Способ лечения поражений подключичных артерий с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания



Владельцы патента RU 2636892:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Амурская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, нейроангиологии, рентгенэндоваскулярной хирургии. Определяют наличие гемодинамически значимых У3-признаков поражения ПКА и СППО на фоне сочетанного стеноза СА или изолированного поражения ПКА. При изолированном поражении ПКА проводят ее стентирование через плечевой доступ. В случае неудачи операции данным доступом осуществляют операцию через бедренный доступ. В случае неудачи операции и этим доступом проводят процедуру прекондиционирования с последующей операцией сонно-подключичного шунтирования с использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта с обязательным пережатием позвоночной артерии на момент формирования анастомоза с СА. При сочетанном стенозе СА через бедренный доступ осуществляют дигитальную субтракционную ангиографию брахиоцефальных артерий и определяют сторону поражения СА по отношению к пораженной ПКА. При билатеральном или контрлатеральном сочетанном стенозе СА проводят исследование перфузии головного мозга и реваскуляризируют сторону с меньшими перфузионными характеристиками. При ипсилатеральном сочетанном стенозе СА выполняют операцию стентирования ПКА из бедренного доступа. В случае неудачи операции данным доступом осуществляют операцию через плечевой доступ. В случае неудачи операции и этим данным доступом проводят процедуру прекондиционирования с последующим выполнением операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и одновременного сонно-подключичного шунтирования с использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта с обязательным пережатием позвоночной артерии на момент формирования анастомоза с СА. При ипсилатеральном сочетанном стенозе СА в случае успешной операции стентирования ПКА выполняют реваскуляризацию СА. При контрлатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне без поражения ПКА, то сначала реваскуляризируют СА, а затем пациента ведут так же, как при изолированном поражении ПКА. При контрлатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне с поражением ПКА, то пациента ведут так же, как при изолированном поражении ПКА, а затем реваскуляризируют СА. При билатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне с поражением ПКА, то пациента ведут так же, как с ипсилатеральным сочетанным стенозом СА. Если перфузионные характеристики относятся к стороне без поражения ПКА, то пациента ведут так же, как при контрлатеральном сочетанном стенозе СА. Способ позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений, связанных с реваскуляризацией подключичных и сонных артерий. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, нейроангиологии, рентгенэндоваскулярной хирургии.

Атеросклеротические окклюзии и стенозы первого сегмента подключичной артерии (ПКА) занимают одно из первых мест среди всех поражений брахиоцефальных артерий, которые требуют обязательной хирургической коррекции. Ведущая роль в патогенезе развития нарушений мозгового кровообращения у больных с окклюзионно-стенотическим поражением первого сегмента подключичных артерий принадлежит гемодинамическим изменениям - развитию синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО). Эффективность хирургического лечения патологии ПКА на сегодняшний день не вызывает сомнения. Выполняемые операции бывают двух типов: закрытые (эндоваскулярные) и открытые (реконструктивные). Каждая из этих групп операций имеет свои преимущества и недостатки. Основными причинами неудовлетворительных результатов операций при патологии ПКА являются перфузионные осложнения и тромбозы эксплантов. Выбор наиболее оптимального варианта церебральной протекции имеет важное значение для снижения цифр перфузионных осложнений и зависит от результатов дополнительных методов исследования. Идеальным диагностическим критерием дооперационного выявления гемодинамической недостаточности мозгового кровотока признано исследование фракции экстракции кислорода, измеряемое с помощью позитронно-эмисионной томографии. Кроме позитронно-эмисионной томографии исследование мозговой перфузии допустимо с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томоангиографии, однако данные методы не используются у больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью по непонятным причинам. Реконструктивные операции на ПКА обычно сопровождаются пережатием сонной артерии (СА). Наиболее распространенным вариантом церебральной защиты во время открытых операций на сонных артериях является временное внутрипросветное шунтирование (Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. "Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях" / Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 4/2015 г.). Недостатками использования временного внутрипросветного шунта являются высокий риск дистальной церебральной эмболии фрагментами атеросклеротической бляшки и ее отслоения или расслоения интимы при проведении/удалении шунта, а также наличие "безшунтового периода", кроме того, использование временного внутрипросвеного шунта затрудняет обзор операционного поля и манипуляции хирурга. Успех эндоваскулярной реканализации напрямую зависит от тяжести атерокальциноза в зоне поражения, а также анатомических и патологических препятствий на пути проведения проводника. До настоящего времени не существует единого определенного алгоритма лечения и ведения пациентов с окклюзиями и стенозами ПКА. При окклюзиях предпочтение обычно отдают реконструктивным операциям, при стенозах - эндоваскулярным (Гавриленко А.В., Иванов В.А., Аль-Юсеф Н.Н., Куклин А.В. "Реконструктивные операции или эндоваскулярное лечение больных с поражением первого сегмента подключичной артерии". Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Т.20, 2/2014 г.). Такие предпочтения абсолютно неоправданны и субъективны. В работах известных авторов описаны лишь алгоритмы эндоваскулярной хирургии поражений подключичных артерий (Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. «Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов». Т.1, 2008 г.). Но при невозможности эндоваскулярной реканализации дальнейший вопрос о выборе метода лечения остается открытым. Нерешенными также остаются вопросы определения первоочередности оперативного вмешательства при сочетанном поражении СА, которое встречается до 70%, а также вопросы выбора доступа для эндоваскулярного вмешательства. Нет указаний на необходимость проведения предоперационной подготовки больным с сосудисто-мозговой недостаточностью, которая по сути может являться одним из вариантов церебральной защиты во время операций на брахиоцефальных артериях.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений ПКА с формированием СППО, который включает единый алгоритм лечения пациентов как с изолированным поражением ПКА, так и с сочетанным поражением СА.

Изобретение иллюстрируется фиг. 1, на которой показан алгоритм лечения поражений подключичных артерий с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания.

Сущность изобретения заключается в том, что оперативное лечение поражений подключичных артерий с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания осуществляют на основе единого алгоритма (см. фиг. 1) в зависимости от возможностей эндоваскулярной реканализации тем или иным доступом, вариантов сочетанного поражения сонных артерий и перфузионных характеристик головного мозга.

Способ осуществляется следующим образом. Пациентам с подозрением на поражение ПКА, выявленным на этапе физикального обследования, проводят ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Согласно данным ультразвукового сканирования устанавливают наличие СППО и характер сочетанного стеноза СА.

После чего определяют показания к операции:

1) наличие любого СППО;

2) симптомное поражение со стороны верхней конечности, возникающее, как правило, более 70%;

3) асимптомное поражение более 90% у больных с низким хирургическим риском при прогнозе предстоящей жизни более 5 лет;

4) увеличение кровотока по внутренней грудной артерии для проведения в последующем маммарно-коронарного шунтирования;

5) увеличение кровотока по подмышечной артерии для наложения в последующем диализного шунта или подмышечно-бедренного экстранатомического шунта.

Следует отметить, что для определения показаний и сроков к операциям на СА, а также выбора самого способа реваскуляризации СА необходимо использовать Российские национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий (2013 г.).

При изолированном поражении подключичной артерии трансбрахиальным (плечевым) доступом осуществляют эндоваскулярную реканализацию и стентирование пораженного участка. Для превертебрального сегмента ПКА лучше использовать баллонорасширяемые стенты, а для поствертебрального - самораскрывающиеся. При стентировании устья ПКА стент должен выступать в просвет аорты на 2 миллиметра и не перекрывать устья позвоночной и внутренней грудной артерии. При безуспешности плечевого доступа применяют трансфеморальный (бедренный) доступ. При безуспешности обоих доступов, а также их комбинации пациент проходит предоперационную подготовку (процедура прекондиционирования). Затем выполняют операцию сонно-подключичного шунтирования с альтернативным использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта и обязательным пережатием позвоночной артерии на стороне поражения (с целью временной ликвидации СППО).

При наличии двухстороннего изолированного поражения ПКА в первую очередь реваскуляризируют ту сторону, где ишемические изменения клинически протекают более грубо. При асимптомном течении поражений обеих ПКА выбор очередности оперативного лечения не имеет принципиального значения.

При наличии сочетанного поражения СА с целью уточнения ангиоархитектоники и более точных характеристик стенозов и/или окклюзий выполняют дигитальную субтракционную ангиографию брахиоцефальных артерий из бедренного доступа и определяют сторону поражения СА по отношению к пораженной подключичной артерии: контрлатеральное (противоположное), ипсилатеральное (на этой же стороне) или билатеральное (двухстороннее).

При ипсилатеральном поражении первым этапом выполняют эндоваскулярную реканализацию ПКА. Если последнее безуспешно, то проводят попытку реканализации из плечевого доступа. При безуспешности обоих доступов, а также их комбинации пациент проходит предоперационную подготовку (процедура прекондиционирования). Затем выполняют операцию каротидной эндартерэктомии и одновременно сонно-подключичное шунтирование с альтернативным использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта и обязательным пережатием позвоночной артерии. В случае успешной реканализации ПКА вторым этапом в будущем выполняют реваскуляризацию сонной артерии.

При билатеральном или контрлатеральном поражении с целью определения первоочередности оперативного лечения дополнительно проводят исследование перфузионных характеристик головного мозга. Первым этапом реваскуляризируют сторону с меньшими перфузионными характеристиками.

При контрлатеральном поражении, если стороной вмешательства в первую очередь выбрана сторона без поражения ПКА, то сначала реваскуляризируют СА. Затем пациент ведется так же, как с изолированным поражением ПКА. В случае если стороной поражения выбрана сторона с поражением ПКА, то пациент тоже ведется так же, как с изолированным поражением ПКА, но в будущем необходимо реваскуляризировать СА.

При билатеральном поражении, если стороной вмешательства в первую очередь выбрана сторона с поражением ПКА, то пациент ведется так же, как и с ипсилатеральным поражением. Если стороной вмешательства в первую очередь выбрана сторона без поражения ПКА, то пациент ведется так же, как и с контрлатеральным поражением.

С помощью данного алгоритма пролечено 4 больных. Один пациент с изолированной окклюзией ПКА слева. Второй пациент со стенозом ПКА слева и ипсилатеральным стенозом СА. Третий пациент со стенозом ПКА справа и билатеральным стенозом СА. Четвертый пациент со стенозом ПКА слева и контрлатеральным стенозом СА. Все операции выполнены успешно, осложнений не отмечено.

Способ позволяет проводить хирургическое лечение больных с атеросклеротическими гемодинамически значимыми поражениями ПКА и синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания, а также с сочетанными стенозами сонных артерий на основе единого алгоритма. Эффективность способа и технический результат определяется возможностью избежать интра- и послеоперационных осложнений, связанных с реваскуляризацией подключичных и сонных артерий.

Способ лечения поражений подключичных артерий (ПКА) с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО), включающий ультразвуковую диагностику (УЗ) СППО, поражений ПКА, сонных артерий (СА) и оперативное лечение, отличающийся тем, что оперативное лечение осуществляют по следующему алгоритму:

- определяют наличие гемодинамически значимых У3-признаков поражения ПКА и СППО на фоне сочетанного стеноза СА или изолированного поражения ПКА,

- при изолированном поражении ПКА проводят ее стентирование через плечевой доступ, в случае неудачи операции данным доступом осуществляют операцию через бедренный доступ, а в случае неудачи операции и этим доступом проводят процедуру прекондиционирования с последующей операцией сонно-подключичного шунтирования с использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта с обязательным пережатием позвоночной артерии на момент формирования анастомоза с СА,

- при сочетанном стенозе СА через бедренный доступ осуществляют дигитальную субтракционную ангиографию брахиоцефальных артерий и определяют сторону поражения СА по отношению к пораженной ПКА,

- причем при билатеральном или контрлатеральном сочетанном стенозе СА проводят исследование перфузии головного мозга и реваскуляризируют сторону с меньшими перфузионными характеристиками,

- при ипсилатеральном сочетанном стенозе СА выполняют операцию стентирования ПКА из бедренного доступа, в случае неудачи операции данным доступом осуществляют операцию через плечевой доступ, а в случае неудачи операции и этим доступом проводят процедуру прекондиционирования с последующим выполнением операции каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и одновременного сонно-подключичного шунтирования с использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта с обязательным пережатием позвоночной артерии на момент формирования анастомоза с СА,

- при ипсилатеральном сочетанном стенозе СА в случае успешной операции стентирования ПКА выполняют реваскуляризацию СА,

- если при контрлатеральном сочетанном стенозе СА меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне без поражения ПКА, то сначала реваскуляризируют СА, а затем пациента ведут так же, как при изолированном поражении ПКА,

- при контрлатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне с поражением ПКА, то пациента ведут так же, как при изолированном поражении ПКА, а затем реваскуляризируют СА,

- при билатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне с поражением ПКА, то пациента ведут так же, как с ипсилатеральным сочетанным стенозом СА, а если перфузионные характеристики относятся к стороне без поражения ПКА, то пациента ведут так же, как при контрлатеральном сочетанном стенозе СА.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине. Временное чрескожное клапанно-фильтровальное устройство имеет, по меньшей мере, одну конфигурацию, развернутую в форме раскрытого зонта, клапанные части и фильтровальные части.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам лечения сосудистой системы и других каналов в организме человека, в частности к устройствам для извлечения эмболической окклюзии.
Изобретение относится к медицине, а именно к многоцелевым сосудистым имплантам, и может быть использовано для улавливания сгустков крови в сосудах или в качестве стента.

Изобретение относится к медицине, а именно к разработке расширяемых медицинских устройств, в частности стентов, и может быть использовано для лечения рестеноза в просвете сосуда.

Изобретение относится к медицинской технике, а более конкретно к защитному устройству для предотвращения эмболии, предотвращающему вхождение нежелательного эмболического материала в один или более ответвленных сосудов главного сосуда, например дуги аорты, а также к способу развертывания такого устройства в дуге аорты для церебральной защиты.

Изобретение относится к медицине, в частности к интервенционной ангионеврологии и кардиологии, и может быть использовано для предотвращения острых ишемических нарушений мозгового кровообращения, обусловленных эмболизацией тромботических и атероматозных субстратов из полостей сердца и восходящей аорты в магистральные артерии головного мозга.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к вживляемому устройству. .

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к внутрисосудистым устройствам для коррекции некоторых медицинских состояний и, в частности, относится к узкопрофильным внутрисосудистым окклюзионным устройствам для коррекции врожденных дефектов, включая дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (соответственно, ASD и VSD), открытого артериального протока (PDA) и открытого овального окна (PFO), а также состояний, которые возникают вследствие предыдущих медицинских процедур, например параклапанной недостаточности (PVL) после хирургического восстановления или замены клапана.

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии. .

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к хирургическим инструментам для улавливания сгустков крови, в частности изобретение касается конструкции интравенозного противоэмболического устройства, препятствующего миграции тромботических масс и позволяющего раздробить эту массу на отдельные составляющие.
Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике и нейрохирургии, и может быть использовано при проведении пункции межпозвонкового диска при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Использование: для обработки ультразвуковых данных. Сущность изобретения заключается в том, что для обработки ультразвуковых данных выполняют этапы, на которых: получают ультразвуковое изображение в В-режиме; определяют первую область, представляющую интерес, на ультразвуковом изображении, полученном в В-режиме, в соответствии с первым вводом, принятым от пользователя; измеряют данные, связанные с эластичностью, для первой области, представляющей интерес, с использованием метода ультразвуковой визуализации поперечных волн; генерируют вторую область, представляющую интерес, на ультразвуковом изображении, полученном в В-режиме, на основе первой области, представляющей интерес; и извлекают признаки изображения, представляющие анатомическую информацию, для второй области, представляющей интерес, из ультразвукового изображения, полученного в В-режиме.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики меланоцитарных образований кожи. Осуществляют соноэластографию неизмененной кожи и образования.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для ранней диагностики венозной легочной гипертензии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для выявления групп риска высокого уровня холестерина и наличия метаболических нарушений среди женщин.
Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии. Для определения наиболее измененного сегмента кишки проводят соноэластографию выбранного участка стенки и брыжейки перфорированной кишки.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования слабости родовой деятельности. На сроке доношенной беременности определяют показатели крови: общий белок, уровень альфа-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах.
Изобретение относится к области медицины, а именно к гепатологии. Для прогнозирования тяжести гепатостеатоза у детей на основании данных УЗИ исследуют эндотелиальную дисфункцию.

Изобретение относится к медицине, биологии и ветеринарии и может быть использовано для определения кинетики биодеградации полимерных скаффолдов in vivo, используемых в тканевой инженерии и регенеративной медицине при пластике или замещении дефектов тканей организма.
Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии, и может быть использовано при диагностике и лечении патологии коленного сустава. Способ заключается в том, что проводят ультразвуковую эхолокацию анатомическоих структур, измеряют количество синовиальной жидкости, оптической плотности ткани коленного сустава и амплитуды пульсовых осцилляций в супрапателлярной сумке.

Изобретение относится к медицине, хирургии. После панкреатодуоденальной резекции с экстирпацией желудка накладывают погружной свисающий пищеводно-тощекишечный анастомоз.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, нейроангиологии, рентгенэндоваскулярной хирургии. Определяют наличие гемодинамически значимых У3-признаков поражения ПКА и СППО на фоне сочетанного стеноза СА или изолированного поражения ПКА. При изолированном поражении ПКА проводят ее стентирование через плечевой доступ. В случае неудачи операции данным доступом осуществляют операцию через бедренный доступ. В случае неудачи операции и этим доступом проводят процедуру прекондиционирования с последующей операцией сонно-подключичного шунтирования с использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта с обязательным пережатием позвоночной артерии на момент формирования анастомоза с СА. При сочетанном стенозе СА через бедренный доступ осуществляют дигитальную субтракционную ангиографию брахиоцефальных артерий и определяют сторону поражения СА по отношению к пораженной ПКА. При билатеральном или контрлатеральном сочетанном стенозе СА проводят исследование перфузии головного мозга и реваскуляризируют сторону с меньшими перфузионными характеристиками. При ипсилатеральном сочетанном стенозе СА выполняют операцию стентирования ПКА из бедренного доступа. В случае неудачи операции данным доступом осуществляют операцию через плечевой доступ. В случае неудачи операции и этим данным доступом проводят процедуру прекондиционирования с последующим выполнением операции каротидной эндартерэктомии и одновременного сонно-подключичного шунтирования с использованием наружной яремной вены в качестве аутошунта с обязательным пережатием позвоночной артерии на момент формирования анастомоза с СА. При ипсилатеральном сочетанном стенозе СА в случае успешной операции стентирования ПКА выполняют реваскуляризацию СА. При контрлатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне без поражения ПКА, то сначала реваскуляризируют СА, а затем пациента ведут так же, как при изолированном поражении ПКА. При контрлатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне с поражением ПКА, то пациента ведут так же, как при изолированном поражении ПКА, а затем реваскуляризируют СА. При билатеральном сочетанном стенозе СА, если меньшие перфузионные характеристики относятся к стороне с поражением ПКА, то пациента ведут так же, как с ипсилатеральным сочетанным стенозом СА. Если перфузионные характеристики относятся к стороне без поражения ПКА, то пациента ведут так же, как при контрлатеральном сочетанном стенозе СА. Способ позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений, связанных с реваскуляризацией подключичных и сонных артерий. 1 ил.

Наверх