Способ лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени и/или папилломавирусной инфекции и гинекологическое зеркало для его осуществления

Группа изобретений относится к медицине, а именно к гинекологии. Влагалище и шейку матки обрабатывают с использованием гинекологического зеркала путем одновременного воздействия на них струйного мелкодисперного орошения дистиллированной водой с температурой 38-40°С и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц с амплитудой колебаний 5725 мкм в течение 3 минут в несколько сеансов. При этом во время обработки одновременно с орошением и ультразвуковой кавитацией из указанных органов посредством аспирации через отдельный канал в гинекологическом зеркале отсасывают смываемое содержимое влагалища и шейки матки. Способ осуществляется с помощью гинекологического зеркала, содержащего шарнирно соединенные между собой и выполненные из четырех узких замкнутых U-образной относительно входного отверстия зеркала формы продольных элементов бранши. При этом, оформляя входное отверстие зеркала, два верхних элемента верхней бранши переходят в верхний рычаг рукоятки, а два верхних элемента нижней бранши переходят в нижний рычаг рукоятки. К нижним элементам верхней бранши и верхней части ее рычага прикреплены пластины с отверстиями, в которые введены концы нижних элементов нижней бранши, образуя шарнирное соединение обеих браншей, а на нижней части одного из рычагов рукоятки закреплена кремальера для фиксации положения браншей. При этом бранши выполнены в виде круглых стержней из нержавеющей стали, кремальера состоит из стержня с наружной резьбой и навинчиваемого на него элемента фиксации в виде вогнутого диска, снабженного с вогнутой стороны цилиндрическим выступом с отверстием в нем с внутренней резьбой. Прикрепленный к концам верхней бранши в районе пластины с отверстиями и введенный концом в отверстие этой пластины рычаг верхней бранши имеет на конце отверстие, через которое пропущен стержень кремальеры, прикрепленный неподвижно одним концом к рычагу нижней бранши с помощью П-образной скобы. В нижней бранше в ее внутреннем U-образном элементе вдоль его центральной продольной оси расположен выполненный в виде полого цилиндрического стержня аспирационный канал, неподвижно соединенный с перемычкой, соединяющей наружную часть бранши с ее внутренним элементом, а с наружной стороны снабженный ступенчатым наконечником в форме нескольких последовательно расположенных друг за другом усеченных конусообразных выступов. Способ и устройство позволяют провести одновременно с орошением мелкодисперсной дистиллированной водой и ультразвуковой кавитацией влагалища и матки одновременную аспирацию в постоянном режиме через отдельный канал в гинекологическом зеркале смываемого гнойно-септического содержимого влагалища и шейки матки, повышая эффективность лечения. 2 н.п. ф-лы, 5 ил.

 

Группа изобретений относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использована для лечения воспалительных заболеваний женских половых органов.

Известен способ лечения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов в стадии обострения, описанный в п. РФ №2252799 по кл. A61N 7/00, А61К 35/00, з. 10.11.2003 г, оп. 27.05.2005 г.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов (ХВЗПО) в стадии обострения. С 3-х суток после начала антибактериальной терапии на области проекции придатков матки воздействуют одновременно 2%-ым лекарственным гелем препарата троксевазина в количестве 1,5-2 мл и ультразвуком интенсивностью 0,6 Вт/см² с 1-ой по 4-ую процедуру и 0,8 Вт/см² с 5-ой по 8-ую в импульсном режиме (2 м/с) по лабильной методике, озвучивая каждое поле в течение 5 мин, ежедневно, на курс 8 процедур. Способ позволяет улучшить региональную гемодинамику и функциональную активность придатков матки.

Недостатком способа является его сложность, обусловленная необходимостью предварительного лечения антибиотиками, разными режимами озвучивания в период лечения, длительным сроком лечения (3 суток лечения антибиотиками +8 суток лечения троксевазином и ультразвуком).

Известен способ лечения хронического эндометрита, описанный в п. РФ №2342173 по кл. A61N 7/00, А61К 31/711, А61Р 15/00, з. 26.03.2007 г., оп. 27.12.2008 г.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии. Сначала осуществляют санацию вульвы. Затем в течение 60 секунд проводят ультразвуковую обработку влагалища через промежуточный раствор антисептика, введенного в его полость. После чего в полость матки вводят 100 ME полудана, растворенного в 5 мл стерильного раствора для инъекций. Одновременно проводят озвучивание эндометрия в течение 60 секунд. Для этого воздействуют в непрерывном режиме низкочастотным ультразвуком, с частотой колебаний 26,5 кГц, амплитудой 50 мкм. Воздействия осуществляют в первую фазу менструального цикла, один раз в день, утром, через 1,5-2 часа после еды. На курс 5 процедур. Способ повышает эффективность лечения за счет снижения числа осложнений, устойчивого лечебного эффекта, сокращения сроков лечения и медикаментозной нагрузки.

Недостатком известного способа является его сложность.

Известен способ лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы и устройство для его осуществления, описанные в п. РФ №2086275 по кл. A61N 7/00, з. 25.06.1992 г, оп. 10.08.1997 г.

Известный способ лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы включает санацию влагалища путем введения в полость влагалища лекарственного раствора, воздействие энергией ультразвуковых колебаний через жидкий лекарственный препарат при частоте ультразвуковых колебаний 26,5 44 кГц, амплитуде 40-60 мкм и экспозиции 1-2 мин и последующую аспирацию отработанного лекарственного раствора отличается тем, что дополнительно после санации влагалища осуществляют санацию полости матки, для чего ее заполняют лекарственным препаратом, герметизируют устья маточных труб обтураторами и осуществляют круговое озвучивание полости матки через лекарственный раствор энергией низкочастотного ультразвука при следующих параметрах: частота колебаний, кГц 26,5 44; амплитуда колебаний излучающего торца волновода-инструмента, мкм 60-80; экспозиция, мин 2-3, после чего прекращают воздействие ультразвуком и подачу лекарственного раствора, осуществляют аспирацию лекарственного раствора из полости матки и разгерметизируют устья маточных труб.

При этом в качестве лекарственного раствора используют жидкие лекарственные препараты: раствор фурацилина 1:5000; 0,05% диоксина; 1%-ный раствор хлорофиллипта; 2%-ный раствор перекись водорода, раствор канамицина 500 тыс. ME.

Известное устройство для лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы содержит акустический узел, решетчатый расширитель, снабженный держателем, рабочий инструмент в виде волновода-инструмента и подводящий канал, и отличается тем, что оно дополнительно снабжено пневмосистемой, включающей источник разряжения, соединенный через пневмотрубки с установленными на них позиционными кранами, с обтураторами на концах, при этом рабочая часть обтураторов выполнена в виде оливы, снабженной центральным глухим капиллярным каналом и соединенными с ним радиальными отверстиями, выходы которых размещены на внутренней части поверхности оливы, а торцевая ее часть включает фланец для сообщения с пневмотрубкой, при этом держатель выполнен в виде канюли, а на решетчатом расширителе дополнительно установлен фиксатор положения.

Недостаток известных средств заключается в том, что такой способ и устройство для лечения достаточно сложны, поскольку санацию и озвучивание матки осуществляют после санации влагалища, для чего дополнительно полость матки заполняют лекарственным препаратом, герметизируют устья маточных труб и затем осуществляют озвучивание матки. Сложным является и используемый лекарственный раствор. Кроме того, использование вышеназванных лекарственных средств не всегда целесообразно -например, при лечении рожениц, кормящих матерей и т.п.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний влагалища и шейки матки, представленный в з. №2013111279 по кл. A61N 7/00, А61М 31/00, з. 12.03.2013 г., оп. 20.09.2014 и выбранный в качестве прототипа.

Известный способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний влагалища и шейки матки включает в себя введение в них жидкости путем струйно-аэрозольного воздействия и низкочастотную ультразвуковую обработку с целью их санации с использованием расширителя-ограничителя (гинекологического зеркала), при этом процесс озвучивания осуществляют при частоте У3-колебаний не менее 26,5 кГц в течение нескольких сеансов, и отличается тем, что введение жидкости и ультразвуковую обработку проводят одновременно путем сочетанного воздействия струйного мелкодисперного орошения и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц с амплитудой колебаний 5725 мкм через сутки после родов в течение 3 последующих дней через естественные родовые пути, при этом в качестве жидкости используют дистиллированную воду с температурой 38-40°, а продолжительность каждого сеанса составляет 3 мин.

Недостатком известного способа является его не очень высокая эффективность, поскольку обрабатывающий состав (дистиллированная вода) при обработке смешивается с гнойно-септическим смывом со стенок влагалища и шейки матки, что снижает эффективность лечения.

Используемый в указанной заявке для осуществления способа расширитель-ограничитель (по сути, гинекологическое зеркало) подробно не описан, поэтому заявитель вынужден в качестве аналогов к заявляемому устройству брать отдельно описанные зеркала.

В качестве аналога нагнетательно-аспирационного принципа действия оригинального зеркала было найдено изобретение, где представлено устройство для вакуум-аспирации полости матки (заявка 94003876/14, п. №2113246, 27.01.1994). Оно является близким по назначению, однако весьма далеко по конструкции от заявляемого.

Известное устройство для вакуум-аспирации полости матки содержит насадку с периферическими усами, размещенную на оси вращения, полую аспирационную трубку с центральным и боковым отверстиями и ограничителем, сообщающуюся с источником вакуума, и обзорный стакан, и отличается тем, что на оси вращения закреплен измельчающий шнек, имеющий возможность возвратно-поступательного движения, а устройство снабжено камерой для лекарств, герметично охватывающей аспирационную трубку, выполненную двустенной с перегородкой, образующей один нагнетающий канал, сообщающийся с камерой для лекарств, другой - аспирационный, сообщающийся с обзорным стаканом, который посредством штуцера соединен с источником вакуума и в котором установлен отстойный стакан с фильтровальными отверстиями. При этом насадка выполнена в виде гибкого стержня, площадь сечения которого уменьшается в направлении от рабочего конца к измельчающему шнеку, а периферические усы расположены в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, образующих при этом фигуры треугольника, фильтровальные отверстия отстойного стакана расположены в его верхней 1/3 части и равномерно распределены по периметру, а на границе верхней 1/3 и последующей 2/3 частей размещен штуцер для подсоединения к источнику вакуума, аспирационная трубка, вакуумная камера, обзорный и отстойный стаканы выполнены из прозрачного материала, а насадка - из медицинской резины или силикона. Кроме того, диаметр бокового отверстия аспирационной трубки равен 2/3 наружного диаметра и оно выполнено на расстоянии не более 5 мм от рабочего конца трубки, а в вакуумной камере размещен цанговый наконечник, взаимодействующий с осью вращения измельчающего шнека и механизмом его привода.

Недостатком известного устройства является сложность его конструкции. Кроме того, данное устройство может полноценно функционировать именно в полости матки, имеющей гораздо меньшие размеры по сравнению с влагалищем. Для орошения шейки матки и влагалища и при этом одновременной аспирации содержимого влагалища данное устройство не приспособлено в связи с особенностью его конструкции.

По технической сущности наиболее близким к заявляемому является гинекологическое зеркало, в частности, представленное в п. РФ №2033074 по кл. А61В 1/32, 17/42., з. 13.06.91, оп. 20.04.95 и выбранное в качестве прототипа.

Известное зеркало содержит соединенные шарнирно и выполненные из узких замкнутых полосок бранши, снабженные рукояткой в виде двух рычагов, и замок на рукоятке, отличающееся тем, что, с целью повышения удобства в пользовании зеркалом при сокращении времени подготовительных манипуляций, замок на рукоятке выполнен в виде кремальеры из упругой гофрированной пластины, а рычаги рукоятки образованы продолжением узких полосок, выведенных из браншей с формированием входного отверстия зеркала.

Более конкретно известное зеркало содержит верхнюю 1 и нижнюю 2 бранши, каждая из которых выполнена из четырех замкнутых узких полосок. в виде гофрированной упругой пластины. Две верхние полоски 3 верхней бранши 1, оформляя входное отверстие 4 зеркала, переходят в рычаг 5 рукоятки, а две боковые полоски 6 нижней бранши 2 переходят в рычаг 7 рукоятки. К боковым узким полоскам 8 верхней бранши и полоскам 3 верхней бранши прикреплены пластины 9 с отверстиями 10, в которые введены концы нижних полосок 11 нижней бранши, образуя шарнирное соединение обеих браншей. На нижней части одного из рычагов, например рычага 7 рукоятки, закреплена с возможностью свободного вращения кремальера 12, выполненная в виде гофрированной упругой пластины, которой фиксируется положение браншей после введения их во влагалище.

Известное устройство затруднительно использовать эффективно в лечении воспалительных заболеваний женской половой сферы, т.к. в нем конструктивно не предусмотрена возможность осуществления орошения и аспирации.

Задачей является повышение эффективности лечения.

Поставленная задача решается тем, что:

- в способе лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени и/или папилломавирусной инфекции, включающем обработку влагалища и шейки матки с использованием гинекологического зеркала путем одновременного воздействия на них струйного мелкодисперного орошения дистиллированной водой с температурой 38-40°С, и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц с амплитудой колебаний 5725 мкм в течение 3 минут в нескольких сеансов, СОГЛАСНО ИЗОБРЕТЕНИЮ используют гинекологическое зеркало по п. 2. формулы, при этом одновременно с орошением и ультразвуковой кавитацией отсасывают смываемое содержимое влагалища и шейки матки посредством аспирации через отдельный канал этого гинекологического зеркала;

- в гинекологическом зеркале, содержащем шарнирно соединенные между собой и выполненные из четырех узких замкнутых U-образной относительно входного отверстия зеркала формы продольных элементов бранши, при этом, оформляя входное отверстие зеркала, два элемента верхней бранши переходят в верхний рычаг рукоятки, а два верхних элемента нижней бранши переходят в нижний рычаг рукоятки, к нижним элементам 8 верхней бранши и верхней части ее рычага прикреплены пластины с отверстиями, в которые введены концы нижних элементов нижней бранши, образуя шарнирное соединение обеих браншей, а на нижней части одного из рычагов рукоятки закреплена кремальера для фиксации положения браншей, СОГЛАСНО ИЗОБРЕТЕНИЮ бранши выполнены в виде круглых стержней из нержавеющей стали, кремальера состоит из стержня с наружной резьбой и навинчиваемого на него элемента фиксации в виде вогнутого диска, снабженного с вогнутой стороны цилиндрическим выступом с отверстием в нем с внутренней резьбой, при этом прикрепленный к концам верхней бранши в районе пластины с отверстиями и введенный концом в отверстие этой пластины рычаг верхней бранши имеет на конце отверстие, через которое пропущен стержень кремальеры, прикрепленный неподвижно одним концом к рычагу нижней бранши с помощью П-образной скобы, в нижней бранше в ее внутреннем U-образном элементе вдоль его центральной продольной оси расположен выполненный в виде полого цилиндрического стержня аспирационный канал, неподвижно соединенный одним концом с перемычкой, соединяющей наружную часть бранши с ее внутренним элементом, а с наружного конца снабженный ступенчатым наконечником в форме нескольких последовательно расположенных друг за другом усеченных конусообразных выступов.

Выполнение в способе одновременно с орошением мелкодисперсной дистиллированной водой и ультразвуковой кавитацией из влагалища и матки аспирации через отдельный канал в гинекологическом зеркале смываемого гнойно-септического содержимого влагалища и шейки матки повышает эффективность лечения.

Выполнение браншей в виде круглых стальных стержней при наличии в гинекологическом зеркале встроенного в центральную часть нижней бранши аспирационного канала в совокупности с выполнением кремальеры в виде стержня с наружной резьбой и элемента фиксации положения браншей в виде вогнутого диска, обращенного выпуклой стороной к неподвижно закрепленному концу стержня с резьбой, и снабженного с вогнутой стороны цилиндрическим выступом с отверстием в нем с внутренней резьбой позволяет проводить аспирацию в постоянном режиме, что обеспечивает повышение эффективности лечения, не меняя при этом положения зеркала и не доставляя неудобство пациентке.

Технический результат - повышение эффективности лечения.

Заявляемый способ обладает новизной в сравнении с прототипом, отличаясь от него такими существенными признаками как проведение во время обработки одновременно с орошением и ультразвуковой кавитацией из влагалища и шейки матки, аспирацией через отдельный канал в гинекологическом зеркале смываемого гнойно-септического содержимого влагалища и шейки матки, обеспечивающее достижение заданного результата.

Заявляемое гинекологическое зеркало обладает новизной в сравнении с прототипом, отличаясь от него такими существенными признаками как выполнение браншей из круглых стальных стержней, что повышает жесткость зеркала, наличие в центральной части нижней бранши аспирационного канала и выполнение кремальеры в виде стержня с наружной резьбой и с элементом фиксации в виде вогнутого надетого на него диска с отверстием в нем с внутренней резьбой для фиксации заданного положения браншей при обработке влагалища и матки, обеспечивающими в совокупности достижение заданного результата.

Хотя сама по себе аспирация содержимого влагалища и шейки матки при лечении и ультразвуковой обработке и известна из уровня техники, однако проведение ее одновременно с орошением упомянутых органов мелкодисперсной дистиллированной водой дает возможность существенно повысить эффективность лечения, что не является очевидным для специалиста среднего уровня, поэтому заявитель считает, что заявляемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».

Заявителю неизвестны технические решения, обладающие указанными для заявляемого гинекологического зеркала вышеописанными отличительными признаками, обеспечивающими в совокупности достижение заданного результата, поэтому он считает, что заявляемое устройство также соответствует критерию «изобретательский уровень».

Заявляемые средства могут найти широкое применение в гинекологии для лечения воспалительных заболеваний женских половых органов, и потому соответствуют критерию «промышленная применимость».

Изобретения иллюстрируются чертежами, где представлены на:

- фиг. 1 - общий вид гинекологического зеркала в раскрытом состоянии;

- фиг. 2 - общий вид зеркала в закрытом состоянии;

- фиг. 3 - вид сбоку зеркала в закрытом состоянии;

- фиг. 4 - вид в разрезе деталей: а) аспирационного канала; б) кремальеры;

- фиг. 5 - способ лечения с помощью заявляемых средств.

Заявляемый способ заключается в следующем.

Влагалище и шейку матки обрабатывают с использованием гинекологического зеркала путем одновременного воздействия на них струйного мелкодисперного орошения дистиллированной водой с температурой 38-40°С, и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц с амплитудой колебаний 5725 мкм в течение 3 минут. Во время обработки одновременно с орошением и ультразвуковой кавитацией из указанных органов посредством аспирации через отдельный канал в гинекологическом зеркале отсасывают смываемое гнойно-септическое содержимое влагалища и шейки матки.

Заявляемое гинекологическое зеркало (фиг. 1-3) содержит верхнюю 1 и нижнюю 2 бранши, каждая из которых выполнена из четырех замкнутых узких стержней. Два верхних стержня 3 верхней бранши, оформляя входное отверстие 4, переходят в рычаг 5 рукоятки, а два верхних стержня 6 нижней бранши переходят в рычаг 7 рукоятки. К нижним стержням 8 верхней бранши и верхней части рычага 5 прикреплены пластины 9, в отверстия 10 которых введены концы нижних стержней 11 нижней бранши, образуя шарнирное соединение обеих браншей. На нижней части рычага 7 рукоятки закреплена кремальера 12, включающая в себя стержень 13 с наружной винтовой резьбой, на который навинчивается элемент фиксации положения браншей 1 и 2, выполненный в виде вогнутого диска 14, обращенного выпуклой стороной к неподвижно закрепленному в рычаге 7 с помощью скобы 15 концу стержня 13, проходящего вторым концом через отверстие 16 в рычаге 5. Диск 14 (фиг. 4) снабжен с вогнутой стороны цилиндрическим выступом 17 с отверстием 18 в нем с внутренней резьбой. При этом в нижней бранше 2 в ее внутреннем U-образном элементе вдоль его центральной продольной оси расположен выполненный в виде полого цилиндрического стержня 19 аспирационный канал, неподвижно соединенный одним концом с перемычкой 20, соединяющей наружную часть бранши 2 с ее внутренним элементом, а с наружного конца снабженный ступенчатым наконечником 21 в форме нескольких последовательно расположенных друг за другом усеченных конусообразных выступов.

Заявляемый способ осуществляется с помощью заявляемого гинекологического зеркала следующим образом.

С помощью заявляемого гинекологического зеркала путем струйно-аэрозольного воздействия жидкости с одновременной низкочастотной ультразвуковой кавитацией проводится обработка влагалища и шейки матки. Введение жидкости и ультразвуковая обработка проводится одновременно путем сочетанного воздействия физических факторов: струйного мелкодисперного орошения и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц с амплитудой колебаний 5725 мкм в течение 5 сеансов ежедневно. При этом в качестве жидкости используется дистиллированная вода с температурой 38-40°, а продолжительность каждого сеанса составляет 3 мин. В процессе обработки через аспирационный канал 19 в гинекологическом зеркале отсасывается смываемое гнойно-септическое содержимое со стенок влагалища и шейки матки и затем удаляется через надеваемую на наконечник 21 полую трубку 22. Орошение же кавитированным с помощью ультразвукового генератора 23 раствором проводится с помощью независимого от зеркала пистолета 24 через тонкий наконечник 25, что позволяет провести полноценную терапию любого участка слизистой влагалища и шейки матки, причем не только экзоцервикса, но и эндоцервикса нижней трети цервикального канала, где чаще всего в репродуктивном возрасте и находится зона стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Данная лечебная процедура проводится в 1-ю фазу менструального цикла.

В сравнении с прототипами заявляемые способ и гинекологическое зеркало позволяют проводить лечение более эффективно.

1. Способ лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени и/или папилломавирусной инфекции, включающий обработку влагалища и шейки матки с использованием гинекологического зеркала путем одновременного воздействия на них струйного мелкодисперного орошения дистиллированной водой с температурой 38-40°С и ультразвуковой кавитации на частоте 29 кГц с амплитудой колебаний 5725 мкм в течение 3 минут в несколько сеансов, отличающийся тем, что используют гинекологическое зеркало по п. 2 формулы, при этом одновременно с орошением и ультразвуковой кавитацией отсасывают смываемое содержимое влагалища и шейки матки посредством аспирации через отдельный канал этого гинекологического зеркала.

2. Гинекологическое зеркало, содержащее шарнирно соединенные между собой и выполненные из четырех узких замкнутых U-образной относительно входного отверстия зеркала формы продольных элементов бранши, при этом, оформляя входное отверстие зеркала, два верхних элемента верхней бранши переходят в верхний рычаг рукоятки, а два верхних элемента нижней бранши переходят в нижний рычаг рукоятки, к нижним элементам верхней бранши и верхней части ее рычага прикреплены пластины с отверстиями, в которые введены концы нижних элементов нижней бранши, образуя шарнирное соединение обеих браншей, а на нижней части одного из рычагов рукоятки закреплена кремальера для фиксации положения браншей, отличающееся тем, что бранши выполнены в виде круглых стержней из нержавеющей стали, кремальера состоит из стержня с наружной резьбой и навинчиваемого на него элемента фиксации в виде вогнутого диска, снабженного с вогнутой стороны цилиндрическим выступом с отверстием в нем с внутренней резьбой, при этом прикрепленный к концам верхней бранши в районе пластины с отверстиями и введенный концом в отверстие этой пластины рычаг верхней бранши имеет на конце отверстие, через которое пропущен стержень кремальеры, прикрепленный неподвижно одним концом к рычагу нижней бранши с помощью П-образной скобы, в нижней бранше в ее внутреннем U-образном элементе вдоль его центральной продольной оси расположен выполненный в виде полого цилиндрического стержня аспирационный канал, неподвижно соединенный с перемычкой, соединяющей наружную часть бранши с ее внутренним элементом, а с наружной стороны снабженный ступенчатым наконечником в форме нескольких последовательно расположенных друг за другом усеченных конусообразных выступов.