Способ химиолучевого лечения орофарингеального рака

Изобретение относится к медицине, онкологии, радиологии, лучевой терапии. Способ лучевой терапии (ЛТ) орофарингеального рака (ОФР) на фоне соответствующей химиотерапии включает предварительное определение у больного массы тела и диаметра шеи и предлучевую подготовку с использованием КТ-топометрии и расчета дозиметрического плана. При этом перед началом лечения у больного дополнительно определяют содержание альбумина плазмы крови. В качестве ЛТ используют 3D конформную ЛТ, причем при достижении суммарной очаговой дозы облучения больного (СОД) 20 Гр повторно определяют массу тела, содержание альбумина плазмы крови и диаметр шеи. При снижении хотя бы одного из этих показателей более чем на 5% повторно выполняют КТ-топометрию и расчет дозиметрического плана облучения, в соответствии с чем продолжают ЛТ до СОД 40 Гр. Затем снова определяют показатели массы тела, альбумина плазмы крови и диаметра шеи больного и при повторном снижении хотя бы одного показателя более чем на 5% вновь корректируют дозиметрический план, в соответствии с которым продолжают ЛТ до достижения СОД 70 Гр. Способ обеспечивает оптимальную тактику адаптивного химиолучевого лечения благодаря своевременной коррекции дозиметрического плана, исключая превышение пороговых значений предельно допустимых доз для органов риска, попадающих в зону облучения, а также исключая некорректность охвата 95%-ной изодозой первичной опухоли и зон регионарного лимфооттока. 1 пр., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может найти применение при лечении онкологических заболеваний.

Орофарингеальный рак (ОФР), включающий злокачественные новообразования (ЗНО) полости рта и глотки, в последние годы встречается все чаще и заболеваемость этой патологии прогрессивно увеличивается. К сожалению, выявляют эти заболевания на поздних стадиях развития опухолевого процесса, что является причиной высокой смертности. По данным специалистов, диагностика ЗНО полости рта III-IV стадий в России в 2013 г. составила 61,7% среди больных с впервые установленным диагнозом. Значительно выше аналогичные показатели диагностики ЗНО глотки - 82,9% (Злокачественные новообразования в России. Обзор статистической информации за 1993-2013 гг., 2015. С. 69, 81). Ввиду этого ЗНО полости рта и глотки в 2014 г. заняли 8-е место в структуре смертности среди мужчин, которые чаще подвержены ЗНО головы и шеи. Основной причиной смертности этой категории больных является локорегионарный рецидив, который развивается почти в 80% случаев в первые 2 года после первичного лечения.

Наиболее распространенным методом лечения ЗНО орофарингеальной зоны в настоящее время является хирургический в комбинации с лучевой или химиотерапией, при этом более эффективнорадикальное удаление ЗНО. Однако сложность анатомо-топографического строения, позднее выявление новообразования, а также функционально калечащий характер оперативного вмешательства ограничивают хирургические методы лечения, в связи с чем основным методом лечения этой категории больных является консервативное лечение - лучевая или химиолучевая терапия (ХЛТ) (NCCNGuidelinesVersionHeadandNeckCancers1. 2016 - P. 88-103).

За последние 3 десятилетия накоплен большой клинический опыт химиолучевого лечения ОФР с использованием индукционной, одновременной или адъювантной химиотерапии (XT). Химиолучевое лечение, по показателям локо-регионарного контроля, общей и безрецидивной выживаемости, превышает результаты лучевой терапии (ЛТ), ограничивая отдаленное метастазирование.

Современные возможности ЛТ (3D-CRT, IMRT, VMAT) обеспечивают распределение необходимой для воздействия на опухольтерапевтической дозы таким образом, чтобы снизить лучевую нагрузку на органы риска - околоушные слюнные железы (ОСЖ), гортань, спинной мозг, нижнюю челюсть и слизистую полости рта, попадающие в поле облучения. Использование высокоэффективных конформных методов облучения, таких как модулированная по интенсивности ЛТ (IMRT) и ЛТ, контролируемая по изображению опухоли (IGRT), позволили радиотерапевтам подводить высокие дозы к опухоли с более высокой точностью и меньшей лучевой нагрузкой на критические органы.

Однако при проведении одновременной ХЛТ рака головы и шеи (РГШ) у больных наблюдается потеря веса (ПВ), порою значительная, что оказывает негативное влияние не только на общее состояние пациента, но и на точность подведения дозы облучения к лечебной мишени и органам pHCKa (CurrOpinClinNutrMetabCare 2010; 13: 410-416). Это связано с тем, что в процессе химиолучевого лечения снижение массы тела больных отмечается от 5% до 30%, что приводит к изменению анатомии, геометрии и размера опухоли и органов риска в области головы и шеи (SeminRadiatOncol 2010; 20: 84-93). Известно, что первичная опухоль в процессе курса лечения может уменьшаться в объеме до 90%, а ОСЖ нередко меняют свое положение медиально до 1 см. В связи с этим применение первоначального плана ЛТ к изменившимся анатомическим структурам больного может привести к подведению неоправданно высоких доз на окружающие опухолькритические структуры (ОСЖ, спинной мозг). (Int J RadiatOncolBiolPhys 2007; 69: 1290-6.). Вследствие этого в последние годы для коррекции дозиметрического планирования облучения стали использовать «адаптивную лучевую терапию» (АЛТ) (IntJRadiatOncolBiolPhys 2011; 80: 161-168).

В ряде клинических исследований продемонстрированы дозиметрические преимущества при использовании АЛТ у пациентов РГШ.

Известно исследование (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2004; 59(4): 960-970), в котором отмечено уменьшение размера опухоли в среднем на 1,8% в день, при этом к окончанию лечения среднее суммарное сокращение объема составило 69,5%. Авторы также отметили смещение геометрического центра общего объема опухоли (GTV), указывающее на то, что уменьшение опухоли было асимметричным. Кроме того, было выявлено уменьшение ОСЖ в объеме и смещение их медиально. Это приводило к неточности в подведении дозы как к первичной опухоли, так и органам риска.

В другом исследовании ретроспективно проанализированы лучевые планы 13 пациентов с ОФР, которым в процессе ЛТ в связи с потерей веса повторно выполняли КТ-топометрию и дозиметрическое планирование с учетом изменившейся анатомии структур в области головы и шеи. Сравнение дозиметрических планов до начала лечения и во время его проведения показало значимые отклонения в подведении дозы как к первичной опухоли, так и органам риска (шейный отдел спинного мозга, ствол головного мозга) вследствие изменившейся анатомии структур области головы и шеи. (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2006; 64(2): 355-362).

Известно исследование O'Daniel и др. (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2007; 69(4): 1290-1296), в котором также продемонстрировано значительное увеличение дозы к органам риска (ОСЖ) вследствие потери веса больного и их смещения.

Известна работа Scwartz и др. (RadiotherOncol. 2013; 106(1): 80-84)в которой авторы сообщили о 22 больных ОФР, которым была выполнена АЛТ. Использование АЛТ повлияло на среднюю дозу, подводимую кипсилатеральной ОСЖ, доза была снижена на 3,9% (р=0,002) от первоначально запланированной, а для контралатеральной околоушной железы - на 2,8% (р=0,003).

Известно исследование Ahn и др. (IntJRadiatOncolBiolPhys. 2011; 80(3): 677-685), в котором сообщено об опыте лечения 23 больных РГШ, получавших АЛТ с коррекцией плана ЛТ на 11, 22 и 33 фракции. 35% больных не имели преимуществ от адаптации дозиметрического плана в указанные сроки, что подчеркивает необходимость более тщательного отбора пациентов для трудоемкого и затратного процесса АЛТ.

Известно исследование Chen и др. (HeadNeck. 2014; 36(11): 1541-1546), в котором для отбора пациентов для АЛТ учитывались такие показатели как значительная потеря веса, недостаточная фиксация иммобилизационной маски, регресс первичной опухоли, а также перерыв в ЛТ в связи с выраженными лучевыми реакциями.

Наиболее близким к предлагаемому является исследование (EuropeanJournalofClinicalNutrition (2016), 1-5), взятое нами в качестве прототипа.

Способ заключается в том, что у пациентов с гистологически доказанным ОФР определяли массу тела, потерю веса, индекс массы тела, а также диаметр головы и шеи и объем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затем проводили предлучевую подготовку с использованием КТ-топометрии и расчетом дозиметрического плана ЛТ. На 1-й, 8-й, 15-й, 22-й фракции ЛТ и в конце лечения повторно определяли указанные параметры и оценивали потерю веса в диапазоне 5%, 10% и 20%, сопоставляя при этом анатомические изменения области головы и шеи в процессе ХЛТ.

Всем пациентам одновременно проводили ХТ на основе платины, начиная с 1-ого дня ЛТ, и повторяли через 21 день, и облучение, которое осуществлялось методом IGRT и VMAT,

У пациентов, включенных в данное исследование, медиана потери веса составила 6,5% в конце лечения, 60% больных имели ПВ 5-9%, 23% - ПВ≥10%, а остальные менее 5%. Ни одного случая ПВ, превосходящей или равной 20%, не было зафиксировано и только в двух случаях индекс массы тела (ИМТ) составил менее 20 кг/м². Снижение ИМТ и ПВ, как отмечено авторами, коррелировало с изменением анатомии области головы и шеи в процессе ХЛТ. Так, «диаметр шеи» на уровне С4 значительно уменьшился на 22-й фракции ЛТ, что потребовало адаптации дозиметрического плана облучения.

Авторы отметили, что анализируемые анатомические структуры области шеи с изменением их диаметров выбраны на основе того, что именно в этих структурах располагаются основные лимфоколлекторы, подлежащие облучению. Проведенный анализ показал постепенное изменение анатомических структур области головы и шеи от 8-й фракции ЛТ и до конца лечения, что указывало на необходимость коррекции дозиметрического плана облучения.

Поскольку в группе больных, включенных в исследование, существенная потеря ИМТ (менее 20%) зарегистрирована лишь у двух больных, а ПВ, превосходящая или равная 20%, не была зафиксирована ни у одного больного, это, на наш взгляд, свидетельствует о некорректности исследования и тем более выводов из него. Правда, по мнению самих авторов, данная проблема требует дальнейшего изучения. Как нами показано при лечении больных с такой потерей веса, эти группы больных обязательно требуют достаточно ранней адаптации дозиметрического плана облучения.

Следует отметить также, что использованные в прототипе технологии облучения IGRT и VMAT предполагают диапазон разовых очаговых доз от 1,8 Гр до 2,4 Гр на различные мишени. Кроме того, эти технологии не являются доступными для широкого практического здравоохранения. В связи с этим полученные в прототипе результаты не могут быть рекомендованы для проведения АЛТ.

Таким образом, несмотря на известные попытки радиотерапевтов адаптировать ЛТ к изменившимся условиям, проблема стандартизации проведения ее в таких случаях остается нерешенной, в том числе и в прототипе. Нам неизвестен способ, в котором содержались бы рекомендации по использованию оправданной при лечении больных ОФР АЛТ, которая является трудозатратной и дорогостоящей процедурой.

Технический результат настоящего изобретения состоит в оптимизации тактики лечения ОФР с использованием АЛТ за счет своевременной коррекции дозиметрического плана ЛТ у больных с изменившейся анатомией структур области головы и шеи в процессе ХЛТ.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лучевой терапии (ЛТ) орофарингеального рака (ОФР) на фоне соответствующей химиотерапии, включающем предварительное определение у больного массы тела и диаметра шеи и предлучевую подготовку с использованием КТ-топометрии и расчета дозиметрического плана, согласно изобретению, перед началом лечения у больного дополнительно определяют содержание альбумина плазмы крови, в качестве ЛТ используют 3D конформную ЛТ, причем при достижении суммарной очаговой дозы облучения больного (СОД) 20 Гр повторно определяют массу тела, содержание альбумина плазмы крови и диаметр шеи и при снижении хотя бы одного из этих показателей более чем на 5% повторно выполняют КТ-топометрию и расчет дозиметрического плана облучения, в соответствии с чем продолжают ЛТ до СОД 40 Гр, затем снова определяют показатели массы тела, альбумина плазмы крови и диаметра шеи больного и при повторном снижении хотя бы одного показателя более чем на 5% вновь корректируют дозиметрический план, в соответствии с которым продолжают ЛТ до достижения СОД 70 Гр.

Дополнительное определение альбумина плазмы крови характеризует наличие гипоальбуминемии у больного в процессе лечения. При этом динамическое мониторирование уровня альбумина плазмы крови, как раннего показателя прогрессирующей и значимой потери массы тела, позволяет вовремя выявить пациентов группы риска, нуждающихся в проведении АЛТ со своевременной коррекцией дозиметрического плана облучения.

Кроме того, как известно, содержание альбумина плазмы крови используется для расчета общепринятого показателя - индекса нарушения питания (ИНП), который является основанием для своевременной назначения нутритивной поддержки этой категории больных. Он рассчитывается по формуле:

Проведенное нами ранее исследование в группе больных ОФР, получающих одновременную ХЛТ, показало первое значимое снижение уровня альбумина плазмы крови после подведения им очаговой дозы 20 Гр, а максимальное - при 40 Гр. Этот обнаруженный нами факт послужил основной для повторного определения у больного содержания альбумина плазмы крови, массы тела и диаметра шеи после подведения этих доз. В конечном итоге имеет место изменение анатомических структур в области головы и шеи и некорректность исходного дозиметрического плана ЛТ, проявляющегося в возможном превышении пороговых значений предельно допустимых доз для органов риска, попадающих в зону облучения (ОСЖ, шейный отдел спинного мозга), а также некорректности охвата 95%-ной изодозой первичной опухоли и зон регионарного лимфооттока.

Таким образом, разработанная нами тактика позволяет оптимизировать ХЛТ больных ОФР с изменившейся анатомией структур в области головы и шеи в процессе лечения.

Значимое снижение мониторируемых показателей в 5% найдено нами опытным путем.

Использование в качестве ЛТ 3D конформной, более доступной для радиологических клиник, позволяет осуществлять АЛТ с учетом подведенной суммарной очаговой дозы (Гр).

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1

Больной А., 1955 г.р., поступил в ФГБУ РНЦРХТ 18.01.2016 года с диагнозом - Рак ротоглотки, метастазы в лимфатические узлы шеи (T3N1M0).

Из анамнеза: в октябре 2015 г. года у больного появились боли при глотании твердой пищи и он заметил увеличенные лимфатические узлы шеи.

Больной был осмотрен ЛОР-онкологом по месту жительства: по боковой стенке от корня языка до грушевидного синуса визуализируется бугристая опухоль размером 4,5×3,8 см. Пальпировался увеличенный плотный лимфатический узел в верхней трети шеи справа размером 3,0×2,0 см. Была выполнена пункционная биопсия первичной опухоли (гистологическое исследование от 16.11.2015 г - умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак).

По данным магнитно-резонанской томографии от 08.12.2015 г. (МРТ) с контрастным усилением, выявлено объемное образование неоднородной структуры неправильной формы в проекции правой небной миндалины размером 3,2×2,1×3,3 см, деформирующее глотку и прилежащую к задневерхнемедиальной части правую подчелюстную слюнную железу. Структура железы изменена за счет отека, нельзя исключить инвазию в крупные сосуды. К задней поверхности правой подчелюстной железы прилежал конгломерат лимфатических узлов размерами 2,8×2,1×2,4, расположенный спереди от бифуркации общей сонной артерии, распространяясь от ее уровня С3-С4 краниально, окруженный единичными лимфатическими узлами до 7-8 мм с нечеткими контурами.

22.12.2015 г. была выполнена многослойная спиральная компьютерная томография (СКТ) органов головы и шеи с контрастированием. В проекции правой небной миндалины определялся инфильтративно растущий конгломерат 45×38×39 мм, включающий в себя лимфатические узлы подчелюстной группы и шеи. По задней поверхности глотки инфильтрация распространялась до средней линии шеи, латерально - подозрение на инфильтрацию кивательной мыщцы, латерально и спереди опухоль инфильтрировала в подчелюстную слюнную железу. Нижний полюс опухоли внедрялся в преддверие гортани. На уровне межпозвонкового диска С3-С4 лимфатический узел из конгломерата сдавливал яремную вену - без прямых признаков ее прорастания.

Больной был направлен в ФГБУ РНЦРХТ на лечение.

При поступлении в клинику РНЦРХТ: состояние больного удовлетворительное, АД - 126/76, PS - 77 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов не было. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Вес - 61 кг.

В анализе крови от 18.01.16: лейкоциты - 4,98×10⁹/л, эритроциты - 5,04×10¹²/л, гемоглобин - 147 г/л, тромбоциты - 231×10⁹/л, альбумин - 58 г/л, глюкоза - 6,36 ммоль/л, креатинин - 69,5 ммоль/л, мочевина - 3 ммоль/л, ACT - 16 е/л, АЛТ - 19 е/л.

Диаметр шеи на уровне 4-го шейного позвонка (С4) - 15,6 см.

Больному назначено химиолучевое лечение.

20.01.16 г. проведена предлучевая подготовка: больному изготовлена индивидуальная фиксирующая маска и выполнена КТ - топометрия с толщиной среза 2 мм. Далее выполнено оконтуривание первичной опухоли, зон регионарного лимфооттока и органов риска, попадающих в зону облучения (ОСЖ, шейный отдел спинного мозга).

22.01.2016 г. на планирующей станции MONACO® ст. 3.0 (Elekta, Стокгольм, Швеция) выполнен дозиметрический расчет для 3-D конформной ЛТ. Данные представлены в таблице 1. Как видно из таблицы, в соответствии с дозиметрическим расчетом от 22.01.16 г. 95%-ная изодоза (68,2 Гр) охватывала 95% объема PTV первичной опухоли ротоглотки, объем PTV составлял 311,8 см³; 95%-ная изодоза (69,5 Гр) охватывала 95% объема CTV первичной опухоли ротоглотки, объем CTV составлял 189,7 см³; для PTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 45,9 Гр и 833,7 см³ соответственно; для CTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 47 Гр и 283,7 см³ соответственно (табл. 1, графа 1).

Ограничения дозы по органам риска были рассчитаны в соответствии с общепринятыми рекомендациями: средняя доза на правую околоушную железу (на стороне поражения) составила 53,3 Гр, при этом объем железы, включенный в зону облучения - 31,17 см³; для левой околоушной железы (контрлатеральная) эти показатели равны 51 Гр и 27,18 см³ соответственно; максимальная доза в точке для шейного отдела спинного мозга составила 47,34 Гр, а максимальная доза в 1 см³ объема шейного отдела спинного мозга - 41,85 Гр (табл. 1, графа 1).

25.01.2016 г. (первый день ХЛТ): в 10 часов утравнутривенно капельно ввели 150 мг карбоплатина. Введение химиопрепарата больной перенес удовлетворительно.

В 11 часов проведен первый сеанс 3D-конформной ЛТ в режиме конвенционального фракционирования дозы в соответствии с рассчитанным дозиметрическим планом.

Профилактика местных лучевых реакций орофарингеальной области проводилась с первого дня облучения: фитополоскания полости рта с последующим местным применением Колегеля с деринатом и лидокаином (3-5 мл) до 3-х раз в день.

29.01.16 г. (СОД=10 Гр) - появились жалобы больного на першение в горле, болей нет. При осмотре слизистой полости рта - гиперемия зева и отечность языка. Рекомендовано продолжать полоскание полости рта растворами ромашки и календулы и смазывание слизистой растительными маслами (эпителиит I степени).

05.02.16 г. (СОД=20 Гр) - появились боли в горле при глотании пищи, слюны, снизился аппетит, преимущественно употребляет жидкую и полужидкую пищу. При контроле укладки на лечебном столе иммобилизационная термопластическая маска не фиксировала больного.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, Ps - 68 уд/мин, АД 124/78 мм рт.ст. ЛОР статус: слизистые полости рта отечны, гиперемированы, отпечатки зубов на боковой поверхности языка (мукозит II степени). Пальпаторно отмечен значительный регресс (около 30%)лимфатических узлов.

В анализе крови от 05.02.16 г.: альбумин 53 г/л (снижение на 8,6% от исходного); вес 58,5 кг (ПВ 4,1%). Диаметр шеи на уровне 4-го шейного позвонка (С4) - 14,8 см. (уменьшение на 5,1% от исходного).

С учетом полученных данных выполнена адаптация дозиметрического плана в соответствии с изменившейся анатомией орофарингеальной области аналогично вышеописанной от 20.01.16 (табл. 1, графа 2).

Как видно из таблицы, в соответствии с дозиметрическим расчетом от 05.02.16 г. 95%-ная изодоза (15,3 Гр) охватывала 95% объема PTV первичной опухоли ротоглотки, объем PTV составлял 250,6 см³; 95%-ная изодоза (15,5 Гр) охватывала 95% объема CTV первичной опухоли ротоглотки, объем CTV составлял 178,1 см³; для PTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 4,7 Гр и 725,6 см³ соответственно; для CTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 4,8 Гр и 204,2 см³ соответственно (табл. 1, графа 2).

Ограничения дозы по органам риска были рассчитаны в соответствии с общепринятыми рекомендациями: средняя доза на правую околоушную железу (на стороне поражения) составила 12,7 Гр, при этом объем железы, включенный в зону облучения - 10,66 см³; для левой околоушной железы (контрлатеральная) эти показатели равны 9,6 Гр и 10,42 см³ соответственно; максимальная доза в точке для шейного отдела спинного мозга составила 2,17 Гр, а максимальная доза в 1 см³ объема шейного отдела спинного мозга - 0,68 Гр (табл. 1, графа 2).

15.02.2016 внутривенно капельно введено 150 мг карбоплатина. Введение больной перенес удовлетворительно.

ХЛТ продолжалась с аналогичной ежедневной профилактикой мукозита.

19.02.16 г. (СОД=40 Гр) - боли в горле значительно усилились при глотании (больной употребляет только жидкую и полужидкую пищу). Назначены анальгетики - Кетонал 2,0 в/м за час до приема пищи.

Общее состояние относительно удовлетворительное: АД - 118/65 мм рт. ст., пульс - 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

Состояние слизистой полости рта: выраженная гиперемия и отечность слизистых, сливающиеся эрозии слизистой, язык обложен белым налетом (сливной радиоэпителиит II-III ст.).

В анализе крови от 19.02.16 г.: альбумин 48 г/л (снижение на 9,5%);

Вес 55 кг (ПВ 6%).

Диаметр шеи на уровне 4-го шейного позвонка (С4) - 13,5 см (уменьшение на 8,8%).

С учетом вновь полученных данных выполнена адаптация дозиметрического плана в соответствии с изменившейся анатомией орофарингеальной области аналогично вышеописанной от 20.01.16 г. (табл. 1, графа 3).

Как видно из таблицы, в соответствии с дозиметрическим расчетом от 19.02.16 г. 95%-ная изодоза (15,7 Гр) охватывала 95% объема PTV первичной опухоли ротоглотки, объем PTV составлял 184,9 см³; 95%-ная изодоза (16,1 Гр) охватывала 95% объема CTV первичной опухоли ротоглотки, объем CTV составлял 162 см³; для PTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 5,8 Гр и 184,9 см³ соответственно; для CTV регионарных лимфатических узлов эти значения составили 16,1 Гр и 162,5 см³ соответственно (табл. 1, графа 3).

Ограничения дозы по органам риска были рассчитаны в соответствии с общепринятыми рекомендациями: средняя доза на правую околоушную железу (на стороне поражения) составила 9,3 Гр, при этом объем железы, включенный в зону облучения - 8,75 см³; для левой околоушной железы (контрлатеральная) эти показатели равны 9 Гр и 8,36 см³ соответственно; максимальная доза в точке для шейного отдела спинного мозга составила 2,16 Гр, а максимальная доза в 1 см³ объема шейного отдела спинного мозга - 0,37 Гр (табл. 1, графа 3).

26.02.16 (СОД=50 Гр) - боли в полости рта постоянные, купируемые анальгетиками. ЛОР-статус - слизистые полости рта и ротоглотки гиперемированы, отечны, отпечатки зубов на боковой поверхности языка слева, там же глубокая эрозия диаметром 1,5 см, покрытая фибринозным налетом. Лечение продолжается на фоне лечебно-профилактических мероприятий мукозита. В терапию сопровождения добавлена нутритивная поддержка (Нутридринк, Фортикер №2 ежедневно)

09.03.2016 внутривенно капельно введено 150 мг карбоплатина.

16.03.16 (СОД=70 Гр). Завершен радикальный курс запланированный адаптивный курс ХЛТ. Лечение проведено без перерывов.

При выписке анализ крови от 16.03.16: лейкоциты - 4,1×109/л, эритроциты - 3,42×1012/л, гемоглобин - 118 г/л, тромбоциты - 168×109/л, альбумин - 45 г/л, глюкоза - 5,04 ммоль/л, креатинин - 62,4 ммоль/л, мочевина - 4 ммоль/л, ACT - 24 е/л, АЛТ - 25 е/л.

Больной в удовлетворительном состоянии выписан 16.03.16, под наблюдение онколога по месту жительства. Явка на контрольный осмотр через 6-8 недель.

Заключение: благодаря динамическому контролю биохимических показателей крови (уровень альбумина плазмы крови), массы тела больного и диаметра шеи на уровне С4 удалось своевременно провести коррекцию дозиметрического плана облучения первичной опухоли и зон регионарного лимфооттока, что позволило снизить лучевую нагрузку на ОСЖ на стороне поражения и контралатеральную и шейный отдел спинного мозга. Данные представлены в табл.1, графа 4 и 5. Так, средняя доза на левую околоушную железу уменьшилась на 4,7 Гр и составила 46,3 Гр, а объем ее - на 31%, что соответствует 8,4 см³; средняя доза на правую околоушную железу уменьшилась на 2,35 Гр и составила 50,94 Гр, а объем ее - на 37,7%, что соответствует 11,76 см³; максимальная доза в точке шейного отдела спинного мозга уменьшилась на 4,33 Гр, а максимальная доза в 1 см³ его объема - на 1,05 Гр, что свидетельствовало о снижении лучевых нагрузок на органы риска при использовании АЛТ. Что касается первичного очага, своевременное выявление анатомических изменений и регресса опухоли привело к значительному уменьшению PTV первичной опухоли на 40,7% и регионарных лимфоколлекторов - 33%

16.05.16 на контрольном осмотре больной жаловался на сохраняющуюся сухость в полости рта. Вес стабильный - 55 кг. Состояние больного удовлетворительное, АД - 132/84 мм рт.ст., PS - 63 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Местный статус: слизистые полости рта и ротоглотки умеренно гиперемированы, сосуды инъецированы. Пальпаторно в области миндалин опухоль не определялась, увеличенных регионарных узлов не обнаружено.

Больной оставлен под наблюдение онколога по месту жительства. Явка на контрольный осмотр через 2 месяца.

18.07.16 на контрольном осмотре больной отмечает незначительную сухость слизистых полости рта, болей нет, аппетит хороший, прибавил в весе 2 кг. Вес - 57 кг. Состояние больного удовлетворительное, АД - 121/62 мм рт.ст., PS - 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кожные покровы и слизистые чистые, влажные, нормальной окраски. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме. Местный статус: слизистые полости рта и ротоглотки влажные, розовые, очаговая гиперемия в области миндалины. Визуально и пальпаторно опухолевых элементов не визуализируется.

По данным МРТ от 12.07.2016 - признаков рецидива в области рака ротоглотки не выявлено.

Положительные данные динамического наблюдения в послелучевом периоде позволяют надеяться на длительную ремиссию.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 14 больных ОФР III-IV стадии. У всех больных в процессе лечения наблюдалась значимая ПВ, что отражалось на изменении анатомии структур в области головы и шеи, включая как расположение органов риска, так и регресс первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. В результате коррекции дозиметрического плана ЛТ удалось избежать переоблучения органов риска и недооблучения первичного очага.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ.

1. Обеспечивает своевременную коррекцию дозиметрического плана на основе определения содержания альбумина плазмы крови, раннее снижение которого предшествует значимым анатомическим изменениям области головы и шеи, что не используется ни в одном из известных способов.

2. Определяет тактику адаптивного химиолучевого лечения, основанную на своевременных оптимальных сроках коррекции дозиметрического плана с учетом подведенных суммарных очаговых доз 20 Гр и 40 Гр, что выгодно отличает его от других известных способов, в том числе от прототипа.

3. Позволяет уменьшить лучевую нагрузку на околоушные слюнные железы и спинной мозг, что повышает качество жизни больных ОФР, находящихся в ремиссии по основному заболеванию.

Способ разработан в отделе клинической радиологи ФГБУ РНЦРХТ и прошел клиническую апробацию у больных ОФР III-IV стадии с положительным результатом.

Способ лучевой терапии (ЛТ) орофарингеального рака (ОФР) на фоне соответствующей химиотерапии, включающий предварительное определение у больного массы тела и диаметра шеи и предлучевую подготовку с использованием КТ-топометрии и расчета дозиметрического плана, отличающийся тем, что перед началом лечения у больного дополнительно определяют содержание альбумина плазмы крови, в качестве ЛТ используют 3D конформную ЛТ, причем при достижении суммарной очаговой дозы облучения больного (СОД) 20 Гр повторно определяют массу тела, содержание альбумина плазмы крови и диаметр шеи и при снижении хотя бы одного из этих показателей более чем на 5% повторно выполняют КТ-топометрию и расчет дозиметрического плана облучения, в соответствии с чем продолжают ЛТ до СОД 40 Гр, затем снова определяют показатели массы тела, альбумина плазмы крови и диаметра шеи больного и при повторном снижении хотя бы одного показателя более чем на 5% вновь корректируют дозиметрический план, в соответствии с которым продолжают ЛТ до достижения СОД 70 Гр.