 2 н.п. ф-лы, 1 пр., 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и касается вопроса выполнения безгазовой лапароскопической простатэктомии внебрюшинно и улучшения удобств для хирурга при проведении операции.

Известен способ проведения внебрюшинно лапароскопической простатэктомии, согласно которому перед операцией образуют полость между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной путем нагнетания воздуха в баллон-манжетку, который размещают между упомянутыми мышцами и брюшиной и вставляют через послойный разрез, выполняемый под пупком в коже и мышцах передней брюшной стенки. Затем стравливают из баллона-манженки воздух, удаляют ее и вставляют вместо баллона-манжетки эндопорт с лапароскопом, через который производят подачу под давлением в образовавшуюся полость углекислого газа для расправления его давлением передней брюшной стенки и для дальнейшего поддержания полости в надутом состоянии. После чего вводят в образовавшуюся полость другие эндопорты для проведения инструментов, необходимых при операции, и при этих условиях выполняют указанную операцию (Pierluigi Bove and Valerio Iacovelli Laparoscopic Radical Prostatatectomy, Laparoscopy - An Interdisciplinary Approach, стр. 25-27, 12 September 2011) - прототип.

Однако наличие повышенного давления углекислого газа в полости между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной, необходимого для создания и поддержания операционного пространства, а также при последующем проведении лапароскопической простатэктомии связано с такими негативными явлениями, как:

- компрессией крупных венозных сосудов таза с нарушением циркуляции крови и повышением венозного давления;

- уменьшением объема сердечного выброса;

- сдавливанием диафрагмы органов грудной полости.

Кроме того, при допустимых давлениях углекислого газа в указанной полости не обеспечивается создание достаточного объема рабочего операционного пространства для манипуляций хирурга при проведении лапароскопической операции, из-за этого имеет место также плохая визуализация рабочего пространства.

И, наконец, не обеспечивается подъем пупка до верхнего уровня и фиксация передней брюшной стенки максимально высоко в области пупка и не обеспечивается возможность фиксации лапароскопа в наивысшей точке создаваемого пространства, вследствие чего камера лапароскопа имеет излишнюю подвижность, а его оптика - излишнее соприкосновение с тканями живота оперируемого.

Задачей предлагаемого изобретения является исключение негативных явлений, вызываемых повышенным давлением углекислого газа в полости между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной при проведении простатэктомии, а также обеспечение повышенного адекватного пространства в указанной полости для создания удобств и облегчения манипуляций хирурга при проведении лапароскопической операции и улучшение визуализации рабочего пространства.

Для этого в известном способе проведения лапароскопической простатэктомии внебрюшинным доступом по изобретению предварительно, непосредственно перед проведением простатэктомии, полость, образованную между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной, преобразуют в необходимое для лапароскопической операции рабочее пространство - регулируемый объем путем тракции передней брюшной стенки вверх с помощью лапаролифта со спицами. Для чего под визуальным контролем лапароскопа внебрюшинно проводят через расправленную переднюю брюшную стенку в поперечном направлении с захватом кожи и передних листков прямых мышц живота две спицы, расположенные параллельно и с отстоянием друг от друга, одна из которых имеет длину, отличную от длины другой примерно в два раза, и закрепляют их концы к концам жестких П-образных штанг лапаролифта. Причем лапаролифт располагают на передней брюшной стенке с ориентацией длинной спицы в сторону лонного сочленения, которую размещают на уровне передних подвздошных костей, а короткую спицу - в области пупка. В качестве спиц используют спицы Вереша. Затем путем изменения длины гибкой нитевой тяги, связанной с телескопической тягой регулируемой длины, соединяющей жесткие штанги спиц, и через горизонтальное колено операционной лампы - с дугой операционного стола, поднимают лапаролифт вместе с передней брюшной стенкой с последующей их фиксацией в допустимой наивысшей точке. После этого давление углекислого газа в упомянутой полости уменьшают до значений, составляющих 2-3 мм ртутного столба, а также производят установку упомянутых других эндопортов. В результате в полости между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной образуется необходимое адекватное рабочее пространство, имеющее в плане трапециевидную форму, обеспечивающее улучшение условий для проведения лапароскопической операции, и после чего уже проводят лапароскопическую простатэктомию.

Преобразование образованной полости путем тракции передней брюшной стенки вверх с помощью лапаролифта с двумя спицами позволяет создать рабочее операционное пространство достаточного объема для манипуляций хирурга при проведении лапароскопической операции и изменить форму полости на более физиологическую.

Трапециевидная форма поддержки передней брюшной стенки позволяет удерживать лапароскоп в максимально высокой точке пространства, что улучшает обзор операционного поля, а также препятствует излишней подвижности лапароскопа и излишнему соприкосновению его оптики с тканями и органами живота.

Расположение широкого основания лапаролифта на брюшной стенке в сторону лонного сочленения, в нижней половине живота, позволяет более широко раскрыть операционное пространство под малым тазом в тех участках, где проводится основная работа с тканями и органами.

Наличие в операционном пространстве углекислого газа с понижением его давления перед операцией до значений, составляющих 2-3 мм ртутного столба, необходимо для исключения образования в указанной полости вакуума в процессе выполнения простатэктомии.

Способ проведения лапароскопической простатэктомии внебрюшинным доступом осуществляется с помощью лапаролифта, приведенного на рисунках, где на фиг. 1 представлен в аксонометрии лапаролифт, используемый для осуществления лапароскопии, и на фиг. 2 - фрагмент выполнения тракции передней брюшной стенки с помощью установленного на брюшной поверхности лапаролифта (вид сбоку).

Лапаролифт включает две спицы 1, прикрепленные к ножкам 2 жестких штанг 3 и проведенные через переднюю брюшную стенку 4 в поперечном направлении внебрюшинно (фиг. 1, 2). Жесткие штанги 3 расположены с отстоянием друг от друга, подвижно установлены по отношению друг к другу и связаны между собой посредством прикрепленной к ним в их средней части составной тяги 5, выполненной с возможностью регулировки ее длины (фиг. 1). Расстояние между ножками 2 одной штанги отличается от аналогичного расстояния у другой примерно в 2 раза. Для подъема передней брюшной стенки 4 с проведенными через нее спицами 1, жесткие штанги 3 связаны через жесткую или гибкую связь 6 с гибким нитевым элементом в виде тяги 7, который через горизонтальное колено 8 операционной лампы 9 связан с дугой 10 операционного стола (фиг. 1, 2). Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. По стандартной методике под пупком в коже и мышцах передней брюшной стенки 4 пациента выполнятся послойный разрез, через который устанавливают баллон-манжетку (на чертеже не показано), размещаемый между упомянутыми мышцами и брюшиной 11. В баллон-манжетку нагнетают воздух, образуя тем самым полость 12 между мышцами передней брюшной стенки 4 и брюшиной 11. После этого стравливают воздух из баллона-манженки, удаляют ее и вместо нее вставляют эндопорт (на чертеже не показан) с лапароскопом 13 (фиг. 2), через который производят подачу в образовавшуюся полость 12 под давлением углекислого газа для расправления его давлением передней брюшной стенки 4.

Затем приступают к преобразованию полученной полости 12 между мышцами передней брюшной стенки 4 и брюшиной 11 в необходимое для лапароскопической операции рабочее пространство. Для этого размещают лапаролифт на брюшной стенке 4 широким основанием жесткой штанги 3 с длинной спицей 1 в сторону лонного сочленения на уровне передних подвздошных костей, а узким и с короткой спицей - в области пупка. На расправленной давлением газа передней брюшной стенке 4, через кожу и влагалища прямых мышц живота в поперечном направлении, без проникновения в брюшную полость пациента, проводятся две спицы на расстоянии друг от друга, соответствующем отстоянию штанг 3 со спицами 1. В качестве спиц 1 используют спицы Вереша. Концы спиц 1 фиксируются к ножкам 2 штанг 3 (фиг. 1). К закрепленной к верхним частям жестких штанг 3 связи 6 крепится гибкая нитевая тяга 7, переброшенная через горизонтальное колено 8 операционной лампы 9 и своим дистальным концом укрепляется на дуге 10 операционного стола. Путем тракции гибкой нитевой тяги 7 осуществляется подъем лапаролифта с передней брюшной стенкой 4 (фиг. 2) и их фиксация в допустимой наивысшей точке, создавая необходимый объем рабочего пространства в брюшной полости и обеспечивая фиксацию лапароскопа 13 в наивысшей точке образуемого пространства. В результате создаются удобства и облегчаются манипуляции хирурга при проведении лапароскопических операций и улучшается визуализация рабочего пространства. Далее давление газа в полученной полости значительно снижается до значений, равных 2-3 мм ртутного столба, устанавливаются необходимые для операции другие дополнительные эндопорты (на рисунке не показаны) для проведения инструментов, необходимых при операции, и переходят к стандартной технике выполнения лапароскопической простатэктомии.

Возможность использования предлагаемого способа подтверждается клиническими примерами.

Больной К., 65 лет, поступил в отделение урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 10.02.2015 г. с диагнозом: Аденокарцинома предстательной железы T1M0N0, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

На догоспитальной этапе в связи с повышенным значением ПСА (22 нг/мл) больному была выполнена мультифокальная биопсия предстательной железы, по данным которой в 4 столбиках ткани выявлена мелкоацинарная аденокарцинома (сумма по Глисону 3+3=6). По результатам магнитно-резонансной томографии малого таза, а также остеосцинтиграфии данных за распространение опухолевого процесса и метастазирования не получено. Учитывая имеющуюся у больного сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, было принято решение выполнить «безгазовую» лапароскопическую простатэктомию внебрюшинным доступом с использованием лапаралифта. Выполнена оперция (№406), при которой удалось удалить предстательную железу и лимфатические узлы без технических сложностей и интраоперационных осложнений. Послеоперацинный период протекал гладко. Больной выписан на 11 сутки на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

С использованием предлагаемого способа в клинике урологии ПСПбГМУ им.акад. И.П. Павлова проводился ряд лапароскопических простатэктомий внебрюшинным доступом без использования повышенного давления углекислого газа в полости между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной, оказывающего негативное влияние на определенные органы оперируемого. В указанном способе передняя брюшная стенка удерживается в приподнятом положении не повышенным давлением углекислого газа в образовавшейся полости, а механически с помощью лапаролифта. Это позволяет получить расширенный объем рабочего операционного пространства, не создавая напряженного пневмоперитонеума.

Предлагаемый способ обеспечивает исключение негативных явлений, вызываемых повышенным давлением углекислого газа в полости между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной при проведении простатэктомии, а также образование повышенного адекватного пространства в указанной полости для создания удобств и облегчения манипуляций хирурга при проведении лапароскопической операции и улучшение визуализации рабочего пространства, что выгодно отличает его от прототипа.

1. Способ проведения лапароскопический простатэктомии внебрюшинным доступом, включающий образование полости между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной путем нагнетания воздуха в баллон-манжетку, который размещают между упомянутыми мышцами и брюшиной и вставляют через выполняемый под пупком послойный разрез в коже и мышцах передней брюшной стенки, подачу в образовавшуюся полость через эндопорт с лапароскопом, устанавливаемых на место баллона-манжетки, углекислого газа, расправляющего своим давлением переднюю брюшную стенку, введение в образовавшуюся полость других эндопортов для проведения инструментов, необходимых при операции, и выполнение указанной операции, отличающийся тем, что предварительно, непосредственно перед проведением простатэктомии, полость, образованную между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной, преобразуют в необходимое для лапароскопической операции рабочее пространство - регулируемый объем путем тракции передней брюшной стенки вверх с помощью лапаролифта со спицами, для чего под визуальным контролем лапароскопа внебрюшинно проводят через расправленную переднюю брюшную стенку в поперечном направлении с захватом кожи и передних листков прямых мышц живота две спицы, расположенные параллельно и с отстоянием друг от друга, одна из которых имеет длину, отличную от длины другой примерно в два раза, и закрепляют их концы к концам жестких П-образных штанг лапаролифта, причем лапаролифт располагают на передней брюшной стенке с ориентацией длинной спицы в сторону лонного сочленения, которую размещают на уровне передних подвздошных костей, а короткую спицу - в области пупка, и путем изменения длины гибкой нитевой тяги, связанной с телескопической тягой регулируемой длины, соединяющей жесткие штанги спиц, и через горизонтальное колено операционной лампы - с дугой операционного стола, поднимают лапаролифт вместе с передней брюшной стенкой с последующей их фиксацией в допустимой наивысшей точке, после этого давление углекислого газа в упомянутой полости уменьшают до значений, составляющих 2-3 мм ртутного столба, а также производят установку упомянутых других эндопортов, в результате в полости между мышцами передней брюшной стенки и брюшиной образуется необходимое адекватное рабочее пространство, имеющее в плане трапециевидную форму, обеспечивающее улучшение условий для проведения лапароскопической операции, и после чего уже проводят лапароскопическую простатэктомию.

2. Способ проведения лапароскопический простатэктомии внебрюшинным доступом, отличающийся тем, что в качестве спиц используют спицы Вереша.