Способ ведения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для ведения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа. Осуществляют первичную хирургическую обработку ран наружного носа и устранение посттравматических деформаций костно-хрящевого остова наружного носа и его полости. Со вторых суток послеоперационного периода ежедневно проводят обработку области ран наружного носа кремом Бепантен® плюс, который наносят дважды в сутки в течение 6-10 дней до наступления фазы образования и реорганизации рубца. С наступлением указанной фазы на область кожных ран осуществляют лазерофорез гелем Контрактубекс в течение 7 дней по дистантной методике в непрерывном режиме мощностью 10-15 мВт. Время воздействия на одну точку 1,5 мин. Общее время воздействия 4,5-6 мин. С четвертых суток послеоперационного периода в течение 5 дней проводят эндоназальную лазерную терапию в красном диапазоне, в импульсном режиме мощностью 5 Вт по 1,5 минуты в каждую половину полости носа. Способ обеспечивает снижение частоты образования рубцовых деформаций в области наружного носа за счет предупреждения избыточного рубцевания, ликвидации воспаления и стимуляции регенерации. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для ведения послеоперационного периода у больных с открытой травмой скелета носа.

Травмы носа составляют значительную долю в структуре обращаемости населения за неотложной помощью и могут сопровождаться обильными носовыми кровотечениями, повреждениями жизненно важных структур лица, инфицированием ран, что требует быстрого вмешательства специалиста. Число пострадавших с травмами носа в современных условиях не уменьшается и это связано, чаще всего, с бытовыми ситуациями и проявлениями повышенной агрессивности населения, автодорожными происшествиями, несчастными случаями (Горинов В.В., 2010). Исход травматических повреждений носа во многом зависит от своевременной и правильной организации помощи данной группе пострадавших, соблюдения рационального алгоритма диагностики и лечения конкретных травматических повреждений (Волков А.Г., Гюсан А.О., 2013; Волков А.Г., 2014). Особую проблему составляют пациенты с открытыми травмами скелета носа в связи с наличием повреждения кожных покровов.

Заживление кожных ран представляет собой комплексный многостадийный процесс, включающий физиологические, биохимические и клеточные реакции. Несомненным фактором в настоящее время является то, что в случае адекватного местного лечения грубые патологические рубцы не образуются.

Среди лекарственных средств, которые применяются для лечения и профилактики рубцевания кожи, широкое применение нашли глюкокортикоиды, которые вводят инъекционно или физиотерапевтическими методами. Из данной группы препаратов видное место занимает триамционолон, который имеет плохую растворимость и вследствие этого надолго остается в месте инъекции. Однако доказано, что избыточное и неравномерное его введение приводит к плохим косметическим результатам: происходит истончение дермы.

Лечение, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется, главным образом, введением в ткани разнообразных ферментов. Известен «Способ лечения и профилактики развития гипертрофических и келоидных рубцов» (А.с. RU 2220741; 2004 г.), заключающийся в том, что больному одновременно вводят лидазу в толщу рубца или подрубцовую ткань в терапевтической дозе в зависимости от размера, глубины и давности поражения и коллагеназу методом электро-(фоно-)фореза на область рубцов в средней терапевтической дозе. Курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур. Однако недостатками данного способа является длительность и малая эффективность лечения ввиду изолированного воздействия на элементы рубцовой ткани, частые рецидивы. Кроме того, в данном способе используется инвазивная методика инъекционного введения препарата, которая дополнительно может провоцировать развитие рубцовой ткани.

Известен прототип - методика использования геля Контрактубекс в комплексном лечении рубцовых деформаций средней зоны лица (Герасименко М.Ю., Филатова Е.В., Стучилов В.А. и соавт. Лазерофорез гелем Контрактубекс в комплексном лечении рубцовых деформаций/Consilium medicum. Хирургия. - 2008. - №1. - С. 82-85.) Данная методика предполагает накожное применение лазерофореза гелем Контрактубекс по 10 мВт на выходе световода, по 5 мин, 5 ежедневных процедур, а с целью рефлекторного повышения кровообращения в зонах орбиты и ЦНС проводится эндоназальный лазерофорез данным препаратом. Однако, заявленный прототип имеет недостаток, о котором сообщают сами авторы, заключающийся в том, что проведение эндоназального лазерофореза гелем Контрактубекс в остром периоде травмы кровоснабжение в полости носа не изменяет, что в конечном итоге замедляет репаративный процесс, а тем самым растягивает сроки восстановления функционального состояния полости носа. Кроме того, в официальной аннотации геля Контрактубекс в разделе дозирование указано, что для профилактики развития гипертрофических и келоидных рубцов необходимо использовать фазу после эпителизации раны (на грануляции не наносят) (http://www.vidal.ru/drugs/contractubex_2260). Таким образом, использование данного препарата в первые 7 дней от момента травмы невозможно.

Заявляемый способ введения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа является новым и в литературе не описан.

Предлагаемое изобретение направлено на обеспечение снижения частоты образования рубцовых деформаций в области наружного носа за счет предупреждения избыточного рубцевания, ликвидации воспаления и стимуляции регенерации.

Указанный технический результат в изобретении достигается тем, что со вторых суток послеоперационного периода после выполнения первичной хирургической обработки ран наружного носа и устранения посттравматических деформаций костно-хрящевого остова наружного носа и его полости ежедневно проводят обработку области ран наружного носа кремом Бепантен® плюс, который наносят дважды в сутки в течение 6-10 дней до наступления фазы образования и реорганизации рубца, а лазерофорез гелем Контрактубекс осуществляют с наступлением указанной фазы на область кожных ран в течение 7 дней по дистантной методике в непрерывном режиме мощностью 10-15 мВт, время воздействия на одну точку 1,5 мин, общее время воздействия 4,5-6 мин, а с четвертых суток послеоперационного периода в течение 5 дней проводят

эндоназальную лазерную терапию в красном диапазоне импульсном режиме мощностью 5 Вт по 1,5 минуты в каждую половину полости носа.

Разработанный способ ведения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа отличается от прототипа следующими позициями:

- проведение лазерофореза гелем Контрактубекс начинается не ранее 7 дня после полученной травмы скелета носа, что соответствует фазе образования и реорганизации рубца (Классификация фаз раневого процесса по М.И. Кузину (1977)) с учетом размера ран и особенностей строения кожи наружного носа;

- с целью ликвидации воспаления и стимуляции регенерации в области ран наружного носа со второго дня после полученной травмы назначается ежедневная двукратная обработка области ран кремом Бепантен® плюс в течение 6-10 дней. Срок обработки напрямую зависит от наступления фазы образования и реорганизации рубца у конкретного больного и, как правило, связан с размером раны и регенераторными возможностями эпителия пострадавшего;

- в разработанный способ включена эндоназальная лазерная терапия в красном диапазоне, в импульсном режиме мощностью 5 Вт, учитывая доказанную ее эффективность в послеоперационном периоде у пациентов с травмами ЛОР-органов (Наседкин А.Н., Москвин С.В. Лазерная терапия в оториноларингологии. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011. - С. 162-164).

Выбор крема для наружного применения Бепантен® плюс обусловлен тем, что данный препарат обладает противомикробным, противовоспалительным и улучшающим регенерацию тканей действием. Препарат уменьшает боль благодаря охлаждающему действию. При нанесении на поверхность раны защищает от инфекции, способствуя заживлению (http://www.vidal.ru/drugs/bepanthen_plus_6796).

Основным действующим веществом крема Бепантен® плюс является декспантенол или провитамин В5, в организме он превращается в пантотеновую кислоту и участвует в обменных процессах в качестве кофермента. Механизм действия пантотеновой кислоты основан на нормализации обмена веществ в клетках кожи, что способствует увеличению прочности коллагеновых волокон. Результатом улучшения обмена веществ является стимуляция процесса восстановления тканей. Входящий в состав крема Бепантен® плюс хлоргексидина дигидрохлорид является антисептиком, который оказывает бактерицидное действие по отношению к грамположительным бактериям, особенно к чувствительным штаммам Staphylococcus aureus, т.е к тем микроорганизмам, которые наиболее часто связаны с инфицированием кожи при травматических повреждениях.

Длительность применения крема Бепантен® плюс зависит от сроков течения фазы регенерации тканей, которая связана с коллагенизацией раны и интенсивным ростом кровеносных и лимфатических сосудов с формированием грануляционной ткани. Как правило, фаза регенерации в области наружного носа протекает в течение 6-10 дней.

Проведение лазерофореза и эндоназальной лазеротерапии возможно выполнять в любом физиотерапевтическом отделении, в котором есть лазеротерапевтический аппарат, генерирующий излучение красной части оптического спектра в непрерывном и импульсном режимах.

В нашем исследовании лечение проводилось на аппарате лазерного терапевтического воздействия «Матрикс». Для лазерофореза использовалась излучающая головка КЛО3, а для эндоназального лазерного воздействия - излучающая головка КЛО2 с назальной насадкой Л-1-2.

Схема лазеротерапевтического воздействия (режим, мощность, общее время воздействия, длительность лечения) основана на оптимизации методов лазерной терапии заболеваний уха, горла и носа (Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., 2000).

Время воздействия на одно биологическое поле составляет 1,5 мин. Такая продолжительность воздействия выбрана на основании работ, проведенных профессором Наседкиным А.Н. с соавт., показавших ведущую роль ионов кальция в запуске первичных механизмов терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения и связанные с этим оптимальные временные промежутки воздействия (Наседкин А.Н., Москвин С.В. Лазерная терапия в оториноларингологии. - М. - Тверь:ООО «Издательство «Триада», 2011. - С. 175-176).

Эндоназальную лазерную терапию следует начинать с четвертых суток после хирургического пособия в связи с тем, что в первые три дня послеоперационного периода у больных с септопластикой в полости носа находятся марлевые тампоны или стенты, с целью остановки носового кровотечения и фиксации носовой перегородки в срединном положении, а также для профилактики образования послеоперационных гематом, в результате чего проведение каких-либо внутриносовых манипуляций в первые трое суток технически невозможно. После удаления стентов (3 сутки послеоперационного периода) возможно проведение любых внутриносовых вмешательств.

Предложенный способ ведения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа используется с мая 2013 года в условиях Астраханского филиала Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России и оториноларингологического отделения Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани и апробирован на 57 пациентах. Клинически доказано, что предложенный способ позволяет сократить сроки реконвалесценции у пациентов с открытой травмой скелета носа на 5-8 дней, а также обеспечить снижение частоты образования рубцовых деформаций в области наружного носа за счет предупреждения избыточного рубцевания, ликвидации воспаления и стимуляции регенерации.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример №1.

Больной К., 1974 г. рождения, поступил в клиническое отделение Астраханского филиала «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России» 17 сентября 2014 года с диагнозом: «Открытый перелом костей носа со смещением. Посттравматическая деформация носовой перегородки». Жалобы на деформацию наружного носа, наличие кровоточащей раны в области носа, затруднение носового дыхания, однократное носовое кровотечение. Больным себя считает около 3 часов, когда во время работы на садовом участке получил бытовую травму. Объективно: наружный нос деформирован за счет ринолордоза. Пальпация в области носа болезненна. Отмечается наличие крепитации костных отломков. На спинке носа имеется кровоточащая рваная рана длиной 3 см, края ее неровные. Слизистая оболочка полости носа отечная, гиперемирована. В носовых ходах умеренное количество слизисто-геморрагического отделяемого. Носовая перегородка отклонена влево. Эндоскопия полости носа - слизистая оболочка гиперемирована, отечна. В носовых ходах умеренное количество слизисто-геморрагического отделяемого. Отмечено резкое отклонение хрящевого и костного отдела носовой перегородки влево, в передней трети ее костный шип, деформирующий нижнюю носовую раковину. На компьютерной томограмме костей носа от 17 сентября 2014 года отмечен перелом костей носа со смещением. Остальные ЛОР-органы без особенностей.

После проведенного клинико-лабораторного обследования в экстренном порядке 17.09.2014 пациенту под местной анестезией выполнена первичная хирургическая обработка раны области носа с наложением швов, репозиция костей носа и септопластика.

Со второго дня после хирургического пособия (18.09.2014) пациенту выполнялась ежедневная двукратная обработка области раны наружного носа кремом Бепантен® плюс с последующим наложением асептической повязки. На третьи сутки после операции (20.09.2014) произведено удаление тампонады полости носа. Объективно: носовая перегородка в срединном положении, в полости носа выраженный отек слизистой оболочки с незначительным количеством слизисто-геморрагического отделяемого. С четвертых суток после хирургического пособия (21.09.2014) пациенту ежедневно в течение 5 дней проводилась эндоназальная лазеротерапия в красном диапазоне импульсном режиме мощностью 5 Вт по 1, 5 минуты в каждую половину полости носа. Отмечено, что к четвертой процедуре отек слизистой оболочки полости носа значительно сократился, что отмечалось пациентом как резкое улучшение носового дыхания.

На 7 сутки после ПХО раны наружного носа швы сняты. Отмечено, что края раны сухие, эпителизированные, без признаков воспаления. В связи с чем обработка раны кремом Бепантен® плюс прекращена, а начат лазерофорез гелем Контрактубекс в течение 7 дней по дистантной методике в непрерывном режиме мощностью 10 мВт, время воздействия на одну точку - 1,5 мин, общее время воздействия 4,5 мин.

Оценка состояния послеоперационной области производилась ежедневно. Отмечено, что уже к 5 процедуре лазерофореза объективно зафиксирована полная эпителизация краев раны наружного носа, признаки воспаления и болевой симптом отсутствовали.

При динамическом наблюдении за пациентом в течение 1,5 лет отмечено, что на месте имеющейся раны наружного носа произошло формирование нормотрофического рубца, который незаметен и не возвышается над поверхностью кожи, тем самым не вызывает эмоционального дискомфорта у пострадавшего.

Пример №2.

Больной А., 1967 г. рождения, поступил в клиническое отделение Астраханского филиала «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России» 9 марта 2015 года с диагнозом: «Открытый перелом костей носа со смещением. Посттравматическая деформация носовой перегородки».

Жалобы на деформацию наружного носа, затруднение носового дыхания, однократное носовое кровотечение. Больным себя считает около суток, когда во время драки получил удар в область носа. Объективно: наружный нос деформирован за счет риносколиоза. Пальпация в области носа болезненна. Отмечается наличие крепитации костных отломков. На правом скате крыла носа имеется рваная рана длиной 4,5 см, покрытая сухой геморрагической коркой. Слизистая оболочка полости носа отечная, гиперемирована. В носовых ходах умеренное количество слизисто-геморрагического отделяемого. Носовая перегородка S-образно искривлена. Эндоскопия полости носа - слизистая оболочка гиперемирована, отечна. В носовых ходах умеренное количество слизисто-геморрагического отделяемого. Отмечено резкое S-образное отклонение хрящевого и костного отдела носовой перегородки. На компьютерной томограмме костей носа от 9 марта 2015 года отмечен перелом костей носа со смещением. Остальные ЛОР-органы без особенностей.

После проведенного клинико-лабораторного обследования в экстренном порядке 09.03.2015 пациенту под местной анестезией выполнена первичная хирургическая обработка раны области носа с наложением швов, репозиция костей носа и септопластика.

Со второго дня после хирургического пособия (10.03.2015) пациенту проводилась ежедневная двукратная обработка области раны наружного носа кремом Бепантен® плюс с последующим наложением асептической повязки. На третьи сутки после операции (12.03.2015) произведено удаление тампонады полости носа. Объективно: носовая перегородка в срединном положении, в полости носа выраженный отек слизистой оболочки с незначительным количеством слизисто-геморрагического отделяемого. С четвертых суток после хирургического пособия (13.03.2015) пациенту ежедневно в течение 5 дней проводилась эндоназальная лазеротерапия в красном диапазоне импульсном режиме мощностью 5 Вт по 1, 5 минуты в каждую половину полости носа. Отмечено, что к пятой процедуре отек слизистой оболочки полости носа значительно сократился, что отмечалось пациентом как резкое улучшение носового дыхания.

На 7 сутки после ПХО раны наружного носа швы сняты. Отмечено, что края раны сухие, но несколько гиперемированные и отечные, в связи с чем обработка раны кремом Бепантен® плюс продолжена до 10 суток. С 20.03.2015 начат лазерофорез гелем Контрактубекс в течение 7 дней по дистантной методике в непрерывном режиме мощностью 15 мВт, время воздействия на одну точку - 1,5 мин, общее время воздействия 6 мин.

Оценка состояния послеоперационной области производилась ежедневно. Отмечено, что уже к 5 процедуре лазерофореза объективно зафиксирована полная эпителизация краев раны наружного носа, признаки воспаления и болевой симптом отсутствовали.

При динамическом наблюдении за пациентом в течение 1 года отмечено, что на месте имеющейся раны наружного носа произошло формирование нормотрофического рубца, который незаметен и не возвышается над поверхностью кожи, тем самым не вызывает эмоционального дискомфорта у пострадавшего.

В обоих клинических наблюдениях достигнут следующий положительный результат: ускорение сроков реконвалесценции с восстановлением физиологии полости носа по сравнению с контрольной группой пациентов, в которой восстановление носового дыхания достигается к 10-14 суткам после хирургического вмешательства. Отсутствие формирования патологического рубца на лице пациента с открытой травмой скелета носа привело к полному восстановлению психоэмоционального статуса.

Таким образом, предлагаемый способ ведения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа направлен на обеспечение снижения частоты образования рубцовых деформаций в области наружного носа за счет предупреждения избыточного рубцевания, ликвидации воспаления и стимуляции регенерации. Предлагаемое изобретение позволяет сократить сроки реконвалесценции у данной группы больных на 5-8 дней, что сопровождается восстановлением физиологии полости носа в кратчайшие сроки.

Предлагаемый способ лечения легко воспроизводим, дает выраженный клинический эффект, может быть использован в любых лечебных учреждениях.

Способ ведения послеоперационного периода у пациентов с открытой травмой скелета носа, включающий проведение лазерофореза гелем Контрактубекс на область кожных ран после выполнения первичной хирургической обработки ран наружного носа и устранения посттравматических деформаций костно-хрящевого остова наружного носа и его полости, отличающийся тем, что со вторых суток послеоперационного периода ежедневно проводят обработку области ран наружного носа кремом Бепантен® плюс, который наносят дважды в сутки в течение 6-10 дней до наступления фазы образования и реорганизации рубца, а лазерофорез гелем Контрактубекс осуществляют с наступлением указанной фазы на область кожных ран в течение 7 дней по дистантной методике в непрерывном режиме мощностью 10-15 мВт, время воздействия на одну точку 1,5 мин, общее время воздействия 4,5-6 мин, а с четвертых суток послеоперационного периода в течение 5 дней проводят эндоназальную лазерную терапию в красном диапазоне, в импульсном режиме мощностью 5 Вт по 1, 5 минуты в каждую половину полости носа.