Способ профилактики ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с патологией органов пищеварения

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, реаниматологии, хирургии и неврологии. Выполняют предварительное исследование когнитивного и психологического статуса пациента. Проводят комбинированную анестезию, включающую ингаляционный эндотрахеальный севофлюрановый наркоз и продленную эпидуральную аналгезию. При этом при выявлении в предоперационном периоде у пациента исходных нарушений когнитивного статуса, длительного хронического болевого синдрома, наличия тревоги и депрессии осуществляют потенцированную анестезию севофлюраном в дозе 1,8-2,0% в кислороде. Сразу после интубации трахеи добавляют микроструйную инфузию дексмедетомидина в дозе 0,4-0,8 мкг/кг/час, которую продолжают до начала ушивания послеоперационной раны. Биспектральный индекс электроэнцефалограммы во время операции поддерживают в пределах 40-60%. Способ позволяет повысить эффективность профилактики развития ранней ПОКД у пациентов, оперированных по поводу рака ЖКТ, уменьшить дозу опиоидов, исключить риск применения чрезмерно высоких доз препаратов для анестезии. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии и неврологии, и может быть использовано для предупреждения развития когнитивных расстройств у пациентов, нуждающихся в оперативном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта в условиях комбинированной анестезии.

Послеоперационная когнитивная дисфункция - это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и часто сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды, клинически проявляющееся в виде нарушения памяти, трудности концентрации внимания, а также нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и т.д.), подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10% от дооперационного уровня), что влечет за собой проблемы с обучением, снижение умственной работоспособности и настроения [Acta Anaesthesiol. Scand. 2001 Mar; 45 (3): 275-89. The assessment of postoperative cognitive function. Rasmussen L.S., Larsen K., Houx P., Skovgaard L.T., Hanning C.D., Moller J.T.; ISPOCD group. The International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction].

Нормальное функционирование пищеварительной системы тесно связано с психологическим состоянием пациентов. Оперативное вмешательство в области высокорефлексогенных зон сопровождается развитием системной воспалительной реакции вследствие операционного стресса, что повышает риск развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции.

Проблема синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции как проявление повреждения центральной нервной системы в условиях общей анестезии является одной из наиболее актуальных в анестезиологии в последние десятилетия, так как отражается на социальном статусе пациентов и, соответственно, влияет на качество жизни [Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции. Н.А. Шнайдер / Острые и неотложные состояния в практике врача // №5-6 (13). - 2008.; Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационный период // С.В. Исаев, B.В. Лихванцев, В.В. Кичин // Вестн. интенсив. терапии. - 2004. - №3. - C. 67-69].

Большой интерес к ПОКД (послеоперационной когнитивной дисфункции) отражается в увеличении числа исследований: за 1990 год - менее 30 публикаций, а в 2013 уже примерно 200 статей [Anesthesiol Clin. 2015 Sep; 33 (3): 517-50. doi: 10.1016/j.anclin. 2015.05.008. Epub 2015 Jul 16. Postoperative Cognitive Dysfunction: Minding the Gaps in Our Knowledge of a Common Postoperative Complication in the Elderly. Berger M., Nadler J.W., Browndyke J., Terrando N., Ponnusamy V., Cohen H.J., Whitson H.E., Mathew J.P.].

Известно, что развитие синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции приводит к увеличению продолжительности госпитализации, снижению удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи, а также снижает их трудоспособность. Это ухудшает качество жизни больных, затрудняя выполнение ими своих профессиональных и социальных функций, осуществляемых до операции [Fontes М.Т., Swift R.C., Phillips-Bute В., et al, Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. Predictors of cognitive recovery after cardiac surgery. Anesth Analg. 2013 Feb; 116 (2): 435-42. doi: 10.1213/ANE. 0b013e318273f37e. Epub 2013 Jan 9. 3. Alosco ML, Galioto R, Spitznagel].

Частота ПОКД составляет в среднем 25,8% у пациентов общехирургического профиля [Postoperative cognitive dysfunction: Incidence and prophylaxis / M. Coburn, A. Fahlenkamp, N. Zoremba [et al.] // Anaesthesist. - 2010. - Vol. 59, №2. - P. 177-184]. Факторами риска данного синдрома являются общая анестезия и ее длительность, неблагоприятный исходный уровень соматоневрологического статуса, высокие дозы лекарственных средств, используемых для общей анестезии, возраст пациентов, уровень образования, алкоголизм и характер оперативного вмешательства.

Несмотря на значимость данной проблемы, в настоящее время недостаточно разработаны приемы и методы проведения анестезиологического пособия, ориентированного именно на профилактику ПОКД.

Таким образом, профилактика ПОКД у пациентов общехирургического профиля является важной задачей в современной анестезиологии-реаниматологии, хирургии и неврологии, а решение данной задачи позволит значительно улучшить качество лечения и сократить сроки восстановления после операции.

Одним из относительно новых и перспективных лекарственных средств, используемых в анестезиологии и интенсивной терапии, является дексмедетомидин, разрешенный к применению в нашей стране с 2012 года. Дексмедетомидин относится к группе α2 - адреномиметиков. α2 - адренорецепторы включают несколько подтипов: α2А - адренорецепторы, α2В - адренорецепторы, α2С - адренорецепторы. Сродство дексмедетомидина к α2 - адренорецепторам в 1600 раз больше по сравнению с α1 - адренорецепторами, что обусловливает его эффект развития состояния, аналогичного физиологичному сну человека. Также дексмедетомидин обладает коротким периодом полувыведения, составляющим примерно 2-4 часа, что сокращает время пробуждения и влияет на результаты нейропсихологического тестирования [Еременко, А.А. Сравнение дексмедетомидина и пропофола при внутривенной седации в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / А.А. Еременко, Е.В. Чернова // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - №2. - С. 37-41; Еременко, А.А. Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / А.А. Еременко, Е.В. Чернова // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - №5. - С. 4-8].

Дексмедетомидин способен проникать через гематоэнцефалический барьер, а также обладает аналгетическим эффектом [Keating G.M., Sheritan М.Н., Williamson К.А. Dexmedetomidin: a guide to its use for sedation in the US. Clin. Drug Investig. 2012; 32 (8): 561 - 567.; Brumett С.М., Hong E.K., Janda A.M. et al. Perineural dexmedetomidine added to roopivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current. Anesthesiology, 2011; 115: 836-843]. Результаты исследований показали нейропротективное и аналгетическое действие дексмедетомидина, что позволяет нам использовать его на основном и самом продолжительном этапе анестезии с целью профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции.

Описано исследование профилактики когнитивных нарушений после общей анестезии при экстракардиальных вмешательствах [Усенко Л.В., Полинчук И.С. Международный неврологический журнал, №6 (4), 2011] на основе комбинированного ноотропного препарата Тиоцетам (производство АО «Галичфарм» корпорации «Артериум»). Тиоцетам содержит в своем составе пирацетам и тиотриазолин, обладающий антиоксидантным, мембраностабилизирующим и противоишемическим эффектами. Схема состоит в назначении насыщающей дозы препарата - 20 мл (тиотриазолин 500 мг + пирацетам 2000 мг) в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно сразу после окончания операции и поддерживающей дозы - по 2 таблетки 3 раза в день (тиотриазолин 300 мг + пирацетам 1000 мг) с первого послеоперационного дня в течение 7 дней.

Недостатками данного технического решения являются:

- длительные сроки назначения тиоцетама повышают вероятность побочных эффектов, присущих ноотропным препаратам;

- эффект применения тиоцетама возникает при курсовом приеме, в то время как ранняя когнитивная дисфункция развивается в течение первой недели послеоперационного периода;

- для проведения анестезии использовались препараты, наиболее часто вызывающие когнитивные нарушения - тиопентал натрия и кетамин;

- не проводилась оценка глубины анестезии с определением биспектрального индекса, что не исключает чрезмерную глубину анестезии в группе, где не был включен тиоцетам.

Из существующего уровня техники известен Способ профилактики ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после коронарного шунтирования (патент РФ№2523450, 20.07.2014) в условиях искусственного кровообращения, включающий назначение в предоперационном периоде стандартной медикаментозной терапии с использованием ИАПФ, бета-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция и ацетилсалициловой кислоты, отличающийся тем, что за 10-14 дней до оперативного вмешательства пациентам назначают прием розувастатина в суточной дозе 20 мг на ночь, а после коронарного шунтирования прием препарата продолжают весь госпитальный период с последующей рекомендацией постоянного приема после выписки из стационара.

Недостатками данного технического решения являются:

- способ требует медикаментозной подготовки за 10-14 дней, что пролонгирует подготовку к операции, и невыполним у значительной части больных ввиду риска развития жизнеугрожающих осложнений, связанных с основным заболеванием;

- при отсутствии кардиальной патологии назначение вышеуказанных препаратов сопровождается риском проявления их побочных эффектов и отрицательного явления полипрагмазии, и таким образом данный способ не приемлем для пациентов общехирургического профиля.

Известен Способ проведения премедикации при плановом хирургическом лечении (патент РФ №2557882, 27.07.2015) путем использования лекарственных препаратов, отличающийся тем, что пациенту вечером накануне плановой операции per os назначают феназепам 1,0 мг; затем в преднаркозной палате за 30 мин до операции после катетеризации периферической вены внутримышечно вводят супрастин в дозе 0,3 мг/кг массы тела пациента и атропин в дозе 0,01 мг/кг массы тела пациента, после чего путем внутривенной инфузии с помощью шприца-дозатора в течение 10 мин вводят раствор дексмедетомидина с концентрацией 4,0 мкг/мл в дозе 1,0 мкг/кг массы тела пациента, при этом до, во время и после введения препаратов выполняют непрерывное мониторное наблюдение за показателями артериального давления, пульса, сатурации кислорода, электрокардиограммы (ЭКГ) и частотой дыхания.

Его недостатками являются:

- дексмедетомидин применяется только в одном компоненте анестезиологического пособия - премедикации и не используется для потенцирования анестезии;

- необходимо начинать премедикацию за 30 минут до операции, что удлиняет время пребывания больного в операционной и сокращает оборот операционного стола.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является методика, описанная в работе Р.А. Шарипова, П.Н. Челпанова [Ранние послеоперационные когнитивные дисфункции при расширенных реконструктивно-пластических операциях, проводимых в условиях длительной многокомпонентной анестезии. Шарипов Р.А., Челпанов П.Н. Практическая медицина. 2014. №2 (78). С. 106-109]. Метод направлен на профилактику ПОКД, важную роль отводят тестированию с ранней диагностикой и профилактикой ПОКД. Сущность данной методики состоит в том, что пациентам проводится оперативное вмешательство в условиях ингаляционного эндотрахеального севофлюранового наркоза с потенцированием путем внутривенного введения раствора фентанила, комбинированного с пролонгированной эпидуральной блокадой ропивакаином и тотальной миорелаксацией. Аппаратная искусственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции. Также проводился BIS-контроль глубины анестезии, периоперационный мониторинг. Оценка когнитивных функций проводилась с использованием следующих тестов: «интервью и клиническая беседа», краткая шкала оценки психического статуса MMSE [Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). «"Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician». Journal of psychiatric research 12 (3): 189-98. DOI: 10.1016/0022-3956(75)90026-6], тест рисования часов (S. Lovtnstone, S. Gauther, 2001) для исследования зрительной памяти. Для оценки переключения внимания использовали пробу Шульте (Shultz tables). Уровень краткосрочной памяти оценивали с помощью теста «5 слов» (В. Dubois, 2002). Для оценки мнестических функций (ориентировка во времени и пространстве, психический контроль, логическая память, осведомленность) применялся тест «шкала памяти Векслера» (Wechsler Memory Scale, WMS).

Недостатками данного технического решения являются:

- описанная методика не подразумевает включение нейропротективных препаратов для профилактики послеоперационных расстройства когнитивной сферы;

- в предоперационном периоде не учитывается наличие хронического болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств, которые повышают вероятность развития ПОКД;

- при операциях по поводу заболеваний органов пищеварения не всегда существует возможность выполнить оперативное вмешательство с использованием малоинвазивных оперативных техник, а стандартный лапаротомический доступ сопровождается развитием системной воспалительной реакции, что повышает риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка способа профилактики ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с хирургической патологией органов пищеварения за счет многокомпонентной анестезии, который позволит снизить частоту развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с высоким риском.

Данная задача решается путем предварительного исследования когнитивного и психологического статуса и проведения комбинированной анестезии, включающей ингаляционный эндотрахеальный севофлюрановый наркоз и продленную эпидуральную аналгезию, отличающийся тем, что при выявлении в предоперационном периоде у пациента исходных нарушений когнитивного статуса, длительного хронического болевого синдрома, наличия тревоги и депрессии осуществляют потенцирование анестезии севофлюраном в дозе 1,8-2,0% в кислороде, сразу после интубации трахеи добавляют микроструйную инфузию дексмедетомидина в дозе 0,4-0,8 мкг/кг/час, которую продолжают до начала ушивания послеоперационной раны, биспектральный индекс электроэнцефалограммы во время операции поддерживают в пределах 40-60%.

Техническим результатом изобретения является уменьшение риска развития ранней ПОКД у пациентов, оперированных по поводу рака ЖКТ за счет уменьшения дозы препаратов для анестезии и, следовательно, побочных эффектов, одним из которых является ПОКД, а также обеспечение нейропротекции на этапе потенцирования анестезиологического пособия, за счет использования дексмедетомидина - анестетика с нейропротекторным и аналгезирующим действием.

Несмотря на то, что этиология ПОКД точно не установлена, есть много данных, указывающих на то, что высокие дозы препаратов для анестезии способствуют развитию ПОКД. Нами были изучены вопросы диагностики и профилактики синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции. Большое значение для решения этой проблемы имеет оценка риска когнитивных нарушений перед операцией, а также анестезиологическая тактика, проведение интраоперационного мониторинга центральной нервной системы, исследование в предоперационном и послеоперационном периоде когнитивного статуса, наличие депрессии и тревоги, хронического болевого синдрома перед операцией для уменьшения риска развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции.

Новизна предлагаемого способа заключается во включении к севофлюрановому наркозу, на этапе потенцирования анестезии, анестетика с нейропротекторным и анальгезирующим действием - дексмедетомидина в дозе 0,4-0,8 мкг/кг/час (данная доза является ниже средних применяемых и позволит минимизировать возможное влияние на сердечно-сосудистую систему), который способен вызывать состояние, похожее на физиологический сон. Аналгезирующий эффект дексмедетомидина позволяет уменьшить дозу опиоидов, которые могут способствовать развитию когнитивных нарушений, так фентанил вводится болюсно в дозах 0,003±0,001 мг/кг/ч, а его нейропротекторные свойства позволят обеспечить медикаментозную профилактику ПОКД.

Поддержание биспектрального индекса электроэнцефалограммы во время операции в пределах 40-60% обосновано необходимостью контроля глубины анестезии и позволяет титровать дозы анестетиков в зависимости от индивидуальных потребностей, а также исключает риск применения чрезмерно высоких доз препаратов для анестезии.

Таким образом, заявленный метод способствует повышению эффективности профилактики развития ранней ПОКД у пациентов, оперированных по поводу рака ЖКТ за счет особенности комбинации препаратов, которые сами по себе, изолированно, активно используются в анестезиологии, но в последовательности и дозах, заявленных в изобретении, позволяют значительно снизить риск ПОКД.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения

В предоперационном периоде у пациента с планированным хирургическим вмешательством на органах ЖКТ оценивают когнитивный статус по MMSE (Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR (1975). «"Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician». Journal of psychiatric research 12 (3): 189-98. DOI: 10.1016/0022-3956(75)90026-6) и MOCA (http://www.mocatest.org/) батарея тестов на лобную дисфункцию (FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB) B. DUBOIS И COАВТ., 1999) наличие и длительность хронического болевого синдрома, депрессии и тревоги (Zigmond A., Snaith R., 1983).

При выявлении риска в отношении развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции (исходные нарушения когнитивного статуса, длительный хронический болевой синдром, наличие тревоги и депрессии) пациенту осуществляют многокомпонентную анестезию по заявляемой методике.

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют после катетеризации периферической вены перед операцией с последующим введением 0,2% раствора наропина с титрованием дозы в зависимости от индивидуальных потребностей в среднем 4-10 мл в час с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 5-10 мл/час. В послеоперационном периоде обезболивание продолжается путем постоянной инфузии 0,2% раствора наропина со скоростью 4-8 мл/час. Премедикацию проводят сразу после катетеризации эпидурального пространства: 0,1% раствор атропина 0,5 мл; 1% раствор димедрола 1 мл (0,4 мг/кг). Индукция ингаляционная севофлураном 8 об. %.

Интубация трахеи в условиях миоплегии после введения рокурония бромида в дозе 0,6-1,1 мг/кг. Потенцирование анестезии: севофлураном 1,8-2,0 об. % с поддержанием минимальной альвеолярной концентрации 0,7-1,0.

После достижения необходимой минимальной альвеолярной концентрации, снижают поток кислородно-воздушной смеси с 4-5 л/мин до 1 л/мин.

Сразу после интубации трахеи начинается медикаментозная профилактика ПОКД путем микроструйной инфузии дексмедетомидина в дозе 0,4-0,8 мкг/кг/час до момента ушивания послеоперационной раны.

Фентанил болюсными введениями 0,003±0,001 мг/кг/ч + ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Мониторинг согласно Гарвардскому стандарту (Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen DJ et al., 1986; Eichhorn J.H, 1989), пересмотрен в 1995 и 2005 гг. (Blitt D., Hines R.L., 1995, Standart of Basic Anesthttic Monitoring, 2005), включает измерение неинвазивного артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, насыщения кислородом артериальной крови, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа на выдохе, концентрацию севорана во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, концентрацию севорана на выдохе, углекислого газа во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии.

Проводят низкопоточную искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси 50%. За 20 минут до пробуждения прекращают подачу севорана, введение дексмедетомидина прекращают на этапе ушивания послеоперационной раны. Биспектральный индекс электроэнцефалограммы во время операции поддерживается в пределах 40-60%.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:

Пример 1. Пациентка Б-ва, 54 г. Рост 168 см, вес 85 кг. Находилась на лечении с диагнозом: Рак восходящего отдела ободочной кишки. Показана операция: лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия.

В предоперационном периоде выявлены факторы риска ПОКД: исходные когнитивные расстройства легкой степени тяжести, наличие хронического болевого синдрома.

Перед операцией выполнена премедикация: 0,1% раствор атропина 0,5 мл; 1% раствор димедрола 1 мл (0,4 мг/кг).

Для осуществления анестезии была применена пункция и катетеризация эпидурального пространства перед операцией с последующим введением 0,2% раствора наропина с титрованием дозы в среднем 4-10 мл в час с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 5-10 мл/час. Индукция ингаляционная севофлураном 8 об. %. Интубация трахеи осуществлялась в условиях миоплегии после введения рокурония бромида в дозе 1,0 мг/кг. Потенцирование анестезии: севофлураном 1,8-2,0 об. % с поддержанием минимальной альвеолярной концентрации 0,7-1,0. После достижения необходимой минимальной альвеолярной концентрации, поток кислородно-воздушной смеси был снижен с 4-5 л/мин до 1 л/мин.

Сразу после интубации трахеи проводилась медикаментозная профилактика ПОКД путем микроструйной инфузии дексмедетомидина в дозе 0,4-0,6 мкг/кг/час до момента ушивания послеоперационной раны.

Фентанил болюсными введениями 0,003±0,001 мг/кг/ч + ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Мониторинг осуществлялся согласно Гарвардскому стандарту (Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen DJ et al., 1986; Eichhorn J.H, 1989) и включал измерение неинвазивного артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, насыщения кислородом артериальной крови, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа на выдохе, концентрацию севорана во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, концентрацию севорана на выдохе, углекислого газа во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии. Биспектральный индекс электроэнцефалограммы во время операции поддерживался в пределах 40-60%.

Течение анестезии гладкое, гемодинамика устойчивая.

В послеоперационном периоде болевой синдром купировался путем эпидуральной анальгезии наропином, также в первые сутки после операции назначались наркотические аналгетики (Промедол 40 мг в сутки). На 3 сутки послеоперационного периода эпидуральный катетер был удален.

Осложнений анестезии не было. Когнитивный статус оценивался на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода. Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции зарегистрирован не был. В первые сутки отмечалось снижение концентрации внимания, что было связано с остаточными явлениями медикаментозной седации.

Пример 2. Пациент М-ко, 58 г. Рост 177 см, вес 89 кг. Находился на лечении с диагнозом: Рак прямой кишки. Показана операция: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

В предоперационном периоде выявлены факторы риска ПОКД: исходные когнитивные расстройства легкой степени тяжести, наличие хронического болевого синдрома. Кроме того, имела место сопутствующая кардиальная патология: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 2; нарушение ритма сердца по типу суправентрикулярной экстрасистолии.

Перед операцией выполнена премедикация: 0,1% раствор атропина 0,5 мл; 1% раствор димедрола 1 мл (0,4 мг/кг).

Для осуществления анестезии была применена пункция и катетеризация эпидурального пространства перед операцией с последующим введением 0,2% раствора наропина с титрованием дозы в среднем 4-8 мл в час с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 5-10 мл/час. Индукция ингаляционная севофлураном 7 об. %. Интубация трахеи осуществлялась в условиях миоплегии после введения рокурония бромида в дозе 0,9 мг/кг. Потенцирование анестезии: севофлураном 1,8-2,0 об. % с поддержанием минимальной альвеолярной концентрации 0,7-1,0. После достижения необходимой минимальной альвеолярной концентрации, поток кислородно-воздушной смеси был снижен с 4-5 л/мин до 1 л/мин.

Сразу после интубации трахеи проводилась медикаментозная профилактика ПОКД путем микроструйной инфузии дексмедетомидина в дозе 0,5-0,7 мкг/кг/час до момента ушивания послеоперационной раны.

Фентанил болюсными введениями 0,003±0,001 мг/кг/ч + ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Мониторинг осуществлялся согласно Гарвардскому стандарту (Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen DJ et al., 1986; Eichhorn J.H, 1989) и включал измерение неинвазивного артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы, насыщения кислородом артериальной крови, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, концентрацию углекислого газа на выдохе, концентрацию севорана во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, концентрацию севорана на выдохе, углекислого газа во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси, биспектрального индекса электроэнцефалограммы и электромиографии. Биспектральный индекс электроэнцефалограммы во время операции поддерживался в пределах 40-60%.

Течение анестезии гладкое, гемодинамика устойчивая, на кардиомониторе регистрировались единичные суправентрикулярные экстрасистолы.

В послеоперационном периоде болевой синдром купировался путем эпидуральной аналгезии наропином, также в первые сутки после операции назначались наркотические аналгетики (Промедол 40 мг в сутки). На 3 сутки послеоперационного периода эпидуральный катетер был удален.

Осложнений анестезии не было. Когнитивный статус оценивался на 1, 3 и 5 сутки послеоперационного периода. Синдром послеоперационной когнитивной дисфункции зарегистрирован не был.

В настоящее время по предлагаемому способу нами проведено анестезиологическое пособие у 98 пациентов с патологией органов пищеварения. Результаты показали более высокую эффективность в отношении профилактики послеоперационных когнитивных расстройств в виде меньшей частоты синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции и более стабильного течения послеоперационного периода.

Таким образом, данный способ анестезиологического пособия может быть рекомендован пациентам с патологией органов пищеварения с наличием хронического болевого синдрома и тревожно-депрессивных расстройств в предоперационном периоде и высоким риском развития синдрома послеоперационной когнитивной дисфункции. Полученные данные обработаны с помощью программы Statistika 6.

Предлагаемый метод позволяет повысить эффективность профилактики развития ранней ПОКД у пациентов, оперированных по поводу рака ЖКТ, улучшить результаты лечения. Способ доступен, легко воспроизводим и не требует специального оборудования. Может быть рекомендован к применению в профильных стационарах.

Способ профилактики ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов с патологией органов пищеварения путем предварительного исследования когнитивного и психологического статуса и проведения комбинированной анестезии, включающей ингаляционный эндотрахеальный севофлюрановый наркоз и продленную эпидуральную аналгезию, отличающийся тем, что при выявлении в предоперационном периоде у пациента исходных нарушений когнитивного статуса, длительного хронического болевого синдрома, наличия тревоги и депрессии осуществляют потенцированную анестезию севофлюраном в дозе 1,8-2,0% в кислороде, сразу после интубации трахеи добавляют микроструйную инфузию дексмедетомидина в дозе 0,4-0,8 мкг/кг/час, которую продолжают до начала ушивания послеоперационной раны, биспектральный индекс электроэнцефалограммы во время операции поддерживают в пределах 40-60%.