Способ предоперационного прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности
Владельцы патента RU 2609730:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Институт хирургии имени А.В. Вишневского" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии печени, и может быть использовано для прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности до операции. Определяют пол пациента, возраст, индекса массы тела, уровень билирубина, альбумина, MHO, объем печени, остающейся после операции. Определяют прогноз развития острой печеночной недостаточности (Р) по формуле. При значении Р от 0 до 1 прогнозируют вероятность развития пострезекционной печеночной недостаточности класса А по стандарту ISGLS. При значении Р от 1 до 1,9 - вероятность развития пострезекционной печеночной недостаточности класса В. При значении Р более 1,9 - вероятность развития пострезекционной печеночной недостаточности класса С. Способ позволяет точно прогнозировать пострезекционную печеночную недостаточность до операции за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 3 з.п. ф-лы, 1 табл., 2 пр.
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии печени, и предназначено для прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности до операции у больных очаговым поражением печени.
Уровень техники
Пострезекционная печеночная недостаточность является наиболее тяжелым и опасным осложнением в хирургии печени и составляет 2-32% (R.A. Schroeder, С.Е. Marroquin, В.Р. Bute et al. Predictive indices of morbidity and mortality after liver resection. Ann. Surg. 2006. Vol. 243. P. 373379; K. Shirabe, M. Shimada, T. Gion et al. Postoperative liver failure after major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in the modern era with special reference to remnant liver volume. J. Am. Coll. Surg. 1999. Vol. 188. P. 304-309).
Резекционная хирургия у больных очаговым поражением печени является основным радикальным хирургическим вмешательством. Ежегодно количество таких операций неуклонно растет, в связи с чем хирурги вынуждены все чаще оценивать риск пострезекционной печеночной недостаточности (Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И. и др. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения. Украинский журнал хирургии. №3 (22), 2013. С. 172-182 - прототип).
Известен способ прогнозирования летальных исходов у пациентов после резекции печени, так называемый критерий 50-50. Факторами прогноза являются содержание билирубина в сыворотке крови и значение протромбинового индекса, выраженного в MHO. Прогноз осуществляется в случае снижения протромбинового индекса <50% (MHO>1.7) и повышения билирубина сыворотки крови >50 мкмоль/л на 5-й день после операции (Balzan S., Belghiti J., Farges О. et al. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann. Surg. 2005; 242: 824-828). При наличии у пациента критерия 50-50 риск летального исхода составляет 59%, при отрицательном критерии риск летального исхода снижается до 1,2%.
Существенным недостатком известного способа является то, что он рассматривает риск летального исхода только в послеоперационном периоде, при этом в достаточно отдаленные сроки, следовательно, теряется его ценность в проведении отбора пациентов для проведения оперативного вмешательства и определении концепции их дальнейшего лечения. Также при прогнозировании не используются клинические, объемные и функциональные данные. Кроме того, для определения данного критерия требуется ожидание 5 дня после операции.
Известны и достаточно хорошо изучены факторы риска послеоперационной печеночной недостаточности. К ним относят три основные группы: связанные с пациентом (мужской пол, пожилой возраст, питательный статус, стеатоз, холестаз, цирроз, неоадъювантная химиотерапия), связанные с хирургическим вмешательством (малый объем остающейся печени, массивная интраоперационная кровопотеря и необходимость в гемотрансфузии, дооперационная гипоальбуминемия, длительное время операции), связанные с послеоперационным ведением больных - ранний переход на самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика и прекращение вазопрессорной поддержки, отказ от гепатотоксичных наркотических препаратов (Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И. и др. Пострезекционная печеночная недостаточность: современные проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов риска, профилактики и лечения. Украинский журнал хирургии. №3 (22), 2013. С. 172-182). Однако данные факторы пока имеют описательное значение, поскольку нет единой системы, которая бы учитывала все эти группы факторов и на основе их оценки давала бы прогноз развития печеночной недостаточности в каждом конкретном случае.
Тем не менее на данный момент большинство исследователей приходит к выводу о необходимости оценки функционального состояния печени до операции. Исходя из общих принципов, рекомендованных Международной исследовательской группой по хирургии печени, в значимой мере определяют состояние печени как до, так и после операции такие показатели, как уровень билирубина крови, состояние свертывающей системы крови, выраженное в MHO, уровень альбумина крови, характеризующий синтетическую функцию печени (N.N. Rabbari, O.J. Garden, R. Padbury et al. Posthepatectomy liver failure: A definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS), Surgery, 2011, p. 713-724). Кроме того, согласно ряду исследований значимыми факторами риска являются пол и возраст пациента и его конституциональные особенности, которые выражаются в ИМТ: так, мужской пол удваивает риск развития ППН и послеоперационную летальность, а пожилой возраст (≥65 лет) предрасполагает к развитию ППН и послеоперационной смертности, особенно после расширенных резекций печени (Mullen J.T., Ribero D., Reddy S.K. et al. Hepatic insufficiency and mortality in 1,059 noncirrhotic patients undergoing major hepatectomy. J. Am. Coll. Surg. 2007; 204: 854-862.26; Alfieri S., Carriero C., Caprino P., et al. Avoiding early postoperative complications in liver surgery. A multivariate analysis of 254 patients consecutively observed. Dig. Liver Dis. 2001; 33: 341-346). Снижение питательного статуса предрасполагает к более высокому риску осложнений после резекции печени из-за сопутствующего этому статусу иммунодефицита, снижения синтеза белка печенью и уменьшения регенераторной активности гепатоцитов (Fan S.T., Lo С.М., Lai Е.С., Chu K.M., Liu C.L., Wong J. Perioperative nutritional support in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 1547-1552).
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка нового способа прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности до проведения операции. Достигаемым техническим результатом является повышение точности дооперационного прогнозирования возникновения острой печеночной недостаточности после резекции печени по поводу очаговых образований печени за счет оценки комплекса показателей, позволяющих оценить функциональные резервы печени и ее способность к восстановлению своих функций после операции на фоне нанесенной травмы и сниженного количества паренхимы.
Осуществление изобретения
В результате проведенных авторами заявляемого изобретения исследований был получен диагностически значимый набор показателей. Все показатели были разделены на группы. К первой группе были отнесены показатели, характеризующие физический статус пациента: пол, возраст, индекс массы тела. Ко второй группе были отнесены показатели, наиболее полно характеризующие синтетическую и секреторную функции печени: уровень билирубина, альбумина сыворотки крови, а также показатель MHO. К третьей группе отнесены факторы риска, наличие которых отрицательно влияет на паренхиму печени и, следовательно, на ее функциональные резервы: проведение адъювантной химиотерапии, наличие стеатоза и фиброза печени.
В результате проведения статистических исследований авторами было выявлено, что минимальным и достаточным комплексом показателей, позволяющим адекватно оценить функцию печени и статус пациента до операции, является: данные о пациенте (пол, возраст, индекс массы тела), а также показатели билирубина, альбумина и MHO, т.к. именно с их помощью возможно определить синтетическую и дезинтоксикационную функции печени, состояние которых и предопределяет риск развития пострезекционной печеночной недостаточности.
Кроме того, для наибольшей точности метода авторами был использован мультимодальный подход, для чего оценка факторов первой и второй групп производилась комплексно. При комплексной оценке факторы пола и возраста, применимые в комплексе, более достоверно отражают совокупный фактор риска: мужской пол и возраст более 65 лет являются наиболее тяжелым в прогностическом отношении вариантом, женский пол и возраст менее 65 лет - наименее тяжелым. Стоит отметить, что при самостоятельной оценке каждый фактор является менее значимым, чем в едином комплексе.
Разработанный способ прогнозирования острой печеночной недостаточности представляет собой формулу «весов», которая выражает отношение факторов риска к объему остающейся паренхимы печени после резекции. Прогностическая система представлена 50-балльной шкалой оценки факторов риска. В зависимости от степени влияния каждого фактора ему присваивается соответствующее число баллов, и чем больше набирает баллов больной, тем риск развития печеночной недостаточности будет выше. При расчете прогноза за основу взят объем остающейся части печени, причем минимальное его значение не должно быть ниже 20% для нормальной паренхимы печени, а для измененной - 35-40%.
Количественное значение в баллах факторов риска представлено в таблице. Максимальная точность метода достигается только при использовании всех указанных факторов риска, однако при отсутствии достоверных данных о наличии 2-3 факторов возможно также применение расчета со снижением точности метода. При этом необходимо применение хотя бы 3 факторов риска: данные пола и возраста, ИМТ пациента, а также данные о факторе «билирубин-альбумин-МНО».
Таким образом, описанный способ прогнозирования острой печеночной недостаточности до операции представляет полифакторную балльную оценку значимости факторов прогноза.
Способ осуществляется следующим образом.
Перед выполнением резекции печени у больных с ее очаговым поражением узнают возраст и пол, выясняют применение адъювантной химиотерапии, определяют ИМТ (вес (кг)/рост (м)2). Для определения уровня общего билирубина, альбумина выполняют биохимическое исследование, а для расчета MHO - коагулограмму. Для выяснения наличия стеатоза (жировой дистрофии) выполняют ультразвуковое исследование печени в В-режиме. Наличие фиброза определяют путем взятия биопсии или же с помощью аппарата Фиброскан. Остающийся объем печени рассчитывают в соответствии с данными КТ-волюметрии, используя данные об объеме всей паренхимы печени, объеме остающейся части печени (левой доли или 2,3 сегментов) и объеме опухоли (нефункционирующей паренхимы) с последующим определением процента остающейся части печени: FRL=V2/(V1-V3)*100%, где FRL (или Vоп) - объем остающейся доли в процентах, V1 - объем всей паренхимы печени, V2 - объем остающейся паренхимы печени, мл, V3 - объем опухоли (нефункционирующей паренхимы), мл. Далее в таблице находят соответствующее значению фактора число баллов и их суммируют. Для подсчета количества баллов, соответствующих уровню влияния факторов риска, применяют следующую формулу:
, где
Р - коэффициент прогноза развития острой печеночной недостаточности;
M(Fi) - балльная значимость каждого фактора в соответствии с таблицей;
VОП - объем остатка печени;
n - количество используемых факторов;
i - индекс суммирования, означает максимальное значение каждого фактора, выраженное в баллах (максимум 50).
При прогнозировании учитывают значения области коэффициента прогноза (варианты 1, 2, 3) для ожидаемого риска пострезекционной печеночной недостаточности, которые распределяются следующим образом:
1) Р от 0 до 1 включительно (вариант 1) - вероятно развитие ППН класса А;
2) Р более 1 до 1,9 включительно (вариант 2) - вероятно развитие ППН класса В;
3) Р более 1,9 (вариант 3) - вероятно развитие ППН класса С.
Для оценки результата прогнозирования используется определение пострезекционной печеночной недостаточности и ее классов, рекомендованное ISGLS (Rahbari NN, Garden ОJ, Padbury R, Brooke - Smith M, et al. Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS). Surgery. 2011; 149: 713-24).
Пример 1. Больной Г., 25 лет, диагноз: ГЦР 2, 3, 4, 5, 8 сегментов печени T3N0M0.
Проведена операция: расширенная левосторонняя гемигепатэктомия.
Исходные данные факторов риска (М) (табл.):
1. Мужской пол и возраст менее 65 лет (20 баллов);
2. Индекс массы тела (рост 179, вес 55 кг) - 17 (20 баллов);
3. Билирубин-альбумин-МНО - 6,59-44,5-1,5 - I вариант (10 баллов);
4. Объем остающейся печени - 64%.
Расчет прогноза пострезекционной печеночной недостаточности: Р=20+20+10=50; 50/64=0,78, что соответствует варианту 1 для пострезекционной печеночной недостаточности класса А по ISGLS.
В послеоперационном периоде у пациента отмечены признаки печеночной недостаточности со снижением протромбинового индекса до 41%, гипоальбуминемией до 27 г/л, нарастанием уровня билирубина крови до 16 мкмоль/л (исходно 6,9 мкмоль/л). Указанные проявления купировались на фоне стандартной терапии, признаки пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали классу А по ISGLS.
Пример 2.
Больная Г., 27 лет, диагноз: Нейроэндокринная опухоль правой доли печени T3N0M0.
Проведена операция: правосторонняя гемигепатэктомия.
Исходные данные факторов риска (М) (табл.):
1. Женский пол и возраст менее 65 лет (0 баллов);
2. Индекс массы тела (рост 162, вес 59 кг) - 22,5 (20 баллов);
3. Билирубин-альбумин-МНО - 7,53-45,9-1,8 - II вариант (30 баллов);
4. Объем остающейся печени - 28%.
Расчет прогноза пострезекционной печеночной недостаточности: Р=0+20+30=50; 50/28=1,78, что соответствует варианту 2 для пострезекционной печеночной недостаточности класса В по ISGLS.
В послеоперационном периоде у пациентки отмечено развитие печеночной недостаточности с признаками печеночной энцефалопатии (удлинение времени прохождения теста связи чисел до 75 с), снижение ПТИ до 46%, нарастание уровня билирубина до 26 мкмоль/л (исходно 7,33 мкмоль/л), гипоальбуминемия до 28 г/л. Указанные проявления разрешились на фоне лечения пациентки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, а также проведения медикаментозной терапии без применения экстракорпоральных методов детоксикации. Признаки печеночной недостаточности, таким образом, соответствовали классу В по ISGLS.
1. Способ предоперационного прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности, включающий определение пола пациента, возраста, индекса массы тела, уровня билирубина, альбумина, MHO, объема печени, остающейся после операции (Vоп) по формуле: Vоп=V2/(V1-V3)*100%, где Vоп - объем остающейся доли в процентах, V1 - объем всей паренхимы печени, V2 - объем остающейся паренхимы печени, мл, V3 - объем опухоли (нефункционирующей паренхимы), мл, с последующим определением прогноза развития острой печеночной недостаточности (P) по формуле:
, где
Р - коэффициент прогноза развития острой печеночной недостаточности;
M(Fi) - балльная значимость каждого фактора в соответствии с таблицей «Факторы риска», приведенной в описании;
VОП - объем остатка печени;
n - количество используемых факторов;
i - индекс суммирования, означает максимальное значение каждого фактора, выраженное в баллах, балльную оценку каждого фактора определяют по таблице «Факторы риска», приведенной в описании,
и при значении Р от 0 до 1 прогнозируют вероятность развития пострезекционной печеночной недостаточности класса А по стандарту ISGLS; при значении Р от 1 до 1,9 - вероятность развития пострезекционной печеночной недостаточности класса В; при значении Р более 1,9 - вероятность развития пострезекционной печеночной недостаточности класса С.
2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что дополнительно оценивают показатель применения пациентом адъювантной химиотерапии, которому при положительном ответе присваивают 40 баллов, при отрицательном - 0 баллов.
3. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что дополнительно у пациента оценивают показатель, характеризующий наличие стеатоза, которому присваивают 40 баллов, при его отсутствии - 0 баллов.
4. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что дополнительно у пациента оценивают показатель, характеризующий наличие фиброза, при наличии фиброза степени F1-2 - данному показателю присваивают 20 баллов, степени F3 - 40 баллов, при F4 - 50 баллов.
