Аппликаторы, имеющие дистальные концевые колпачки, облегчающие точное размещение хирургических крепежных элементов во время открытых восстановительных процедур

Изобретение относится к медицине. Аппликатор для выдачи хирургических крепежных элементов включает кожух, пусковую систему, размещенную в кожухе, привод, соединенный с кожухом, для активации пусковой системы, удлиненный стержень, проходящий от кожуха. На дистальном конце удлиненного стержня закреплен колпачок. Колпачок имеет нижний дистальный край, который проходит латерально за пределы внешнего диаметра удлиненного стержня. Длина нижнего дистального края колпачка превышает внешний диаметр удлиненного стержня. Колпачок имеет дистальную торцевую грань, скошенную вверх и проксимально от нижнего дистального края, и окно доставки хирургических крепежных элементов, которое образовано в дистальной торцевой грани. Окно имеет нижний конец, находящийся на расстоянии от нижнего дистального края. 14 з.п. ф-лы, 22 ил.

 

ПЕРЕКРЕСТНЫЕ ССЫЛКИ НА СМЕЖНЫЕ ЗАЯВКИ

Настоящая заявка связана с принадлежащей одному и тому же правообладателю заявкой на патент США с сер. №13/470022, поданной в тот же день (ETH5635USNP), а также с публикацией заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки.

ПРЕДПОСЫЛКИ СОЗДАНИЯ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Область применения изобретения

Настоящее изобретение по существу относится к медицинским устройствам и хирургическим вмешательствам для коррекции дефектов ткани, а более конкретно относится к аппликаторам, имеющим концевые колпачки, облегчающие точное размещение хирургических крепежных элементов для фиксации сетчатых имплантатов во время открытых восстановительных процедур.

Описание смежного уровня техники

Грыжа представляет собой состояние, при котором малая петля кишки или кишечник проникает через слабое место или дефект внутри брюшной мышечной стенки или паха пациента. Данное состояние широко распространено у людей, в особенности у мужчин. Грыжи данного типа могут возникать в результате врожденного дефекта или могут быть вызваны перенапряжением или поднятием тяжелых объектов. Поднятие тяжелых объектов может привести к большому напряжению на брюшной стенке, которая может разрываться или прорываться, создавая дефект или отверстие. В любом случае у пациента может оставаться некрасивое выпячивание содержимого брюшной полости, проходящего через дефект, что может привести к боли, сниженным возможностям, связанным с поднятием, а в некоторых случаях к ущемлению кишки или, возможно, другим осложнениям, если прекращено кровоснабжение выступающей ткани.

Распространенным решением вышеописанной проблемы может быть хирургическая операция. Во время открытого хирургического вмешательства осуществляется доступ к дефекту и выполняется его осторожный осмотр через открытый надрез. Осторожность при осмотре необходима из-за сплетения сосудов и нервов, существующих в области типичного дефекта, что требует от хирурга большого мастерства и внимательности при проведении герниопластики. В данной области могут находиться сосудистые структуры, такие как сосуды желудка, внешние подвздошные сосуды и нижние эпигастральные сосуды.

После ознакомления с анатомией пациента хирург может осторожно вернуть внутренние органы через дефект обратно в брюшную полость пациента. Восстановление дефекта может включать закрытие дефекта с помощью нитей или крепежных элементов, но по существу включает размещение хирургических протезов, таких как сетчатый имплантат, над открытым дефектом и прикрепление сетчатого имплантата к брюшной стенке или паховой перегородке с помощью традиционной нити или хирургических крепежных элементов. Сетчатый имплантат действует как барьер и предотвращает выталкивание кишки через дефект.

В настоящее время существует множество хирургических инструментов и крепежных элементов, доступных для прикрепления сетчатого имплантата к ткани. Одним типом инструментов является хирургический сшивающий инструмент, в кассете которого содержится стопка несформированных скоб, серийным образом последовательно продвигаемых внутри инструмента за счет пружинного механизма. Вторичный подающий механизм отделяет наиболее дистальную скобу от стопки, удерживает остальные скобы в стопке и подает наиболее дистальную скобу в механизм формирования скоб. Подающие механизмы данного типа представлены в патенте США №5470010, авторы Rothfuss et al., и в патенте США №5582616, авторами также являются Rothfuss et al.

В другом инструменте для прикрепления сетки для герниопластики применяется спиралевидный проволочный крепежный элемент, который похож на небольшую секцию пружины. Множество спиралевидных проволочных крепежных элементов может храниться последовательно внутри 5-миллиметрового стержня, и они могут быть продвинуты по спирали или ввернуты в ткань. Для смещения и подачи множества спиралевидных крепежных элементов дистально внутри стержня может применяться нагрузочная пружина. В стержень проходит выступ для возможного предотвращения выталкивания стопки крепежных элементов под действием нагрузочной пружины, что может обеспечивать проход вращающегося крепежного элемента. Инструменты и крепежные элементы данных типов представлены в патенте США №5582616, авторы Bolduc et al., патенте США №5810882, авторы Bolduc et al., и патенте США №5830221, авторы Stein et al.

В вышеуказанных ссылках рассмотрено применение пружинного механизма для подачи множества крепежных элементов с помощью хирургического инструмента. В пружинных механизмах, как правило, применяют длинную мягкую спиральную пружину, которая толкает стопку крепежных элементов через направитель или канавку внутри стержня хирургического инструмента. Данные типы подающих механизмов могут быть по существу простыми и надежными, однако им требуется дополнительный клапанный механизм для отделения и подачи из стопки ведущей хирургической скобы.

Другие инструменты выдают хирургические крепежные элементы, применяя либо перезагружаемый однозарядный инструмент, либо поворотный магазин, который удерживает небольшое число крепежных элементов. Данные типы хирургических сшивающих инструментов представлены в патенте США №5203864 и в патенте США №5290297, автором обоих патентов является Edward Phillips. Данные инструменты не получили признания хирургическим сообществом, возможно, вследствие их однозарядных возможностей и крупного размера поворотного магазина, который может ограничивать применение такого инструмента открытым вмешательством.

Инструмент с возвратно-поступательным подающим механизмом описан в патентах США №№5601573, 5833700 и 5921997, авторы Fogelberg et al. В ссылках, авторами которых являются Fogelberg et al., рассмотрен клипсонакладыватель с подающим механизмом, в котором используется возвратно-поступательная подающая планка для подачи последовательной стопки клипс. Подающий башмак может функционально зацепляться с и перемещаться с дистально перемещающейся подающей планкой и может скользящим образом зацепляться с проксимально перемещающейся подающей планкой. Таким образом, подающий башмак может дискретно перемещать или толкать стопку клипс дистально с помощью дистально перемещающейся подающей планки и остается неподвижным относительно проксимально перемещающейся подающей планки. Дополнительный клапанный механизм отделяет наиболее дистальную клипсу от стопки и удерживает остаток клипс в стопке неподвижно по мере приложения наиболее дистальной клипсы на сосуде. Несмотря на то что в ссылках, авторами которых являются Fogelberg et al., рассмотрен возвратно-поступательный подающий механизм с одним возвратно-поступательным элементом, не рассмотрено ни применение клипсонакладывателя для прикрепления сетки для герниопластики, ни индивидуальный привод или подача каждой клипсы с помощью перемещающегося элемента.

Другой подающий крепежный элемент механизм, в котором применяется возвратно-поступательное движение, описан в патенте США №4325376, авторы Klieman et al. В нем описан клипсонакладыватель, в магазине для клипс которого серийным образом хранится множество клипс. Клипсы находятся в стопке, в которой наиболее проксимальная клипса может быть протолкнута или подана дистально предохранителем, который может приводиться в движение или дискретно перемещаться дистально с помощью возвратно-поступательного элемента или лезвия храпового механизма с каждой активацией инструмента. По мере того как предохранитель дискретно перемещается дистально, он может дистально толкать стопку клипс. Также можно описать вторичный клапанный механизм. Таким образом, подающий механизм авторов Klieman et al. предлагает рассмотреть применение одного возвратно-поступательного элемента и предохранителя для толкания или подачи стопки клипс дистально, и может потребоваться вторичный клапанный механизм для подачи наиболее дистальной клипсы.

В патенте США №3740994, автор DeCarlo Jr., описан инновационный возвратно-поступательный подающий механизм, который может дискретно перемещать множество скоб или клипс, а также может готовить их для подачи за счет возвратно-поступательного перемещения одного из пары противолежащих узлов пластинчатой пружины. Скобы размещены последовательно внутри направляющей с помощью неподвижного узла пластинчатой пружины, проходящего в плоскости направляющей. Возвратно-поступательный узел пластинчатой пружины может быть расположен напротив и может проходить вовнутрь к неподвижному узлу пластинчатой пружины. По мере того как возвратно-поступательный узел пластинчатой пружины перемещается дистально, каждый из индивидуальных узлов пластинчатой пружины может зацеплять скобу и перемещать ее дистально. Дистально перемещающиеся скобы отклоняют локальные индивидуальные пластинчатые пружины неподвижного узла пластинчатой пружины, а отклоненные пластинчатые пружины могут вернуться в неотклоненное положение после прохождения скобы. По мере того как перемещающийся узел пластинчатой пружины перемещается проксимально, пластинчатые пружины неподвижного узла пластинчатой пружины удерживают скобы неподвижно и предотвращают их проксимальное перемещение. Вторичная направляющая и клапанный механизм могут быть предусмотрены для отделения одной скобы из стопки для формирования и могут удерживать стопку скоб неподвижно по мере формирования одной клипсы.

Кроме того, аналогичные подающие механизмы описаны в патенте США №4478220, авторы DiGiovanni et al., и в патенте США №4471780, авторы Menges et al. В обоих из данных смежных патентов рассмотрен возвратно-поступательный подающий механизм, в котором для подачи или дискретного перемещения множества клипс дистально применяется один неподвижный элемент и один возвратно-поступательный элемент. К возвратно-поступательному элементу можно шарнирно прикрепить наклоненные гибкие пальцы, которые функционально зацепляют клипсы при перемещении дистально и скользящим образом зацепляются с клипсами при перемещении проксимально. Наклоненные гибкие пальцы внутри неподвижного элемента отклоняются от пути при перемещении клипс дистально и поднимаются вверх, чтобы остановить проксимальное перемещение клипсы после прохождения клипсы. Также описан вторичный клапанный механизм.

В принадлежащей одному и тому же правообладателю публикации заявки на патент США №2002/0068947, описание которой настоящим включено в настоящий документ путем ссылки, рассмотрено устройство для доставки множества индивидуальных хирургических крепежных элементов. В одном варианте осуществления устройство доставки включает приводной механизм, имеющий дистальный и проксимальный концы. Приводной механизм имеет перемещающийся элемент и неподвижный противолежащий элемент, где перемещающийся элемент выполнен с возможностью перемещения проксимально и дистально относительно устройства доставки. Перемещающийся элемент имеет заостренный дистальный конец для прокалывания ткани. Устройство включает по меньшей мере один хирургический крепежный элемент, размещенный между первым и вторым элементами. Каждый из хирургических крепежных элементов имеет проксимальный конец и дистальный конец. Устройство также имеет привод, имеющий по меньшей мере два последовательных положения. Первое положение - для продвижения перемещающегося элемента дистально и прокалывания ткани, а второе положение - для оттягивания перемещающегося элемента проксимально, таким образом размещая дистальный конец крепежного элемента.

Скрепки для фиксации сетки по существу изготавливали из металла, такого как нержавеющая сталь, нитинол или титан. Металлические скрепки были необходимы для обеспечения достаточной прочности удержания, проникновения в различные протезные сетки и простоты производства. До недавнего времени на рынке не были доступны абсорбируемые скрепки, и хирурги могли применять только абсорбируемые нити, чтобы обеспечить средство фиксации, которое не оставалось в теле постоянно. Однако во время некоторых процедур восстановления применение нитей чрезвычайно сложно. В соответствии с тенденциями развития хирургии, которые заключаются в стремлении к минимуму накопления инородных тел, существует потребность в абсорбируемой скрепке с минимальным профилем.

Несмотря на вышеуказанные достижения, остается потребность в дополнительных улучшениях. В частности, остается потребность в аппликаторах, с помощью которых во время операций по восстановлению ткани хирурги могут точно и легко выдавать в ткань хирургические крепежные элементы, а также остается потребность в аппликаторах, с помощью которых можно точно и легко выдавать хирургические крепежные элементы на малых площадях и в абсорбируемых хирургических крепежных элементах.

ИЗЛОЖЕНИЕ СУЩНОСТИ ИЗОБРЕТЕНИЯ

В одном варианте осуществления аппликатор представляет собой многозарядное устройство, имеющее изогнутый стержень, который доставляет хирургические крепежные элементы для фиксации сетчатого материала к мягкой ткани. Аппликатор может применяться при выполнении открытых хирургических процедур для восстановления для лечения грыж брюшной стенки. В одном варианте осуществления серия хирургических крепежных элементов размещена внутри стержня аппликатора, а дистальный конец стержня ориентирован под углом относительно проксимального конца стержня, прикрепленного к рукоятке.

В одном варианте осуществления в многозарядном аппликаторе имеется серия гибких имплантатов с креплениями или хирургических крепежных элементов вдоль длины стержня. Аппликатор имеет пусковую систему, включающую пару плоских высечек с элементами с язычками. Одна высечка является неподвижной, а другая высечка циклически движется в дистальном и проксимальном направлениях, облегчая пошаговую подачу хирургических крепежных элементов вдоль длины стержня. Плоский характер высечек облегчает компоновку и обеспечение гибкости, когда высечки направляют по изогнутой траектории. В одном варианте осуществления пара длинных формованных направляющих компонентов создает изогнутую траекторию перемещения с минимальным трением и искажением. Формованные элементы желательно содержатся внутри стержня, который может представлять собой канюлю из нержавеющей стали.

В одном варианте осуществления на дистальном конце стержня ступенчатая проволочная пружина прикладывает направленное вниз усилие к дистальному концу неподвижной высечки с язычками. Усилие, приложенное проволочной пружиной, располагает и выравнивает хирургические крепежные элементы с выдачным концом устройства. Когда хирургические крепежные элементы достигают ведущего положения на дистальном конце стержня, циклическая высечка оттягивается, а проволочная пружина перемещает ведущий крепежный элемент вниз из продвигающего канала в пусковой канал. Из пускового канала крепежный элемент выдается посредством пусковой системы, включающей пусковой шток и систему хранения энергии в рукоятке. Проволочная пружина обеспечивает механизм на основе силы упругости, который более экономичен и прост для сборки внутри системы.

В одном варианте осуществления контурный кончик или колпачок прикреплен к дистальному концу стержня. Контуры на колпачке делают дистальный конец аппликатора атравматическим для окаймленной сетки.

В одном варианте осуществления колпачок имеет нижний дистальный край, который может быть выражен и который может иметь изогнутую нижнюю поверхность. Нижний дистальный край предпочтительно продвигают в шов окаймленной сетки и вставляют в области углубления или углы окаймленных сеток различных марок и размеров, что обеспечивает нахождение окна доставки хирургического крепежного элемента на установленном расстоянии над швом или краем окаймленной сетки и от них.

В одном варианте осуществления колпачок имеет удлиненные элементы или крыловидные элементы, расположенные в линию с и сбоку от нижнего дистального края. Предпочтительно, чтобы нижний дистальный край и боковые удлиненные элементы были такими, чтобы обеспечивать более свободное скольжение аппликатора внутри шва сетки и распределять усилия по более широкой площади сетки, когда врач прикладывает направленные вперед усилия к рукоятке аппликатора и противодавление к противолежащей ткани. Также удлиненные элементы стабилизируют и ориентируют кончик устройства, обеспечивая доставку креплений вверх в целевой верхний слой окаймленного сетчатого имплантата.

В одном варианте осуществления колпачок имеет скошенную дистальную грань, которая скошена вверх и проксимально от нижнего дистального края, скручивая верхнюю деталь сетки открытой окаймленной сетки в сторону от области шва сетки. В одном варианте осуществления колпачок имеет нижнюю поверхность, которая упирается вплотную к нижней детали сетки открытой окаймленной сетки.

Желательно прикрепить колпачок к дистальному концу стержня так, чтобы он не вращался или поступательно перемещался относительно стержня. В одном варианте осуществления проксимальный конец колпачка переходит в цилиндрическую форму, которая соответствует внешнему диаметру (например, внешнему диаметру 8 мм) стержня.

Контурный атравматический колпачок не имеет острых краев на дистальном конце стержня. Таким образом, врач может обеспечивать скольжение колпачка вдоль внутренней части шва открытой окаймленной сетки, располагая или изменяя положение устройства для размещения исходного и последующего хирургического крепежного элемента, а колпачок не будет захватывать сетки с различными размерами пор.

В одном варианте осуществления рукоятка и спусковой механизм или часть активации аппликатора изменяют положение над кожухом или основным корпусом устройства. Данная конфигурация позволяет разместить спусковой механизм аппликатора в положении, которое обеспечивает пользователю множество преимуществ. Во-первых, рукоятка размещена в эргономически приемлемом положении, чтобы локоть пользователя находился в нейтральном положении при готовности к пуску. В одном варианте осуществления рукоятка наклонена вперед к дистальному концу аппликатора, также облегчая поддержание нейтрального положения для запястья пользователя. Положение рукоятки над частью основного корпуса аппликатора позволяет устройству очищать тело пациента, что является предпочтительным при проведении открытых вмешательств на брюшной полости.

Комбинация повышающегося изгиба изогнутого стержня и переднего углового искривления рукоятки соответствуют друг другу, облегчая доставку хирургических крепежных элементов вверх в предполагаемом направлении фиксации. В одном варианте осуществления аппликатор имеет счетчик/индикатор, который показывает, сколько хирургических крепежных элементов было активировано или осталось в аппликаторе. Счетчик/индикатор предпочтительно расположен сверху рукоятки, обеспечивая простоту видимости, когда рукоятка находится в вертикальном и готовом к активации положении. В сочетании с механизмом блокировки счетчик/индикатор также указывает на то, когда крепления заканчиваются, а также когда инструмент пуст.

В одном варианте осуществления спусковой механизм имеет линейное движение, которое обеспечивает активацию устройства для создания ощущения безопасности и стабильности в руке хирурга. Ориентация спускового механизма и местонахождение счетчика/индикатора позволяет обеспечить надлежащую ориентацию или целевое назначение устройства. В одном варианте осуществления спусковой механизм имеет на поверхности спускового механизма прорезь для стрелки указателя, который дополнительно обеспечивает надлежащую ориентацию устройства.

Линейное движение спускового механизма обеспечивает постоянство в отношении усилия и расстояния, необходимых для сжатия спускового механизма, независимо от того, где именно выше или ниже по длине спускового механизма сконцентрированы усилия пальца.

В одном варианте осуществления вертикальная ориентация рукоятки необходима для правильной ориентации хирургических крепежных элементов с положением сетки для герниопластики вплотную к стенке брюшной полости. Также геометрия скошенной грани кончика предпочтительно обеспечивает то, что, когда устройство ориентировано правильно, хирургический крепежный элемент также может быть доставлен в правильной ориентации относительно сетки и ткани стенки брюшной полости, а также расположен на предпочтительном расстоянии в сторону от шва окаймленной сетки.

Спусковой механизм перемещается вдоль линейной траектории, которая облегчает поступательное движение уникальной зубчато-реечной передачи к пусковой системе, размещенной в кожухе аппликатора. В одном варианте осуществления пусковая система включает систему хранения энергии, применяемую для приложения энергии для выдачи хирургического крепежного элемента. Пусковая система имеет пружину сжатия, также называемую в настоящем документе пусковой пружиной, размещенную в похожем на коробку компоненте, рычажной механизм, соединенный со спусковым механизмом, для сжатия пусковой пружины для хранения энергии в пусковой пружине, и защелку для высвобождения пусковой пружины для высвобождения сжатой пружины при заданной нагрузке и временном интервале относительно положения спускового механизма.

В одном варианте осуществления спусковой механизм поддерживается внутри с помощью пары вращающихся элементов. Спусковой механизм предпочтительно имеет только две контактные точки вращения, чтобы устранить потенциальные риски заклинивания. Вращающиеся элементы соединены друг с другом с помощью редукторной системы, которая обеспечивает вращение двух элементов с одной и то же скоростью. Кроме того, торсионная пружина возврата может быть соединена между вращающимися элементами, обеспечивая то, что после активации спускового механизма спусковой механизм и пусковая система вернутся в исходную стадию пускового цикла и состояние с наименьшей энергией. Конфигурация пружины возврата спускового механизма и ее положение относительно спускового механизма может позволить обеспечить почти однородное низкое усилие возврата спускового механизма (усилие предварительной нагрузки и усилие перемещения спускового механизма, воздействующее только на руку оператора), что является улучшением по сравнению с высокими усилиями спускового механизма, которые требовались в более ранних аппликаторах. Альтернативный вариант осуществления может включать торсионную пружину, действующую непосредственно на спусковой механизм. Торсионная пружина обеспечивает момент, который эффективно противодействует любому моменту, приложенному пользователем во время активации устройства.

В одном варианте осуществления аппликатор для выдачи хирургических крепежных элементов включает кожух, образующий низ аппликатора, пусковую систему, размещенную в кожухе и выполненную с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль первой оси, и рукоятку, проходящую вверх от кожуха вдоль второй оси, которая образует острый угол с первой осью, причем рукоятка имеет верхний конец, образующий верх аппликатора. В одном варианте осуществления рукоятка размещена на проксимальном конце аппликатора и наклонена так, чтобы она опиралась на дистальный конец аппликатора. Аппликатор предпочтительно включает спусковой механизм, установленный на рукоятке для активации пусковой системы.

Аппликатор предпочтительно имеет удлиненный стержень, проходящий от кожуха. В одном варианте осуществления в удлиненный стержень загружается множество хирургических крепежных элементов для выдачи из дистального конца удлиненного стержня при вытягивании спускового механизма. Желательно, чтобы удлиненный стержень имел проксимальную секцию, проходящую вдоль первой оси, и дистальную секцию, ориентированную под углом относительно проксимальной секции, для прохода вверх к верху аппликатора. В одном варианте осуществления стержень имеет кривизну между проксимальной секцией стержня и дистальной секцией стержня.

В одном варианте осуществления аппликатор включает рычажной механизм, соединяющий спусковой механизм с рукояткой и пусковой системой. В одном варианте осуществления рычажной механизм предпочтительно ограничивает перемещение спускового механизма линейной траекторией, проходящей вдоль третьей оси, которая образует острый угол с первой осью и которая перпендикулярна второй оси рукоятки.

В одном варианте осуществления спусковой механизм выполнен с возможностью перемещения вдоль линейной траектории, которая проходит вдоль третьей оси, для перемещения к проксимальному концу аппликатора для активации рычажного механизма, который, в свою очередь, перемещает пусковую систему вдоль первой оси к дистальному концу аппликатора.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы аппликатор включал направляющий элемент, размещенный внутри удлиненного стержня и проходящий вдоль длины удлиненного стержня. Направляющий элемент может быть наклоненным или изогнутым. В одном варианте осуществления направляющий элемент изогнут и имеет изогнутый проход, проходящий вдоль длины направляющего элемента. Изогнутый проход может включать продвигающий канал для продвижения хирургических крепежных элементов к дистальному концу удлиненного стержня и пусковой канал для выдачи хирургических крепежных элементов по одному за раз из дистального конца удлиненного стержня.

В одном варианте осуществления аппликатор предпочтительно включает элемент продвижения, размещенный в канале для элемента продвижения и выполненный с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях для продвижения хирургических крепежных элементов к дистальному концу удлиненного стержня, а также противовозвратный элемент, размещенный в канале для элемента продвижения и противолежащий элементу продвижения, для предотвращения перемещения хирургических крепежных элементов к проксимальному концу удлиненного стержня.

В одном варианте осуществления пусковой шток размещен в пусковом канале и выполнен с возможностью перемещения между оттянутым положением и выдвинутым положением для выдачи ведущего хирургического крепежного элемента из дистального конца удлиненного стержня. Желательно, чтобы наиболее дистальный конец противовозвратного элемента включал ступенчатую пластину, которая принимает ведущий из хирургических крепежных элементов от элемента продвижения и передает ведущий из хирургических крепежных элементов из канала для элемента продвижения в пусковой канал для выравнивания с пусковым штоком. Желательно, чтобы аппликатор имел ступенчатую проволочную пружину, прикрепленную к направляющему элементу и имеющую дистальный конец, который находится в контакте со ступенчатой пластиной, для приложения усилия пружины к тому, чтобы подтолкнуть ступенчатую пластину для выравнивания с пусковым каналом.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы направляющий элемент включал окно, образованное на его внешней стенке, которое выровнено со ступенчатой пластиной. Дистальный конец ступенчатой проволочной пружины предпочтительно проходит через окно для зацепления ступенчатой пластины.

В одном варианте осуществления элемент продвижения и противовозвратный элемент являются плоскими удлиненными металлическими высечками с язычками, проходящими от них, которые выступают к дистальному концу удлиненного стержня. В одном варианте осуществления язычки на противовозвратном элементе проходят к элементу продвижения, а язычки на элементе продвижения проходят к противовозвратному элементу.

В одном варианте осуществления рычажной механизм также может включать первое вращающееся звено, имеющее верхние зубцы зубчатого колеса и нижние зубцы зубчатого колеса, причем первое вращающееся звено размещено внутри верхней части спускового механизма, и первый шарнир, присоединяющий с возможностью поворота первое вращающееся звено к верхней части спускового механизма. Рычажной механизм также может включать второе вращающееся звено, имеющее верхние зубцы зубчатого колеса и нижние зубцы зубчатого колеса, причем второе вращающееся звено размещено внутри нижней части спускового механизма, и второй шарнир, присоединяющий с возможностью поворота второе вращающееся звено к нижней части спускового механизма. Нижние зубцы зубчатого колеса первого вращающегося звена предпочтительно зацепляются с верхними зубцами зубчатого колеса второго вращающегося звена так, что при сжатии спускового механизма первое и второе вращающиеся звенья вращаются с одной и той же скоростью.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы аппликатор включал первую рейку, размещенную поблизости от верхнего конца рукоятки для зацепления с верхними зубцами зубчатого колеса первого вращающегося звена, и вторую рейку, размещенную поблизости от верхнего конца кожуха аппликатора для зацепления с нижними зубцами зубчатого колеса второго вращающегося звена.

В одном варианте осуществления первый удлиненный паз образован в верхней секции рукоятки для приема первого шарнира. Желательно, чтобы первый удлиненный паз проходил вдоль четвертой оси, параллельной третьей оси, а первый шарнир был выполнен с возможностью перемещения в проксимальном и дистальном направлениях внутри первой удлиненной прорези. В одном варианте осуществления второй удлиненный паз образован в нижней секции рукоятки для приема второго шарнира. Второй удлиненный паз предпочтительно проходит вдоль пятой оси, которая параллельна обеим из третьей оси и четвертой оси, а второй шарнир выполнен с возможностью перемещения в проксимальном и дистальном направлениях внутри второго удлиненного паза. В одном варианте осуществления желательно, чтобы при сжатии спускового механизма первый и второй шарниры перемещались одновременно через соответствующие первый и второй удлиненные пазы к проксимальному концу аппликатора. Первый и второй удлиненные пазы обеспечивают то, что два вращающихся звена вращаются с одной и той же скоростью, и их можно применять вместо зубцов зубчатого колеса и реек, описанных в предыдущем варианте осуществления.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы аппликатор включал рейку спускового механизма, соединенную с нижним концом спускового механизма, для одновременного перемещения со спусковым механизмом в дистальном и проксимальном направлениях вдоль третьей оси, и приводной механизм, имеющий первый набор зубцов зубчатого колеса, которые зацепляются с рейкой спускового механизма, и второй набор зубцов зубчатого колеса, которые зацепляются с зубцом на скользящей направляющей траверсе, которая скользит в дистальном и проксимальном направлениях вдоль первой оси. Рейка спускового механизма отделена от компонента спускового механизма, допуская некоторый простор и вращение между двумя компонентами. Кроме того, в качестве отдельного компонента рейка спускового механизма может быть изготовлена из более прочного материала и более экономичным способом.

В одном варианте осуществления при сжатии спускового крючка и перемещении проксимально приводной механизм дистально перемещает пусковую систему. В одном варианте осуществления желательно, чтобы при перемещении спускового механизма дистально приводной механизм перемещал пусковую систему проксимально.

В одном варианте осуществления аппликатор предпочтительно включает счетчик, размещенный на верхнем конце рукоятки для указания числа хирургических крепежных элементов, выданных из аппликатора и/или оставшихся в нем. В одном варианте осуществления желательно, чтобы счетчик включал окно счетчика, образованное на верхнем конце рукоятки, вращаемый диск, видимый через окно счетчика, вращаемое зубчатое колесо, соединенное с вращаемым диском и имеющее зубец, проходящий под вращаемым диском, а также счетчик блокировки, соединенный с возможностью поворота с рукояткой для переключения между передним положением и задним положением. Счетчик блокировки предпочтительно имеет первый зубец, который зацепляет зубец вращаемого зубчатого колеса при нахождении в переднем положении, и второй зубец, который зацепляет зубец вращаемого зубчатого колеса при нахождении в заднем положении. Счетчик предпочтительно включает пружину счетчика блокировки, которая находится в контакте со счетчиком блокировки для обычного подталкивания счетчика блокировки в прямое положение. В одном варианте осуществления после полного сжатия спускового механизма первое вращающееся звено входит в контакт со счетчиком блокировки, преодолевая усилие пружины счетчика блокировки для переключения счетчика блокировки в заднее положение, где первый и второй зубец счетчика блокировки зацепляют зубец вращаемого зубчатого колеса для вращения вращаемого диска. Пружинный элемент на счетчике блокировки допускает возможность дополнительного избыточного перемещения вращающегося звена после того, как счетчик завершает свой цикл отсчета.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы аппликатор для выдачи хирургических крепежных элементов включал кожух, образующий низ аппликатора, пусковую систему, размещенную в кожухе и выполненную с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях, а также рукоятку, проходящую вверх от кожуха и наклоненную к дистальному концу аппликатора, причем рукоятка имела бы верхний конец, образующий верх аппликатора. Желательно, чтобы аппликатор включал стержень, проходящий дистально от кожуха поблизости от низа аппликатора, причем стержень имел бы проксимальную секцию, проходящую вдоль продольной оси аппликатора, и дистальную секцию, ориентированную под углом относительно проксимальной секции для прохождения вверх к верху инструмента, указанного в заявке. Множество хирургических крепежных элементов предпочтительно загружают сериями в стержень, а колпачок закрепляют на дистальном конце стержня, причем колпачок имеет нижний дистальный край и дистальную грань, которая скошена вверх и проксимально от нижнего дистального края. Колпачок предпочтительно включает окно доставки, образованное в дистальной грани, причем окно доставки имеет нижний конец, который находится на расстоянии от нижнего дистального конца. Желательно, чтобы спусковой механизм был установлен на рукоятке для активации пусковой системы для выдачи хирургических крепежных элементов через окно доставки.

В одном варианте осуществления аппликатор предпочтительно включает направляющий элемент, размещенный внутри стержня и проходящий вдоль длины стержня, причем направляющий элемент имеет изогнутый проход, направленный вдоль длины направляющего элемента. Желательно, чтобы изогнутый проход включал продвигающий канал для продвижения хирургических крепежных элементов к дистальному концу стержня и пусковой канал для выдачи хирургических крепежных элементов через выдачное окно колпачка. Элемент продвижения предпочтительно размещен в канале для элемента продвижения и выполнен с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях для продвижения хирургических крепежных элементов к дистальному концу стержня, а неподвижный противовозвратный элемент предпочтительно размещен в канале для элемента продвижения и противолежит элементу продвижения для предотвращения перемещения хирургических крепежных элементов к проксимальному концу стержня.

В одном варианте осуществления пусковой шток размещен в пусковом канале и выполнен с возможностью перемещения между оттянутым положением и выдвинутым положением для выдачи хирургических крепежных элементов из дистального конца стержня. Неподвижный противовозвратный элемент предпочтительно имеет ступенчатую пластину на его дистальном конце, который принимает ведущий из хирургических крепежных элементов от элемента продвижения и передает ведущий из хирургических крепежных элементов из канала для элемента продвижения в пусковой канал для выравнивания с пусковым штоком. В одном варианте осуществления ступенчатая проволочная пружина прикреплена к направляющему элементу и имеет дистальный конец, который находится в контакте со ступенчатой пластиной, подталкивая ступенчатую пластину для выравнивания с пусковым каналом.

В одном варианте осуществления аппликатор для выдачи хирургических крепежных элементов включает кожух, пусковую систему, размещенную в кожухе, привод, соединенный в кожухом, для активации пусковой системы, удлиненный стержень, проходящий от кожуха, причем удлиненный стержень имеет внешний диаметр, и колпачок, закрепленный на дистальном конце удлиненного стержня, причем колпачок имеет нижний дистальный край, проходящий латерально за пределы внешнего диаметра удлиненного стержня.

В одном варианте осуществления кожух образует низ аппликатора. Аппликатор предпочтительно имеет рукоятку, проходящую вверх от кожуха и наклоненную к или опирающуюся на дистальный конец удлиненного стержня. В одном осуществления рукоятка имеет верхний конец, который образует верх аппликатора. Привод может представлять собой спусковой механизм, установленный на рукоятке.

Желательно, чтобы пусковая система была размещена в кожухе и была выполнена с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль первой оси. Рукоятка предпочтительно проходит вдоль второй оси, образующей острый угол с первой осью, равный приблизительно 70-80°, а более предпочтительно - приблизительно 75°.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы длина нижнего дистального края колпачка превышала внешний диаметр удлиненного стержня. В одном варианте осуществления колпачок имеет дистальную торцевую грань, скошенную вверх и проксимально от нижнего дистального края.

В одном варианте осуществления колпачок предпочтительно имеет окно доставки хирургического крепежного элемента, образованное в дистальной торцевой грани, для выдачи хирургических крепежных элементов. Желательно, чтобы окно доставки имело нижний конец, который находится на расстоянии от нижнего дистального края. В одном варианте осуществления колпачок имеет нижнюю поверхность, а нижний дистальный край колпачка имеет толщину, проходящую между нижней поверхностью колпачка и нижним концом окна доставки.

В одном варианте осуществления проксимальный конец колпачка имеет внешний диаметр приблизительно 6-12 мм, а более предпочтительно - приблизительно 8 мм, что соответствует и совпадает с внешним диаметром удлиненного стержня.

В одном варианте осуществления удлиненный стержень установлен на кожухе и проходит от кожуха дистально. В одном варианте осуществления удлиненный стержень имеет проксимальную секцию, проходящую вдоль первой оси, и дистальную секцию, ориентированную под углом относительно проксимальной секции, для прохождения вверх к верху аппликатора. В одном варианте осуществления удлиненный стержень имеет кривизну, размещенную между проксимальной секцией стержня и дистальной секцией стержня.

Ниже будут более подробно описаны эти и другие предпочтительные варианты осуществления настоящего изобретения.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ФИГУР

На ФИГ. 1 показан вид сбоку с левой стороны аппликатора для выдачи хирургических крепежных элементов в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 2 показан вид в перспективе с правой стороны аппликатора, изображенного на ФИГ. 1, во время хирургического вмешательства, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 3 показан вид в перспективе хирургического крепежного элемента, выданного из аппликатора, показанного на ФИГ. 1 и 2, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 4A показан вид в вертикальной проекции сбоку с правой стороны проксимального конца аппликатора, применяемого для выдачи хирургических крепежных элементов, с правой половиной рукоятки, удаленной для демонстрации внутренних элементов, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 4B показан проксимальный конец аппликатора, изображенного на ФИГ. 4A, с прозрачным спусковым механизмом и двухступенчатым приводным механизмом, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 4C показан вид в перспективе проксимального конца аппликатора, показанного на ФИГ. 4A.

На ФИГ. 5A-5C показан счетчик для подсчета количества хирургических крепежных элементов, выданных из аппликатора для выдачи хирургических крепежных элементов, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 6A показан аппликатор во время первой стадии пускового цикла в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 6B показан аппликатор во время второй стадии пускового цикла в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 6C показан аппликатор во время третьей стадии пускового цикла в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 6D показан аппликатор во время четвертой стадии пускового цикла в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 6E показан аппликатор во время пятой стадии пускового цикла в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 6A-1 показан счетчик, изображенный на ФИГ. 5A-5C, во время первой стадии пускового цикла, показанной на ФИГ. 6A.

На ФИГ. 6B-1 показан счетчик во время второй стадии пускового цикла, показанной на ФИГ. 6B, во время которой вращающееся звено начало входить в контакт со счетчиком.

На ФИГ. 6C-1 показан счетчик во время третьей стадии пускового цикла, показанной на ФИГ. 6C, во время которой счетчик начал отклонять неподвижную перекладину счетчика.

На ФИГ. 6D-1 показан счетчик во время четвертой стадии пускового цикла, показанной на ФИГ. 6D, во время которой счетчик повернулся в заднее положение.

На ФИГ. 6E-1 показан счетчик во время пятой стадии пускового цикла, показанной на ФИГ. 6E, во время которой неподвижная перекладина дополнительно отклоняется вращающимся звеном.

На ФИГ. 7A-7C показано перемещение счетчика, изображенного на ФИГ. 5A-5C, во время доставки последнего хирургического крепежного элемента, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 8 показан вид в вертикальной проекции сбоку элемента продвижения, совершающего циклическое движение вперед и назад для продвижения хирургических крепежных элементов к дистальному концу аппликатора, а также противовозвратного элемента для предотвращения проксимального перемещения хирургических крепежных элементов, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 9 показан вид в сечении удлиненного стержня аппликатора, включающего элемент продвижения и противовозвратный элемент, показанный на ФИГ. 8, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 10A показан вид в сечении дистального конца правого направляющего элемента, размещенного внутри стержня аппликатора, включающего элемент продвижения и противовозвратный элемент, показанный на ФИГ. 8, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 10B показан правый направляющий элемент, изображенный на ФИГ. 10A, со ступенчатой проволочной пружиной, закрепленной на направляющем элементе, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 11A показан дистальный конец аппликатора, включающий левый направляющий элемент, ступенчатую проволочную пружину и колпачок, имеющий выдачное окно хирургических крепежных элементов, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 11B показан вид снизу, изображенный на ФИГ. 11A.

На ФИГ. 12A-12E показан способ выравнивания ведущего хирургического крепежного элемента со вставной вилкой на дистальном конце пускового штока в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 13A показан вид в перспективе колпачка, закрепленного на дистальном конце удлиненного стержня аппликатора, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 13B показан вид в горизонтальной проекции снизу изображения на ФИГ. 13A.

На ФИГ. 13C показан вид в сечении колпачка, показанного на ФИГ. 13A.

На ФИГ. 14A показан вид сверху открытой окаймленной сетки, имеющей дистальный конец аппликатора, введенного в центральное отверстие открытой окаймленной сетки, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 14B показан увеличенный вид в сечении изображения на ФИГ. 14A.

На ФИГ. 14C показан вид стадии процедуры открытой герниопластики с открытой окаймленной сеткой, введенной в хирургическое отверстие, и аппликатора, применяемого для фиксации сетки, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 15A показан вид с левой стороны аппликатора, имеющего удлиненный стержень, и колпачка, закрепленного на дистальном конце удлиненного стержня, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 15B показан вид в перспективе колпачка, показанного на ФИГ. 15A.

На ФИГ. 15C показан вид в перспективе сверху колпачка, показанного на ФИГ. 15B.

На ФИГ. 16 показан колпачок на дистальном конце аппликатора, изображенного на ФИГ. 15A-15C, введенного между верхней и нижней деталями сетки открытой окаймленной сетки, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 17 показан аппликатор, имеющий удлиненный вращаемый стержень, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 18A-18C показан колпачок концевого адаптера с гибким шарниром, который можно закрепить на дистальным конце удлиненного стержня аппликатора, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 19 показан вид сбоку дистального конца аппликатора для выдачи хирургических крепежных элементов, включая изогнутый внешний стержень и вращающийся элемент стержня для изменения ориентации дистального конца изогнутого внешнего стержня относительно проксимального конца изогнутого внешнего стержня, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 20 показан вид в сечении дистального конца аппликатора, включающего изогнутый внешний стержень, показанный на ФИГ. 19.

На ФИГ. 21 показан вид в перспективе дистального конца аппликатора для выдачи хирургических крепежных элементов, включая шарнирный элемент и вращающийся элемент внешнего стержня для изменения ориентации дистального конца внешнего стержня относительно проксимального конца внешнего стержня, в соответствии с одним вариантом осуществления настоящего изобретения.

На ФИГ. 22 показан вид в сечении внешнего стержня, показанного на ФИГ. 21.

ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ

Как показано на ФИГ. 1, в одном варианте осуществления аппликатор 30 для выдачи хирургических крепежных элементов имеет проксимальный конец 32, дистальный конец 34 и продольную ось A₁-A₁, которая проходит между проксимальным и дистальным концами. Желательно, чтобы аппликатор 30 включал кожух 35, рукоятку 36, проходящую вверх от кожуха, спусковой механизм 38, установленный на рукоятке, и удлиненный стержень 40, проходящий дистально от кожуха 35. Удлиненный стержень 40 включает первую секцию 42, проходящую вдоль продольной оси A₁-A₁ аппликатора, и вторую секцию 44, наклоненную к первой секции 42 или изогнутую относительно нее.

В одном варианте осуществления колпачок 46 закреплен на дистальном конце удлиненного стержня 40. Колпачок 46 предпочтительно имеет дистальную грань 48, которая скошена в сторону от нижнего дистального края колпачка и к проксимальному концу 32 аппликатора 30.

В одном варианте осуществления рукоятка 36 включает верхний конец 50, содержащий счетчик 52, который указывает количество выданных хирургических крепежных элементов и/или количество хирургических крепежных элементов, оставшихся загруженными в аппликатор. В одном варианте осуществления счетчик 52 блокирует дальнейшее применение аппликатора после выдачи последнего хирургического крепежного элемента. В одном варианте осуществления счетчик 52 является видимым на верхнем конце 50 рукоятки 36, обеспечивая визуальный индикатор количества выданных хирургических крепежных элементов. Верхний конец рукоятки образует верх аппликатора 30. Кожух 35 имеет нижний конец 54, образующий низ аппликатора 30.

В одном варианте осуществления рукоятка 36 предпочтительно опирается на дистальный конец 34 аппликатора 30, обеспечивая улучшенную эргономику для хирурга, так чтобы можно было поддерживать локоть и запястье в нейтральном положении. В одном варианте осуществления рукоятка 36 предпочтительно проходит вдоль продольной оси A₂-A₂, образующей острый угол α1 с продольной осью A₁-A₁ аппликатора. В одном варианте осуществления угол α1 составляет приблизительно 70-80°, а более предпочтительно - приблизительно 75°. Во время хирургического вмешательства нижний конец 54 кожуха 35 предпочтительно обращен к пациенту, а верхний конец 50 рукоятки 36 предпочтительно обращен в сторону от пациента.

Как показано на ФИГ. 2, в одном варианте осуществления аппликатор 30, показанный на ФИГ. 1, можно применять для выдачи хирургических крепежных элементов во время хирургического вмешательства, такого как процедура открытой герниопластики. В одном варианте осуществления аппликатор 30 имеет множество хирургических крепежных элементов, предварительно загруженных в стержень 40, для выдачи при сжатии спускового механизма 38. В одном варианте осуществления каждый раз при сжатии спускового механизма 38 выдается один хирургический крепежный элемент. В одном варианте осуществления аппликатор 30 применяют для выдачи хирургических крепежных элементов для фиксации сетки, такой как хирургическая сетка, к мягкой ткани пациента.

На ФИГ. 2 показана наклоненная вторая секция 44 стержня 40, введенная в хирургическое отверстие. Нижний конец 54 кожуха 35 обращен к пациенту, а верхний конец 50 рукоятки 36 обращен в сторону от пациента. Хирург может ухватить рукоятку 36 и сжать спусковой механизм 38 для выдачи хирургического крепежного элемента из дистального конца стержня 40. В одном варианте осуществления хирург вытягивает спусковой механизм 38 проксимально (т.е. к проксимальному концу 32 аппликатора) для выдачи хирургических крепежных элементов. Хирург предпочтительно прикладывает противодавление к ткани пациента, которая расположена напротив дистального конца аппликатора. В одном варианте осуществления каждый раз при вытягивании хирургом спускового механизма 38 проксимально, а также когда система завершает пусковой цикл после высвобождения спускового механизма, что приводит к дистальному возврату спускового механизма, выдается один хирургический крепежный элемент.

Вторая секция 44 стержня 40, изогнутая и/или наклоненная относительно первой секции 42 стержня, предпочтительно облегчает точное размещение хирургических крепежных элементов в мягкой ткани. В одном варианте осуществления аппликатор 30 применяется во время открытого хирургического вмешательства для восстановления для лечения грыж брюшной стенки. Наиболее дистальный конец изогнутого стержня 40 вводят в углубление открытой окаймленной сетки, имеющей верхнюю деталь сетки и нижнюю деталь сетки, которые соединены вместе по периферическому шву, где хирургические крепежные элементы выдаются из дистального конца аппликатора для фиксации верхней детали сетки на мягкой ткани.

В одном варианте осуществления рукоятка 36 и спусковой механизм 38 расположены над кожухом 35 аппликатора. Данная конфигурация позволяет разместить спусковой механизм 38 в положении, которое обеспечивает хирургу множество преимуществ. Во-первых, рукоятка 36 размещена в положении, которое позволяет локтю хирурга находиться в нейтральном положении. Рукоятка 36 также наклонена вперед к дистальному концу 34 аппликатора 30, облегчая поддержание нейтрального положения для запястья хирурга. Кроме того, положение рукоятки 36 над кожухом 35 аппликатора 30 позволяет нижнему концу 52 кожуха 35 очищать тело пациента, что является особенно предпочтительным при проведении открытых вмешательств на брюшной полости.

В одном варианте осуществления комбинация повышающегося изгиба стержня 40 и переднего углового искривления или наклона рукоятки 36 к дистальному концу 34 аппликатора дополняют друг друга, облегчая доставку хирургических крепежных элементов вдоль повышающейся траектории в предполагаемом направлении фиксации.

В одном варианте осуществления аппликатор 30 является многозарядным устройством, включающим множество хирургических крепежных элементов, хранящихся в нем, как описано в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. В одном варианте осуществления аппликатор включает множество хирургических крепежных элементов, хранящихся сериями вдоль длины стержня 40. Стержень 40 предпочтительно включает пару высечек, имеющих элементы с язычками, встроенными в них. Одна из плоских высечек является неподвижной для предотвращения перемещения хирургических крепежных элементов проксимально внутри стержня 40. Другая плоская высечка циклически движется в дистальном и проксимальном направлениях каждый раз при сжатии спускового механизма 38 и его последующем высвобождении, облегчая пошаговое продвижение хирургических крепежных элементов вдоль длины стержня 40. Плоский характер высечек обеспечивает высечкам гибкость, так что высечки могут изгибаться, соответствуя изгибу стержня, в то же время направляя хирургические крепежные элементы вдоль изогнутой траектории, образованной стержнем 40.

В одном варианте осуществления аппликатор включает формованный направляющий компонент, образующий изогнутую траекторию перемещения для хирургических крепежных элементов. Плоские высечки размещены внутри формованного направляющего компонента. Формованный направляющий компонент предпочтительно обеспечивает минимальное трение и искажение на хирургических крепежных элементах, элементе продвижения и противовозвратном элементе, по мере того как хирургические крепежные элементы перемещаются дистально через стержень 40. В одном варианте осуществления направляющий компонент изготовлен из формованного пластика и включает две половины, собираемые вместе для вставки внутрь прохода, проходящего через удлиненный стержень 40.

Как показано на ФИГ. 3, в одном варианте осуществления множество хирургических крепежных элементов предварительно загружают в стержень аппликатора 30, показанного на ФИГ. 1 и 2. Один хирургический крепежный элемент 60 включает проксимальный конец 62 и дистальный конец 64, имеющий пару сужающихся концов 66, 68, которые находятся на расстоянии друг от друга для захвата волокон сетки между сужающимися концами. В одном варианте осуществления хирургический крепежный элемент 60 имеет один или более элементов, описанных в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки.

Как показано на ФИГ. 4A и 4B, в одном варианте осуществления аппликатор 30 включает кожух 35, который содержит пусковую систему, и рукоятку 36, выступающую вверх из кожуха, где рукоятка имеет верхний конец 50, который содержит счетчик 52. Рукоятка включает спусковой механизм 38, выполненный с возможностью вытягивания вдоль линейной траектории к проксимальному концу 32 аппликатора 30. В одном варианте осуществления спусковой механизм 38 выполнен с возможностью перемещения вдоль линейной траектории A₃-A₃, образующей угол α₂ приблизительно 10-20°, а более предпочтительно - приблизительно 15° с продольной осью A₁-A₁ аппликатора 30.

В одном варианте осуществления аппликатор 30 включает пусковую систему 70, имеющую пружинный блок 72, пусковой шток 74 и пусковую пружину, хранящую энергию при сжатии спускового механизма 38. Пусковая система 70 предпочтительно включает один или более элементов, аналогичных тем, которые описаны в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Желательно, чтобы пусковая система 70 была соединена со спусковым механизмом посредством рейки спускового механизма 76, которая скользит проксимально и дистально со спусковым механизмом вдоль оси A₃-A₃. Рейка спускового механизма соединена с приводным механизмом 78, который вращается в направлении против часовой стрелки при сжатии спускового механизма 38 к проксимальному концу аппликатора и вращается в направлении по часовой стрелке при высвобождении спускового механизма 38, перемещаясь дистально к дистальному концу аппликатора. Приводной механизм 78 имеет внешний зубец зубчатого колеса 80, зацепляющийся с зубцом, предусмотренном на верхнем конце скользящей направляющей траверсы 82. Когда приводной механизм 78 вращается в направлении против часовой стрелки, направляющая траверса 82 скользит в дистальном направлении вдоль оси A₁-A₁. Когда приводной механизм 78 вращается в направлении по часовой стрелке, направляющая траверса 82 скользит в проксимальном направлении вдоль оси A₁-A₁, причем предпочтительное передаточное отношение составляет от 0,9 до 1,5.

В одном варианте осуществления аппликатор 30 включает предохранитель храпового механизма 84, имеющего пружину храпового механизма, аналогичную подузлу, описанному в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Предохранитель храпового механизма 84 обеспечивает то, что скользящая направляющая траверса 82 находится в своем наиболее дистальном положении, до того, как она может изменить направление и переместиться проксимально обратно в свое первоначальное положение, показанное на ФИГ. 4A.

В одном варианте осуществления аппликатор 30 включает пружину возврата спускового механизма 86, которая обычно подталкивает спусковой механизм 38 для перемещения дистально. Пружина возврата спускового механизма 86 включает первый рычаг 88, закрепленный внутри формованной части рукоятки 36, и второй рычаг 90, который предпочтительно зацепляет спусковой механизм 38. В одном варианте осуществления проксимальный конец спускового механизма 38 имеет язычок 92, а второй рычаг 90 зацепляет язычок, обычно подталкивая спусковой механизм дистально. Пружина возврата спускового механизма 86 предпочтительно хранит в ней энергию при сжатии спускового механизма 38 и передает хранящуюся энергию обратно на спусковой механизм при высвобождении спускового механизма для перемещения спускового механизма дистально. В другом варианте осуществления пружина возврата спускового механизма 86 действует непосредственно на вращающиеся звенья 110 и 112.

В одном варианте осуществления счетчик 52 включает вращаемый диск 94, имеющий зубец зубчатого колеса 96. Счетчик 52 включает окно 98, образованное в верхнем конце 50 рукоятки 36, обеспечивая визуальный доступ к верхней поверхности вращаемого диска 94. Желательно, чтобы счетчик включал блокирующий штифт 100 и пружину блокирующего штифта (не показана), которая находится в контакте с блокирующим штифтом. Желательно, чтобы аппликатор включал крышку блокирующего штифта 102, которая частично закрывает часть блокирующего штифта 100.

В одном варианте осуществления счетчик 52 имеет счетчик блокировки 104, соединенный с возможностью поворота с рукояткой 36 посредством шарнира счетчика блокировки 106. Счетчик 52 также включает пружину счетчика блокировки 108, которая обычно подталкивает счетчик блокировки 104, вращая к дистальному концу аппликатора 30. Счетчик блокировки 104 выполнен с возможностью переключения назад и вперед вокруг шарнира 106 во время каждого пускового цикла.

На ФИГ. 4B показан аппликатор 30, изображенный на ФИГ. 4A, с прозрачным спусковым механизмом, чтобы четко показать первое вращающееся звено 110 и второе вращающееся звено 112, соединенное со спусковым механизмом 38. В одном варианте осуществления первое вращающееся звено 110 размещено внутри спускового механизма 38 и соединено с возможностью поворота на спусковом механизме 38 посредством первого шарнира 114. Первое вращающееся звено 110 имеет верхний конец 116, имеющий верхний зубец зубчатого колеса 118, который зацепляется с рейкой 120, размещенной внутри верхнего конца рукоятки 36. Первое вращающееся звено 110 имеет нижний конец 122, имеющий нижний зубец зубчатого колеса 124. Спусковой механизм 38 включает первый внутренний паз 125, образованный в нем с возможностью приема во время сборки первого шарнира 114. Во время сборки шарнир 114 проходит через элемент «защелкивающегося соединения» первого внутреннего паза 125. Это обеспечивает возможность соединения с возможностью поворота двух вращающихся звеньев 110, 112.

Второе вращающееся звено 112 соединено с возможностью поворота со спусковым механизмом 38 посредством второго шарнира 126. Второе вращающееся звено 112 имеет верхний конец 128 с верхним зубцом зубчатого колеса 130, который зацепляется с нижним зубцом зубчатого колеса 124 первого вращающегося звена 110. Первое и второе вращающиеся звенья 110, 112 соединены друг с другом посредством противолежащих зубцов зубчатого колеса 124, 130, что обеспечивает то, чтобы первое и второе вращающиеся звенья 110, 112 вращались с одной и той же скоростью. Второе вращающееся звено 112 имеет нижний конец 132, имеющий нижний зубец 134, который зацепляется с противолежащим зубцом, сформованным во вторую рейку, размещенную над кожухом 35 (не показан). Спусковой механизм 38 включает второй формованный паз 136, принимающий во время сборки второй шарнир 126. Во время сборки шарнир 114 проходит через элемент «защелкивающегося соединения» внутреннего паза 136. Это обеспечивает возможность соединения с возможностью поворота двух вращающихся звеньев 110, 112. Дополнительно вращающиеся звенья зубчатого колеса 110, 112 имеют спаренный смещенный зубец 124, 130, обеспечивающий синхронизацию по времени между двумя зубчатыми колесами, изготовленными на той же самой форме для литья.

Комбинация первого и второго вращающихся звеньев 110, 112 внутри рукоятки 36 и шарнирное соединение первого и второго вращающихся звеньев со спусковым механизмом 38 позволяют спусковому механизму 38 перемещаться вдоль одной линейной траектории, а именно оси A₃-A₃. Линейное движение спускового механизма 38 позволяет усилию и расстоянию, необходимым для сжатия спускового механизма, оставаться постоянными независимо от того, где вдоль длины спускового механизма сконцентрированы сжимающие усилия, что сводит к минимуму вероятность заклинивания спускового механизма.

Как показано на ФИГ. 4С, в одном варианте осуществления пружина возврата спускового механизма 86 обычно подталкивает спусковой механизм 38, перемещая дистально. Пружина возврата спускового механизма 86 имеет первый рычаг 88, закрепленный внутри формованной части рукоятки 36, и второй рычаг 90, который зацепляет язычок 92 на проксимальной грани спускового механизма 38. Когда спусковой механизм вытягивается к проксимальному концу 32 аппликатора 30, язычок 92 подталкивает второй рычаг 90 пружины возврата спускового механизма 86, перемещая проксимально, для хранения энергии в пружине 86. После вытягивания спускового механизма 38 в его наиболее проксимальное положение для выдачи хирургического крепежного элемента можно высвободить спусковой механизм 38, вследствие чего второй рычаг 90 пружины 86 подталкивает спусковой механизм 38, перемещая дистально, для возврата спускового механизма в первоначальное положение, показанное на ФИГ. 4C.

В одном варианте осуществления кожух 35 и рукоятка 36 включают левую и правую половины, собранные вместе. В одном варианте осуществления половины рукоятки собраны вместе с помощью запрессовываемых штифтов. В одном варианте осуществления спусковой механизм 38 захвачен между левой и правой половинами кожуха и рукоятки. В одном варианте осуществления спусковой механизм 38 перемещается в дистальном и проксимальном направлениях вдоль линейной траектории, имеющей общую длину приблизительно 2,29 сантиметра (приблизительно 0,9 дюйма). Аппликатор предпочтительно имеет физические ограничители на проксимальном и дистальном концах линейной траектории перемещения рейки спускового механизма 76, что прекращает проксимальное и дистальное перемещение спускового механизма вдоль линейной траектории A₃-A₃. В одном варианте осуществления желательно, чтобы левая и правая половины были изготовлены из полимера, такого как армированный стекловолокном поликарбонат. В одном варианте осуществления спусковой механизм изготовлен из полимерного материала, такого как армированный стекловолокном поликарбонат.

В одном варианте осуществления кожух 35 содержит пусковую систему, имеющую пусковую пружину, пружинный блок и пусковой шток, как описано в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Пружинный блок 72 и пусковой шток 74 выполнены с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль продольной оси A₁-A₁.

Как показано на ФИГ. 4C, в одном варианте осуществления спусковой механизм 38 соединен с рейкой спускового механизма 76 с помощью язычка, проходящего от спускового механизма 38, который выступает между двумя ступицами на рейке спускового механизма 76. В одном варианте осуществления допуск посадки между язычком спускового механизма и ступицами рейки спускового механизма точен и близок к допустимому минимальному зазору между спусковым механизмом и рейкой спускового механизма. Существование двух отдельных частей спускового механизма позволяет применять более прочный материал (например, металл, такой как нержавеющая сталь) для рейки спускового механизма 76. Кроме того, отделение язычка спускового механизма от рейки спускового механизма обеспечивает то, что любые вращательные усилия, приложенные пользователем к спусковому механизму 38, ограничиваются спусковым механизмом и не прикладываются к рейке спускового механизма 76. В одном варианте осуществления рейка спускового механизма 76 захвачена между левой и правой половинами рукоятки и находится в контакте с приводным механизмом 78. Рейка спускового механизма 76 выполнена с возможностью скольжения вдоль оси, параллельной оси перемещения A₃-A₃ спускового механизма 38. В одном варианте осуществления перемещение рейки спускового механизма ограничено приблизительно 2,29 сантиметра (приблизительно 0,9 дюйма) с помощью как дистальных, так и проксимальных ограничительных элементов, размещенных внутри левой половины рукоятки. В одном варианте осуществления рейка спускового механизма имеет зубец зубчатого колеса рейки спускового механизма, предусмотренный под ней. Приводной механизм 78 имеет два набора зубцов зубчатого колеса различных радиусов, обеспечивая двухступенчатый приводной механизм, причем зубцы зубчатого колеса рейки спускового механизма зацепляют меньшее из зубчатых колес приводного механизма 78.

Вращающиеся звенья 110, 112 вращаются вокруг соответствующих первого и второго шарниров 114, 126, выступающих в противолежащие сквозные отверстия в спусковом механизме 38. Вращающиеся звенья 110, 112 предпочтительно захвачены и ограничены в их вращательном движении элементами спускового механизма. Вращающиеся звенья соединены друг с другом посредством спаренных противолежащих зубцов зубчатого колеса 124, 130, расположенных поблизости от середины области сжатия спускового механизма 38 рукой. В одном варианте осуществления данные сопряженные зубцы зубчатого колеса 124, 130 имеют ширину грани приблизительно 0,25 сантиметра (приблизительно 0,1 дюйма) и начальный диаметр приблизительно 2,22 сантиметра (приблизительно 0,875 дюйма). Данные размеры и элементы позволяют, чтобы первое и второе вращающиеся звенья 110, 112 зеркально отражали друг друга во время перемещения. Первое и второе вращающиеся звенья 110, 112 также имеют внешние зубцы зубчатого колеса 118, 134, соответственно, грань которых составляет приблизительно 0,25 сантиметра (приблизительно 0,1 дюйма) и начальный диаметр приблизительно 2,65 сантиметра (приблизительно 1,042 дюйма). Желательно, чтобы данные внешние зубцы зубчатого колеса 118, 134 сопрягались с соответствующими противолежащими элементами рейки зубчатого колеса, образованными в половинах рукоятки: один - в правой половине рукоятки и один - в левой половине рукоятки.

Зацепление и временная синхронизация элементов зубчатого колеса для первого и второго вращающихся звеньев 110, 112 позволяют спусковому механизму 38 перемещаться линейным образом вдоль оси A₃-A₃, а также предотвращать вращение спускового механизма вокруг центральной точки при приложении неравномерных сжимающих усилий вдоль области сжатия спускового механизма рукой. Возможность спускового механизма преобразовывать линейное движение спускового механизма во вращательное движение через приводной механизм 78 сводит к минимуму трение и любые риски заклинивания. В одном варианте осуществления первое и второе вращающиеся звенья 110, 112 предпочтительно изготовлены из полимера, такого как армированный стекловолокном поликарбонат.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы приводной механизм 78 соединял рейку спускового механизма 76 с направляющей траверсой 82 пусковой системы 70. Направляющая траверса 82 и пусковая система 70 предпочтительно аналогичны описанным в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. Приводной механизм предпочтительно передает движение спускового механизма вдоль оси A₃-A₃ в движение направляющей траверсы вдоль оси A₁-A₁. В одном варианте осуществления эти две оси отличаются на приблизительно 15°, так что проксимальное перемещение спускового механизма 38 вдоль оси A₃-A₃ приводит к дистальному перемещению направляющей траверсы 82 вдоль оси A₁-A₁. В одном варианте осуществления приводной механизм 78 имеет передаточное отношение, которое приводит к перемещению спускового механизма на 2,29 сантиметра (0,9 дюйма), обеспечивая перемещение направляющей траверсы на 3,81 сантиметра (1,5 дюйма). В одном варианте осуществления двухступенчатый приводной механизм 78 предпочтительно изготовлен из металла, такого как нержавеющая сталь. Зубчатое колесо можно установить на металлический штифт для вращения вокруг металлического штифта. В одном варианте осуществления штифт, вокруг которого вращается приводной механизм 78, размещен и ограничен между левой и правой половинами рукоятки.

В одном варианте осуществления пружина возврата спускового механизма 86 расположена внутри рукоятки так, что витки пружины 86 захвачены над опорой, проходящей между левой и правой половинами рукоятки. Первый рычаг пружины возврата спускового механизма фиксирован относительно половин рукоятки и захвачен внутрь углубления, которое предпочтительно образовано внутри левой половины рукоятки. Желательно, чтобы второй или перемещающийся рычаг пружины возврата спускового механизма имел L-образный сгиб на его дистальном конце и был смещен вплотную к спусковому механизму так, чтобы спусковой механизм был подтолкнут к переднему дистальному положению. Желательно, чтобы пружина возврата спускового механизма 86 оказывала усилие на спусковой механизм, которое составляет приблизительно 8,9 ньютона (приблизительно два фунта) с предварительной нагрузкой и 40,03 ньютона (девять фунтов) с конечной нагрузкой. В одном предпочтительном варианте осуществления пружина возврата спускового механизма 86 обеспечивает усилие приблизительно 22,2 ньютона (приблизительно пять фунтов) с предварительной нагрузкой и 31,1 ньютона (семь фунтов) с конечной нагрузкой. В одном варианте осуществления желательно, чтобы пружина возврата спускового механизма 86 была изготовлена из металла, такого как нержавеющая сталь.

Как показано на ФИГ. 5A-5C, в одном варианте осуществления аппликатор 30 включает счетчик 52, имеющий вращаемый диск 94 и зубец зубчатого колеса 96, выступающий под вращаемым диском 94. Окно 98 образовано в верхнем конце 50 рукоятки 36, обеспечивая визуальный доступ к верхней поверхности вращаемого диска 94. Счетчик 52 включает блокирующий штифт 100, выполненный с возможностью падения вдоль оси V₁-V₁ (ФИГ. 5A), когда паз, образованный во вращаемом диске 94, вращается для выравнивания с удлиненным рычагом 101 блокирующего штифта 100. Счетчик 52 также включает крышку блокирующего штифта 102, которая проходит над частью блокирующего штифта 100.

В одном варианте осуществления счетчик 52 имеет счетчик блокировки 104, соединенный с возможностью поворота с левой половиной рукоятки посредством точки поворота 106. Пружина счетчика блокировки 108 обычно подталкивает верхний конец счетчика блокировки 104 для вращения к дистальному концу аппликатора 30. Счетчик блокировки 104 переключается назад и вперед в течение пускового цикла для вращения вращаемого диска 94 на одно положение, указывая на то, что был активирован один хирургический крепежный элемент. Вращаемый диск 94 выполнен с возможностью вращения на одно дополнительное положение каждый раз, когда выдается еще один хирургический крепежный элемент. В одном варианте осуществления счетчик блокировки 104 имеет гибкую консольную перекладину 115, за которую зацепляется первое вращающееся звено 110 для переключения счетчика блокировки 104 из переднего положения в заднее положение.

Как показано на ФИГ. 5B, счетчик блокировки 104 имеет проксимальный зубец 120 и дистальный зубец 122, выполненные с возможностью зацепления зубца зубчатого колеса 96, выступающего под вращаемым диском 94. В одном варианте осуществления, когда счетчик блокировки 104 вращается дистально, проксимальный зубец 122 зацепляет зубцы зубчатого колеса 96 для вращения диска 94 на одну половину положения в направлении, указанном R₁. В одном варианте осуществления после полного сжатия спускового механизма 38 спусковой механизм входит в контакт со счетчиком блокировки 104, вращая верхний конец счетчика блокировки в проксимальном направлении, так что дистальный зубец 122 зацепляет зубчатое колесо 96. Когда спусковой механизм 38 высвобожден и перемещается дистально, пружина счетчика блокировки 108 вращает верхний конец счетчика блокировки 104 в дистальном направлении так, что проксимальный зубец 120 зацепляет зубцы зубчатого колеса 96 для вращения диска 94 на одну половину положения в направлении R₁. В одном варианте осуществления вращаемый диск 94 вращается на одно положение (указывая на то, что один хирургический крепежный элемент был активирован) каждый раз, когда верхний конец счетчика блокировки 104 вращается проксимально и затем дистально в исходное положение, показанное на ФИГ. 5B. В одном варианте осуществления при выдаче последнего хирургического крепежного элемента блокирующий штифт 100 падает для блокировки спускового механизма 38 в проксимальном положении.

На ФИГ. 5C показано окно 98, образованное на верхнем конце 50 рукоятки 36. Окно 98 обеспечивает визуальный доступ к верхней поверхности вращаемого диска 94, обеспечивая указание количества активированных хирургических крепежных элементов и/или количество хирургических крепежных элементов, остающихся в аппликаторе 30.

В одном варианте осуществления счетчик и блокирующий узел, описанный в настоящем документе, по существу аналогичен по структуре узлу, описанному в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки.

В одном варианте осуществления желательно, чтобы пружина блокирующего штифта и пружина счетчика блокировки были изготовлены из металла, такого как нержавеющая сталь. Компоненты счетчика 52 предпочтительно изготовлены из полимерных материалов, таких как ацеталь, АБС, армированный стекловолокном ацеталь или их комбинации.

На ФИГ. 6A и 6A-1 показан аппликатор 30, включая положение спускового механизма 38 и счетчика 52 в начале пускового цикла, что также в настоящем документе называют первой стадией пускового цикла. На ФИГ. 6A второй рычаг 90 пружины возврата спускового механизма 86 сидит вплотную к язычку 92 спускового механизма 38, обеспечивая усилие предварительной нагрузки, которое смещает спусковой механизм дистально. Спусковой механизм 38 ограничен перемещением вдоль линейной траектории оси A₃-A₃ за счет шарниров 114, 126 и рейки спускового механизма 76. В свою очередь, рейка спускового механизма 76 ограничена дистальным перемещением за счет дистального ограничителя 77, образованного в левой половине рукоятки. Как показано на ФИГ. 6A-1, в начале пускового цикла счетчик блокировки 104 счетчика 52 вращается дистально под воздействием пружины счетчика блокировки 108. Блокирующий штифт 100 удерживается вращаемым диском 94.

На ФИГ. 6B и 6B-1 показан аппликатор 30 во время второй стадии пускового цикла. Спусковой механизм 38 частично сжат так, что спусковой механизм 38 и рейка спускового механизма 76 перемещены проксимально на приблизительно 1,23 сантиметра (приблизительно 0,486 дюйма) от начального положения, показанного на ФИГ. 6A и 6A-1. Первое вращающееся звено 110 вступило в исходный контакт с неподвижной перекладиной 115 счетчика блокировки 104. Второй рычаг 90 пружины возврата спускового механизма 86 разогнулся проксимально, увеличивая усилие сжатия пружины вплотную к спусковому механизму 38. Проксимальное перемещение рейки спускового механизма 76 вдоль оси A₃-A₃ вращает приводной механизм 78 в направлении против часовой стрелки, что, в свою очередь, продвигает направляющую траверсу 82 дистально вдоль оси A₁-A₁, продвигая пусковой шток и сохраняя энергию в пусковой пружине пусковой системы, как описано в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патент США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки.

На ФИГ. 6C и 6C-1 показан аппликатор 30 во время третьей стадии пускового цикла. Спусковой механизм 38 и рейка спускового механизма 76 переместились проксимально на приблизительно 1,36 сантиметра (приблизительно 0,537 дюйма) с начала пускового цикла (см. ФИГ. 6A) вследствие продолжающегося сжатия спускового механизма 38. Дополнительное проксимальное перемещение рейки спускового механизма 76 вдоль оси A₃-A₃ приводит к дополнительному вращению приводного механизма 78, что вызывает соответствующее дистальное перемещение направляющей траверсы 82 вдоль оси A₁-A₁. По мере того как направляющая траверса 82 перемещается дистально, энергия может храниться в пусковой пружине, размещенной внутри пружинного блока 72. Второй рычаг 90 пружины возврата спускового механизма 86 дополнительно разогнулся проксимально, увеличивая усилие возврата на спусковой механизм 38. Во время первой стадии первое вращающееся звено 110 отклоняет неподвижную перекладину 115 счетчика блокировки 104 проксимально на приблизительно 0,07 сантиметра (приблизительно 0,029 дюйма). Усилие, приложенное к неподвижной перекладине 115, за счет первого вращающегося звена 110 находится в равновесии с противоусилием, созданным пружиной счетчика блокировки 108, так что счетчик блокировки 104 подготовлен к переключению из переднего положения, показанного на ФИГ. 6C-1, в заднее положение.

На ФИГ. 6D и 6D-1 показан аппликатор 30 во время четвертой стадии пускового цикла. Спусковой механизм 38 и рейка спускового механизма 76 переместились проксимально на приблизительно 1,82 сантиметра (приблизительно 0,716 дюйма) вследствие продолжающегося сжатия спускового механизма 38. Второй рычаг 90 пружины возврата спускового механизма 86 дополнительно разогнулся проксимально, увеличивая усилие возврата на спусковой механизм 38. Линейное перемещение рейки спускового механизма 76 в проксимальном направлении вдоль оси A₃-A₃ приводит к продолжающемуся вращению против часовой стрелки приводного механизма 78, что вызывает соответствующее дистальное скользящее движение направляющей траверсы 82 вдоль оси A₁-A₁ к дистальному концу аппликатора 30 и хранение дополнительной энергии в пусковой пружине 75 внутри пружинного блока 72. Первое вращающееся звено 110 отклонило неподвижную перекладину 115 счетчика блокировки 104 на приблизительно 0,11 сантиметра (приблизительно 0,044 дюйма). В этот момент направленное назад усилие, приложенное к неподвижной перекладине 115 счетчика блокировки 104, преодолело противоусилие, созданное пружиной счетчика блокировки 108, так что верхний конец счетчика блокировки 104 смещается проксимально в заднее положение. При переключении счетчика блокировки 104 в заднее положение дистальный зубец 122 зацепляет зубчатое колесо 96, вращая вращаемый диск 94 на одну половину зубца зубчатого колеса 96.

На ФИГ. 6E и 6E-1 показан аппликатор 30 во время пятой стадии пускового цикла. Спусковой механизм 38 и рейка спускового механизма 76 переместились проксимально на приблизительно 2,29 сантиметра (приблизительно 0,900 дюйма) с начала пускового цикла (ФИГ. 6A) вследствие продолжающегося сжатия спускового механизма. Проксимальное скользящее перемещение рейки спускового механизма 76 прекращено проксимальным ограничителем 85, сформованным в рукоятке 36. На данной стадии рейка спускового механизма 76 вошла в контакт с проксимальным ограничителем 85 и проксимальное перемещение спускового механизма 38 и рейки спускового механизма 76 завершено. Второй рычаг 90 пружины возврата спускового механизма 86 разгибается дополнительно, увеличивая усилие возврата на спусковой механизм 38 до пикового значения. Проксимальное перемещение рейки спускового механизма 76 вдоль оси A₃-A₃ привело к продолжающемуся вращению приводного механизма 78, что, в свою очередь, приводит к дистальному перемещению направляющей траверсы 82 вдоль оси A₁-A₁, как описано в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патенты США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки. До конца пятой стадии пусковой шток высвобождается, а энергия пусковой пружины передается на пусковой шток, перемещая пусковой шток дистально для выдачи хирургического крепежного элемента. Первое вращающееся звено 110 отклонило неподвижную перекладину 115 счетчика блокировки 104 на приблизительно 0,3 сантиметра (приблизительно 0,115 дюйма). Верхний конец счетчика блокировки 104 остается переключенным в заднее положение, где дистальный зубец 122 входит в контакт с зубчатым колесом 96.

Во время пятой стадии пускового цикла, показанной на ФИГ. 6E, спусковой механизм 38 полностью сжат, а приводной механизм 78 продвинул проксимальный конец направляющей траверсы 82 дистально за пределы предохранителя храпового механизма 84. Когда проксимальный конец направляющей траверсы 82 находится в стороне от предохранителя храпового механизма 84, можно перенастроить предохранитель храпового механизма так, что направляющая траверса 82 может еще раз скользить к проксимальному концу 32 аппликатора 30 для начала другого пускового цикла.

В одном варианте осуществления, когда высвобожден спусковой механизм 38, энергия, хранящаяся в пружине возврата спускового механизма 86, передается на спусковой механизм 38, подталкивая спусковой механизм для перемещения в дистальном направлении вдоль оси A₃-A₃ для возврата спускового механизма в исходное положение спускового механизма, показанное на ФИГ. 6A. Соответствующие действия по перенастройке направляющей траверсы 82 и пусковой системы 70 аналогичны перемещениям, описанным в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патенты США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки.

При высвобождении спускового механизма 38 первое вращающееся звено 110 перемещается дистально, снимая сжимающее усилие с неподвижной перекладины 115 счетчика блокировки 104. Пружина возврата счетчика блокировки 108 предпочтительно переключает верхний конец счетчика блокировки 104 в дистальном направлении и обратно в переднее положение, показанное на ФИГ. 6A-1. Переключение счетчика блокировки 104 назад и вперед приведет к пошаговому вращению вращаемого диска 94 счетчика 52.

В одном варианте осуществления счетчик 52 блокирует спусковой механизм в проксимальном положении (ФИГ. 6E) после активации последнего хирургического крепежного элемента. Как показано на ФИГ. 7A, в одном варианте осуществления спусковой механизм 38 имеет крюк 140, выступающий из его проксимального конца. Крюк 140 перемещается одновременно со спусковым механизмом 38, когда спусковой механизм перемещается в проксимальном и дистальном направлениях вдоль оси A₃-A₃. На ФИГ. 7A показано, что крюк спускового механизма 140 проксимален относительно крюка блокирующего штифта 142.

Блокирующий штифт 100 имеет крюк блокирующего штифта 142, выполненный с возможностью зацепления крюка спускового механизма 140 после активации последнего хирургического крепежного элемента. На ФИГ. 7A показано, что радиальный паз, предусмотренный во вращаемом диске 94, выровнен с рычагом 101 блокирующего штифта 100. В результате этого блокирующий штифт 100 свободно падает к низу аппликатора вдоль оси V₁-V₁. Блокирующий штифт 100 подталкивается вниз с помощью пружины блокирующего штифта 150. Неподвижная перекладина 115 счетчика блокировки 104 обеспечивает то, что блокирующий штифт 100 падает до того, как крюк спускового механизма 140 проходит за пределы крюка блокирующего штифта 142. По мере вытягивания спускового механизма 38 проксимально элемент уклона на ведущем крае крюка спускового механизма 140 отклоняет блокирующий штифт 100 вверх вдоль оси V₁-V₁.

Как показано на ФИГ. 7B, по мере того как спусковой механизм продолжает перемещаться проксимально, блокирующий штифт 100 в конечном итоге повторно падает так, что крюк 142 блокирующего штифта 100 дистален относительно крюка 140, соединенного со спусковым механизмом 38. Как показано на ФИГ. 7C, при высвобождении спускового механизма 38 пружина возврата спускового механизма 86 подталкивает спусковой механизм дистально до тех пор, пока блокирующий штифт крюка 142 не зацепит крюк спускового механизма 140, прекращая дальнейшее перемещение спускового механизма 38 дистально вдоль оси A₃-A₃. В результате этого спусковой механизм 38 заблокирован в положении, показанном на ФИГ. 7C, а аппликатор 30 более нельзя применять для выдачи хирургических крепежных элементов.

Как показано на ФИГ. 8, в одном варианте осуществления пусковая система предпочтительно включает элемент продвижения 160, имеющий язычки элемента продвижения 162, и противовозвратный элемент 164, имеющий противовозвратные язычки 166. Во время полного пускового цикла аппликатора, описанного в настоящем документе, элемент продвижения 160 циклически движется дистально и проксимально, продвигая хирургические крепежные элементы 60 на один сегмент к дистальному концу аппликатора. В одном варианте осуществления при сжатии спускового механизма 38 (ФИГ. 1) элемент продвижения 160 перемещается дистально (налево на ФИГ. 8), после чего язычок элемента продвижения 162 упирается вплотную к задней части хирургического крепежного элемента 60 для продвижения хирургического крепежного элемента в дистальном направлении. Когда спусковой механизм высвобождается и перемещается дистально для возврата в исходное положение, элемент продвижения 160 перемещается в проксимальном направлении к проксимальному концу аппликатора. Противовозвратные язычки 166 предотвращают проксимальное перемещение хирургических крепежных элементов при проксимальном перемещении элемента продвижения. Элемент продвижения 160 перемещается дистально каждый раз, когда спусковой механизм сжимается и перемещается проксимально, когда спусковой механизм высвобождается для возврата в начальное положение в начале пускового цикла. Противовозвратный элемент 164 остается неподвижным во время пусковых циклов. Противовозвратные язычки 166 предпочтительно входят в контакт с хирургическими крепежными элементами, предотвращая перемещение хирургических крепежных элементов проксимально внутри удлиненного стержня 40 (ФИГ. 1) аппликатора. Данная система также описана в принадлежащих одному и тому же правообладателю публикациях заявок на патенты США №№ US 2010/0292715, US 2010/0292712, US 2010/0292710, US 2010/0292713 и US 2011/079627, описания которых включены в настоящий документ путем ссылки.

Как показано на ФИГ. 9, в одном варианте осуществления аппликатор 30 включает удлиненный стержень 30, который предпочтительно наклонен или изогнут, и направляющий элемент 168, проходящий через стержень. Направляющий элемент 168 может представлять собой формованную часть, включающую канал для элемента продвижения AC и пусковой канал FC. В одном варианте осуществления направляющий элемент 168 предпочтительно имеет первую половину 170A и вторую половину 170B, собранные вместе. В одном варианте осуществления противовозвратный элемент 164, элемент продвижения 160 и хирургические крепежные элементы 60 расположены внутри канала для элемента продвижения AC первой половины 170A направляющего элемента, а пусковой шток 74 и вставная вилка расположены внутри пускового канала FC первой половины 170A направляющего элемента. Вторая половина 170B направляющего элемента собрана с первой половиной 170A, образуя собранный направляющий канал 168.

В одном варианте осуществления хирургические крепежные элементы 60 продвигаются через канал для элемента продвижения AC, когда они лежат внутри латерально проходящей горизонтальной панели HP, перпендикулярной вертикальной панели VP, проходящей через верх и низ аппликатора. Ориентация хирургических крепежных элементов внутри направляющего элемента 168 позволяет хирургу контролировать и/или знать ориентацию хирургических крепежных элементов, когда они выдаются из стержня аппликатора.

В одном варианте осуществления элемент продвижения 160 продвигает хирургический крепежный элемент 60 дистально через канал для элемента продвижения AC и к дистальному концу стержня 40. Когда хирургический крепежный элемент 60 становится ведущим хирургическим крепежным элементом на дистальном конце стержня 40, ступенчатая пластина, прикрепленная к дистальному концу противовозвратного элемента 164, передает ведущий хирургический крепежный элемент 60 из канала для элемента продвижения AC в пусковой канал FC для выравнивания со вставной вилкой на дистальном конце пускового штока 74.

На ФИГ. 10A показан дистальный конец первой половины 170A направляющего элемента 168. Вторая половина 170B (ФИГ. 9) направляющего элемента удалена, чтобы можно было более четко показать канал для элемента продвижения AC и пусковой канал FC направляющего элемента 168. В одном варианте осуществления двадцать хирургических крепежных элементов 60A, 60B, 60C … 60T расположены между элементом продвижения 160 и противовозвратным элементом 164. Элемент продвижения 160 циклично движется назад и вперед для продвижения хирургических крепежных элементов 60A, 60B, 60C … 60T к дистальному концу канала для элемента продвижения AC. Дистальный конец противовозвратного элемента 164 включает ступенчатую пластину 174, перемещающую ведущий хирургический крепежный элемент 60A в пусковой канал FC для выравнивания со вставной вилкой 176 на дистальном конце пускового штока 74.

Как показано на ФИГ. 9 и 10B, в одном варианте осуществления аппликатор 30 включает ступенчатую пружину 178, такую как ступенчатая проволочная пружина, выполненную с возможностью подталкивания ступенчатой пластины 174 для перемещения и выравнивание со вставной вилкой 176. В одном варианте осуществления ступенчатая проволочная пружина 174 имеет U-образную форму и имеет закрытый дистальный конец 180, проходящий через окно 182, образованное в дистальном конце направляющего элемента 168. Закрытый дистальный конец 180 ступенчатой проволочной пружины 178 предпочтительно зацепляет ступенчатую пластину 174 для подталкивания ступенчатой пластины так, чтобы она переместилась для выравнивания со вставной вилкой 176. В результате этого, после того как ведущий хирургический крепежный элемент 60A был продвинут на ступенчатую пластину 174 с помощью элемента продвижения 160, а элемент продвижения оттянут, ступенчатая проволочная пружина 178 передает ведущий хирургический крепежный элемент 60A из канала для элемента продвижения AC в пусковой канал FC для выравнивания со вставной вилкой 176 на дистальном конце пускового штока 74. Затем пусковой шток и вставная вилка могут выдвигаться, направляя отростки вставной вилки на ведущий хирургический крепежный элемент 60A.

Как показано на ФИГ. 11A и 11B, в одном варианте осуществления ступенчатая проволочная пружина 178 имеет проксимальный конец 184, закрепленный на направляющем элементе 168, и закрытый дистальный конец 180, проходящий через окно 182, образованное через направляющий элемент, смежный с дистальным концом направляющего элемента.

Как показано на ФИГ. 11B, ступенчатая проволочная пружина 178 включает первый рычаг 186, закрепленный на первой половине 170A направляющего элемента 168, и второй рычаг 188, закрепленный на второй половине 170B направляющего элемента 168. Закрытый дистальный конец 180 ступенчатой проволочной пружины 178 проходит через окно 182 (ФИГ. 11A), образованное смежно с дистальным концом направляющего элемента 168.

На ФИГ. 12A-12E показана эксплуатация ступенчатой проволочной пружины 178 для подталкивания ступенчатой пластины для выравнивания со вставной вилкой на дистальном конце пускового штока. Как показано на ФИГ. 12A, вставная вилка 176 и пусковой шток 74 в начале пускового цикла находятся в оттянутом положении. Ведущий хирургический крепежный элемент 60A был продвинут к дистальному концу 34 аппликатора. Дистальный конец 180 ступенчатой проволочной пружины 178 отклоняет ступенчатую пластину 174 вниз в пусковой канал FC направляющего элемента 168.

Как показано на ФИГ. 12B, спусковой механизм вытягивается к проксимальному концу устройства, которое, в свою очередь, перемещает элемент продвижения 160 к дистальному концу 34 аппликатора, где язычок элемента продвижения 162 толкает ведущий хирургический крепежный элемент 60A дистально для загрузки ведущего хирургического крепежного элемента на ступенчатую пластину на дистальном конце противовозвратного элемента 164. Дистальный конец выдвинутого элемента продвижения 160 разгибает ступенчатую пластину и ступенчатую проволочную пружину 178 вверх и в сторону от пускового канала FC.

Как показано на ФИГ. 12C, на более поздней стадии пускового цикла элемент продвижения 160 оттягивается, после чего дистальный конец 180 ступенчатой проволочной пружины 178 подталкивает ступенчатую пластину 174 вниз в пусковой канал FC, выравнивая ведущий хирургический крепежный элемент 60A со вставной вилкой 176. Ступенчатая пластина 174, отклоненная вниз в пусковой канал, удерживает ведущий хирургический крепежный элемент 60A в положении, которое позволяет зацепить его вставной вилкой 176.

На ФИГ. 12D показана более поздняя стадия пускового цикла, во время которой вставная вилка 176 и пусковой шток 74 перемещаются дистально, в результате чего отростки вставной вилки 176 зацепляют ведущий хирургический крепежный элемент 60A. По мере перемещения вставной вилки дистально вставная вилка 176 отклоняет ступенчатую пластину 174 и ступенчатую проволочную пружину 178 из пускового канала FC и в канал для элемента продвижения AC.

На ФИГ. 12E показано, что пусковой шток 74 и вставная вилка 176 полностью выдвинуты в наиболее дистальное положение для выдачи ведущего хирургического крепежного элемента 60A из дистального конца аппликатора. Полностью выдвинутая вставная вилка 176 и пусковой шток 74 продолжают отклонять ступенчатую пластину 174 и ступенчатую проволочную пружину 178 в канал для элемента продвижения AC.

Как показано на ФИГ. 13A-13C, в одном варианте осуществления колпачок 190 закреплен на дистальном конце внешнего стержня 40. В одном варианте осуществления колпачок 190 прикреплен к дистальному концу внешнего стержня так, что колпачок 190 не вращается или поступательно перемещается относительно стержня 40. В одном варианте осуществления стержень 40 имеет внешний диаметр OD₁ приблизительно 6-12 мм, а более предпочтительно - приблизительно 8 мм. Колпачок 190 предпочтительно имеет гладкую, изогнутую и контурную внешнюю поверхность, не имеющую острых краев, так что колпачок не может поймать или повредить ткань сетки сетчатого имплантата.

В одном варианте осуществления колпачок 190 имеет нижний дистальный край 192, проходящий вдоль низа колпачка, и окно доставки 194 для выдачи хирургического крепежного элемента. В одном варианте осуществления колпачок 190 выполнен с возможностью введения в углубление открытой окаймленной сетки, имеющей верхнюю деталь сетки и нижнюю деталь сетки, соединенные по периферическому шву, где нижний дистальный край 192 продвигается в контакт с внутренней частью шва, а колпачок может легко скользить вдоль внутренней части шва между верхним и нижним слоями, не улавливая и не повреждая материал сетки. Нижний дистальный край 192 выполнен с возможностью расположения поверх нижней детали сетки открытой окаймленной сетки, обеспечивая расположение окна доставки 194 колпачка 190 на установленном расстоянии над швом окаймленной сетки.

В одном варианте осуществления окно доставки 194 имеет верхний конец 196 и нижний конец 198. Нижний конец 198 окна доставки 194 предпочтительно находится на расстоянии от нижнего дистального края 192, чтобы обеспечить осуществление выдачи хирургических крепежных элементов над швом открытой окаймленной сетки в верхнюю деталь сетки имплантата. Как показано на ФИГ. 13B, в одном варианте осуществления нижний дистальный край 192 включает центральную секцию 200, имеющую длину L₁ приблизительно 6-10 мм, что по существу соответствует внешнему диаметру OD₁ стержня 40, и первый и второй удлиненные элементы 202, 204, проходящие за пределы внешнего диаметра OD₁ стержня 40 на приблизительно 2-3 мм. При добавлении первого и второго удлиненных элементов 202, 204 нижний дистальный край 192 имеет общую длину L₂ приблизительно 10-20 мм, что больше внешнего диаметра OD₁ стержня 40. В одном варианте осуществления первый и второй удлиненные элементы 202, 204 имеют нижние поверхности, которые являются выпуклыми и проходят латерально от нижней поверхности нижнего дистального края, и первую и вторую верхние поверхности 206, 208, которые являются вогнутыми и которые проходят к верхнему концу 210 колпачка 190. Первый и второй удлиненные элементы 202, 204 предпочтительно распределяют усилия по более широкой площади сетки, такой как нижняя деталь сетки открытой окаймленной сетки, например, когда врач прилагает прямые усилия к рукоятке аппликатора и противодавление к противолежащей ткани.

В одном варианте осуществления колпачок имеет проксимальный конец 212, закрепленный на дистальном конце стержня 40, который переходит в цилиндрическую форму, соответствующую внешнему диаметру OD₁ стержня 40. В одном варианте осуществления проксимальный конец 212 колпачка 190 имеет внешний диаметр OD₂ приблизительно 6-12 мм, а более предпочтительно - приблизительно 8 мм, что по существу соответствует и совпадает с внешним диаметром OD₁ стержня 40.

Как показано на ФИГ. 13A и 13C, в одном варианте осуществления колпачок канюли 190 имеет дистальную грань 214, которая скошена вверх и проксимально от нижнего дистального края 192 к верхнему концу 210 колпачка канюли 190. Когда колпачок 190 введен в углубление открытой окаймленной сетки, имеющей периферический шов, нижний дистальный край 192 предпочтительно упирается вплотную к нижней детали сетки открытой окаймленной сетки и продвигается к внутренней части шва до тех пор, пока скошенная дистальная грань 214 не зацепит верхнюю деталь сетки открытой окаймленной сетки, скручивая верхнюю деталь сетки с каймой в сторону от нижней сетки, смежной с внутренней частью шва. Желательно, чтобы окно доставки 194 находилось на расстоянии от нижнего дистального края 192, чтобы гарантировать, что хирургические крепежные элементы 60, выдаваемые через окно доставки, проходят через верхнюю деталь сетки, а не через периферический шов или нижнюю деталь сетки открытой окаймленной сетки. Первый и второй удлиненные элементы 202, 204 дополнительно обеспечивают то, что колпачок ориентирует устройство относительно шва сетки так, чтобы хирургические крепежные элементы были доставлены в верхнюю деталь сетки.

В одном варианте осуществления колпачок 190 имеет такой контур, чтобы на дистальном конце аппликатора не было острых краев, которые могут захватить или повредить ткань сетки имплантата. Контурный колпачок обеспечивает то, что врач может проскользнуть дистальным концом аппликатора вдоль внутренней части шва открытой окаймленной сетки при расположении или изменении положения дистального конца аппликатора для исходного и последующего размещения хирургических крепежных элементов.

Как показано на ФИГ. 14A-14C, в одном варианте осуществления аппликатор 30, имеющий удлиненный стержень 40 и колпачок 190, применяется для закрепления открытой окаймленной сетки 216 на мягкой ткани. В одном варианте осуществления открытая окаймленная сетка 216 имеет нижнюю деталь сетки 218, верхнюю деталь сетки 220 с центральным отверстием 222 и периферический шов 224, который соединяет внешние края нижней детали сетки 218 и верхней детали сетки 220, образуя углубление 226, которое проходит между верхней и нижней деталями сетки.

В одном варианте осуществления колпачок 190 и дистальный конец стержня 40 аппликатора 30 вводят через центральное отверстие 222 верхней детали сетки 220 и продвигают в углубление 226 и к периферическому шву 224 открытой окаймленной сетки 216. Нижний дистальный край 192 (ФИГ. 14B) колпачка 190 упирается вплотную к нижней детали сетки 218 и продвигается к периферическому шву 224, благодаря чему нижний дистальный край 192 и скошенная дистальная грань 214 (ФИГ. 14B) колпачка 190 скручивают верхнюю деталь сетки 220 в сторону от нижней детали сетки 218 на периферическом шве 216. Нижний дистальный край 192 колпачка 190 находится на расстоянии от выдачного окна 194 колпачка 190 над швом 224 и выровнен с верхней деталью сетки 220 так, чтобы хирургические крепежные элементы 60 (ФИГ. 3 и 12E) проходили через верхнюю деталь сетки 220, но не проходили через шов 224 или нижнюю деталь сетки 218.

В одном варианте осуществления пациента с брюшной грыжей готовят к процедуре открытой герниопластики. Область кожи, которая окружает грыжу, очищают традиционным противомикробным раствором, таким как бетадин. Пациенту дают традиционный общий наркоз традиционным способом путем индукции и ингаляции. В одном варианте осуществления хирург начинает хирургическое вмешательство, выполняя разрез кожи и подкожной ткани, лежащей поверх грыжи. В случае планового внутрибрюшинного размещения сетки вскрывают грыжевый мешок. Края здоровой фасции вокруг дефекта исследуют и любые соединения внутренних органов с брюшной стенкой разделяют, создавая свободное пространство для фиксации сетки.

На данной стадии хирургического вмешательства хирург готовит хирургическую сетку. В качестве хирургической сетки можно использовать окаймленную сетку для герниопластики, имеющую нижний восстановительный слой и верхний фиксирующий слой, или любую подходящую сетку, такую как сетка, описанная в принадлежащей одному и тому же правообладателю публикации заявки на патент США с сер. №13/443347, поданной 10 апреля 2012 г., озаглавленной «ЗАПЛАТКА ДЛЯ СИМУЛЬТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТКАНИ» описание которой включено в настоящий документ путем ссылки. В одном варианте осуществления нижний восстановительный слой окаймленной сетки для герниопластики можно рассматривать как нижнюю деталь сетки, а верхний фиксирующий слой можно рассматривать как верхнюю деталь сетки. Внешние периферии соответствующего нижнего восстановительного слоя и верхнего фиксирующего слоя предпочтительно соединены вместе по периферическому шву, проходящему вокруг внешнего периметра окаймленной сетки для герниопластики. В одном варианте осуществления желательно, чтобы верхний фиксирующий слой имел отверстие в центре. В одном варианте осуществления четыре нити можно разместить по четырем географическим сторонам сетки (т.е. север, юг, восток и запад).

В одном варианте осуществления сетку вводят через кожный разрез и через дефект фасции в предбрюшинном пространстве. Желательно, чтобы хирург размещал сетку рукой в брюшной полости. Сетка ориентирована так, что нижний восстановительный слой обращен к содержимому брюшной полости пациента, а верхний фиксирующий слой обращен к брюшной стенке. Нити можно закреплять трансабдоминально, при необходимости с применением проводников для нити.

В одном варианте осуществления аппликатор применяется для выдачи хирургических крепежных элементов для фиксации сетки. В одном варианте осуществления желательно, чтобы аппликатор был ориентирован так, чтобы рукоятка и спусковой механизм находились над корпусом аппликатора, чтобы можно было очистить брюшную полость пациента. Удлиненный внешний стержень аппликатора предпочтительно вводят через центральное отверстие, образованное в верхнем фиксирующем слое, так, чтобы дистальный конец стержня был размещен между верхним фиксирующим слоем и нижним восстановительным слоем. В одном варианте осуществления внешний стержень аппликатора изогнут, а изгиб внешнего стержня направлен вверх и в сторону от тыльного края тела пациента (т.е. к верхнему фиксирующему слою). Когда колпачок аппликатора находится между верхним фиксирующим слоем и нижним восстановительным слоем, колпачок продвигается к внешней периферии сетчатого имплантата до тех пор, пока колпачок не достигнет периферического шва сетки. В одном варианте осуществления, в то время как хирург удерживает аппликатор одной рукой, вторую руку можно применять для приложения внешнего противодавления к коже, противоположно колпачку на дистальном конце аппликатора. Колпачок имеет нижний дистальный край, который находится в контакте с нижним восстановительным слоем и внутренней частью периферического шва. Колпачок предпочтительно имеет дистальную грань, скошенную вверх и в сторону от нижнего дистального края. Когда нижний дистальный край колпачка продвигается ко шву, скошенная дистальная грань колпачка откручивает верхний фиксирующий слой в сторону от нижнего восстановительного слоя. Желательно, чтобы нижний дистальный край функционировал как разделитель, обеспечивающий то, чтобы выдачное окно хирургического крепежного элемента в колпачке находилось над периферическим швом сетчатого имплантата и было выровнено с верхним фиксирующим слоем.

В одном варианте осуществления, когда выдачное окно колпачка выровнено с верхним фиксирующим слоем, спусковой механизм сжимается с одним тактом хода для размещения хирургического крепежного элемента или крепления через выдачное окно колпачка для закрепления верхнего фиксирующего слоя на брюшной стенке. Спусковой механизм самопроизвольно возвращается в исходное начальное положение для пускового цикла. Аппликатор предпочтительно перемещается на другое место вдоль шва сетки, и подается другой хирургический крепежный элемент. Процесс повторяется до тех пор, пока сетка не будет закреплена по всему периметру, причем желательно, чтобы расстояние между хирургическими крепежными элементами составляло приблизительно 1-2 мм вокруг периферии сетчатого имплантата. В одном варианте осуществления можно необязательно использовать вторую серию креплений ближе к центру сетки способом, который называют методикой двойной короны.

В одном варианте осуществления после выдачи 20 хирургических крепежных элементов аппликатор будет заблокирован, а спусковой механизм закрыт. При необходимости можно применить новый аппликатор, чтобы завершить оставшуюся часть процедуры восстановления. После размещения желательного количества хирургических крепежных элементов аппликатор извлекают из организма пациента. При необходимости грыжевой дефект можно преимущественно закрыть. Разрез кожи можно закрыть с применением соответствующих методик сшивания или закрытия и соответствующим образом перевязать. После завершения процедуры восстановления пациента можно перевести в послеоперационную палату.

Как показано на ФИГ. 15A-15C, в одном варианте осуществления аппликатор 330 включает рукоятку 336, имеющую спусковой механизм 338, и стержень 340, проходящий от дистального конца рукоятки 336. Желательно, чтобы колпачок 390 был закреплен на дистальном конце стержня. Колпачок 390 предпочтительно включает окно доставки 394 для выдачи хирургических крепежных элементов из дистального конца аппликатора 330. В одном варианте осуществления колпачок 390 имеет нижний дистальный край 392 и первый и второй боковые удлиненные элементы 402, 404, проходящие латерально от нижнего дистального края 392. Первый и второй боковые удлиненные элементы 402, 404 проходят за пределы внешнего диаметра внешнего стержня 340, чтобы определить длину, которая превышает внешний диаметр стержня.

Как показано на ФИГ. 16, в одном варианте осуществления дистальный конец аппликатора 330 выполнен с возможностью введения в углубление открытой окаймленной сетки 416. В одном варианте осуществления открытая окаймленная сетка 416 предпочтительно включает нижнюю деталь сетки 418 и верхнюю деталь сетки 420, которая противоположна нижней детали сетки 418. Внешние края нижней и верхней деталей сетки 418, 420 соединены вместе по периферическому шву 422. Когда колпачок 390 вводят в углубление окаймленной сетки 416, нижний дистальный край 392 и первый и второй боковые удлиненные элементы 402, 404 предпочтительно зацепляют внутреннюю поверхность нижней детали сетки 418 так, чтобы сделать нижнюю деталь сетки вблизи колпачка 390 гладкой. Нижний дистальный край 392 предпочтительно имеет толщину, которая отделяет окно доставки 394 над швом 422, обеспечивая выдачу хирургических крепежных элементов через верхнюю деталь сетки 420, а не через шов 424 или нижнюю деталь сетки 418.

Как показано на ФИГ. 17, в одном варианте осуществления аппликатор 430 включает рукоятку 436 и удлиненный стержень 440, проходящий дистально от рукоятки 436. Аппликатор 430 включает вращающийся элемент 445, закрепленный на внешнем стержне 440. Колпачок 490 закреплен на дистальном конце внешнего стержня 440. Колпачок 490 может включать один или более элементов, описанных в вариантах осуществления, показанных на ФИГ. 13A-13C или ФИГ. 15B-15C. В одном варианте осуществления можно зацепить вращающийся элемент 445 для вращения удлиненного стержня 440 вокруг его продольной оси. Колпачок 490 предпочтительно вращается одновременно со стержнем 440.

Как показано на ФИГ. 18A-18C, в одном варианте осуществления желательно, чтобы аппликатор включал колпачок 490, закрепленный на наиболее дистальном конце внешнего стержня. Колпачок 490 включает нижний дистальный край 492, имеющий вогнутую нижнюю поверхность 495. Колпачок 490 включает первый и второй удлиненные элементы 502, 504, проходящие латерально от нижнего дистального края 492. Колпачок 490 предпочтительно включает окно доставки 494, выровненное с пусковой камерой аппликатора для выдачи хирургических крепежных элементов через окно доставки.

В одном варианте осуществления нижний дистальный конец 492 колпачка 490 имеет толщину, которая отделяет окно доставки 494 от вогнутой нижней поверхности 495 нижнего дистального края. После того как нижний дистальный край 492 упирается вплотную к внутренней части периферического шва сетчатого имплантата, толщина нижнего дистального края обеспечивает, чтобы окно доставки 494 колпачка 490 находилось на расстоянии над и в стороне от периферического шва так, чтобы хирургические крепежные элементы выдавались в верхнюю деталь сетки окаймленной сетки, а не в шов или нижнюю деталь сетки.

В одном варианте осуществления, когда колпачок 490 вводят в углубление окаймленной сетки, нижний дистальный край 492 продвигается к периферическому шву окаймленной сетки с вогнутой нижней поверхностью 495, обращенной к нижней детали сетки, а окно доставки выровнено с верхней деталью сетки. В одном варианте осуществления желательно, чтобы вогнутая нижняя поверхность 495 нижнего дистального края 492 обеспечивала гибкий шарнир, который является гибким настолько, чтобы нижний дистальный край мог сглаживаться, натягивая деталь сетки (например, нижнюю деталь сетки) имплантата во время расположения колпачка 490 для выдачи хирургического крепежного элемента.

Как показано на ФИГ. 19, в одном варианте осуществления аппликатор 630 для выдачи хирургических крепежных элементов включает изогнутый внешний стержень 640, аналогичный структуре, описанной выше на ФИГ. 1, имеющий проксимальную секцию 642 и дистальную секцию 644, которая соединена с проксимальной секцией посредством изогнутой секции 645. В одном варианте осуществления аппликатор 630 предпочтительно включает вращающийся элемент внешнего стержня 655, установленный с возможностью вращения на дистальном конце кожуха устройства 635. Вращающийся элемент внешнего стержня 635 соединен с проксимальной секцией 642 внешнего стержня 640 для избирательного вращения внешнего стержня 640. В результате этого вращающийся элемент внешнего стержня 655 позволяет оператору избирательно вращать проксимальную секцию 642 изогнутого внешнего стержня 640 вдоль продольной оси A₁ для изменения ориентации дистальной концевой секции 644.

На ФИГ. 20 показано поперечное сечение аппликатора 630, изображенного на ФИГ. 19. Как показано на ФИГ. 20, в одном варианте осуществления изогнутый внешний стержень 640 включает проксимальную секцию 642, проходящую вдоль оси A₁, и дистальную секцию 644, проходящую вдоль оси A₂. Изогнутая секция 645 образует угол α₃ между проксимальной секцией 642 и дистальной секцией 644. Изогнутый внешний стержень 640 имеет удлиненный внутренний проход, по которому могут дистально продвигаться хирургические крепежные элементы 660. Аппликатор 630 предпочтительно включает продвижитель 760, имеющий язычки продвижителя 762, для продвижения хирургических крепежных элементов 660 на одно положение к дистальному концу изогнутого внешнего стержня 640 каждый раз при вытягивании спускового механизма. Аппликатор также желательно включает противовозвратный элемент 664, имеющий противовозвратные язычки 666, для предотвращения перемещения хирургических крепежных элементов проксимально. Аппликатор 630 также включает гибкий пусковой элемент 674, такой как гибкий кабель, который способен передавать усилия от пусковой системы, которая работает в соответствии с приведенным в настоящем документе описанием, к наиболее дистальному хирургическому крепежному элементу 660 на внешнем стержне 640. Гибкий пусковой элемент 674 является устойчивым к сжатию вдоль его продольной оси. Гибкий пусковой элемент 674 также может быть скручен. В одном варианте осуществления, когда вращающийся элемент внешнего стержня 655 вращается относительно кожуха 635 для изменения ориентации дистальной секции 644 изогнутого внешнего стержня 640, гибкий пусковой элемент 674 может разгибаться, скручиваться и сгибаться для поддержания рычажного механизма между пусковой системой и жесткой вставной вилкой 676, имеющей на ее дистальном конце выросты, которые выполнены с возможностью зацеплять боковые стороны хирургического крепежного элемента 660. Гибкий пусковой элемент 674 предпочтительно передает энергию от пусковой системы к жесткой вставной вилке 676, которая зацепляет стороны хирургического крепежного элемента для выталкивания хирургического крепежного элемента в мягкую ткань, как более подробно описано выше.

В одном варианте осуществления пусковая система является такой же, как описана выше, но действует вдоль центральной оси проксимальной секции 642 стержня. Гибкий элемент 674 пусковой системы проходит через поворотную продвигающую систему 665. Поворотная продвигающая система 665 предпочтительно выровнена с проксимальной секцией 642 изогнутого внешнего стержня 640. Поворотная продвигающая система 665 выполнена с возможностью вращения с изогнутым внешним стержнем 640 вокруг центральной оси. Продвигающая система активируется вышеописанной системой дискретного перемещения аппликатора 640, которая взаимодействует с поворотной пусковой системой 665.

Как показано на ФИГ. 21, в одном варианте осуществления аппликатор 730 для выдачи хирургических крепежных элементов предпочтительно включает гибкий шарнирно поворачиваемый внешний стержень 740, имеющий проксимальную секцию 742, которая проходит вдоль оси A₁, дистальную секцию 744, которая проходит вдоль оси A₂, и гибкую шарнирно поворачиваемую промежуточную секцию 745, которая позволяет дистальной секции 744 шарнирно поворачиваться относительно проксимальной секции 742 для изменения угла между ними. В одном варианте осуществления проксимальная и дистальная секции 742, 744 шарнирно поворачиваемого внешнего стержня 740 являются менее гибкими, а промежуточная секция 745 является более гибкой для обеспечения шарнирного перемещения.

Аппликатор 730 желательно включает вращающийся элемент внешнего стержня 755, который установлен на дистальном конце кожуха 735 и закреплен на проксимальной секции 742 внешнего стержня 740. Вращение вращающегося элемента внешнего стержня 755 приводит к одновременному вращению проксимальной секции 742 внешнего стержня 740 вокруг продольной оси A₁, которая, в свою очередь, изменяет ориентацию дистальной секции 744 изогнутого внешнего стержня 740 относительно проксимальной секции.

В одном варианте осуществления аппликатор 730 также желательно включает элемент устройства управления шарниром 775, который установлен на кожухе 735. В одном варианте осуществления элемент устройства управления шарниром 775 предпочтительно установлен с возможностью скольжения на кожухе 735 для перемещения дистально и проксимально. Как показано на ФИГ. 21 и 22, в одном варианте осуществления аппликатор включает гибкие рычажные механизмы 785A и 785B, имеющие проксимальные концы, соединенные с элементом устройства управления шарниром 775, и дистальные концы, соединенные с дистальной секцией 744 изогнутого внешнего стержня 740. Как показано на ФИГ. 22, внешний стержень 740 включает проксимальную секцию 742, дистальную секцию 744 и промежуточную гибкую секцию 745, которая проходит между проксимальной секцией 742 и дистальной секцией 744. Первый и второй рычажные механизмы 785A, 785B проходят через проксимальную секцию 742 и гибкую секцию 745, причем дистальные концы рычажных механизмов соединены с дистальной секцией 744. Когда элемент устройства управления шарниром 775 (ФИГ. 21) перемещают к дистальному концу аппликатора 730, первый и второй рычажные механизмы 785A, 785B взаимодействуют для изменения угла дистальной секции 744 внешнего стержня относительно проксимальной секции 742 внешнего стержня. В одном варианте осуществления, когда элемент устройства управления шарниром 775 перемещают к дистальному концу 734 аппликатора 730, дистальная секция 744 перемещается вверх. Когда элемент устройства управления шарниром 775 перемещают к проксимальному концу 732 аппликатора 730, первый и второй рычажные механизмы 785A, 785B взаимодействуют для перемещения дистальной секции 744 вниз. Таким образом, угол дистальной секции 744 гибкого внешнего стержня 740 можно изменить относительно проксимальной секции 742 путем перемещения элемента устройства управления шарниром 755 в проксимальном и дистальном направлениях до получения желательного угла. В одном варианте осуществления элемент устройства управления шарниром позволяет оператору переключать внешний стержень 740 между прямой конфигурацией и изогнутой или наклоненной конфигурацией. После получения желательной прямой, изогнутой или наклоненной конфигурации ориентацию дистальной секции 744 относительно проксимальной секции 742 внешнего стержня 740 можно изменить путем вращения вращающегося элемента внешнего стержня 755, который, в свою очередь, изменяет ориентацию дистальной секции 744.

Аппликатор 730, изображенный на ФИГ. 21 и 22, предпочтительно включает гибкий пусковой элемент, гибкий продвижитель и гибкий противовозвратный элемент, как описано выше на ФИГ. 20, для поддержания рычажного механизма как с пусковой системой, так и с продвигающей системой хирургических крепежных элементов, когда внешний стержень вращается и/или шарнирно поворачивается.

Заголовки, применяемые в настоящем документе, предназначены только для организационных целей и не предполагают ограничения объема описания или пунктов формулы изобретения. Слово «может», применяемое в тексте настоящей заявки, означает наличие возможности (т.е. обозначает наличие потенциала), а не обязательность (т.е. не означает долженствование). Аналогичным образом, слова «включать», «включающий» и «включает» означает «включает, без ограничений». С целью облегчения понимания для элементов, общих для всех рисунков, по возможности, применяли аналогичные цифровые обозначения.

В то время как вышесказанное относится к вариантам осуществления настоящего изобретения, могут быть разработаны другие и дополнительные варианты осуществления настоящего изобретения без отклонения от его основного объема, который ограничен только объемом пунктов формулы изобретения, представленных ниже. Например, настоящее изобретение предполагает, что любой из элементов, показанных в любом из вариантов осуществления, описанных в настоящем документе или включенных в настоящий документ путем ссылки, может быть объединен с любым из элементов, показанных в любом из других вариантов осуществления, описанных в настоящем документе или включенных в настоящий документ путем ссылки, и по-прежнему входить в объем настоящего изобретения.

1. Аппликатор (30) для выдачи хирургических крепежных элементов (60), содержащий:

кожух (35);

пусковую систему (70), размещенную в указанном кожухе (35);

привод, соединенный с указанным кожухом (35) для активации указанной пусковой системы (70);

удлиненный стержень (40), проходящий от указанного кожуха (35), причем указанный удлиненный стержень (40) имеет внешний диаметр;

колпачок (46; 190), закрепленный на дистальном конце указанного удлиненного стержня (40), причем указанный колпачок (46; 190) имеет нижний дистальный край (192), содержащий центральную секцию (200), охватывающую внешний диаметр на дистальном конце указанного удлиненного стержня (40), и первый и второй удлиненные элементы (202; 204), проходящие латерально от центральной секции (200) и за пределы внешнего диаметра указанного удлиненного стержня (40).

2. Аппликатор (30) по п. 1, в котором указанный колпачок (46; 190) имеет дистальную торцевую грань (214), которая скошена вверх и проксимально от указанного нижнего дистального края (192), причем указанный колпачок (46; 190) включает окно (194) доставки хирургических крепежных элементов, образованное в указанной дистальной торцевой грани (214), для выдачи хирургических крепежных элементов (60).

3. Аппликатор (30) по п. 2, в котором указанное окно (194) доставки имеет нижний конец (198), расположенный на расстоянии от указанного нижнего дистального края (192).

4. Аппликатор (30) по п. 3, в котором указанный колпачок (46; 190) имеет нижнюю поверхность, причем указанный нижний дистальный край (192) указанного колпачка (46; 190) имеет толщину, проходящую между нижней поверхностью указанного колпачка (46; 190) и нижним концом (198) указанного окна (194) доставки.

5. Аппликатор (30) по п. 1, в котором указанные первый и второй боковые удлиненные элементы (202; 204) имеют выпукло изогнутые нижние поверхности, проходящие латерально от нижней поверхности указанного колпачка (46; 190).

6. Аппликатор (30) по п. 5, в котором проксимальный конец (212) указанного колпачка (46; 190) имеет внешний диаметр, который соответствует и совпадает с внешним диаметром указанного удлиненного стержня (40).

7. Аппликатор (30) по п. 1, в котором указанный кожух (35) образует низ (54) указанного аппликатора (30), причем указанный аппликатор (30) дополнительно содержит:

рукоятку (36), проходящую вверх от указанного кожуха (35) и наклоненную к дистальному концу (34) указанного удлиненного стержня (40), причем указанная рукоятка имеет верхний конец (50), образующий верх указанного аппликатора (30);

указанный удлиненный стержень (40), имеющий проксимальную секцию (42), которая проходит вдоль первой оси, и дистальную секцию (44), которая ориентирована под углом относительно проксимальной секции (42) для прохода вверх к верху указанного аппликатора (30).

8. Аппликатор (30) по п. 7, в котором указанный удлиненный стержень (40) имеет кривизну, размещенную между проксимальной секцией (42) стержня и дистальной секцией (44) стержня.

9. Аппликатор (30) по п. 7, в котором указанная пусковая система (70), размещенная в указанном кожухе (35), выполнена с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль первый оси, причем указанная рукоятка (36) проходит вдоль второй оси, образующей острый угол с первой осью.

10. Аппликатор (30) по п. 1, в котором:

указанный кожух (35) образует низ (54) указанного аппликатора (30);

указанная пусковая система (70) выполнена с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях вдоль первой оси;

при этом указанный аппликатор (30) дополнительно содержит рукоятку (36), проходящую вверх от указанного кожуха (35) вдоль второй оси, образующей острый угол с указанной первой осью,

причем указанная рукоятка (36) имеет верхний конец (50), образующий верх указанного аппликатора (30);

при этом указанный привод содержит спусковой механизм (38), установленный на указанной рукоятке (36), для активации указанной пусковой системы (70);

причем указанный удлиненный стержень (40) имеет проксимальную секцию (42), которая проходит вдоль первой оси, и дистальную секцию (44), которая ориентирована под углом относительно проксимальной секции (42) для прохода вверх к верху указанного аппликатора (30).

11. Аппликатор (30) по п. 10, в котором указанный колпачок (46; 190) имеет дистальную торцевую грань (214), которая скошена вверх и проксимально от указанного нижнего дистального края (192), причем указанный колпачок (46; 190) включает окно (194) доставки, образованное в указанной дистальной торцевой грани (214), для выдачи хирургических крепежных элементов (60).

12. Аппликатор (30) по п. 11, в котором указанное окно (194) доставки имеет нижний конец (198), находящийся на расстоянии от указанного нижнего дистального края (192), причем указанный нижний дистальный край (192) указанного колпачка (46; 190) имеет толщину, проходящую между нижней поверхностью указанного колпачка и нижним концом (198) указанного окна (194) доставки.

13. Аппликатор (30) по п. 1, в котором:

указанный кожух (35) образует низ (54) указанного аппликатора (30);

указанная пусковая система (70) выполнена с возможностью перемещения в дистальном и проксимальном направлениях;

при этом указанный аппликатор (30) дополнительно содержит рукоятку (36), проходящую вверх от указанного кожуха (35) и наклоненную к дистальному концу (34) указанного аппликатора (30), причем указанная рукоятка имеет верхний конец (50), образующий верх указанного аппликатора (30);

при этом указанный удлиненный стержень (40) проходит дистально от указанного кожуха (35) поблизости от низа (54) указанного аппликатора (30), причем указанный стержень (40) имеет проксимальную секцию (42), которая проходит вдоль продольной оси указанного аппликатора (30), и дистальную секцию (44), ориентированную под углом относительно проксимальной секции (42) для прохождения вверх к верху указанного аппликатора (30);

причем указанный аппликатор (30) дополнительно содержит множество хирургических крепежных элементов (60), загруженных сериями внутри указанного удлиненного стержня (40);

причем указанный колпачок (46; 190) имеет дистальную грань (214), которая скошена вверх и проксимально от указанного нижнего дистального края (192), причем указанный колпачок (46;190) включает окно (194) доставки, образованное в указанной дистальной грани (214), причем указанное окно (194) доставки имеет нижний конец (198), находящийся на расстоянии от указанного нижнего дистального края (192); и

при этом указанный привод содержит спусковой механизм (38), установленный на указанной рукоятке (36), для активации указанной пусковой системы (70) для выдачи указанных хирургических крепежных элементов (60) через указанное окно (194) доставки.

14. Аппликатор (30) по п. 13, в котором указанный колпачок (46; 190) имеет нижнюю поверхность, причем указанный нижний дистальный край (192) указанного колпачка (46; 190) имеет толщину, проходящую между нижней поверхностью указанного колпачка и нижним концом (198) указанного окна (194) доставки;

при этом указанные первый и второй боковые удлиненные элементы (202; 204) имеют выпукло изогнутые нижние поверхности, проходящие латерально от нижней поверхности указанного колпачка (46; 190);

при этом указанные первый и второй боковые удлиненные элементы (202; 204) имеют боковые изогнутые края, и

указанный колпачок (46; 190) имеет первую вогнутую поверхность (206), проходящую между верхней поверхностью указанного первого бокового края и верхним концом (210) указанного колпачка (46; 190), и вторую вогнутую поверхность (208), проходящую между верхней поверхностью указанного второго

бокового края и верхним концом (210) указанного колпачка (46; 190).

15. Аппликатор (30) по п. 13, в котором проксимальный конец (212) указанного колпачка (46; 190) имеет внешний диаметр, который соответствует и совпадает с внешним диаметром указанного удлиненного стержня (40).