Способ определения готовности новорожденного ребенка к естественному молочному вскармливанию

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в перинатологии и неонатологии при оценке готовности новорожденного ребенка к естественному молочному вскармливанию по сроку гестации. Предложено в околоплодных водах определять необходимый значимый уровень ферментов: пепсиногенов 1 и 2, амилазы, щелочной фосфатазы и липазы. При меньших уровнях этих ферментов необходима коррекция режима вскармливания ребенка. Использование способа позволит выявлять дигестивный потенциал новорожденного, предупреждать ферментную мальдигестию, улучшить состояние и развитие ребенка на начальной стадии его жизни. 3 пр., 2 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к перинатологии и неонатологии, может быть использовано в акушерстве для определения готовности доношенного и недоношенного новорожденного по сроку гестации ребенка к естественному молочному вскармливанию.

В ранние неонатальный и постнатальный этапы развития ребенка лактотрофия обеспечивается аутолитическим индуцированным и собственным типами пищеварением [1, 2, 3, 7, 8]. В роли индукторов аутолиза нутриенов грудного молока выступают свойства содержимого полости желудочно-кишечного тракта и гидролазы пищеварительных желез ребенка, которые формируются еще в антенатальный период [13]. Их гидролитические ферменты поступают в полость пищеварительного тракта плода и принимают участие в гидролизе нутриентов его содержимого, образованного околоплодными водами и фетальными экзосекретами его пищеварительного тракта [7, 9]. Данная амниотрофия производится по типу индуцированного аутолитического пищеварения [14] и совместно с трансплацентарной гемотрофией важна в трофике эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта плода и подготовке его к постнатальной лактотрофии [9]. Гидролазы околоплодных вод, имея в основном фетальное происхождение, в конце гестации отражают пищеварительные возможности лактотрофии ребенка производимой пищеварением по типу собственного пищеварения ферментами пищеварительных желез ребенка и индуцированного аутолитического пищеварения ферментами молока, индуцированными ферментами и электролитами секретов желез [5, 7, 10, 11, 12, 16]. Следовательно, недостаточность ферментативной активности околоплодных вод в конце гестации может быть причиной, фактором риска, неполноценной лактотрофии новорожденного и требует ее определения не только при недоношенной, но и при доношенной беременности с целью предотвращения последствий неэффективной лактотрофии. Иного метода обеспечения диагностики дигестивной недостаточности и ранней оптимизации вскармливания недоношенного новорожденного нет и пока не предложено.

Для оценки плода в период гестации применяют многие методы [4, 6, 11, 15, 16], в их числе неинвазивные и инвазивные, в том числе исследование околоплодных вод - цитогенетический, цитологический, бактериологический анализ, а также биохимический. Информативны о состоянии плода содержание в околоподных водах лактата и пирувата, мочевины, электролитов, глюкозы, рН, О₂, СО₂ и других компонентов. Многофункционален и весьма мобилен тест с определением в околоплодных водах щелочной фосфатазы, характеризующий в основном активность остеосинтеза, гепатоформирования и энтероцитов плода.

Часто в околоплодных водах определяют соотношение содержания лецитин/сфингомиелина, характеризующее содержание в водах сурфактанта. С этой же целью применяют «пенный тест» (качественный метод). Он состоит в учете реакции 1 мл околоплодных вод с 3 мл этилового спирта, при встряхивании пробирки со смесью, образуется кольцо из пены - это положительный тест - свидетельство зрелости легочной ткани плода. Но этот тест определения сурфактанта характеризует лишь «зрелость» транспортной системы О₂ легочной ткани, то есть монофункционален.

В 70-х годах прошлого века для определения физиологической зрелости плода применяли амниоцентез с определением в околоплодных водах амилолитической активности, но была показана невысокая специфичность данного ферментного показателя [7 - ближайший аналог].

Следует признать, что характеристика системы пищеварения плода, а следовательно, и новорожденного при лактотрофии незаслуженно обойдена вниманием специалистов, хотя питание младенца определяет его развитие.

Технологический результат

Особенностью (оригинальностью) предлагаемого изобретения является, во-первых, характеристика потенциала дигестии именно недоношенного новорожденного ребенка, у которого велика вероятность ферментной мальдигестии из-за недостаточности ферментного потенциала пищеварительных желез, доказанного нами параллельным определением гидролаз в околоплодных водах, желудочном содержимом, сыворотке крови плода и родильницы. Во-вторых, определение в околоплодных водах нескольких гидролаз нескольких пищеварительных желез новорожденного - пепсиногенов желудочных желез, липазы слюнных, желудочных и поджелудочной желез, α-амилазы слюнных и поджелудочной желез, «метаболической гидролазы» - щелочной фосфатазы. В-третьих, комплекс из нескольких определяемых в околоплодных водах гидролаз позволяет оценить ферментный дигестивный потенциал протеолиза, липолиза и возможности гидролиза крахмала при раннем прикорме младенца. В-четвертых, впервые нами установлено наличие в околоплодных водах, как и в содержимом желудка новорожденных, двух изоформ пепсиногена - пепсиногена 1 и пепсиногена 2. Последний всегда содержится в них в многократно больших концентрациях, чем пепсиноген 1, и является иммунным аналогом фетального пепсиногена. Сыворотка крови родильницы всегда содержит пепсиноген 1 в большей концентрации, чем пепсиноген 2. Эти данные свидетельствуют о преимущественно фетальном происхождении пепсиногенов в околоплодных водах. В-пятых, нами впервые предложено определять в околоплодных водах две изоформы пепсиногенов (1 и 2), имеющих разные субстратную специфичность и гидролитические оптимумы рН, синтезируемые соответственно фундальными и пилорическими железами желудка. Результаты корреляционного анализа подтверждают, что гидролазы околоплодных вод имеют в основном фетальное, а не материнское происхождение и характеризуют, следовательно, ферментный потенциал продуцентов (пищеварительных желез) гидролаз плода, а в перспективе - таковой пищеварительных желез новорожденного ребенка.

Задачи: выявление дигестивного потенциала гидролиза нутриентов новорожденного, предупреждение ферментной мальдигестии, обеспечение выбора адекватного вскармливания новорожденного.

По результатам обследования клинически здоровых 76 родильниц (36 с доношенной и 40 с недоношенной беременностью) методом характеристики дигестивного потенциала новорожденного по содержанию гидролаз в его околоплодных водах, в которых гидролазы происходят в основном из развивающихся пищеварительных желез плода и при лактотрофии ребенка участвуют в индукции аутолиза нутриентов грудного молока, который в последующие сроки лактации и развития системы пищеварения ребенка реализуется по типу его собственного пищеварения.

Сущность изобретения состоит в создании способа определения дигестивной готовности новорожденного ребенка, его системы пищеварения, к естественному молочному вскармливанию путем исследования в качестве маркеров гидролитических ферментов в составе получаемых в родах околоплодных вод. В околоплодных водах в качестве маркеров выявляют продуцируемые пищеварительными железами плода гидролитические пищеварительные ферменты, участвующие в индукции аутолитического пищеварения и собственном пищеварении при лактотрофии ребенка - пепсиногены 1 и 2, амилазу, щелочную фосфатазу, липазу, при этом минимальным необходимым уровнем содержание ферментов при доношенных сроках гестации являются: пепсиноген 1 - 10,4 нг/мл, пепсиноген 2-100 нг/мл, щелочная фосфатаза - 18,0 ед./л, α-амилаза - 47,0 ед./л, липаза - 0,9 ед./л, а при недоношенной гестации, соответственно, 7,0 нг/мл; 14,1 нг/мл; 0,0 ед./л; 16,0 ед./л и 0,9 ед./л.

При этом, исходя из прямой связи содержания гидролаз - пепсиногенов 1 и 2, α-амилазы (r=0,5-0,6), в околоплодных водах, желудочном содержимом и крови пуповины постулируется, что основным продуцентом гидролаз в составе околоплодных вод являются пищеварительные железы плода, трансформируемые затем в таковые детей грудного возраста и последующих возрастных периодов развития человека. Это не исключает происхождения некоторой части гидролаз околоплодных вод из крови будущей матери [7].

Способ осуществляется следующим образом.

Околоплодные воды получают из амниона в стерильные шприцы, центрифугируют. В супернатанте определяют: пепсиноген 1, пепсиноген 2, α-амилазу, липазу, щелочную фосфатазу. Оказалось, что липаза в интересующем нас плане неинформативна, что находит объяснение ведущей роли в гидролизе триглицеридов грудного молока его липолитической активности (аутолиполиз осуществляется в присутствии солей желчных кислот липазой молока в тонкой кишке, а высвобождение триглицеридов из жировых глобул молока производится липазами слюны и желудочного сока) [9].

Исследования (определение) содержания в околоплодных водах ALT, AST, ЛДГ, АЛР, липазы, амилазы выполняют на модульной платформе для биохимического и иммунохимического анализа Cobas - 8000 (модуль с 702). Фирма Roche. Метод - колориметрический анализ.

Исследование альфа-1-антитрипсина - выполняют на автоматическом биохимическом анализаторе Architect с 8000. Фирма Abbott. Метод турбидиметрии.

Исследования (определение) пепсиногена 1, пепсиногена 2 выполняют на иммунологическом анализаторе Architect plus i 2000. Фирма Abbott. Метод - хемилюминесцентный иммуноанализ на микрочастицах.

Эти же аналиты данными методами определяют в сыворотке венозной крови родильницы, пуповинной крови новорожденного и содержимого его желудка. Последнее является секретом желудочных желез, проглоченной слюны и регургитированного в желудок дуоденального содержимого, а также проглоченных до рождения плода околоплодных вод.

Приведенные в таблице 1 результаты свидетельствуют о несомненной информативности гидролаз околоплодных вод родильниц о динамичности недоношенности гестации: при недоношенности содержание в околоплодных водах статистически достоверно ниже пепсиногена 1, пепсиногена 2, щелочной фосфатазы и α-амилазы. Что нашло подтверждение в аналогичном по вектору (снижении) ферментных показателях полиорганного секреторного содержимого желудка (таблица 2).

Следовательно, в условиях недоношенной гестации новорожденные могут с большой вероятностью иметь недостаточность аутолитического и собственного пищеварения при естественном молочном вскармливании младенца. В данной ситуации прогнозируют потребность в традиционной коррекции индивидуально определяемой и контролируемой по результативности его дигестивной деятельности, энтерального питания, заместительной энзимотерапии.

Пример 1

Ребенок Ж. (мальчик) родился от 1 беременности, 1 срочных родов. Масса тела при рождении 4150 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Состояние удовлетворительное, приложен к груди в родильном зале в течение 20 минут после рождения. Сосание активное. За время пребывания в роддоме получал свободное грудное вскармливание. Максимальная убыль массы тела составила 4% на 3 сутки жизни, прибавка веса с 4-х суток, выписан домой.

Клинический диагноз: Здоров.

Показатели гидролаз околоплодных вод: пепсиноген 1 - 39,8 нг/мл; пепсиноген 2 - 992 нг/мл; щелочная фосфатаза - 142 ед./л; амилаза - 460 ед./л; липаза - 1,8 ед./л.

Показатели гидролаз желудочного содержимого ребенка: пепсиноген 1 - 242 нг/мл; пепсиноген 2 - 1164 нг/мл; щелочная фосфатаза - 77 ед./л; амилаза - 232 ед./л; липаза - 196 ед./л.

Заключение

Ферментные показатели околоплодных вод и содержимого желудка здорового доношенного новорожденного ребенка в пределах, признаваемых за норму, характеризуют его готовность к молочному вскармливанию.

Пример 2

Ребенок П. (девочка) родилась от 6 беременности, 1 преждевременных родов на 29 неделе беременности. Масса тела при рождении 1250 г, оценка по шкале Апгар 5-6 баллов.

Состояние при рождении тяжелое за счет дыхательной недостаточности, морфофункциональной незрелости. Получал комплексную интенсивную терапию с применением неинвазивной вентиляции легких. Состояние с положительной динамикой.

Энтеральное питание начато со 2-го часа жизни по 1 мл СГМ через зонд, в динамике с постепенным расширением объема кормления к 6-м суткам до 10 мл, что соответствовало 83% от физиологической потребности. При попытке увеличения объема кормления отмечались гастроинтестинальные нарушения (вздутие живота, застойное содержимое в желудке). Проводилось частичное парентеральное питание. Максимальная убыль массы тела составила 8% на 4 сутки жизни, прибавка веса с 5-х суток.

Клинический диагноз: респираторный дистресс-синдром. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени, острый период, синдром угнетения. Недоношенность 29 недель. Переведен на дальнейшее лечение на 2 этап выхаживания.

Показатели гидролаз околоплодных вод: пепсиноген 1 - 18 нг/мл, пепсиноген 2 - 31,6 нг/мл, щелочная фосфатаза - 22 ед./л, амилаза - 79 ед./л, липаза - 2,3 ед./л.

Показатели гидролаз желудочного содержимого ребенка: пепсиноген 1-108 нг/мл; пепсиноген 2 - 306 нг/мл; щелочная фосфатаза - 20 ед./л; амилаза - 87 ед./л; липаза - 16 ед./л.

Пример 3

Ребенок Д. (девочка) родилась от 3 беременности, 2 преждевременных родов на 34 неделе гестации. Масса при рождении 2550 г, оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Родилась в тяжелом состоянии за счет дыхательных нарушений, морфофункциональной незрелости. Получала комплексную интенсивную терапию.

Энтеральное питание начато с первого часа жизни по 3 мл сцеженным грудным молоком через зонд, в динамике с постепенным расширением объема к 3-м суткам до 15 мл, что соответствует физиологической потребности, появился активный сосательный рефлекс, приложен к груди.

Максимальная убыль массы тела составила 5% на 3 сутки жизни, прибавка веса с 4-х суток.

Клинический диагноз: респираторный дистресс-синдром. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, острый период, средней степени тяжести. Недоношенность 34 недели. Состояние ребенка с улучшением до удовлетворительного к 9-м суткам, выписан домой с прибавкой веса.

Показатели гидролаз околоплодных вод: пепсиноген 1 - 15 нг/мл; пепсиноген 2 - 127 нг/мл; щелочная фосфатаза - 51 ед./л; амилаза - 99 ед./л; липаза - 2.5 ед./л.

Показатели гидролаз желудочного содержимого ребенка: пепсиноген 1 - 63 нг/мл; пепсиноген 2 - 597 нг/мл; щелочная фосфатаза - 91 ед./л; амилаза - 174 ед./л; липаза - 2,9 ед./л.

Заключение

В примерах 2 и 3 ферментные показатели околоплодных вод и содержимого желудка существенно снижены у двух в разной мере недоношенных новорожденных в прямой зависимости от их клинического состояния и срока недоношенности.

Литература

1. Аршавский И.А. Некоторые методологические и теоретические аспекты анализа закономерностей индивидуального развития организма // Вопросы философии. 1986. №11. С. 95-104.

2. Аршавский И.А. О смене типов питания и пищеварения в онгтогенезе / И.А. Аршавский, М.П. Немец // Успехи физиол. наук. 1996. Т. 27. №1. С. 109-129.

3. Аршавский И.А., Немец М.П. О смене типов питания и пищеварения в онтогенезе // Успехи физиол. наук. 1996. Т. 27, №1. С. 109-129.

4. Володин Н.Н. (гл. ред.) Неонатология. Национальное руководство // М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. 848 с.

5. Закс М.Г., Никитин В.Н. Онтогенез пищеварительной функции. Возрастная физиология // Руководство по физиологии. Л.: Наука, 1975. С. 263-312.

6. Колодкина Е.В. Изучение активности ферментов околоплодных вод и плаценты в зависимости от времени и способа родоразрешения // Вопросы детской диетологии. 2011. Т. 9, №5. С. 14-16.

7. Колодкина Е.В., Камакин Н.Ф. Гомеостаз инкретируемых ферментов у женщин при беременности и в период грудного вскармливания. Киров: Кировская ГМА, 2008. 156 с.

8. Коротько Г.Ф. Рециркуляция ферментов пищеварительных желез. Краснодар: ЭДВИ, 2011. 144 с.

9. Коротько Г.Ф. Система пищеварения и типы питания в онтогенезе. Краснодар: Традиция, 2014. 176 с.

10. Коротько Г.Ф., Мирзакаримов У.М. О гидролазах грудного молока // Вестник интенсивной терапии. 2014. №5. С. 75-80.

11. Савченков Ю.И., Шилов С.Н. Плодо-материнские отношения. Красноярск: Союз, 2001. 416 с.

12. Тутелян В.А., Конь И.Я. Детское питание. Руководство для врачей (ред.). М.: ООО Медицинское информагентство, 2009. 952 с.

13. Уголев A.M. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Элементы современного функционализма. Л.: Наука, 1985. 544 с.

14. Уголев A.M., Цветкова В.А. Индуцированный аутолиз как важный механизм начальных стадий пищеварения в естественных условиях // Физиол. журн. СССР. 1984. Т. 70. С. 1542-1550.

15. Цапок П.И., Дроздов В.Н. Гипотрофия плода и биохимия околоплодных вод. – Кемерово, 1989. 150 с.

16. Шабалов Н.П. (гл. ред.) Неонатология - 4-е изд. [В 2-х т.]. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 344 с.

Способ определения готовности новорожденного ребенка к естественному молочному вскармливанию, включающий исследование получаемых в родах околоплодных вод, отличающийся тем, что в околоплодных водах в качестве маркеров выявляют продуцируемые пищеварительными железами плода гидролитические пищеварительные ферменты, участвующие в индукции аутолитического пищеварения и собственном пищеварении при лактотрофии ребенка - пепсиногены 1 и 2, α-амилазу, щелочную фосфатазу, липазу, при этом ребенок готов к естественному молочному вскармливанию при минимальном необходимом уровне содержания ферментов: пепсиногена 1-10,4 нг/мл, пепсиногена 2-100 нг/мл, щелочной фосфатазы - 18,0 ед./л, α-амилазы - 47,0 ед./л, липазы - 0,9 ед./л при доношенных сроках гестации, а при недоношенной гестации соответственно 7,0 нг/мл; 14,1 нг/мл; 0,0 ед./л, 16,0 ед./л и 0,9 ед./л.