Способ роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют роботическую тотальную мезоректумэктомию с экстралеваторной экстирпацией прямой кишки. Пациента укладывают в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола. Организация операционной стандартная для роботических операций на прямой кишке с учетом места расположения хирурга. В литотомическом положении пациента под контролем зрения и после инсуффляции СО₂ устанавливают 6 портов. Устанавливают лапароскопы с углом обзора 30° и 0°, манипуляторы и рабочие инструменты. Перед началом тазового этапа операции перемещают манипуляторы робота. После выделения прямой кишки и гемостаза робот отключают. Препарат цилиндрической формы удаляют в позиции Тренделенбурга через промежностный разрез. Полость малого таза дренируют. Формируют концевую колостому. Способ обеспечивает возможность выполнения экстралеваторной экстирпации прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией трансабдоминального, прецизионного, за счет трехмерной визуализации, выделения тканей и пересечения леваторов с минимальным риском повреждения уретры, сосудистых и нервных структур в области мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза, исключает необходимость переворачивания пациента на живот, улучшает заживление раны в области промежности, сокращает время операции, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть применено при экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

В 2014 г. у жителей России впервые выявлено 25230 новых случаев рака прямой кишки (РПК), из которых у 23,5% заболевание выявлено уже на IV стадии [1]. Зачастую РПК требует комбинированного лечения. Вместе с тем, на сегодняшний день основным методом лечения неметастатического рака прямой кишки, определяющим ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему является хирургический [2].

Со времен первой ампутации прямой кишки по поводу рака (Lisfranc, 1826) прошло немногим менее двух зеков. Несомненно, что за такой длительный период времени методика и техника операций многократно менялись и совершенствовались, пока не утвердились в окончательном виде. Однако в истории хирургического лечения рака прямой кишки первым радикальным вмешательством, эффективно применяемым вплоть до настоящего времени, стала брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. За время существования методики ее эволюция шла по пути упрощения технических приемов и сокращения времени операции. Впервые методика и алгоритм выполнения БПЭ были описаны Miles W.E. в 1908 в журнале Lancet, где промежностный этап выполнялся в положении больного на правом боку. Стоить отметить, уже тогда W.Е. Miles акцентировал внимание на том, что мышцы, поднимающие задний проход должны пересекаться на как можно большем расстоянии от стенки кишки, на уровне, прикрепления последних к костям таза. В 1934 году Kirsner предложил двухбригадный метод выполнения БПЭ, в положении больного для камнесечения. Однако облегчающее эти действия необходимое положение больного на операционном столе (промежностное - Trendelenburg) лишь в 1939 предложил Lloyd-Davies.

И только в конце 50-х годов, после публикаций Lloyd-Davies O.V. [3] и Shmitz R.L. [4], предпочтение стало отдаваться двухбригадной методике операции, при которой пациент находится в положении на спине с разведенными и поднятыми ногами. Кроме того, одной из важнейших разработок существенно повлиявших на результаты хирургического лечения данной категории больных, стала предложенная в 1982 г. Билом Хилдом тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) [5, 6].

Вместе с тем, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу «низкого» рака частота «позитивного» периферического (циркулярного) края резекции существенно выше по сравнению с внутрибрюшными резекциями, выполняемыми в связи с вышерасположенными опухолями. Некоторыми специалистами [7, 8, 9] этот факт объясняется анатомическими особенностями нижнеампулярного отдела прямой кишки, где под мезоректальной фасцией содержится небольшое количество жировой клетчатки, и даже тщательное следование в межфасциальном слое может не обеспечить должную радикальность вмешательства.

Неудовлетворительные результаты лечения низкого рака прямой кишки привели к логическому расширению объема оперативного вмешательства до экстралеваторной или «цилиндрической» брюшно-промежностной экстирпации. Торнбьёрн Хольм [10] с соавторами показал, что использование расширенной брюшно-промежностной экстирпации снизило частоту положительного края резекции и число послеоперационных осложнений. Он продемонстрировал технику "цилиндрической" брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, суть которой сводится к широкой диссекции леваторов у места их прикрепления к кости. Перед выполнением промежностного этапа вмешательства пациента переворачивают в положение на живот с разведенными в стороны ногами (prone position или jack-knife position - положение перочинного ножа), что улучшает визуализацию и обеспечивает более радикальное, по мнению автора, удаление опухоли при локализации ее в нижнеампулярном отделе.

К настоящему моменту представлены достаточно убедительные свидетельства того, что экстралеваторная БПЭ (ЭлБПЭ) является одним из возможных путей улучшения результатов лечения низкого рака прямой кишки [11, 12]. Исследования [26] показывают, что при выполнении ЭлБПЭ снижается риск интраоперационной перфорации стенки кишки с 28,2% до 8,2%, достигается наиболее надежный опухоленегативный циркулярный край резекции (снижение позитивного края резекции с 49,6% до 20,3%). Тем самым снижается количество местных рецидивов опухоли и выживаемость у данного контингента больных.

Необходимость изменения положения пациента в ходе операции, а именно переворот на живот в положение перочинного ножа (prone position или jack-knife position) создают значимые неудобства как для хирургической бригады, так и для анестезиолога, операционной сестры и обслуживающего персонала операционной. Требует затрат дополнительного расходного материала, и самое главное - значимо увеличивает продолжительность операции.

Указанные недостатки традиционной ЭлБПЭ, а также возможности современных хирургических технологий послужили причиной поиска и разработки новых методик и алгоритма выполнения данного оперативного вмешательства.

Сегодня, благодаря развитию хирургической техники, инструментария, улучшению результатов минимально инвазивной хирургии, лапароскопия стала стандартом лечения пациентов с колоректальным раком. Преимущества лапароскопической колэктомии с точки зрения скорейшей реабилитации пациентов, уменьшения послеоперационного болевого синдрома, и койко-дня были продемонстрированы в крупных проспективных исследованиях [13, 14, 15. 16]. Кроме того, к настоящему времени проведено достаточное количество исследований, которые показали безопасность и онкологическую оправданность лапароскопической хирургии РПК в сравнении с открытыми операциями по непосредственным и отдаленным результатам [17-22].

Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (ЛЭлБПЭ) с ТМЭ для низкого рака прямой кишки является безопасным и эффективным вмешательством и рекомендована в качестве операции выбора европейской ассоциацией эндоскопических хирургов [23]. ЛЭлБПЭ ассоциирована с некоторыми преимуществами, такими как малая частота осложнений, сокращение койко-дня, уменьшение стоимости лечения и уменьшение потребности в интенсивной терапии. В 2013 году группа китайских авторов [24] на опыте 6 вмешательств показала возможность и безопасность выполнения ЛЭлБПЭ с грансабдоминальным пересечением леваторов без изменения положения тела.

Однако лапароскопия имеет ряд ограничений, обусловленных анатомическими особенностями таза, ригидностью визуализирующей системы, длиной инструментов и возможностью их движений [15]. Тогда как робот daVinci избавлен от этих недостатков. Среди его преимуществ: трехмерная визуализация в формате высокой четкости, улучшенная эргономика, инструменты с большим количеством степеней свободы, элиминация тремора. Начальный опыт роботических резекций прямой кишки дал основания ожидать уменьшение частоты конверсий, уменьшения потребности в гемотрансфузиях, лучшее качество ТМЭ по сравнению с традиционной лапароскопической техникой [25].

Благодаря вышеперечисленным преимуществам роботической установки возможно выполнение ЭлБПЭ с трансабдоминальным пересечением леваторов с сохранением одного положения тела пациента в ходе всех этапов операции.

Роботическая БПЭ может быть выполнена при помощи полностью роботической (single docking) или гибридной лапароскопической методики, где робот подключается после мобилизации сигмовидной кишки и пересечения сосудов при помощи традиционной лапароскопической техники. В своей работе мы предпочитаем полностью роботическую (single docking) методику.

В настоящий момент наиболее частые показания для выполнения БПЭ следующие:

- рак прямой кишки с прорастанием в сфинктерный аппарат;

- рак прямой кишки у пациентов, которым не планируется сфинктер-сохраняющая операция в силу их общего состояния и сопутствующей патологии;

- рецидив рака прямой кишки;

- рак анального канала, резистентный к химиолучевой терапии (ХЛТ).

В основу изобретения положена задача создания более безопасного и комфортного (как для хирурга, так и для пациента) способа роботической экстралеваторной экстирпации прямой кишки, обеспечивающего ускорение излечения и реабилитации данной категории больных. Благодаря преимуществам роботического хирургического комплекса в визуализации (трехмерное изображение в формате высокой четкости) и уникальным возможностям его инструментов (семь степеней свободы рабочей части, элиминация тремора, функция масштабирования движений) представляется возможным выполнять трансабдоминальное пересечение леваторов с минимальным риском повреждения сосудистых и нервных структур в области тазового дна. Этот подход делает промежностную резекцию простой и быстрой, исключает необходимость переворачивания пациента на живот, что потенциально улучшает заживление раны в области промежности и существенно сокращает время операции.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в литотомическом положении пациента под контролем зрения и после инсуффляции СО₂ устанавливают 6 портов: 12-мм порт для камеры С располагают в точке на 2 см выше и 2 см правее от середины расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом; 8-мм троакар R1 для роботического манипулятора №1 устанавливают в точке пересечения правой среднеключичной линии и линии, соединяющей переднюю верхнюю ость крыла правой подвздошной кости с пупком; второй 8-мм троакар R3 для роботического манипулятора №3 на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов устанавливают в точке, находящейся на одной линии с портом для камеры и на 2-3 см ниже края реберной дуги; третий 8-мм троакар R2 для роботического манипулятора №2 на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов устанавливают в точке на 7-8 см ниже края левой реберной дуги и на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; троакар R4 для манипулятора робота №3 на этапе тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) и пересечения леваторов устанавливают в точке, симметричной троакару R1; в правой боковой области живота на 2 см кнаружи от среднеключичной линии на одном уровне с оптическим портом устанавливают 12-мм троакар для ассистента;

пациента укладывают в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола для выведения тонкой кишки из полости малого таза, при этом консоль пациента подкатывают со стороны левого бедра так, чтобы опора стойки была на уровне левой передней ости подвздошной кости и порта камеры;

камеру устанавливают в порт С, при этом для визуализации используют два лапароскопа - первый лапароскоп с углом обзора 30° на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов, а второй во время тазового этапа операции используют роботический лапароскоп с углом обзора 0°; манипулятор 1 устанавливают в порт R1; манипуляторы 2 и 3 - в порты R2 и R3 соответственно; монополярные ножницы или монополярный крючок помещают в R1; фенестрированный биполярный зажим устанавливают в R2 для фиксации, тракции и коагулирования сосудов, второй фенестрированный зажим помещают в R3 для создания противотракции;

мобилизацию сигмовидной кишки начинают на уровне нижней брыжеечной артерии и производится в медиально-латеральном направлении, при этом брыжейку сигмовидной кишки отводят кпереди и диссекцию начинают от мыса крестца, рассекая париетальную брюшину вдоль медиального края абдоминальной аорты от правой общей подвздошной артерии на уровне мыса и до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, при этом при выделении брыжеечной артерии, избегая повреждения гипогастрального нервного сплетения; диссекцию продолжают в медиально-латеральном направлении в эмбриональном межфасциальном пространстве под контролем фасций Тольда и Героты, а ретроперитонеальные структуры, включая левый мочеточник и гонадные сосуды, отодвигают кзади, а нижнюю брыжеечную артерию у устья либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии скелетизируют, клипируют и пересекают;

перед началом тазового этапа операции перемещают манипуляторы робота - манипулятор №1 оставляют на своем изначальном месте в троакаре R1, манипулятор №2 с фенестрированным граспером и биполярной коагуляцией подключают к троакару R4, а манипулятор №3 перемещают и подключают к порту R2;

тотальную мезоректумэктомию (ТМЭ) начинают у мыса крестца с использованием только моно- и биполярного коагулятора, при этом выделение производят кзади, в то время как ассистент осуществляет тракцию прямой кишки краниально и кпереди, а бессосудистое пространство находится между пресакральной и мезоректальной фасциями; диссекцию продолжают латерально, с сохранением подчревного сплетения, которое расположено антеролатерально; затем кпереди брюшину прямокишечно-пузырной или прямокишечно-влагалищной ямки рассекают с целью визуализации фасции Денонвилье, точно следуя в плоскости позади фасции Денонвилье и удерживая манипулятором №3 прямую кишку во время задней диссекции, латеральные стенки во время латеральной диссекции и мочевой пузырь или влагалище во время передней диссекции;

затем диссекцию леваторов производят в каудальном направлении и начинают с пересечения ано-копчиковой связки, широко мобилизуя мышцу от прикрепления к костным структурам глубокого таза в комплексе с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой, при этом лимит задней диссекции определяют путем пальпации копчика и посредством пальцевого исследования прямой кишки снизу во время манипулирования роботическими инструментами над копчиком сверху;

затем пересечение леваторов продолжают кзади по срединной линии, при этом латеральный край резекции леваторов - это медиальный край запирательной фасции, где находятся автономные нервы и сосуды, начинающиеся от внутренней подвздошной артерии и впадающие в одноименную вену; а спереди диссекцию продолжают вдоль плоскости кзади от фасции Денонвилье по направлению к нижней апертуре таза; выделение продолжают дистально в седалищно-прямокишечную клетчатку настолько, насколько это возможно, пока не будет достигнута кожа промежности;

после выделения прямой кишки и достижения гемостаза робот отключают, пациента возвращают в позицию Тренделенбурга, и хирург делает циркулярный разрез в области заднего прохода от промежностного тела к копчику, препарат цилиндрической формы удаляют через промежность, промежностный разрез закрывают тремя рядами швов, полость малого таза дренируют через промежность, производят ревизию брюшной полости и формируют концевую колостому.

Изобретение поясняется фиг. 1-5. На фиг. 1 показана процедура разметки точек установки троакаров. На фиг. 2 показано место расположения консоли пациента по отношению к операционному столу и больному. На фиг. 3 представлен этап докинга манипуляторов робота. На фиг. 4 показана процедура мобилизации сигмовидной кишки и пересечения нижней брыжеечной артерии. На фиг. 5 показан этап пересечение леваторов. На фиг. 6 показана фотография препарата цилиндрической формы - удаленной кишки с опухолью.

Изобретение осуществляется следующим образом.

Под контролем зрения устанавливается 6 портов (фиг. 1): 12-мм порт для камеры (С) располагается в точке на 2 см выше и 2 см правее от середины расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом. 8-мм троакар (R1) для роботического манипулятора №1 устанавливается в точке пересечения правой среднеключичной линии и линии соединяющей переднюю верхнюю ость крыла правой подвздошной кости с пупком. Второй 8-мм троакар (R3) для роботического манипулятора №3 (на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов) устанавливается в точке находящейся на одной линии с портом для камеры и на 2-3 см ниже края реберной дуги. Третий 8-мм троакар (R2) для роботического манипулятора №2 (на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов) устанавливается в точке на 7-8 см ниже края левой реберной дуги и на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Троакар (R4) для манипулятора робота №3 (на этапе ТМЭ и пересечения леваторов) устанавливается в точке симметричной троакару R1.

В правой боковой области живота на 2 см кнаружи от среднеключичной линии на одном уровне с оптическим портом устанавливается 12-мм троакар для ассистента. Он может быть использован для заведения клипатора, эндоскопического степлера, электроотсоса и лапароскопического зажима для обеспечения необходимой тракции.

Разметка точек установки портов производится только после инсуффляции СО₂.

Организация операционной стандартная для роботических операций на прямой кишке с учетом места расположения хирурга, ассистента, персонала операционной. Пациент укладывается в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола для выведения тонкой кишки из полости малого таза. Консоль пациента подкатывается со стороны левого бедра так, чтобы опора стойки была на уровне левой передней ости подвздошной кости и порта камеры (фиг. 2).

Камера устанавливается в порт С (фиг. 3). Для визуализации предпочтительно использовать два лапароскопа. Первый лапароскоп с углом обзора 30° удобен на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов. Во время тазового этапа операции предпочтительно использовать роботический лапароскоп с углом обзора 0°. Манипулятор 1 устанавливается в порт R1; манипуляторы 2 и 3 - в порты R2 и R3 соответственно. Монополярные ножницы помещаются в R1. Как альтернатива ножницам может быть использован монополярный крючок. Фенестрированный биполярный зажим устанавливается в R2 для фиксации, тракции и коагулирования сосудов. Второй фенестрированный зажим помещается в R3 для создания противотракции. Следует избегать захвата мезоректума в роботический граспер.

Мобилизация сигмовидной кишки начинается на уровне нижней брыжеечной артерии и производится в медиально-латеральном направлении. Брыжейка сигмовидной кишки отводится кпереди, и диссекция начинается от мыса крестца. Рассекается париетальная брюшина вдоль медиального края абдоминальной аорты от правой общей подвздошной артерии на уровне мыса и до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. При выделении брыжеечной артерия следует избегать повреждения гипогастрального нервного сплетения. Диссекция продолжается в медиально-латеральном направлении в эмбриональном межфасциальном пространстве под контролем фасций Тольда и Героты. Ретроперитонеальные структуры, включая левый мочеточник и гонадные сосуды, отодвигаются кзади. Нижняя брыжеечная артерия (фиг. 4) (у устья либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии) скелетизируется, клипируется и пересекается.

В отличие от роботической низкой передней резекции прямой кишки (НПР), мобилизация селезеночного изгиба не обязательна при БПЭ. Для формирования колостомы требуется меньшая длина ободочной кишки, чем при НПР. Ободочная кишка и вовсе может не требовать мобилизации для формирования стомы. Однако у некоторых пациентов (например, с избыточным весом) может потребоваться дополнительная мобилизация необходимая для формирования стомы. По завершении мобилизации нисходящая ободочная кишка пересекается эндоскопическим линейным степлером выше места пересечения нижней брыжеечной артерии.

Перед началом тазового этапа операции следует переместить манипуляторы робота. Манипулятор №1 остается на своем изначальном месте в троакаре R1. Манипулятор №2 с фенестрированным граспером и биполярной коагуляцией подключается к троакару R4, а манипулятор №3 перемещается и подключается к порту R2.

ТМЭ начинается у мыса крестца с использованием только моно- и биполярного коагулятора. Выделение производится кзади, в то время как ассистент осуществляет тракцию прямой кишки краниально и кпереди. Бессосудистое пространство находится между пресакральной и мезоректальной фасциями. Диссекция продолжается латерально, с сохранением подчревного сплетения, которое расположено антеролатерально. Кпереди брюшина прямокишечно-пузырной или прямокишечно-влагалищной ямки рассекается с целью визуализации фасции Денонвилье (ФД). Точное следование в плоскости позади ФД позволяет предотвратить кровотечение из венозных сплетений, окружающих семенные пузырьки. Манипулятор №3 позволяет удерживать прямую кишку во время задней диссекции, латеральные стенки во время латеральной диссекции и мочевой пузырь или влагалище во время передней диссекции.

Диссекция леваторов идет в каудальном направлении и начинается с пересечения ано-копчиковой связки (фиг. 5). Следует обратить внимание, что выделение прямой кишки над леваторами, в отличие от традиционной НПР, не производится. Напротив, мышца должна быть широко мобилизована от прикрепления к костным структурам глубокого таза в комплексе с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой. Лимит задней диссекции может быть определен путем пальпации копчика и посредством пальцевого исследования прямой кишки снизу во время манипулирования роботическими инструментами над копчиком сверху.

Пересечение леваторов продолжается кзади по срединной линии. Летеральный край резекции леваторов - это медиальный край запирательной фасции, где находятся автономные нервы и сосуды, начинающиеся от внутренней подвздошной артерии и впадающие в одноименную вену. Спереди диссекция продолжается вдоль плоскости кзади от фасции Денонвилье (задней стенки влагалища) по направлению к нижней апертуре таза. Максимальное внимание следует уделять предотвращению повреждения уретры у мужчин. Выделение продолжается дистально в седалищно-прямокишечную клетчатку настолько, насколько это возможно, пока не будет достигнута кожа промежности.

Когда прямая кишка выделена и достигнут гемостаз, робот отключается. Пациент возвращается в позицию Тренделенбурга, и хирург делает циркулярный разрез в области заднего прохода от промежностного тела к копчику. Учитывая то, что леваторы были пересечены, плоскость диссекции быстро находится, и препарат цилиндрической формы (показан на фиг. 6) удаляется через промежность. Промежностный разрез закрывается тремя рядами швов. Полость малого таза дренируется через промежность. Производится ревизия брюшной полости. Формируется концевая колостома.

С декабря 2015 года по июнь 2016 года нами выполнено 5 роботических экстралеваторных экстирпаций прямой кишки по вышеописанной методике. Результаты вмешательств представлены в таблицах.

ТМЭ значительно уменьшает частоту локальных рецидивов и считается золотым стандартом в лечении рака прямой кишки. Однако преимущества ТМЭ при НПР не были воспроизведены при БПЭ. Считали, что это отражает большую частоту положительных краев резекции, приводящих к возрастанию частоты рецидивов и уменьшению выживаемости при БПЭ в сравнении с НПР. Превышающая частота положительных краев циркулярной резекции может объясняться отчасти формой резекции прямой кишки в виде песочных часов при традиционной БПЭ, когда визуализируется область нахождения опухоли вокруг аноректального кольца. Экстралеваторная БПЭ представляется, как попытка уменьшить частоту положительных циркулярных краев, уменьшить частоту перфораций прямой кишки в нижних отделах и частоту местного рецидива. Эти преимущества достигнуты за счет широкой резекции леваторов, окружающих опухоль в малом тазу, что, в свою очередь, позволяет формировать препарат цилиндрической формы, а не формы песочных часов, как при традиционной БПЭ, что снижает риск попадания опухоли в край резекции. ЭлБПЭ подразумевает удаление тканей в едином блоке и имеет более низкую частоту положительных циркулярных краев резекции, сопровождается меньшей вероятностью перфорации прямой кишки, что ведет к уменьшению частоты рецидивов. Мы полагаем, что эта методика особенно подходит для роботического подхода, учитывая разнообразие роботических инструментов.

Робот-ассистированное трансабдоминальное пересечение леваторов минимизирует риск повреждения сосудистых и нервных структур в области тазового дна и позволяет производить выделение под контролем зрения. Этот подход делает промежностную резекцию простой и быстрой, позволяет обойтись без переворачивания пациента на живот, что потенциально улучшает заживление раны в области промежности и существенно сокращает время операции. Кроме того, данная методика позволяет расширить возможности диссекции леваторов в зависимости от локализации опухоли.

Источники информации

1. Каприн А.Д, Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, - 2016. - С.3-5.

2. Чиссов В.И., Давыдов М.И., Онкология: национальное руководство // М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2008. - С.

3. Lloyd-Davies O.V. Discussion on major surgery in carcinoma of the rectum with or without colostomy, excluding the anal canal & including the rectosigmoid: synchronous combined excision // Proc R Soc Med. 1957; 50: 1047-50.

4. Schmitz R.L., Nelson P.A., Martin G.B., Boghossian H.M. Synchronous (two-team) abdominoperineal resection of the rectum // AMA Arch Surg. 1958; 77(4): 492-497.

5. Heald, R.J. The mesorectum in rectal cancer surgery - the clue to pelvic recurrence / R.J. Heald, E.M.[et al.] // Br. J. Surg. - 1982. Vol. 69, №10. - P. 613-616.

6. Heald, R.J. The «holy plane» of rectal surgery / R.J. Heald // J.R. Soc. Med. -1988. Vol. 81, №9. - P. 503-508.

7. , Kuzu M.A. Perineal and pelvic anatomy of extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer: cadaveric dissection // Dis Colon Rectum. 2011; 54: 1179-83.

8. Stelzner S., Holm Т., Moran B.J., Heald R.J., Witzigmann H., Zorenkov D., Wedel T. Deep pelvic anatomy revisited for a description of crucial steps in extralevator abdominoperineal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2011; 54: 947-57.

9. West N.P. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer // J Clin Oncol. 2008; 26: 3517-3522.

10. Holm Т., Ljung A., Haggmark Т., Jurrel G., Lagergen J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer // The British Journal Surg. 2007; 94: 232-8.

11. Chi P., Chen Z. Application of extralevator abdominoperineal excision for low rectal carcinoma // Zhonghua Wei Chang Wai Za Zhi. 2014; 17: 534-9.

12. Han J.G., Wang Z.J., Qian Q., Dai Y., Zhang Z.Q., Yang J.S., Li F., Li X.B. A prospective multicenter clinical study of extralevator abdominoperineal resection for locally advanced low rectal cancer // Dis Colon Rectum. 2014; 57: 1333-40.

13. Guillou, P.J. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial / P.J. Guillou [et al.] // Lancet. - 2005. Vol.365, №9472. - P. 1718-1726.

14. Nelson, H. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer / H.Nelson [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol.350 - P. 2050-2059.

15. Schwab, K.E. The uptake of laparoscopic colorectal surgery in Great Britain and Ireland: a questionnaire survey of consultant members of the ACPGBI / K.E. Schwab [et al.] // Colorectal Dis. - 2009. Vol.11, №3. - P.318-322.

16. Veldkamp, R. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial/ R.Veldkamp [et al.] // Lancet Oncol. - 2005. - Vol. 6, №7. - P. 477-484.

17. Arezzo, A. Laparoscopy for rectal cancer reduces short-term mortality and morbidity: results of a systematic review and meta-analysis / A. Arezzo [et al.] // Surg. Endosc. - 2013. Vol. 27, №5. - P. 1485-1502.

18. Jayne, D.G. UK MRC CLASICC Trial Group.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group / D.G. Jayne [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25, №21. - P. 3061-3068.

19. Kang, S.B. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial / S.B. Kang [et al.] // Lancet. Oncol. - 2010. Vol. 11, №7. - P. 637-645.

20. Leroy, J. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes / J. Leroy [et al.] // Surg. Endosc. - 2004. Vol. 18, №2. - P. 281-289.

21. Martijn, H.G.M. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial / H.G.M. Martijn [et al.] // Lancet Oncol. - 2013. №14. - P. 210-218.

22. Xiong, B.H. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for middle and low rectal cancer: a meta-analysis of results of randomized controlled trials / B.H. Xiong, L. Ma, C.Q. Zhang // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. - 2012. Vol. 22, №7. - P. 674-684.

23. Siegel R, Cuesta MA, Targarona E, et al. Laparoscopic extraperitoneal rectal cancer surgery: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2011; 25: 2423-40.

24. Pan Chi, Zhi-Fen Chen, Hui-Ming Lin, et al. Laparoscopic Extralevator Abdominoperineal Resection for Rectal Carcinoma with Transabdominal Levator Transection // Ann. Surg. Oncol. - 2013; 20(5): 1560-6.

25. Xiong, B.H. Robotic Versus Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer: a Meta-analysis of Eight Studies / B.H. Xiong [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2014. Vol. 19, №3. - P. 51-526.

26. West N.P., Anderin C., Smith K.J.E., Holm Т., Quirke P. Multicenter experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer // Br J Surg. 2010; 97: 588-599.

Способ роботической экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в литотомическом положении пациента, отличающийся тем, что под контролем зрения и после инсуффляции СО₂ устанавливают 6 портов: 12-мм порт для камеры С располагают в точке на 2 см выше и 2 см правее от середины расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом; 8-мм троакар R1 для роботического манипулятора №1 устанавливают в точке пересечения правой среднеключичной линии и линии, соединяющей переднюю верхнюю ость крыла правой подвздошной кости с пупком; второй 8-мм троакар R3 для роботического манипулятора №3 на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов устанавливают в точке, находящейся на одной линии с портом для камеры и на 2-3 см ниже края реберной дуги; третий 8-мм троакар R2 для роботического манипулятора №2 на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов устанавливают в точке на 7-8 см ниже края левой реберной дуги и на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; троакар R4 для манипулятора робота №3 на этапе тотальной мезоректумэктомии и пересечения леваторов устанавливают в точке, симметричной троакару R1; в правой боковой области живота на 2 см кнаружи от среднеключичной линии на одном уровне с оптическим портом устанавливают 12-мм троакар для ассистента;

пациента укладывают в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола для выведения тонкой кишки из полости малого таза, при этом консоль пациента подкатывают со стороны левого бедра так, чтобы опора стойки была на уровне левой передней ости подвздошной кости и порта камеры;

камеру устанавливают в порт С, при этом для визуализации используют два лапароскопа - первый лапароскоп с углом обзора 30° на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов, а второй во время тазового этапа операции используют роботический лапароскоп с углом обзора 0°; манипулятор 1 устанавливают в порт R1; манипуляторы 2 и 3 - в порты R2 и R3 соответственно; монополярные ножницы или монополярный крючок помещают в R1; фенестрированный биполярный зажим устанавливают в R2 для фиксации, тракции и коагулирования сосудов, второй фенестрированный зажим помещают в R3 для создания противотракции;

мобилизацию сигмовидной кишки начинают на уровне нижней брыжеечной артерии и производят в медиально-латеральном направлении, при этом брыжейку сигмовидной кишки отводят кпереди и диссекцию начинают от мыса крестца, рассекая париетальную брюшину вдоль медиального края абдоминальной аорты от правой общей подвздошной артерии на уровне мыса и до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, при этом при выделении брыжеечной артерии, избегая повреждения гипогастрального нервного сплетения; диссекцию продолжают в медиально-латеральном направлении в эмбриональном межфасциальном пространстве под контролем фасций Тольда и Героты, а ретроперитонеальные структуры, включая левый мочеточник и гонадные сосуды, отодвигают кзади, а нижнюю брыжеечную артерию у устья либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии скелетизируют, клипируют и пересекают;

перед началом тазового этапа операции перемещают манипуляторы робота - манипулятор №1 оставляют на своем изначальном месте в троакаре R1, манипулятор №2 с фенестрированным граспером и биполярной коагуляцией подключают к троакару R4, а манипулятор №3 перемещают и подключают к порту R2;

тотальную мезоректумэктомию начинают у мыса крестца с использованием только моно- и биполярного коагулятора, при этом выделение производят кзади, в то время как ассистент осуществляет тракцию прямой кишки краниально и кпереди, а бессосудистое пространство находится между пресакральной и мезоректальной фасциями; диссекцию продолжают латерально, с сохранением подчревного сплетения, которое расположено антеролатерально; затем кпереди брюшину прямокишечно-пузырной или прямокишечно-влагалищной ямки рассекают с целью визуализации фасции Денонвилье, точно следуя в плоскости позади фасции Денонвилье и удерживая манипулятором №3 прямую кишку во время задней диссекции, латеральные стенки во время латеральной диссекции и мочевой пузырь или влагалище во время передней диссекции;

затем диссекцию леваторов производят в каудальном направлении и начинают с пересечения ано-копчиковой связки, широко мобилизуя мышцу от прикрепления к костным структурам глубокого таза в комплексе с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой, при этом лимит задней диссекции определяют путем пальпации копчика и посредством пальцевого исследования прямой кишки снизу во время манипулирования роботическими инструментами над копчиком сверху;

затем пересечение леваторов продолжают кзади по срединной линии, при этом латеральный край резекции леваторов - это медиальный край запирательной фасции, где находятся автономные нервы и сосуды, начинающиеся от внутренней подвздошной артерии и впадающие в одноименную вену; а спереди диссекцию продолжают вдоль плоскости кзади от фасции Денонвилье по направлению к нижней апертуре таза; выделение продолжают дистально в седалищно-прямокишечную клетчатку настолько, насколько это возможно, пока не будет достигнута кожа промежности;

после выделения прямой кишки и достижения гемостаза робот отключают, пациента возвращают в позицию Тренделенбурга, и хирург делает циркулярный разрез в области заднего прохода от промежностного тела к копчику, препарат цилиндрической формы удаляют через промежность, промежностный разрез закрывают тремя рядами швов, полость малого таза дренируют через промежность, производят ревизию брюшной полости и формируют концевую колостому.