Способ хирургического лечения туберкулеза легких
Владельцы патента RU 2634625:
Белов Сергей Анатольевич (RU)
Панчоян Варваре Мкртичевна (RU)
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения туберкулеза легких. Удаляют полностью первое и второе ребра, пересекают третье или третье и четвертое ребра у позвоночника. На верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, выполненный в виде ленты из готовой мелкоячеистой сетки, из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала. Один конец ленты фиксируют к третьему грудинно-реберному сочленению. Свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец узловыми швами к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра. Боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре, не менее чем в двух точках и формируют костно-реберный блок. Способ позволяет обеспечить эффективный контролируемый коллапс верхушки лёгкого, создать дополнительную опору для формирования нового лёгочного купола. 7 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии, и может быть использовано для лечения легочной патологии, при послеоперационных осложнениях.
Известен способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику, освобождение межреберных мышечных пучков от париетальной плевры и экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого и последующее создание нового плеврального купола, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, концы которого фиксируют к нижележащим ребрам и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны (см. RU №2207055, А61В 17/00, 2001).
Существенным признаком известного способа является использование в качестве стягивающего элемента сетки, изготавливаемой накануне операции (по типу гамака) из кетгута 3-4 (или полисорба 4-5) размером 10×14 см, с размером клеток 1,5 см, в котором четыре продольных конца остаются длинными для фиксации; все концевые отделы сетки фиксируются узловыми швами, а срединные просто переплетены (должны быть подвижными). Затем изготовленную сетку дезинфицируют погружением в дезинфицирующий раствор.
Однако применение такого способа при локализации каверны в передних отделах верхней доли или кавернах размером более 3-4 см сопровождается возникновением зоны, так называемого «дефицита компрессии», что не позволяет эффективно коллапсировать каверну и является причиной неэффективности торакопластики (см. статью Левин А.В., Кагаловский Г.М., Максименко А.А., Самойленко A.M. Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких: Юбилейная научно-практ. конф. Челябинск, 2001. - С. 35-37). Кроме этого отсутствует возможность создания достаточно больших компрессионных усилий в связи с низкой прочностью сетки. Кроме того, этот способ неприменим при невозможности проведения адекватного пневмолиза (неполного отделения купола легкого с плеврой от средостения), при неэластичности скелета (регидности или хрупкости ребер) и при размерах полости распада более 5 см (или сумме размеров полостей). Кроме того, при тонкой плевре происходит прорезывание швов плевропиксии и формирование парамедиастинальной «легочной грыжи». Все это также приводит к снижению эффективности остеопластической торакопластики.
Известен также способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику в остеопластическом варианте, для чего пара-вертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, освобождают межреберные мышечные пучки от париетальной плевры и выполняют выполняют частичный пневмолиз верхушки легкого, после чего создают новый плевральный купол, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, выполненный в виде ленты шириной от 5 до 7 см и длиной от 12-17 см из готовой мелкоячеистой сетки, из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала, например, типа Сурджипро, при этом один конец ленты фиксируют к ближайшему грудинно-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец к нижнему неудаленному ребру, после чего плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре, предпочтительно не менее чем в двух точках и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны (см. RU №2496431, А61В 17/00, 2012 г.).
Однако применение этого способа, при локализации каверны в передних отделах верхней доли или кавернах размером более 4-5 см, сопровождается возникновением зоны так называемого "дефицита компрессии", что является причиной неэффективности торакопластики. Помимо этого, по нашим наблюдениям, при экстраплевральной остеопластической торакопластики происходит флотация купола легкого, что приводит к прорезыванию швов плевропиксии с формированием парамедиастинальной «легочной грыжи» и длительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, что также приводит к снижению эффективности торакопластики.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, может быть сформулирована как повышение эффективности торакопластики.
Технический результат, проявляющийся при решении задачи изобретения, выражается в сохранении целостности париетальной плевры, достижении дополнительного (по глубине) эффективного контролируемого коллапса верхушки легкого, при невозможности проведения адекватного пневмолиза и/или при неэластичности скелета и/или при локализации каверны в передних отделах верхней доли или при размерах полости распада более 5 см. Кроме того, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, минимизируется вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи».
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику в остеопластическом варианте, для чего паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, освобождают межреберные мышечные пучки от париетальной плевры и выполняют частичный пневмолиз верхушки легкого, после чего создают новый плевральный купол, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, выполненный в виде ленты шириной от 5 до 7 см и длиной от 12-17 см из готовой мелкоячеистой сетки, из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала, например, типа Сурджипро, при этом один конец ленты фиксируют к ближайшему грудинно-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец к нижнему неудаленному ребру, после чего плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре, предпочтительно не менее чем в двух точках и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны, отличается тем, что удаляют полностью первое и второе ребра, пересекают третье или третье и четвертое ребра у позвоночника, при этом один конец ленты фиксируют к третьему грудинно-реберному сочленению, а второй ее конец к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра, в области реберно-позвоночного сочленения, где фиксируют костно-реберный блок из низведенных пересеченных ребер, после чего к натянутому стягивающему элементу со стороны средостения производят плевропиксию тремя дополнительными узловыми швами.
Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию «новизна».
Признаки отличительной части формулы изобретения обеспечивают решение следующих функциональных задач.
Признаки «удаляют полностью первое и второе ребра» повышают возможную глубину обжатия купола легкого и подвижность формируемого костно-реберного каркаса, чем повышается возможная степень компрессии легкого независимо от эластичности скелета.
Признаки «третье или третье и четвертое ребра у позвоночника» обеспечивают подвижность соответствующего конца ребер и формирование костно-реберного каркаса.
Признаки, указывающие, что «при этом один конец ленты фиксируют к третьему грудинно-реберному сочленению, а второй ее конец к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра», обеспечивают высокую степень обжатия верхушки легкого в условиях, требующих значительного обжатия для надежной ликвидации каверн, при этом операции по фиксации второго конца ленты обеспечивают возможность приложения к верхушке легкого усилия, направленного сверху вниз вдоль позвоночника, обеспечивающего эффективное закрытие каверн. При этом сохранение натяжения ленты при фиксации ее свободного конца обеспечивает сохранение компрессии на верхушку легкого на период времени до закрытия каверны и после этого.
Признаки, указывающие, что второй конец ленты фиксируют к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра «в области реберно-позвоночного сочленения, где фиксируют костно-реберный блок из низведенных пересеченных ребер», обеспечивают формирование дополнительного усилия и формирование детали, «обжимающей» купол легкого в процессе низведения концов третьего-четвертого ребер.
Признаки «в процессе формирования костно-реберного каркаса к натянутому стягивающему элементу со стороны средостения производят плевропиксию тремя дополнительными узловыми швами», исключают вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи», поскольку возможность раскрытия щели вдоль средостения вообще исключается, кроме того, тем самым исключается возможность сворачивания кромки стяжного элемента в «валик» и уменьшения его удерживающей площади.
Изобретение иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 и фиг. 2, схематически показаны этапы подготовки коллапса верхушки легкого и формирования купола легкого; на фиг. 3-6 приведены рентгенограммы, иллюстрирующие клинические примеры, первый клинический пример фиг. 3 и фиг. 4 и второй клинический пример соответственно фиг. 5 и фиг. 6 (до проведения операции заявленным способом фиг. 3 и фиг. 5, а после ее проведения - фиг. 4 и фиг. 6), на фиг. 7 показан вид операционного поля.
На чертежах показаны 1 - позвоночник; 2 - грудина; 3 - сетчатый трансплантат; 4 - сформированный купол легкого; 5 - отрезки I-II ребер; 6 - реберный блок; 7 - исходный купол легкого; 8 - дополнительные узловые швы; 9 - ребра.
Способ применяют при:
- невозможности проведения адекватного пневмолиза (неполного отделения купола легкого с плеврой от средостения);
- неэластичности скелета (регидности или хрупкости ребер);
- при размерах полости распада более 5 см (или сумме размеров полостей).
Способ выполняется из типичного для торакопластики по Bjork доступа. По сравнению с прототипом количество ребер, задействованных в операции, сокращено до 3-4-х, что снижает продолжительность вмешательства, объем операции, послеоперационный болевой синдром. На этапе резекции полностью удаляются I и II ребра, что позволяет значительно усилить компрессию купола легкого, опустив линию его формирования еще на 1 ребро (фиг. 1). После пневмолиза верхушки выкраивается лоскут из синтетической сетки шириной от 5 см, длиной до 15 см (материал полипропилен - синтетическая нерассасывающаяся монофиламентная нить, которая прочна, не имеет фитильного и пилящего эффектов и практически абсолютно инертна. В эндохирургии применяется там, где на первое место выходит требование ареактогенности, например, изготовление сеток, фиксация сеток, протезов, швов сосудов и т.п.). Существуют следующие варианты - SPM - W (Surgipro Mesh - Wide - сетка из Сурджипро - широкое плетение) - полипропиленовые мононити диаметром 11/0 сплетаются в полифиламенты. Из последних сплетается сетка, в местах пересечения отдельных нитей производится лазерная припайка, что позволяет избежать "расползания" и махров сетки при вырезании и фиксации лоскута необходимого размера и конфигурации. SPM - более густо сплетены отдельные нити, более плотная сетка. SPMM - Surgirpo Monofilament Mesh - монофиламентная, наиболее "прозрачная" сетка. Для изготовления сеток используется бесцветный полипропилен. Торговые марки: Polypropylene, Surgilene, Surgipro.
Трансплантат фиксируется к III ребру в области грудинно-реберного сочленения (фиг. 2) и натягивается к нижнему краю IV-V (нерезецированного) ребра в области реберно-позвоночного сочленения, где также фиксируется костно-реберный блок из низведенных резецированных (III-IV) ребер. К натянутой ленте трансплантата со стороны средостения производится плевропиксия дополнительными узловыми швами 8 (фиг. 7). При этом достигается дополнительный контролируемый коллапс верхушки легкого, создается дополнительная опора для формирования нового легочного купола, уменьшается вероятность формирования парамедиастинальной «легочной грыжи».
Предлагаемый способ применен у восьми больных. Все больные оперированы по поводу инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью туберкулезной палочки. Проведена четырехреберная остеопластическая торакопластика с плевропиксией синтетическим слингом (ленточным трансплантатом). У всех больных фиксация сетки произведена к третьему (парастернально) и пятому (паравертебрально) ребрам. Осложнений операции не было. Спустя месяц после операции больные абациллированы, полости деструкции закрылись. Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение.
1. Клинический пример: Больная К., 41 год, поступила в хирургическое отделение из терапевтического, где прошла 8-месячный курс лечения по поводу рецидива туберкулеза легких. Добиться абацеллированости не удалось. У больной выявлена множественная лекарственная устойчивость туберкулезной палочки. В анамнезе резекция легкого 8 лет назад, на стороне рецидива. На рентгенограммах слева в аксилярной области полость до 5.0 см с тенью танталовых швов на фоне пневмофиброза (фиг. 3).
Пациенту выставлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез левого оперированного 2008 г. легкого. Рецидив. 1Б МБТ(+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса, перенесенную ранее операцию, лекарственную устойчивость, больному решено провести остеопластическую торакопластику слева с использованием синтетического трансплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по четвертое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: третьего ребра - 3 см, четвертого ребра - 5 см. Первое и второе ребра удалены полностью. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического, материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 5 см и длиной 15 см;
- один конец ленты зафиксирован узловыми швами к III ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец к нижнему краю V ребра в области реберно-позвоночного сочленения узловыми швами;
- к ленте трансплантата со стороны средостения в натянутом положении произведена плевропиксия тремя дополнительными узловыми швами.
Затем был сформирован реберный каркас, для чего третье-четвертое ребра поочередно были низведены и зафиксированы нерассасывающимися лигатурами к пятому ребру в области реберно-позвоночного сочленения. Пара-вертебральное пространство дренировано дренажом, через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было (фиг. 4). На 5-е сутки удален дренаж, на 14-е сняты швы. Через месяц после операции у больной прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
2. Клинический пример: Больная У., 32 года, поступила в хирургическое отделение из терапевтического с клиникой пиопневмоторакса слева на фоне инфильтративного туберкулеза легкого. Прошла 5 месячный курс лечения по поводу впервые выявленного туберкулеза легких, легкое расправилось, дренаж удален. У больной выявлена множественная лекарственная устойчивость туберкулезной палочки. Бактериовыделение сохраняется. На рентгенограммах справа и слева в S1-2 продуктивные очаги на фоне пневмофиброза. Левое легочное поле сужено, в верхней доле инфильтрат с деструкцией от 4,0 в диаметре, плевральные наложения (фиг. 5) Пациенту выставлен клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез легких, осложненный хронической эмпиемой плевры слева. IA МБТ(+). МЛУ. Учитывая распространенность процесса, перенесенную эмпиему плевры, лекарственную устойчивость больной решено провести четырех реберную остеопластическую торакопластику слева с использованием синтетического трансплантата.
Под общим наркозом паравертебральным разрезом слева обнажены задние отрезки ребер (с первого по четвертое) и пересечены у позвоночника. Резецированы задние отрезки: третьего ребра - 3 см, четвертого ребра - 5 см. Первое и второе ребра удалены полностью. Межреберные пучки пересечены после прожигания межреберных сосудов диатермокоагуляцией. Проведен экстраплевральный пневмолиз верхушки легкого:
- выкроен трансплантат из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического, материала (синтетической сетки Surgipro - SPMM-149) в виде ленты шириной 5 см и длиной 15 см;
- один конец ленты зафиксирован узловыми швами к III ребру в области грудинно-реберного сочленения, после чего свободный конец ленты переброшен через купол легкого (при этом один ее край удерживался вплотную к средостению);
- ленту натянули и в натянутом положении фиксировали ее свободный конец к нижнему краю V ребра в области реберно-позвоночного сочленения узловыми швами;
- к ленте трансплантата со стороны средостения в натянутом положении произведена плевропиксия тремя дополнительными узловыми швами.
Затем был сформирован реберный каркас, для чего третье-четвертое ребра поочередно были низведены и зафиксированы нерассасывающимися лигатурами к пятому ребру в области реберно-позвоночного сочленения. Паравертебральное пространство дренировано дренажом через отдельный кожный разрез. Рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. На 3-е сутки удален дренаж, на 12-е сняты швы. Через месяц после операции у больной прекратилось бактериовыделение, рентгенологически полости деструкции закрылись (фиг. 6). Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
Разработанная операция показала хорошую переносимость пациентами, высокую эффективность при туберкулезе и других заболеваниях легких.
Способ хирургического лечения туберкулеза легких, включающий торакопластику в остеопластическом варианте, для чего паравертебральным разрезом обнажают задние отрезки с первого по пятое ребер, освобождают межреберные мышечные пучки неудаленных ребер от париетальной плевры и выполняют частичный пневмолиз верхушки легкого, после чего создают новый плевральный купол, для чего на верхушку легкого накладывают стягивающий элемент, выполненный в виде ленты из готовой мелкоячеистой сетки, из нерассасывающегося, биосовместимого синтетического материала, при этом один конец ленты фиксируют узловыми швами к ближайшему грудинно-реберному сочленению, после чего свободный конец ленты перебрасывают через купол легкого, удерживая один край вплотную к средостению, по завершении чего осуществляют натяжение ленты, сохраняя которое фиксируют ее свободный конец узловыми швами к нижележащему неудаленному ребру, после чего плевральный купол смещают от средостения, а затем боковой край стягивающего элемента фиксируют к плевре не менее чем в двух точках и формируют костно-реберный блок с последующим закрытием операционной раны, отличающийся тем, что удаляют полностью первое и второе ребра, пересекают третье или третье и четвертое ребра у позвоночника, при этом один конец ленты фиксируют к третьему грудинно-реберному сочленению, а второй ее конец к нижнему краю ближайшего непересеченного ребра в области реберно-позвоночного сочленения, где фиксируют костно-реберный блок из низведенных пересеченных ребер, после чего к натянутому стягивающему элементу со стороны средостения производят плевропиксию тремя узловыми швами.
