Способ увеличения эффективности терапии аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит
Заявлена группа изобретений для снижения нежелательной реакции иммуносупрессивных лекарственных средств для лечения аутоиммунных заболеваний. Предложены: фармацевтическая композиция, содержащая игуратимод или его соль и одно или более иммуносупрессивных средств, выбранных из ингибиторов синтеза нуклеиновой кислоты (например, метотрексат) или стероидных противовоспалительных средств (например, преднизолон), средство и набор вышеуказанного назначения. Технический результат состоит в снижении гепатоцеллюлярного повреждения и в устранении ретикулоцитопении, вызванных указанными иммуносупрессорами. 3 н. и 9 з.п. ф-лы, 5 табл., 9 пр.
Уровень техники
Область техники, к которой относится изобретение
Настоящее изобретение относится к способу применения игуратимода, (N-[7-[(метансульфонил)амино]-4-оксо-6-фенокси-4H-1-бензопиран-3-ил]формамид), или его соли в комбинации с иммуносупрессивным средством для лечения, такого как терапия или профилактика, аутоиммунных заболеваний. Настоящее изобретение также относится к фармацевтической композиции, содержащей игуратимод или его соль и иммуносупрессивное средство, которая применяется для лечения, такого как терапия или профилактика, аутоиммунных заболеваний.
Уровень техники
Хронический артрит, вызванный болезнями соединительной ткани, характеризующимися как аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, приводит, например, к дисфункции вследствие разрушения хряща и/или кости, и в значительной степени оказывает влияние на повседневную жизнь. Хотя причина таких аутоиммунных заболеваний остается неясной, такие заболевания, как считают, вызваны чрезмерной иммунной реакцией на аутоантигены.
На этом фоне, болезнь-модифицирующие противоревматоидные лекарственные средства (DMARD), являющиеся примером иммуномодуляторных лекарственных средств (например, препараты «золотого стандарта», D-пеницилламин и салазосульфапиридин) и иммуносупрессивные средства (например, метотрексат и такролимус), используются в качестве первых предпочтительных лекарственных средств в медицинской терапии ревматоидного артрита и артритов другого типа или аутоиммунных заболеваний. В частности, для терапии ревматоидного артрита, применение DMARD на ранней стадии после постановки точного диагноза рекомендуется в лечебных руководствах (Arthritis Rheum. Vol.39, pp.713-722 (1996); and Arthritis Rheum. Vol.46, pp.328-346 (2002)). В настоящее время считается, что иммунологическая терапия абсолютно важна для этого заболевания. Кроме того, стероидные противовоспалительные лекарственные средства и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (NSAID), такие как аспирин или индометацин, используются при соответствующих симптомах пациентов. Однако эти терапевтические методы, используемые в настоящее время, не могут полностью подавить прогрессирующее разрушение суставов или костей, которое представляет собой наибольшую проблему при артрите, и их длительное применение затруднительно в связи с возникновением нежелательных реакций. Таким образом, такие терапевтические методы до сих пор не обеспечивают удовлетворительного лечения.
Иммуносупрессивные средства, как известно, эффективны в отношении аутоиммунных заболеваний. Такие иммуносупрессивные средства ингибируют выработку антител, выработку цитокинов и пролиферацию лимфоцитов или синовиальных клеток и т.д., таким образом подавляя чрезмерные аутоиммунные проявления и, вместе с тем, симптомы артрита или т.п. В качестве иммуносупрессивных средств на рынке представлены метотрексат, лефлуномид и такролимус. Но до сих пор продолжается разработка лекарственных средств. Кроме того, также известны стероидные лекарственные средства, проявляющие сильное иммуносупрессивное действие.
Игуратимод, обладающий противоартритическим действием, проявляет ингибирующее действие на выработку цитокинов и иммуномодуляторные эффекты (Chem. Pharm. Bull., Vol.48, pp.131-139 (2000); J. Pharmacobio-Dyn., Vol.15, pp.649-655 (1992); и Int. J. Immunotherapy, Vol.9, pp.69-78 (1993)), и применяется для терапии ревматоидного аритрита и артритах других типов или аутоиммунных заболеваний (патент Японии № 3521145). К сожалению, игуратимод, как известно, вызывает нежелательные реакции, такие как гепатоцеллюлярное повреждение (Mod. Rheumatol., Vol.17, pp.1-9 (2007)).
Известен способ применения лекарственных средств для терапии артрита в комбинации (N. Engl. J. Med., Vol.334, pp.1287-1291 (1996)), однако он не дает удовлетворительного терапевтического эффекта вследствие ограниченного числа лекарственных средств для терапии артрита. Кроме того, известно, что такое комбинированное применение приводит к дополнительному или аддитивному эффекту уменьшения симптомов артрита. Как сообщалось, комбинированное применение игуратимода и метотрексата потенциирует терапевтический эффект при артрите (Arthritis Research & Therapy), Vol.10, № 6, R136 (2008)).
Однако до настоящего времени не было известно, что комбинированное применение терапевтических лекарственных средств для артрита снижает соответствующие нежелательные реакции лекарственных средств.
Сущность изобретения
До сих пор существует потребность в способе и фармацевтической композиции со сниженными нежелательными реакциями и которые могут применяться для лечения, такого как терапия или профилактика, аутоиммунных заболеваний.
В этой связи автор настоящего изобретения провел надлежащие исследования, которые привели к настоящему изобретению, заключающиеся в том, что было обнаружено, что применение игуратимода или его соли в комбинации с одним или более из иммуносупрессивных средств приводит к снижению нежелательной реакции иммуносупрессивного средства, дополнительно потенцирует терапевтический эффект, оказываемый на аутоиммунные заболевания, и может применяться как способ лечения, такой как терапия или профилактика, аутоиммунных заболеваний.
Более конкретно, автор настоящего изобретения выявил следующие аспекты [1]-[11] и завершил настоящее изобретение:
[1] Фармацевтическая композиция для лечения аутоиммунных заболеваний, содержащая игуратимод или его соль и одно или более из иммуносупрессивных средств.
[2] Лекарственное средство для лечения аутоиммунных заболеваний, содержащее комбинацию игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств.
[3] Способ лечения аутоиммунных заболеваний, включающий применение игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств в комбинации для снижения нежелательной реакции.
[4] Способ лечения аутоиммунных заболеваний, включающий одновременное или раздельное введение эффективных количеств препарата, содержащего игуратимод или его соль в качестве активного компонента, и препарата, содержащего один или более из иммуносупрессивных средств в качестве активного компонента, пациенту.
[5] Средство для снижения нежелательной реакции, вызванной терапией аутоиммунных заболеваний, содержащее игуратимод или его соль и одно или более из иммуносупрессивных средств.
[6] Средство для снижения нежелательной реакции на иммуносупрессивные средства, содержащее игуратимод или его соль.
[7] Способ лечения для снижения нежелательной реакции на иммуносупрессивные средства, включающий применение комбинации игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств.
[8] Способ снижения нежелательной реакции на иммуносупрессивные средства, включающий одновременное или раздельное введение эффективных количеств препарата, содержащего игуратимод или его соль в качестве активного компонента, и препарата, содержащего одно или более из иммуносупрессивных средств в качестве активного компонента, пациенту.
[9] Способ лечения аутоиммунных заболеваний, включающий введение одного или более из иммуносупрессивных средств и введение, одновременно или раздельно с этим, игуратимода или его соли, для снижения нежелательной реакции на иммуносупрессивные средства.
[10] Применение игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств в комбинации для получения лекарственного средства для лечения аутоиммунных заболеваний.
[11] Набор для лечения аутоиммунных заболеваний, содержащий препарат, содержащий игуратимод или его соль в качестве активного компонента, и препарат, содержащий одно или более из иммуносупрессивных средств в качестве активного компонента.
Способ применения игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств в комбинации может быть использован в качестве способа лечения аутоиммунных заболеваний со сниженной нежелательной реакцией. Фармацевтическая композиция, содержащая указанные ингредиенты, может применяться для лечения аутоиммунных заболеваний.
Способ и фармацевтическая композиция по настоящему изобретению могут применяться для лечения более тяжелых аутоиммунных заболеваний.
Раскрытие изобретения
Ниже настоящее изобретение будет описано более подробно.
Методы получения игуратимода известны в данной области, и он может быть получен, например, способом, описанным в Chem. Pharm. Bull., Vol.48, pp.131-139 (2000).
Примеры соли игуратимода включают: соли со щелочными металлами, такими как натрий и калий; соли со щелочноземельными металлами, такими как кальций и магний; соль аммония; и соли с азотно-содержащими органическими основаниями, такими как триметиламин, триэтиламин, трибутиламин, пиридин, N,N-диметиланилин, N-метилпиперидин, N-метилморфолин, диэтиламин, дициклогексиламин, прокаин, дибензиламин, N-бензил-β-фенилэтиламин, 1-эфенамин и N, N'-дибензилэтилендиамин.
Из солей, предпочтительные примеры соли включают фармакологически приемлемые соли.
Примеры аутоиммунных заболеваний в соответствии с настоящим изобретением включают: артритические заболевания, такие как ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит и псориатический артрит; воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона; системная красная волчанка; склеродермия; болезнь Бехчета; рассеянный склероз; ревматизм; полимиозит; узелковый периартериит, синдром Шегрена; активный хронический гепатит; и гломерулонефрит.
Предпочтительные примеры включают артритические заболевания, где ревматоидный артрит наиболее предпочтителен.
Примеры иммуносупрессивного средства, применяемого по настоящему изобретению, включают, например, ингибиторы синтеза нуклеиновой кислоты, такие как метотрексат, азатиоприн и мизорибин; иммуносупрессивные средства, такие как лефлуномид и такролимус, и соединения, проявляющее иммуносупрессивное действие, такие как стероидные противовоспалительные средства, такие как дексаметазон, преднизолон и ацетат кортизона. Предпочтительные примеры включают ингибиторы синтеза нуклеиновой кислоты и стероидные противовоспалительные средства. Более предпочтительные примеры включают метотрексат и преднизолон, где метотрексат наиболее предпочтителен.
Способ применения игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств в комбинации по настоящему изобретению может использоваться в качестве способа лечения аутоиммунных заболеваний.
Способ применения игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств в комбинации по настоящему изобретению может снижать нежелательную реакцию и использоваться при лечении аутоиммунных заболеваний.
Фармацевтическая композиция, содержащая игуратимод или его соль и одно или более из иммуносупрессивных средств по настоящему изобретению может использоваться для лечения аутоиммунных заболеваний.
Примеры лечения аутоиммунных заболеваний в соответствии с настоящим изобретением включают терапию или профилактику аутоиммунных заболеваний. Более предпочтительно, способ и фармацевтическая композиция по настоящему изобретению используются для терапии аутоиммунных заболеваний.
Способ и фармацевтическая композиция по настоящему изобретению могут применяться для лечения более тяжелых аутоиммунных заболеваний. Кроме того, применяемые по отдельности лекарственные средства, даже при введении в уменьшенном количестве, проявляют значительные эффекты. Таким образом, нежелательная реакция каждого лекарственного средства может быть снижена.
Фармацевтическая композиция, содержащая игуратимод или его соль и одно или более из иммуносупрессивных средств, по настоящему изобретению может снижать нежелательную реакцию и применяться для лечения аутоиммунных заболеваний.
Кроме того, лекарственное средство по настоящему изобретению может снижать нежелательную реакцию и применяться для лечения аутоиммунных заболеваний.
Средство, снижающее нежелательную реакцию, содержащее игуратимод или его соль и одно или более из иммуносупрессивных средств, может применяться в качестве средства, снижающего нежелательную реакцию, вызванную терапией аутоиммунных заболеваний.
Игуратимод или его соль могут применяться в качестве средства, снижающего нежелательную реакцию иммуносупрессивного средства.
Примеры нежелательной реакции, снижаемой в соответствии с настоящим изобретением, включают нежелательные реакции, вызываемые одним или более из иммуносупрессивных средств и/или игуратимодом. Настоящее изобретение дополнительно может применяться для сокращения нежелательной реакции, вызываемой одним или более из иммуносупрессивных средств.
Конкретные примеры нежелательной реакции, снижаемой в соответствии с настоящим изобретением, включают токсичность для костного мозга (ретикулоцитопения), инволюция лимфоидных органов и гепатоцеллюлярное повреждение. Настоящее изобретение также может применяться для снижения токсичности для костного мозга или гепатоцеллюлярного повреждения.
Примеры нежелательной реакции на одно или более из иммуносупрессивных средств, снижаемых в соответствии с настоящим изобретением, включают токсичность для костного мозга (ретикулоцитопения), инволюцию лимфоидных органов и гепатоцеллюлярное повреждение. Настоящее изобретение также может применяться для снижения токсичности для костного мозга или гепатоцеллюлярного повреждения.
Примеры нежелательной реакции на игуратимод, снижаемой в соответствии с настоящим изобретением, включают гепатоцеллюлярное повреждение.
Такие нежелательные реакции могут быть исследованы посредством, например, биохимического определения в крови аспартатаминотрансферазы (AST), аланинаминотрансферазы (ALT) и/или лактатдегидрогеназы (LDH).
Согласно настоящему изобретению препарат, содержащий игуратимод или его соль в качестве активного компонента, и препарат, содержащий одно или более из иммуносупрессивных средств в качестве активного компонента, могут быть введены пациенту одновременно или раздельно. Предпочтительно, эти препараты вводятся одновременно перорально.
Фармацевтическая композиция, лекарственное средство, препарат, набор или способ по настоящему изобретению могут быть введены или применяться пациентом, у которого отсутствует ответ на одно или более из иммуносупрессивных средств.
Фармацевтическая композиция, лекарственное средство, препарат, набор или способ по настоящему изобретению могут дополнительно быть введены или применяться пациентом с нежелательной реакцией, вызванной одним или более из иммуносупрессивных средств.
Фармацевтическая композиция, лекарственное средство или препарат по настоящему изобретению могут содержать одну или более из фармацевтически приемлемых добавок и могут быть смешаны соответственно с, например, вспомогательным веществом, разбавителем и основой, обычно используемых в лекарственных формах.
Примеры вспомогательного вещества включают: сахарные спирты, такие как эритрит, маннит, ксилит и сорбит; сахара, такие как сахароза, измельченный сахар, лактоза, и глюкоза; циклодекстрины, такие как α-циклодекстрин, β-циклодекстрин, γ-циклодекстрин, гидроксипропил-β-циклодекстрин и натрий сульфобутиловый эфир β-циклодекстрина; целлюлозы, такие как кристаллическая целлюлоза и микрокристаллическая целлюлоза, а также крахмалы, такие как кукурузный крахмал, картофельный крахмал и предварительно желатинизированный крахмал.
Примеры разбавителя включают воду, этиловый спирт, макрогол, пропиленгликоль, лимонную кислоту, уксусную кислоту, фосфорную кислоту, молочную кислоту, лактат натрия, серную кислоту и гидроксид натрия.
Примеры основы включают белый вазелин, полиэтилен, парафин, глицерин, производные целлюлозы, полиэтиленгликоль, кремний и бентонит.
Примеры других добавок включают: дезинтегранты, такие как кармеллоза, кальций кармеллоза, натрий кроскармеллоза, натрий карбоксиметилкрахмал, кросповидон, низкозамещенная гидроксипропилцеллюлоза, и частично предварительно желатинизированный крахмал; связующие, такие как гидроксипропилцеллюлоза, натрий кармеллоза и метилцеллюлоза; смазывающие вещества, такие как стеариновая кислота, стеарат магния, стеарат кальция, тальк, гидратированный диоксид кремния, легкая безводная кремниевая кислота и сложные эфиры жирных кислот сахарозы; корригенты, такие как аспартам, сахарин, стевия, тауматин и калий ацесульфам; красители, такие как диоксид титана, сесквиоксид железа, желтый сесквиоксид железа, черный оксид железа, Пищевой красный № 102, пищевой желтый № 4 и пищевой желтый № 5; поверхностно-активные вещества, такие как лаурилсульфат натрия, диоктилсульфосукцинат натрия, полисорбат и полиоксиэтилированное гидрогенизированное касторовое масло; вещества для нанесения покрытий, такие как гидроксипропилметилцеллюлоза, аминоалкилметакрилатный сополимер E, аминоалкилметакрилатный сополимер RS, этилцеллюлоза, ацетатфталат целлюлозы, фталат гидроксиметилцеллюлозы, сополимер L метакриловой кислоты, сополимер LD метакриловой кислоты и сополимер S метакриловой кислоты; пластификаторы, такие как триэтилцитрат, макрогол, триацетин и пропиленгликоль; вещества, регулирующие pH и буферы, такие как цитрат натрия, натрия ацетат и фосфат натрия; стабилизаторы, такие как натрий пиросульфит, этилендиаминтетрауксусной кислоты, тиогликолевая кислота и тиомолочная кислота; средства для регулировки тоничности, такие как хлорид натрия, глюкоза, маннит и глицерин; солюбилизаторы, такие как натрий карбоксиметилцеллюлоза, пропиленгликоль, бензоат натрия, бензилбензоат, уретан, этаноламин и глицерин; успокоительные средства, такие как глюконат кальция, хлорбутанол, глюкоза и бензиловый спирт; и фармацевтические добавки для жидких препаратов, таких как местные обезболивающие.
Указанные добавки могут быть использованы отдельно или в комбинации. Добавки могут быть использованы в любом количестве, достаточном для проявления их целевого эффекта.
Фармацевтическая композиция, лекарственное средство или препарат по настоящему изобретению могут быть введены перорально или парентерально в формах, таких как таблетки, капсулы, порошки, сиропы, гранулы, пилюли, суспензии, эмульсии, растворы, порошки, суппозитории, глазные капли, капли в нос, капли в уши, пластыри, мази или инъекции обычными способами.
Кроме того, игуратимод или его соль и иммуносупрессивное средство могут быть приготовлены как лекарственные формы с раздельными активными компонентами, и эти препараты могут быть совмещены в набор и введены одновременно или раздельно, с временным интервалом тем же путем или различными путями.
Способ введения, доза и количество доз могут быть выбраны соответствующим образом в зависимости от возраста, массы тела и симптомов пациента. Как правило, от 0,01 до 1000 мг/кг/день каждого активного компонента может быть введено единой или разделенной дозой или как одна часть дозы в несколько дней перорально или парентерально (например, инъекцией, внутривенной капельницей или введены ректально) взрослому.
Фармацевтическая композиция, лекарственное средство или препарат по настоящему изобретению могут быть введены любым путем, например, внутривенно, перорально, внутримышечно, подкожно, ингаляцией, внутрикожно или любым другим путем и предпочтительным является пероральное введение.
Предпочтительно, игуратимод или его соль вводятся одновременно или раздельно с иммуносупрессивным средством. Предпочтительным путем введения является пероральный прием.
В фармацевтической композиции, лекарственном средстве, наборе или способе по настоящему изобретению, соотношение между игуратимодом или его солью и иммуносупрессивным средством в комбинации обычно находится в диапазоне от 1:1/100 до 1:10, предпочтительно от 1:1/50 до 1:1, более предпочтительно от 1:1/10 до 1:1 по массе для обоих в одном препарате и соответствующих препаратов активных компонентов.
Например, эффективное количество игуратимода или его соли, вводимой взрослому, предпочтительно составляет от 10 до 200 мг/сут, предпочтительно от 25 до 100 мг/сут (из расчета по игуратимоду), которое может быть введено в одной или разделенной на части дозе.
Например, эффективное количество метотрексата, вводимое взрослому, составляет от 0,5 до 60 мг/сут, предпочтительно от 0,5 до 16 мг/сут, более предпочтительно от 2 до 16 мг/сут, которое может быть введено в одной или разделенной на части дозе. Альтернативно, эффективное количество составляет от 6 до 300 мг/неделя, предпочтительно от 6 до 30 мг/неделя, которое может быть введено в одной или разделенной на части дозе.
Например, эффективное количество преднизолона, вводимое взрослому, составляет от 0,5 до 120 мг/сут, предпочтительно от 5 до 60 мг/сут, которое может быть введено в одной или разделенной на части дозе.
Примеры
Далее настоящее изобретение будет раскрыто в соответствующих экспериментальных примерах. Однако данные примеры не должны служить для какого-либо ограничения притязаний согласно настоящему изобретению.
Игуратимод использовали в качестве исследуемого вещества. Метотрексат и преднизолон использовали в качестве иммуносупрессивных средств.
Экспериментальных пример 1
Эффект применения игуратимода и метотрексата в комбинации у крыс с индуцированным адъювантным артритом
Игуратимод и метотрексат были выбраны в качестве исследуемых веществ.
Суспензию мертвых Mycobacterium tuberculosis в жидком парафине (0,6 мг/0,1 мл) вводили внутрикожно в подошвенную область левой задней лапы каждого из самцов крыс Льюиса для индуцирования адъювантного артрита. Измеряли объемы лап обеих задних конечностей с помощью плетизмометра ежедневно до и после индукции артрита. Исследуемые вещества по отдельности суспендировали или растворяли в 0,5% водного раствора метилцеллюлозы для получения дозируемых растворов, которые вводили перорально один раз в день в течение 21 дня сразу же после адъювантной инъекции. В случае комбинированного введения оба исследуемых вещества вводили одновременно.
Доза игуратимода составляла 3 мг/кг, а доза метотрексата составляла 0,1 мг/кг. Альтернативно, 3 мг/кг игуратимода и 0,1 мг/кг метотрексата вводили в комбинации.
1 мл 0,5% водного раствора метилцеллюлозы на 100 г массы тела перорально вводили необработанной нормальной группе и контрольной группе, которая не получала исследуемого вещества после индукции артрита.
На следующий день после последнего введения (на 21 день после индукции артрита), измеряли объем лапы левой задней конечности в каждой группе. Затем забирали из нее периферическую кровь и измеряли количество ретикулоцитов.
Показатель отека и показатель снижения определяли по следующим формулам:
Показатель отека (%) = [(Объем лапы левой задней конечности на 21 день после индукции артрита/объем лапы левой задней конечности перед индукцией артрита)-1]×100
Показатель снижения (%) = 100-(показатель отека в группе, получающей исследуемое вещество/показатель отека в контрольной группе) × 100
Результаты представлены в таблице 1.
| Таблица 1 | ||
| Исследуемая группа | Показатель отека(%) | Показатель снижения (%) |
| Норма | 8 | - |
| Контроль | 155 | - |
| Игуратимод (3 мг/кг) | 93 | 40 |
| Метотрексат (0,1 мг/кг) | 114 | 26 |
| Игуратимод (3 мг/кг) + Метотрексат (0,1 мг/кг) | 42 | 73 |
Показатель снижения составил 40% в группе, получающей 3 мг/кг игуратимода, и 26% в группе, получающей 0,1 мг/кг метотрексата. Для сравнения, показатель снижения составил 73% в группе, получающей 0,1 мг/кг метотрексата и игуратимод на 3 мг/кг в комбинации. Таким образом явно показано, что комбинированное применение 3 мг/кг игуратимода и 0,1 мг/кг метотрексата привело к значительному снижению артрита.
Определяли среднее значение количества ретикулоцитов в периферической крови в каждой группе, и его показатель (%) к среднему значению в нормальной группе. Результаты представлены в таблице 2.
| Таблица 2 | |
| Исследуемая группа | Кол-во ретикулоцитов (%) |
| Норма | 100 |
| Контроль | 190 |
| Игуратимод (3 мг/кг) | 161 |
| Метотрексат (0,1 мг/кг) | 57 |
| Игуратимод (3 мг/кг) + Метотрексат (0,1 мг/кг) | 106 |
Показатель количества ретикулоцитов составил 190% у крыс с индуцированным артритом (контроль). Наблюдали увеличение количества ретикулоцитов, которое, вероятно, было вызвано увеличенным гематопоэзом, присущим геморрагическим лезиям, ассоциируемых с артритом. Показатель количества ретикулоцитов составил 57% в группе, получающей 0,1 мг/кг метотрексата. Гемопоэз ингибировали, чтобы снизить количество ретикулоцитов до нижнего значения нормальной группы. Показатель количества ретикулоцитов составил 106% в группе, получающей 0,1 мг/кг метотрексата и 3 мг/кг игуратимода в комбинации. Количество ретикулоцитов, сниженное метотрексатом, восстановилось по существу до того же значения, как и в нормальной группе.
Экспериментальный пример 2
Эффект применения игуратимода и преднизолона в комбинации у крыс с индуцированным адъювантным артритом
Игуратимод и преднизолон выбрали в качестве исследуемых веществ.
Суспензию мертвых Mycobacterium tuberculosis в жидком парафине (0,6 мг/0,1 мл) вводили внутрикожно в подошвенную область левой задней лапы каждого из самцов крыс Льюиса для индуцирования адъювантного артрита. На 18 день после индукции артрита измеряли объемы лапы обеих задних конечностей. Крыс группировали так, чтобы объемы лап обеих задних конечностей составили в среднем группу. Исследуемые вещества по отдельности суспендировали или растворяли в 0,5% водного раствора метилцеллюлозы для получения дозируемых растворов, которые вводили перорально один раз в день в течение 7 дней с даты объединения в группы. В случае комбинированного введения оба исследуемых вещества вводили одновременно перорально.
Доза игуратимода составляла 1 мг/кг, а доза преднизолона составляла 5 мг/кг. Альтернативно, 1 мг/кг игуратимода и 5 мг/кг преднизолона вводили перорально в комбинации.
1 мл 0,5% водного раствора метилцеллюлозы на 100 г массы тела перорально вводили контрольной группе, не получавшей исследуемого вещества после объединения в группы.
На следующий день после последнего введения (на 25 день после индукции артрита), измеряли объемы лап обеих задних конечностей в каждой группе. Затем крыс умерщвляли удалением крови. После этого извлекали тимусы, селезенки и надпочечники, и измеряли массу для расчета соотношения массы каждого органа к 100 г массы тела.
Средний показатель отека обеих задних конечностей и показатель снижения определяли по следующей формуле:
Показатель отека (%)=[(Объем лапы на 25 день после индукции артрита/объем лапы перед индукцией артрита)-1]×100
Показатель снижения (%) = 100-(Показатель отека в группе, получающей исследуемое вещество/Показатель отека в контрольной группе)×100
Результаты показаны в таблице 3.
| Таблица 3 | ||
| Исследуемая группа | Показатель отека(%) | Показатель снижения (%) |
| Контроль | 105 | - |
| Игуратимод (1 мг/кг) | 76 | 28 |
| Преднизолон (5 мг/кг) | 66 | 37 |
| Игуратимод (1 мг/кг) + Преднизолон (5 мг/кг) | 56 | 47 |
Показатель снижения составил 28% в группе, получающей 1 мг/кг игуратимода, и 37% в группе, получающей 5 мг/кг преднизолона.
Для сравнения, показатель снижения составлял 47% в группе, получающей 1 мг/кг игуратимода и 5 мг/кг преднизолона в комбинации. Показано, что комбинированное применение игуратимода и преднизолона оказывает значительное антиартритическое действие.
Соответствующие соотношения масс тимуса, селезенки и надпочечника к массе тела определяли для каждой группы и рассчитывали их показатель (%) по отношению к контрольной группе. Результаты показаны в таблице 4.
| Таблица 4 | |||
| Исследуемая группа | Показатель (%) по отношению к контрольной группе | ||
| Тимус | Надпочечники | Селезенка | |
| Контроль | 100 | 100 | 100 |
| Игуратимод (1 мг/кг) | 109 | 110 | 93 |
| Преднизолон (5 мг/кг) | 59 | 68 | 75 |
| Игуратимод (1 мг/кг) + Преднизолон (5 мг/кг) | 66 | 87 | 89 |
Массы тимусов и селезенок, которые являются иммунными тканями или органами, были уменьшены до 59% и 68%, соответственно, в группе, получающей 5 мг/кг преднизолона по сравнению с контрольной группой. Наблюдали инволюцию.
Для сравнения, не наблюдали снижения массы тимусов и селезенок в группе, получающей 1 мг/кг игуратимода.
Атрофия надпочечников, известная как физиологический эффект стероидных противовоспалительных средств, также наблюдали в группе, получающей 5 мг/кг преднизолона.
Комбинированное введение игуратимода и преднизолона привело к восстановлению после сокращения массы тимусов, селезенок и надпочечников, вызванное преднизолоном.
Как явно продемонстрировано этими результатами, комбинированное введение игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств могут потенцировать антиартритический эффект и дополнительно оказать улучшение при токсичности для костного мозга или потере массы лимфоидных органов. Таким образом, такой подход может применяться для лечения, таком как терапия или профилактика, артрита.
Экспериментальный пример 3
Эффект применения игуратимода и метотрексата в комбинации при клеточном повреждении клеточной линии гепатоцитов человека HepG2
Игуратимод и метотрексат были выбраны в качестве исследуемых веществ.
Клетки HepG2 в модифицированной по способу Дульбекко среде Игла (DMEM), содержащей 10% фетальной бычьей сыворотки (FBS), инокулировали при концентрации 3,5×104 клеток на 0,1 мл/лунка на 96-луночном планшете и культивировали при 37°C в течение приблизительно 24 часов в среде 5% CO2. Затем среду замещали содержащей игуратимод и метотрексат DMEM и содержащей 0,5% FBS, и клетки дополнительно культивировали в течение 24 часов. В этом случае игуратимод растворяли в 0,1 моль/л растворе гидроксида натрия в молярном соотношении 1,12, разбавляли дистиллированной водой и затем добавляли в раствор культуры. Метотрексат растворяли в диметилсульфоксиде (DMSO) и добавляли к раствору культуры. В контрольной группе использовали DMEM без исследуемых веществ, содержащую 0,25% диметилсульфоксида и 0,5% FBS.
После окончания культивирования каждую супернатантную культуру отделяли и определяли активность лактатдегидрогеназы (LDH), высвобожденной из клеток с помощью набора определения цитотоксичности (LDH) (Roche Applied Science). Для определения активности LDH в цельных клетках, добавляли 0,1 мл DMEM, содержащую 2% Triton X-100 и 0,5% FBS, в каждую лунку после отделения супернатантной культуры для получения клеточного лизата. Активность LDH определяли методом, указанным выше.
Скорость высвобождения LDH (%) рассчитывали по формуле, приведенной ниже, и обозначали как среднее значение по каждой группе. Также определяли этот показатель в отношении контрольной группы.
Скорость высвобождения LDH (%) = Активность в супернатантной культуре/(Активность в супернатантной культуре + Активность в клеточном лизате)×100
| Таблица 5 | ||||
| Исследуемая группа | Концентрация игуратимода (мкг/мл) | Концентрация метотрексата (мкг/мл) | Скорость высвобождения LDH (%) | Показатель по отношению к контрольной группе (%) |
| Контроль | 0 | 0 | 14,2 | - |
| Игуратимод | 3 | 0 | 15,9 | 112 |
| 30 | 0 | 17,0 | 120 | |
| Метотрексат | 0 | 1 | 24,4 | 172 |
| 0 | 10 | 26,8 | 189 | |
| Игуратимод + Метотрексат | 3 3 |
1 10 |
22,3 20,0 |
158 141 |
Добавление 3 или 30 мкг/мл игуратимода лишь немного увеличило скорость высвобождения LDH в лизате линии клеток гепатоцитов человека HepG2, тогда как добавление 1 или 10 мкг/мл метотрексата увеличило скорость высвобождения LDH на 70% до почти 90%. Этот результат демонстрирует гепатоцеллюлярное повреждение, вызванное метотрексатом. В отличие от этого явно показано, что применение игуратимода и метотрексата в комбинации снизило скорость высвобождения LDH.
Как следует из полученных результатов, игуратимод или его соль могут уменьшить гепатоцеллюлярное повреждение, вызванное иммуносупрессивным средством. Комбинированное введение также может применяться для лечения артрита с дополнительными преимуществами, помимо эффективности. Даже у пациентов, трудно поддающихся лечению из-за нежелательной реакции, вызываемой иммуносупрессивным средством, введение игуратимода может уменьшить нежелательную реакцию, вызванную иммуносупрессивным средством, и таким образом может быть обеспечено продолжение терапии. Кроме того, игуратимод или его соль могут быть использованы для снижения такой нежелательной реакции.
Далее настоящее изобретение будет раскрыто со ссылками на примеры. Однако, настоящее изобретение не ограничивается ими.
Пример 1
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.), 15,9 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101), 0,7 г кальций кармеллозы (Gotoku Chemical Co., Ltd.; ECG-505) и 0,2 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L), смешивали в ступке. Добавляли воду и перемешивали смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,7 г кальций кармеллозы и 0,04 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,0 мм на роторной таблеточной машине, получая таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода на таблетку (200 мг).
Пример 2
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.), 15,9 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101), 1,4 г кроскармеллозы натрия (Asahi Kasei Chemicals Corp; KICCOLATE ND-200) и 0,2 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L) смешивали в ступке. Добавляли воду и перемешивали смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,04 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,0 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода на таблетку (200 мг).
Пример 3
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.), 15,9 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101), 1,4 г низкозамещенной гидроксипропилцеллюлозы (Shin-Etsu Chemical Co., Ltd.; L-HPC) и 0,2 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L) смешивали в ступке. Добавляли воду и перемешивали смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,04 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,0 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода на таблетку (200 мг).
Пример 4
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.) 2,5 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101) и 0,5 г легкой безводной кремниевой кислоты (Freund Corp.; Adsolider 101) смешивали и измельчали в ступке. В полученный порошок добавляли и перемешивали с 16,5 г D-маннита (Towa-Kasei Co., Ltd.; Mannit P), 2,5 г кармеллозы (Gotoku Chemical Co., Ltd.; ND-300) и 0,25 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,25 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода на таблетку (250 мг).
Пример 5
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.) 2,5 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101) и 0,5 г легкой безводной кремниевой кислоты (Freund Corp.; Adsolider 101) смешивали и измельчали в ступке. В полученный порошок добавляли и перемешивали с 0,2 г метотрексата (Фармакопея Японии). В эту смесь дополнительно добавляли и перемешивали с 5 г кукурузного крахмала (Nihon Shokuhin Kako Co., Ltd.; Nisshoku Corn Starch W), 11,4 г гидрата лактозы (DMV; Pharmatose 200M), 2,5 г низкозамещенной гидроксипропилцеллюлозы (Shin-Etsu Chemical Co., Ltd.; L-HPC) и 0,25 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,15 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода и 2 мг метотрексата на таблетку (250 мг).
Пример 6
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.), 2,65 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101) и 0,5 г легкой безводной кремниевой кислоты (Freund Corp.; Adsolider 101) смешивали и измельчали в ступке. В полученный порошок добавляли и перемешивали с 0,05 г метотрексата (Фармакопея Японии). В полученную смесь дополнительно добавляли и смешивали с 5 г кукурузного крахмала (Nihon Shokuhin Kako Co., Ltd.; Nisshoku Corn Starch W), 11,4 г гидрата лактозы (DMV; Pharmatose 200M), 2,5 г низкозамещенной гидроксипропилцеллюлозы (Shin-Etsu Chemical Co., Ltd.; L-HPC) и 0,25 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,15 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода и 0,5 мг метотрексата на таблетку (250 мг).
Пример 7
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.), 2,6 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101) и 0,5 г легкой безводной кремниевой кислоты (Freund Corp.; Adsolider 101) смешивали и измельчали в ступке. В полученный порошок добавляли и перемешивали с 0,1 г метотрексата (Фармакопея Японии). В полученную смесь дополнительно добавляли и смешивали с 5 г кукурузного крахмала (Nihon Shokuhin Kako Co., Ltd.; Nisshoku Corn Starch W), 11,4 г гидрата лактозы (DMV; Pharmatose 200M), 2,5 г низкозамещенной гидроксипропилцеллюлозы (Shin-Etsu Chemical Co., Ltd.; L-HPC) и 0,25 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,15 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода и 1 мг метотрексата на таблетку (250 мг).
Пример 8
0,2 г метотрексата (Фармакопея Японии), 1,5 г кукурузного крахмала (Nihon Shokuhin Kako Co., Ltd.; Nisshoku Corn Starch W) и 3,5 г гидрата лактозы (DMV; Pharmatose 200M) смешивали в ступке. В полученную смесь добавляли и смешивали с 5,1 г кукурузного крахмала, 11,8 г гидрата лактозы, 2,5 г низкозамещенной гидроксипропилцеллюлозы (Shin-Etsu Chemical Co., Ltd.; L-HPC) и 0,25 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,15 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 2 мг метотрексата на таблетку (250 мг).
Пример 9
0,2 г преднизолона (Фармакопея Японии), 1,5 г кукурузного крахмала (Nihon Shokuhin Kako Co., Ltd.; Nisshoku Corn Starch W) и 3,5 г гидрата лактозы (DMV; Pharmatose 200M) смешивали в ступке. В полученную смесь добавляли и дополнительно смешивали с 3,2 г кукурузного крахмала, 7,5 г гидрата лактозы, 0,9 г кальций кармеллозы (Gotoku Chemical Co., Ltd.; ECG-505) и 0,2 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C, и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,9 г кальций кармеллозы и 0,1 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 6,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 1 мг преднизолона на таблетку (90 мг).
Пример 10
0,5 г преднизолона (Фармакопея Японии), 1,5 г кукурузного крахмала (Nihon Shokuhin Kako Co., Ltd.; Nisshoku Corn Starch W) и 3,5 г гидрата лактозы (DMV; Pharmatose 200M), смешивали в ступке. В полученную смесь добавляли и дополнительно смешивали с 2,3 г кукурузного крахмала, 5,47 г гидрата лактозы, 0,75 г кальций кармеллозы (Gotoku Chemical Co., Ltd.; ECG-505) и 0,15 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 0,75 г кальций кармеллозы и 0,08 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 7,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 5 мг преднизолона за таблетку (150 мг).
Пример 11
2,5 г игуратимода (Toyama Chemical Co., Ltd.) 2,5 г кристаллической целлюлозы (Asahi Kasei Chemicals Corp; CEOLUS PH-101) и 0,5 г легкой безводной кремниевой кислоты (Freund Corp.; Adsolider 101), смешивали и измельчали в ступке. В полученный порошок добавляли и перемешивали с 1 г преднизолона (Фармакопея Японии). В полученную смесь дополнительно добавляли и смешивали с 4,6 г кукурузного крахмала (Nihon Shokuhin Kako Co., Ltd.; Nisshoku Corn Starch W), 11 г гидрата лактозы (DMV; Pharmatose 200M), 1,25 г кальций кармеллозы (Gotoku Chemical Co., Ltd.; ECG-505) и 0,25 г гидроксипропилцеллюлозы (Nippon Soda Co., Ltd.; HPC-L). В смесь добавляли воду и перемешивали полученную смесь. Перемешанный продукт просеивали через сито 20 меш, сушили в течение ночи при 40°C и затем просеивали через сито 16 меш, чтобы получить гранулированный порошок. В полученный гранулированный порошок добавляли и перемешивали с 1,25 г кальций кармеллозы и 0,15 г стеарата магния (Merck; Magnesium Stearate), чтобы получить порошок для таблетирования. Полученный порошок для таблетирования прессовали пуансоном диаметром 8,5 мм на роторной таблеточной машине, чтобы получить таблетки круглой формы, каждая содержащая 25 мг игуратимода и 10 мг преднизолона на таблетку (250 мг).
Способ применения игуратимода или его соли и одного или более из иммуносупрессивных средств в комбинации может применяться в качестве способа лечения аутоиммунных заболеваний со сниженной нежелательной реакцией. Фармацевтическая композиция, содержащая эти ингредиенты, может применяться для лечения аутоиммунных заболеваний.
Способ и фармацевтическая композиция по настоящему изобретению могут применяться для лечения более тяжелых аутоиммунных заболеваний.
1. Фармацевтическая композиция для лечения аутоиммунных заболеваний, содержащая игуратимод или его соль и одно или более из иммуносупрессивных средств,
где фармацевтическая композиция предназначена для применения в снижении нежелательной реакции, вызванной иммуносупрессивными средствами, и
указанные иммуносупрессивные средства представляют собой ингибиторы синтеза нуклеиновой кислоты или стероидные противовоспалительные лекарственные средства.
2. Фармацевтическая композиция по п. 1, где нежелательная реакция представляет собой токсичность для костного мозга или гепатоцеллюлярное повреждение.
3. Фармацевтическая композиция по п. 1, где иммуносупрессивное средство представляет собой метотрексат или преднизолон.
4. Фармацевтическая композиция по любому из пп. 1-3, где аутоиммунные заболевания представляют собой артритические заболевания.
5. Средство для снижения нежелательной реакции, вызванной иммуносупрессивными средствами, содержащее игуратимод или его соль,
где указанные иммуносупрессивные средства представляют собой ингибиторы синтеза нуклеиновой кислоты или стероидные противовоспалительные лекарственные средства.
6. Средство по п. 5, где указанная нежелательная реакция представляет собой токсичность для костного мозга или гепатоцеллюлярное повреждение.
7. Средство по п. 5, где иммуносупрессивное средство представляет собой метотрексат или преднизолон.
8. Средство по любому из пп. 5-7, где аутоиммунные заболевания представляют собой артритические заболевания.
9. Набор для лечения аутоиммунных заболеваний, содержащий препарат, содержащий игуратимод или его соль в качестве активного компонента, и препарат, содержащий одно или более из иммуносупрессивных средств в качестве активного компонента,
где набор предназначен для применения в снижении нежелательной реакции, вызванной иммуносупрессивными средствами, и
иммуносупрессивные средства представляют собой ингибиторы синтеза нуклеиновой кислоты или стероидные противовоспалительные лекарственные средства.
10. Набор по п. 9, где нежелательная реакция представляет собой токсичность для костного мозга или гепатоцеллюлярное повреждение.
11. Набор по п. 9, где иммуносупрессивное средство представляет собой метотрексат или преднизолон.
12. Набор по любому из пп. 9-11, где аутоиммунные заболевания представляют собой артритические заболевания.
