Способ отбора пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента st после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (чкв)

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Выделяют клинико-лабораторные и инструментальные показатели у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента St: сохранение/отсутствие болевого синдрома в области сердца после тромболитической терапии, динамика сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии, уровень сознания, необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), степень острой сердечной недостаточности по Killip, наличие нарушений ритма сердца, наличие большого кровотечения, уровень креатинина. При сохранении болевого синдрома в области сердца, отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии, отсутствии комы, отсутствии необходимости в ИВЛ, отсутствии отека легких (Killip 3), отсутствии кардиогенного шока (Killip 4), отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий, отсутствии продолжающегося большого кровотечения, наличии любого уровня креатинина в крови, принимают решение о выполнении ЧКВ в максимально короткие временные сроки. При купировании болевого синдрома в области сердца, снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии, отсутствии комы, отсутствии необходимости в ИВЛ, отсутствии отека легких (Killip 3), отсутствии кардиогенного шока (Killip 4), отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий, отсутствии продолжающегося большого кровотечения, уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л принимают решение о проведении интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии. При выявлении комы, необходимости в ИВЛ, отека легких (Killip 3), кардиогенного шока (Killip 4), выраженных бради- и тахиаритмий, продолжающегося большого кровотечения, при уровне креатинина в крови более 200 мкмоль/л при условии купирования болевого синдрома в области сердца и снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии принимают решение о консервативном лечении пациента. Способ позволяет определить сроки и возможность перевода каждого конкретного пациента с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии для проведения ЧKB. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для выбора тактики ведения пациентов с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST электрокардиограммы в первые сутки от его начала.

Быстрое восстановление кровотока по инфаркт-зависимой артерии является главным звеном в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST на ЭКГ (OИMпST) [Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction. Prog. Cardiovasc. Dis. 2004; 47: 131-57]. Своевременная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует сохранению функции левого желудочка (ЛЖ), снижает смертность и инвалидизацию пациентов [Kleinschmidt К., Brady W.J., 2001]. Предпочтительная стратегия реперфузии у больных с OHMnST при условии, что может быть выполнена своевременно и опытной бригадой рентгенохирургов, - это первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ).

Первичное чрескожное коронарное вмешательство является «золотым стандартом» лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST на ЭКГ (OИMпST) при условии, что выполняется опытным персоналом и в рекомендуемые 60-90 минут от момента первого медицинского контакта с пациентом. При этом повседневная практика показывает, что целевое время «дверь-баллон» менее 90 минут не достигается у большинства пациентов, которым выполняется первичное ЧКВ, особенно, если для проведения чрескожного коронарного вмешательства необходим перевод из другого стационара.

При ОИМ с подъемом ST положительный эффект реперфузии напрямую коррелирует со скоростью и полноценностью восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии. Полноценность кровотока по инфаркт-зависимой артерии оценивается по шкале TIMI [J.Н. Chesebro, M.D., G. Knatterud, PH.D., R. Roberts, m.d. et al. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: a comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous streptokinase. Circulation 76, No. 1, 142-154, 1987], согласно которой кровоток TIMI-0 обозначает полное отсутствие антеградного кровотока по инфаркт-завимимой артерии, кровоток TIMI-1 - контраст проникает дистальнее зоны окклюзии или стеноза в инфаркт-зависимой артерии, при этом инфаркт-зависимая артерия не контрастируется на всем протяжении, кровоток TIMI-2 - контрастирование инфаркт-зависимой артерии на всем протяжении, но скорость контрастирования (прохождения крови) замедлена в сравнении с другими неинфаркт-зависимыми артериями сердца, кровоток TIMI-3 (норма) - одинаковый кровоток по инфаркт-зависимой артерии и остальным артериям сердца.

Среди пациентов, которым в течение 90 минут восстановлен кровоток TIMI-2/3, летальность достоверно ниже в сравнении с группой пациентов с кровотоком TIMI-0/1. Эти данные подтверждаются многочисленными клиническими исследованиями, которые указывают на важную связь между быстрым достижением антеградного кровотока по инфаркт-зависимой артерии и хорошими клиническими результатами как при проведении первичной ЧКВ, так и при тромболитической терапии.

Тяжесть острой сердечной недостаточности по классификации Killip оценивается следующим образом:

класс I - отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности;

класс II - наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах;

класс III - наличие отека легких;

класс IV - наличие кардиогенного шока.

Время до начала реперфузии является самым важным показателем в системе оказания помощи пациентам с ОИМ и подъемом сегмента ST и напрямую влияет на исход лечения. Так, при анализе данных регистров NRMI-3 и NRMI-4, охватившем 29 222 пациента с OИMпST, которым выполнили ЧКВ в сроки до 6 часов, большее время «дверь-баллон» сопровождалось более высокой госпитальной летальностью (3.0%, 4.2%, 5.7% и 7.4% для времени «дверь-баллон» <90, 91-120, 121-150 и >150 мин, соответственно р<0.01).

Выбор в пользу первичного ЧКВ рекомендован ввиду ряда преимуществ над тромболитической терапией: данный метод применим для большинства пациентов, позволяет восстанавливать кровоток TIMI-3 в более 90% случаев, не несет риск интракраниального кровоизлияния.

Однако большинство стационаров, куда поступают пациенты с OИMпST, не имеют возможности выполнять ЧКВ, а в те клиники, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60-90 мин от момента первого медицинского контакта, поэтому данным пациентам выполняется тромболитическая терапия.

Фармакоинвазивный подход - это стратегия проведения тромболитической терапии с последующей обязательной ранней ЧKB. Помимо потенциальной возможности уменьшения времени до начала лечения, важным плюсом этой стратегии является то, что пациенты с кровотоком TIMI-2/3 до проведения ЧКВ имеют более хорошие клинические исходы. Фармакоинвазивная стратегия реперфузии при ОИМ с подъемом сегмента ST актуальна для регионов с низкой плотностью населения, большими расстояниями до специализированного ЧКВ центра и ландшафтными особенностями местности.

Европейская ассоциация кардиологов рекомендует переводить всех пациентов, которым проводили тромболизис, в стационар с возможностью ЧКВ для выполнения коронарографии и возможной реваскуляризации в срок 3-24 ч.

Такое комбинированное применение фармакологической и механической реваскуляризации позволяет использовать положительные стороны обеих методик за счет сокращения сроков начала проведения реперфузионной терапии, повышения ее эффективности, расширения доступности для населения и, как результат, оптимизировать оказание помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом ST.

Известен способ отбора пациентов для ЧКВ после тромболитической терапии в рамках фармакоинвазивной стратегии реперфузии, основывающийся на динамике снижения (или ее отсутствии) уровня сегмента ST электрокардиограммы [Paul W. Armstrong, Anthony Н. Gershlick, Patrick Goldstein et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, n engl j med 368; 15: 1379-1387], когда при отсутствии в течение 60-90 минут после начала тромболитической терапии снижения сегмента ST на 50% и более от исходного уровня в отведении, где подъем ST был максимальный, показан экстренный перевод пациента в стационар с возможностью проведения спасительного ЧКВ; в ситуации, когда в течение 60-90 минут после начала тромболитической терапии регистрируется снижение сегмента ST на 50% и более от исходного уровня в отведении, где подъем ST был максимальный, показан перевод пациента в стационар с возможностью проведения ЧКВ в течение 3-24 часов.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по техническому решению и выбран в качестве прототипа.

Недостатком прототипа является отсутствие конкретизации относительно каждого индивидуального пациента. Данный способ отбора пациентов не учитывает клиническо-лабораторные показатели и состояние пациента, позволяющие или не позволяющие его транспортировку на большие расстояния, техническое проведение ЧКВ, а также организационные аспекты по переводу. Данный способ не может быть эффективно использован как тактический (обобщающий) в структуре системы оказания помощи пациентам с OИMпST.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом техническом решении.

Задача предлагаемого изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии за счет обоснованного максимально быстрого проведения ЧКВ.

Данная задача решается за счет того, что заявленный способ отбора пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST) после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) включает выделение клинико-лабораторных и инструментальных показателей в первые часы от начала заболевания и формирование анкеты с данными каждого конкретного пациента в первые часы от момента госпитализации больного в стационар, где отсутствует возможность проведения ЧКВ, в процессе или после тромболитической терапии. В анкете указываются данные о состоянии пациента и эффекте от лечения. Анкета отправляется (через интернет или по факсу) в стационар, оказывающий экстренную кардиологическую помощь и имеет техническую возможность проведения ЧКВ. На основании полученных данных определяются сроки и возможность перевода пациента в стационар, в котором есть возможность ЧКВ, для проведения инвазивного вмешательства. Если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧКВ, с целью выполнения экстренной ЧКВ;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:

- комы, и/или

- необходимости в ИВЛ, и/или

- отеке легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или

- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или

- продолжающегося большого кровотечения, и/или

- уровне креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),

то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ-стационар после стабилизации состояния.

Посредством такой прямой связи минимизируются системные временные задержки и охватываются все пациенты с ОИМ и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии, что позволяет оказывать высокотехнологичную помощь в рекомендуемые временные сроки максимально возможному количеству пациентов.

Техническим результатом предложенного изобретения является повышение достоверности персонифицированного отбора пациентов с острым инфарктом миокарда (ОКС) и подъемом сегмента ST для начала инвазивного чрескожного коронарного вмешательства в первые сутки от начала заболевания, что позволяет максимально рано проводить адекватные коррегирующие мероприятия и тем самым повысить эффективность лечения и снизить летальность.

Главенствующее положение в системе оказания помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом сегмента ST на ЭКГ занимает необходимость максимально быстрого восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии. Своевременно проведенная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует сохранению функции левого желудочка, снижает смертность и инвалидизацию пациентов.

Предпочтительная стратегия реперфузии при ОИМ (ОКС) с подъемом ST при условии, что может быть выполнена своевременно и опытной бригадой рентгенхирургов, - это первичное ЧКВ, которое доказало свое преимущество над тромболитической терапией в многочисленных клинических исследованиях. Однако большинство стационаров, куда поступают пациенты с ОИМ и подъемом ST на ЭКГ, не имеют возможности выполнения ЧКВ, а в те клиники, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60-90 минут от момента первого медицинского контакта. Поэтому для большинства пациентов единственным способом реперфузии является тромболитическая терапия, которая не является конечным этапом лечения и требует обязательного проведения ЧКВ в рекомендуемые временные сроки.

Наши исследования на объемном клиническом материале показали, что:

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧКВ, с целью выполнения экстренной ЧКВ;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:

- комы, и/или

- необходимости в ИВЛ, и/или

- отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или

- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или

- продолжающегося большого кровотечения, и/или

- уровня креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),

то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ стационар после стабилизации состояния.

Комбинированное применение тромболизиса и ЧКВ, так называемой фармако-инвазивной стратегии, позволяет сократить сроки начала проведения реперфузионной терапии, увеличить ее эффективность, расширить доступность для населения и таким образом оптимизировать оказание помощи пациентам с ОИМ (ОКС) и подъемом ST.

Временной фактор в определении тактики лечения пациентов с ОИМ имеет ключевое значение, ввиду чего максимально возможно быстро полученная информация о пациенте с ОИМ, которому была проведена тромболитическая терапия, позволяет быстро организовать перевод пациента в другой стационар, где может быть проведено ЧКВ в рекомендуемые временные сроки.

Фармакоинвазивный подход - это стратегия проведения раннего рутинного ЧКВ после фармакологической реперфузии. Помимо потенциальной возможности уменьшения времени до начала лечения, важным плюсом этой стратегии является то, что у пациентов с кровотоком степени TIMI-2/3 до проведения ЧКВ отмечены лучшие клинические показатели [Nallamothu В.К., Bates Е.R. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? // Am. J. Cardiol. 2003. Vol. 92. P. 824-826; Pollack С.V., Cohen M. Outcome-effective management of acute coronary syndromes: guidelines, protocols, and recommendations for emergency medicine practice // CEVAT Panel Reports. Atlanta, GA: American Health Consultants. 2002; Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction // Prog. Cardiovasc. Dis. 2004. Vol. 47. P. 131-157].

Подробное описание способа и примеры его клинического применения

Пациент с острым инфарктом миокарда (острым коронарным синдромом) и подъемом сегмента ST на электрокардиограмме по скорой помощи с выраженным приступом болей в области сердца поступает в стационар области. В случае отсутствия в данном стационаре специалистов и аппаратуры для выполнения чрескожного коронарного вмешательства пациенту начинают проводить тромболитическую терапию.

В ходе тромболитической терапии кардиолог заполняет электронную анкету и указывает (помимо стандартных данных пациента) время и дату появления затяжного приступа болей в области сердца, динамику сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии, сохранение или купирование болевого синдрома после тромболитической терапии, степень острой сердечной недостаточности по Killip, уровень сознания пациента, необходимость в ИВЛ, наличие/отсутствие нарушений ритма сердца и/или продолжающего кровотечения, уровень креатинина.

При завершении тромболитической терапии кардиолог дает оценку эффективности проведенной тромболитической терапии как успешной или неуспешной и отправляет анкету (online или по факсу) в специализированный стационар с возможностью ЧКВ. Заполненная анкета анализируется врачами специализированного стационара, в котором есть возможность проведения ЧКВ, после чего принимается решение о сроках и возможности перевода данного пациента для проведения ЧKB.

Если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар, в котором есть возможность проведения ЧKB, с целью выполнения экстренной ЧКВ;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о переводе пациента в специализированный стационар с возможностью ЧКВ для проведения интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии:

- комы, и/или

- необходимости в ИВЛ, и/или

- отека легких и/или кардиогенного шока (Killip 3-4), и/или

- выраженных бради- и тахиаритмий, и/или

- продолжающегося большого кровотечения, и/или

- уровня креатинина в крови более 200 мкмоль/л (при условии купировании болевого синдрома в области сердца и снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии),

то принимают решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте поступления с последующим повторным рассмотрением вопроса о переводе в ЧКВ-стационар после стабилизации состояния.

При поступлении пациента в ЧКВ-стационар пациента направляют напрямую в рентгеноперационную для проведения коронарографии. При выявлении на коронарографии у пациента после тромболитической терапии сужения или закрытой инфаркт-зависимой артерии выполняют ее стентирование в рамках фармакоинвазивной стратегии реперфузии.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1

Пациент Ж-ев, 35 лет, 27.10.14 в 16.30 на фоне полного благополучия развился выраженный болевой приступ в области сердца. В 17.20 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 17.30 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 60 минут. В процессе тромболитической терапии дежурным кардиологом начато заполнение анкеты на данного пациента. В 18.30 у пациента на ЭКГ регистрируется снижение ST к изолинии, полное купирование болевого синдрома. В 18.45 специалистами областной клинической больницы была по факсу получена анкета на пациента Ж., содержащая следующие данные: развитие острого коронарного синдрома 27.10.14 в 16.30, купирование болевого синдрома в области сердца и снижение сегмента ST ЭКГ к изолинии после тромболитической терапии, ясное сознание, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца и кровотечений, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 76 ммоль/л. После анализа анкеты (ввиду успешной тромболитической терапии и стабильного состояния пациента) специалистами областной больницы принято решение о переводе пациента в областную больницу для проведения ЧКВ в рамках фармако-инвазивной стратегии на следующие сутки - 28.10.14. После перевода в специлизированный стационар областной клинической больницы в 9.30 28.10.14 (т.е. через 17 часов) пациенту выполнена коронарография, выявившая изолированное поражение коронарных артерий - критический стеноз передней нисходящей артерии в проксимальной трети. В зону стеноза имплантирован стент коронарный с лекарственным покрытием Эверолимус 3,0-20 мм. После стентирования кровоток TIMI-3. Тропониновый тест отрицательный. Через сутки пациент переведен из кардиореанимации в палату, выписан на 11 сутки. ФВ при выписке 57%, гипокинезов не выявлено.

Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить проведенную пациенту тромболитическую терапию как успешную, что позволило безопасно перевести пациента в специализированный стационар в течение суток и выполнить успешное ЧКВ.

Пример 2

Пациент Н-ов, 52 лет, 05.11.14 в 10.30 на фоне физической нагрузки развился выраженный болевой приступ в области сердца. В 11.45 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 11.55 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 85 минут. К 13.00 у пациента на ЭКГ отсутствует снижение ST, сохраняется болевой синдром. Тромболитическая терапия расценена как неуспешная. В 13.15 специалистами областной клинической больницы была online получена анкета на пациента Н., содержащая следующие данные: развитие ОКС 05.11.14 в 10.30, сохранение болевого синдрома в области сердца и отсутствие снижения сегмента ST ЭКГ после тромболитической терапии, ясное сознание, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца и кровотечений, отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 92 ммоль/л. После анализа анкеты специалистами областной клинической больницы высказано суждение о неуспешной тромболитической терапии и ввиду стабильного состояния пациента принято решение об его экстренном переводе в областную больницу для проведения ЧКВ в рамках фармако-инвазивной стратегии. После перевода 05.11.14 в 16.20 пациенту выполнена коронарография, выявившая тромботическую окклюзию передней нисходящей артерии в средней трети. Проведена аспирация тромботических масс, выявлен критический стеноз ПНА в средней трети. В зону стеноза имплантирован стент коронарный с лекарственным покрытием Эверолимус 3,0-24 мм. После стентирования кровоток TIMI-3. Через сутки пациент переведен из кардиореанимации в палату. Тропониновый тест положительный. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 11 сутки. ФВ при выписке 49%.

Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить проведенную пациенту тромболитическую терапию как неуспешную, а состояние больного как транспортабельное, что позволило безопасно перевести пациента в другой стационар в экстренном порядке и выполнить экстренное ЧКВ.

Пример 3

Пациент Ч-ов, 74 года, 19.12.14 в 5 утра проснулся от выраженного болевого приступа в области сердца. В 08.40 по скорой помощи госпитализирован в стационар по месту жительства в области с диагнозом «ОКС с подъемом ST». В 09.05 начата тромболитическая терапия, время «боль-игла» составило 245 минут. Через 20 минут от начала тромболитической терапии отмечается снижение сегмента ST на ЭКГ, купирование болевого синдрома. Через 40 минут от начала тромболитической терапии у пациента отмечается угнетение сознания до комы 1. При проведении экстренной компьютерной томографии головного мозга выявлено внутричерепное кровоизлияние. В 10.25 специалистами областной клинической больницы была получена анкета на пациента Ч., содержащая следующие данные: развитие ОКС 19.12.14 в 05.00, купирование болевого синдрома в области сердца и снижение сегмента ST ЭКГ после тромболитической терапии, сознание кома 1, отсутствие острой сердечной недостаточности 3-4 по Killip, отсутствие нарушений ритма сердца, наличие внутричерепного кровоизлияния (т.е. большого кровотечения), отсутствие необходимости в искусственной вентиляции легких, уровень креатинина 246 ммоль/л. После анализа анкеты специалистами областной клинической больницы принято решение о консервативном лечении пациента ввиду наличия большого кровотечения (внутричерепного кровоизлияния), уровня сознания кома 1 и высокого креатинина (более 200 ммоль/л)

Таким образом, данный клинический пример показывает, что анализ данных анкеты специалистами ЧКВ-стационара позволил оценить невозможность транспортировки пациента для проведения ЧКВ и принять решение о консервативном лечении пациента в стационаре на месте.

Заявленным способом проведен отбор 278 пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST на ЭКГ после тромболитической терапии, которым выполнили эндоваскулярное вмешательство в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии. Проведен ретроспективный анализ ближайших (госпитальных) и отдаленных результатов.

Результаты в госпитальном периоде оценивались по техническому успеху восстановления антеградного кровотока по инфаркт-зависимой артерии и устранения гемодинамически значимого стеноза посредством имплантации стента, частоте больших кровотечений по классификации TIMI, комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий (смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация). В отдаленном послеоперационном периоде, который в среднем составил 14,2±7,4 мес, результаты оценивались по комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий, включающему смерть, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию целевого сосуда.

Госпитальные результаты были следующие: ангиографический успех достигнут в 98,9% случаев, кровоток степени TIMI-3 восстановлен у 94,2% пациентов, частота больших кровотечений составила 1,1%, госпитальная летальность - 3,2%, тромбозов стентов, повторных инфарктов у больных не зафиксировано. Таким образом, частота больших неблагоприятных кардиальных событий в госпитальном периоде составила 3,2%. В отдаленном послеоперационном периоде комбинированный показатель больших неблагоприятных кардиальных событий составил 14,7%.

Заявленный способ позволяет определить сроки и возможность перевода каждого конкретного пациента с острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST после тромболитической терапии в специализированный стационар, где есть возможность проведения ЧКВ, для инвазивного вмешательства в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии, что значительно повышает эффективность лечения и снижает вероятность летальных исходов.

Заявляемый метод отбора пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (острым коронарным синдромом и подъемом сегмента ST) после тромболитической терапии для выполнения рентгенэндоваскулярного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) апробирован на большом клиническом материале и может быть рекомендован к использованию в специализированных медицинских стационарах.

Способ выбора тактики ведения пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST электрокардиограммы после тромболитической терапии, включающий выделение клинико-лабораторных и инструментальных показателей в первые часы от начала заболевания, отличающийся тем, что у пациента с острым инфарктом миокарда /или острым коронарным синдромом/ и подъемом сегмента St оценивают показатели:

- сохранение/отсутствие болевого синдрома в области сердца после тромболитической терапии,

- динамика сегмента ST на ЭКГ через 60-90 минут после тромболитической терапии,

- уровень сознания,

- необходимость в искусственной вентиляции легких (ИВЛ),

- степень острой сердечной недостаточности по Killip,

- наличие нарушений ритма сердца,

- наличие большого кровотечения,

- уровень креатинина,

и если анализ полученных данных свидетельствует о:

- сохранении болевого синдрома в области сердца,

- отсутствии снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких (Killip 3),

- отсутствии кардиогенного шока (Killip 4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- наличии любого уровня креатинина в крови,

то принимают решение о выполнении ЧКВ в максимально короткие временные сроки;

если анализ полученных данных свидетельствует о:

- купировании болевого синдрома в области сердца,

- снижении сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

- отсутствии комы,

- отсутствии необходимости в ИВЛ,

- отсутствии отека легких (Killip 3),

- отсутствии кардиогенного шока (Killip 4),

- отсутствии выраженных бради- и тахиаритмий,

- отсутствии продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови не более 200 мкмоль/л,

то принимают решение о проведении интервенционного вмешательства в течение 3-24 часов после тромболитической терапии;

если анализ полученных данных свидетельствует о наличии хотя бы одного из признаков:

- комы,

- необходимости в ИВЛ,

- отека легких (Killip 3)

- кардиогенного шока (Killip 4),

- выраженных бради- и тахиаритмий,

- продолжающегося большого кровотечения,

- уровне креатинина в крови более 200 мкмоль/л при условии купирования болевого синдрома в области сердца и снижения сегмента ST на ЭКГ на 50% и более от исходного уровня через 60-90 минут от начала тромболитической терапии,

то принимают решение о консервативном лечении пациента.