Способ диагностики выраженного фиброза печени у больных хроническим гепатитом с с 1 генотипом

Изобретение относится к области медицины и представляет собой способ диагностики выраженного фиброза печени у больных хроническим гепатитом C (ХГС) естественного течения с 1 генотипом, отличающийся тем, что в нейтрофилах и моноцитах периферической крови определяют активность цитохимических ферментов - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и никотинамидадениндинуклеотид-диафоразы (НАД-диафоразы) и при снижении их активности в нейтрофилах и моноцитах более чем в три раза по сравнению с нормой диагностируют выраженный фиброз печени. Способ позволяет выявлять фиброз печени при ХГС у пациентов, не получавших ранее лечение, с возможностью своевременного начала противовирусной терапии. 6 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано как критерий оценки тяжести фиброза печени у больных ХГС естественного течения с 1 генотипом.

Из практики медицины известно, что основным методом («золотым стандартом») определения выраженности фиброзных изменений печеночной паренхимы является прижизненная пункционная биопсия печени (ПБП) с морфологическим исследованием биоптата (Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., Золотаревский В.Б. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. 15, №2. - С. 13-20; Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2006, Т. 16, №4, С. 65-78; Leftkowich J.H. Liver biopsy assessment in chronic hepatitis // Arch. Med. Res. - 2007. - Vol. 38. - №6. - P. 634-643).

Однако данный способ достаточно трудоемкий и травматичный; существует большая вероятность развития тяжелых осложнений, таких как: кровотечение, которое может развиться субкапсулярно, а также в брюшную и в плевральную полости (поэтому целесообразно проводить ПБП в условиях хирургического отделения); желчные перитониты; гнойные осложнения (абсцесс, флегмона); пневмоторакс; плеврит; иеригепатит; формирование внутрипеченочных гематом; гемобилия; формирование артериовенозной фистулы; картина плеврального шока; возможные проколы (поражения) легкого, кишечника, правой почки, желчного пузыря; послепункционные боли. Пункция может быть причиной диссеминации по брюшной полости клеток злокачественных опухолей. Пункционная биопсия является "слепым" методом, т.е. имеется возможность получения биопсийного материала с погрешностями («ошибки попадания»). Малые размеры пунктата не всегда позволяют констатировать основные признаки фиброза и цирроза - нарушение архитектуры долек; имеет место нехватка квалифицированных морфологов, способных объективно описать и дать оценку морфологическим признакам. Способ занимает значительную продолжительность по времени (от момента пункции до получения морфологического заключения - до 10 дней). Невозможно проведение повторных исследований с необходимой частотой (рекомендуют проводить не чаще 1 раза в 2 года).

Таким образом, все вышеизложенное обосновывает поиск менее инвазивных способов, а также необходимость разработки и внедрения более доступных и простых в использовании методов определения маркеров фиброза, в которых бы использовалась периферическая кровь.

Известен неинвазивный способ диагностики стадии фиброза печени при хроническом гепатите С (ХГС) (RU 2422091, 27.06.2011). Способ основан на применении комплексного ультразвукового исследования ткани печени и селезенки, дополнительно проводят дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием сосудов порто-печеночного региона и определяют количественные показатели гемодинамики скорости кровотока в сосудах, в том числе в селезеночной вене. Кроме того, по анализу крови определяют количество тромбоцитов. Проводят биохимические исследования крови с определением таких показателей, как активность АЛТ, ACT, ГГТП, холестерин, щелочная фосфотаза, время рекальцификации плазмы, продолжительность кровотечения, фибриноген, тромбиновое время, протромбиновый индекс. После этого проводят дискриминантный анализ полученных характеристик и показателей, а далее с учетом возраста и экспериментально полученных коэффициентов вычисляют канонические дискриминантные функции, по значению которых оценивается стадия фиброза печени.

Основным недостатком этого способа является большое количество измеряемых лабораторных и ультразвуковых показателей, а также сложность математической обработки полученных данных. Большое количество диагностических тестов значительно повышает стоимость способа, что делает невозможным его применение в широкой клинической практике и ограничивает его использование для наблюдения за динамикой фиброзных изменений в печени.

Известен способ оценки фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С, включающий проведение исследований фенотипа СD56+лимфоцитов крови (RU 2416794, 30.11.2009), заключающийся в определении фенотипа CD56+лимфоцитов крови и по диапазону значений процентного содержания CD3+/CD56+, CD3+/CD56+/CD4+, CD3+/CD56+/CD8+, CD56+/CD94+, CD56+/NKG2D+, CD56+/CD107a+ клеток в крови устанавливание третьей стадии фиброза (предцирротической) или цирроза печени. Недостатком этого способа является определение большого количества иммунологических показателей и высокая стоимость исследования, что затрудняет его применение в широкой клинической практике.

Известен способ диагностики стадии фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом. Для этого у пациента исследуют сывороточную концентрацию аспарагиновой аминотрансферазы (ACT). Дополнительно с помощью дуплексного сканирования оценивают диаметр селезеночной вены (ДСВ), а также измеряют массу тела. Полученные значения ACT, ДСВ и массы тела используют для расчета индекса фиброза по формуле:

ИФ=-6,31+0,19*АСТ-1,02*ДСВ+0,24*МТ, где ИФ - индекс фиброза, -6,31 - константа, 0,19, -1,02 и 0,24 - коэффициенты показателей, ACT - аспаргиновая аминотрансфераза сыворотки крови (Ед/л), ДСВ - диаметр селезеночной вены (мм), МТ - масса тела (кг). Константа и коэффициенты данной формулы рассчитывают с помощью метода множественной регрессии, при этом в качестве зависимой переменной использован показатель плотности печени по данным ультразвуковой эластографии. При значении полученного индекса фиброза менее 6,3 определяют отсутствие фиброза (стадия F0). Значение индекса фиброза в интервале от 6,3 до 8,3 соответствует первой стадии фиброза (F1). Значение индекса фиброза от 8,4 до 10,8 соответствует второй стадии фиброза (F2). Значение индекса фиброза от 10,9 до 13,9 соответствует третьей стадии фиброза (F3). Значение индекса фиброза более 13,9 соответствует циррозу печени (стадия F4) (RU 2547996, 10.04.15).

Известен способ дифференциальной диагностики фиброза печени при хроническом вирусном гепатите С, при котором определяют концентрацию в сыворотке крови трансформирующего фактора роста-1β (TGF-1β) методом твердофазного иммуноферментного анализа. При значении концентрации TGF-1β более 400 пг/мл диагностируют слабый или умеренно выраженный фиброз печени. При значении TGF-1β менее 400 пг/мл - тяжелый фиброз или цирроз печени (RU 2408289, 10.01.11).

Известен способ диагностики стадии фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, при котором определяют в крови уровень фактора некроза опухоли альфа и концентрацию альбумина, рассчитывают по следующей формуле индекс фиброза печени: ИФ=3,79-0,0056⋅TP+0,0855⋅ФНО-α-0,0352⋅альбумин. При значении индекса фиброза в интервале от 0 до 0,5 определяют отсутствие фиброза (стадия F0), значение индекса фиброза в интервале от 0,6 до 2,5 соответствует умеренной стадии фиброза (F1-2), значение индекса фиброза более 2,5 соответствует выраженной стадии фиброза (F3-4) (RU 2592371, 20.07.16).

Известен способ мониторинга фиброзного процесса в печени у больных хроническим гепатитом. Для осуществления способа у больных хроническим гепатитом C с установленной в результате биопсии или другим неинвазивным методом стадией фиброзного процесса 2 раза в год определяют уровни цитокинов сыворотки крови и на их основе рассчитывают интегральный показатель цитокинового профиля (ИПЦП), далее при исходной стадии F0 рост ИПЦП выше - 8 свидетельствует о дебюте фиброзных изменений в печени (переход на стадию F1), при исходной стадии F1 падение ИПЦП ниже - 10 свидетельствует о переходе на стадию F2, при исходной стадии F2 рост ИПЦП выше - 3 свидетельствует о переходе фиброза на стадию F3, при исходной стадии F3 падение ИПЦП ниже - 3 свидетельствует о развитии цирроза печени (RU 2557926, 27.07.15).

Известен способ лабораторной диагностики стадии фиброза печени при хроническом вирусном гепатите с определением в плазме крови цитокинов CXCL11/ITAC, TNFα и CCL20/MIP-3α. По соответствию концентрации маркера пороговым значениям диагностируют степень фиброза печени. Пороговые значения для дифференциальной диагностики F1 и F2: CXCL11/ITAC - 166,5 пг/мл, TNFα - 15,7 пг/мл, CCL20/MIP-3α - 10,6 пг/мл; для дифференциальной диагностики F2 и F3: TNFα - 15,8 пг/мл, CXCL11/ITAC - 301,8 пг/мл, CCL20/MIP-3α - 15,5 пг/мл (RU 2583939, 10.05.16). Данный способ принят за ближайший аналог.

Задачей предлагаемого способа является разработка не инвазивного. не дорогостоящего, упрощенною способа диагностики выраженного фиброза печени при ХГС естественного течения с 1 генотипом.

Техническим результатом изобретения является выявление фиброза печени при ХГС у пациентов, не получавших ранее лечение, с возможностью своевременного начала противовирусной терапии.

Технический результат достигается за счет определения активности определенных цитохимических ферментов (лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и никотинамидадениндинуклеотид (НАД)) в нейтрофилах и моноцитах крови.

Цитохимические методы широко распространены и имеют практическое применение, что связано с их доступностью и сравнительной простотой выполнения. Изучение компенсаторных и адаптационных процессов с помощью цитохимических методов имеет свои преимущества, которые заключаются в высокой чувствительности тестов, возможности обнаруживать изменения не только в клетке, но и в отдельных клеточных элементах. С помощью цитохимических методов исследования выявляются нарушения в клетках крови при различных патологических состояниях (Локтев Н.А. Практическая цитохимия. - Ст.: СтГМА, 2001. - 116 с.; Ягода А.В., Клиническая цитохимия / А.В. Ягода, Н.А. Локтев // Ст.: СтГМА, 2005. - 485 с., рис. 44, табл. 49).

Цитохимическое исследование, в первую очередь, клеток периферической крови при различных заболеваниях показало динамичность большинства показателей внутриклеточного метаболизма. Простые и достаточно информативные методы цитохимического исследования клеток периферической крови нашли применение в клинике инфекционных заболеваний. Инфекционные процессы вызывают в лейкоцитах ответные или параллельно протекающие реакции, которые могут быть обнаружены с помощью цитохимических тестов. Реакция организма на любые воздействия начинается с субклеточного иерархического уровня, переходя соответственно на более высокие уровни, если реакции компенсации недостаточны. Заканчивается реакция организма также на субклеточном уровне, что позволяет судить о завершенности процесса. Это является основой для прогнозирования развивающегося события (Ягода, А.В. Клиническая цитохимия / А.В. Ягода Н.А. Локтев // Ст.: СтГМА, 2005. - 485 с., рис. 44, табл. 49).

Основанием для проведения исследования послужили результаты работ по цитохимическим исследованиям нейтрофилов и моноцитов крови при различных инфекционных заболеваниях, в том числе и с поражением печени (Нагоев Б.С. Метаболическая активность нейтрофилов и моноцитов периферической крови при гепатите В / Б.С. Нагоев, М.Р. Иванова, Е.И. Рандина и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - №5. - С. 41-45; Черенова, В.К. Клинико-эпидемиологическая характеристика HCV-инфекции у наркопотребителей / В.К. Черенова В.А. Кудрявцев, X.М. Галимзянов, Л.П. Черенова, И.Ф. Вишневецкая, И.З. Маженова // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5 - №1. - С. 56-63).

Однако практически отсутствуют исследования по цитохимическому анализу фагоцитов крови у больных ХГС естественного течения. Между тем эти клетки играют огромную роль в неспецифическом иммунитете организма, и при комплексном исследовании активности различных цитохимических ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови в зависимости от генотипа вируса и эластографических характеристик печени можно получить новую информацию об их значении в патогенезе ХГС естественного течения.

Нами были проведены соответствующие исследования. Критерии включения больных в группы: возраст более 18 лет с верифицированным диагнозом хронического вирусного гепатита С, ранее нелеченные, не употребляющие наркотические вещества и алкоголь (согласно нормам принятым ВОЗ), отсутствие токсико-алиментарного гепатита в анамнезе.

Диагноз ХГС устанавливали на основании данных эпидемиологического анамнеза, жалоб больных, результатов биохимических исследований и обнаружения маркеров вируса гепатита С методом ИФА: антитела к HCV IgM, IgG и спектр антител к a-HCV-core, NS3, NS4, NS5. РНК HCV определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. Всем пациентам проводили фибросканирование печени, для оценки активности процесса в печени применяли индекс фиброза в соответствии со стандартизированной системой Metavir (1994).

Проводили цитохимическое исследование ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови. Материалом для исследования являлась венозная кровь. Нейтрофилы определяли в мазке из цельной крови. Выделение моноцитов проводили по методике И.С. Фрейдлин (Фрейдлин, И.С. Иммунная система и ее дефекты / И.С. Фрейдлин. - СПб.: НТФФ «Полисан», 1998. 112 с.). 5 мл крови из локтевой вены получали в пробирку с 1 мл гепарина, разведенного в 0,9% растворе хлорида натрия (10 ед. в 1 мл). Остальная кровь отстаивалась в течение 1 часа в термостате при 37°С. Надосадочная жидкость наслаивалась пастеровской пипеткой на 3 мл градиента фиколл-пак (фирма "Pharmacia", Швеция) и центрифугировалась в течение 20 мин при 1500 об/мин. В результате на градиенте плотности образовалось белое кольцо, состоящее из мононуклеарных клеток. Клетки кольца забирались пастеровской пипеткой и готовили мононуклеарный мазок. Исследовали активность окислительно-восстановительных ферментов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ); активность ферментов транспорта электронов кислорода: НАД-диафоразы (НАД) и НАДФ-диафоразы (НАДФ); эстеразную активность: альфанафтилацетатэстеразы (АЭ) и альфанафтилбутиратэстеразы (БЭ). Исследования дегидрогеназ и диафораз проводили по методике Р.П. Нарциссова, активность эстераз определяли методом Вачштейна-Вольфа.

Из исследования исключали пациентов моложе 18 лет; наличие противовирусной терапии в анамнезе; сопутствующий вирусный гепатит В, Д или другие заболевания, вызывающие поражение печени; беременность и период лактации; ВИЧ-инфекция; туберкулез легких в анамнезе; наличие у пациентов аутоиммунных, онкологических, тяжелых соматических заболеваний, а также заболеваний соединительной ткани и эндокринной системы; употребление наркотических средств; злоупотребление алкоголем; наличие токсико-алиментарного гепатита в анамнезе.

При разработке способа было проведено клинико-лабораторное обследование 140 больных ХГС, ранее нелеченных, обратившиеся в ГБУЗ «Областная инфекционная клиническая больница имени A.M. Ничоги» г. Астрахани в 2009-2014 гг. В качестве контрольной группы было обследовано 82 практически здоровых людей-доноров, из них 57 мужчин и 25 женщин.

Среди обследованных больных мужчин было 60,7% (85 человек), женщин - 39,3% (55 чел.). Возраст больных варьировал от 18 до 54 лет. Среди обследованных чаще регистрировали лиц молодого, трудоспособного возраста - до 40 лет.

Результаты обследования 140 больных с естественным течением ХГС при помощи транзиентной фиброэластометрии показали (табл. 1 - Выраженность фиброза печени при ХГС), что фиброз в стадии F₀ выявлен у 16 больных (11,4%), F₁ - у 40 (28,6%), F₂ - у 69 (49,3%), F₃ - у 13 (9,3%), F₄ - у 2 (1,4%) пациентов. Следовательно, у большинства пациентов фиброз печени регистрировали в стадии F₂.

Выявлено, что средние значения кПа (табл. 1) достоверно не отличались при стадиях фиброза F₀ и F₁, а также F₃ и F₄ и значимо различались при фиброзе F₀-F₃, F₀-F₄, F₁-F₂ и F₂-F₃. Это позволило при анализе взаимосвязи фиброза печени с генотипом ХГС и активностью исследуемых ферментов объединить пациентов со стадиями фиброза F₀-F₁ и F₃-F₄, а больных со стадией F₂ - рассматривать отдельно.

Таким образом, были выделены следующие степени фиброза печени: F₀-F₁ - минимальная степень фиброза, F₂ - умеренная и F₃-F₄ - выраженная.

При 1 генотипе преобладали больные с умеренной степенью фиброза - 65,2% (58 чел.), а при «не 1» генотипе с минимальной степенью - 66,8% (34 чел.). Необходимо подчеркнуть, что больные с фиброзом F₄ не были зарегистрированы при "не 1" генотипе.

Сравнительный анализ цитохимической активности исследуемых ферментов в зависимости от степени фиброза печени показал, что у больных ХГС с минимальной степенью фиброза печени (F₀-F₁) при 1 генотипе достоверно, по сравнению с нормой, регистрировалась низкая активность СДГ (12,27±0,91 у.е.; р<0,006), Г-6-ФДГ (25,01±1,28 у.е.; р<0,001) в нейтрофилах крови (табл. 2 - Ферментативная активность нейтрофилов крови в зависимости от степени фиброза печени у больных ХГС с 1 генотипом) и активность Г-6-ФДГ (11,59±1,02 у.е.; р<0,006) в моноцитах (табл. 3 - Ферментативная активность моноцитов крови в зависимости от степени фиброза печени у больных ХГС с 1 генотипом).

Таким образом, у больных ХГС с 1 генотипом с фиброзом F₃-F₄ выявлено максимальное снижение по сравнению с минимальным фиброзом (F₀-F₁) следующих ферментов: Г-6-ФДГ - в 4,2 раза, ЛДГ - в 4 раза, НАД - в 3,9 раз в нейтрофилах крови, а в моноцитах крови - ЛДГ и НАД - в 4 раза, Г-6-ФДГ - в 3,7 раза, активность остальных ферментов снижена достоверно, но менее чем в 3 раза (Табл. 4 - Разница снижения ферментативной активности фагоцитов между минимальным (F₀-F₁) и выраженным (F₃-F₄) фиброзом печени у больных ХГС естественного течения с 1 генотипом.

У обследуемых при "не 1" генотипе (табл. 5 - Ферментативная активность нейтрофилов крови в зависимости от степени фиброза печени у больных ХГС с «не 1» генотипом и Табл. 6 - Ферментативная активность моноцитов крови в зависимости от степени фиброза печени у больных ХГС с «не 1» генотипом) как с минимальной степенью фиброза печени (F₀-F₁), так с выраженным фиброзом (F₃-F₄) определялась достоверно высокая, по сравнению с нормой, активность исследуемых ферментов, возможно, свидетельствующая об усилении адаптационных возможностей клетки за счет увеличения потребления кислорода.

Следовательно, у пациентов с 1 генотипом ХГС выявлена низкая активность, по сравнению с нормой, всего ферментного спектра фагоцитов крови, прямо пропорциональная степени фиброза печени. Чем значительнее изменялись показатели ферментов в фагоцитах периферической крови, тем чаще регистрировалась более тяжелая степень фиброза печени.

У больных ХГС с "не 1" генотипом ферментативная активность фагоцитов крови оставалась выше нормальных значений, независимо от степени фиброза печени. Не было зарегистрировано больных с F₄ по Metavir при "не 1" генотипе, что, вероятно, свидетельствует о медленном формировании у них фиброза печени.

Следовательно, судить о степени выраженности фиброза печени по активности цитохимических ферментов следует у больных ХГС только с 1 генотипом.

Способ осуществляют следующим образом. У пациента с ХГС естественного течения с 1 генотипом, ранее не получавшего терапевтическое лечение, в нейтрофилах и моноцитах периферической крови определяют активность цитохимических ферментов - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и никотинамидадениндинуклеотид (НАД). При снижении их активности более чем в три раза диагностируют выраженный фиброз печени.

Клинический пример 1. Больной А.О.О., 39 лет, в январе 2011 года впервые обратился в приемное отделение ОИКБ. При осмотре жалобы на слабость, тошноту, тяжесть в правом подреберье.

Анамнез болезни: При обследовании в поликлинике в связи с периодически возникающей тошнотой в декабре 2010 года в крови выявлены антитела к вирусу гепатита С. На диспансерном учете не состоял. Не лечился.

Эпидемиологический анамнез: Год назад была экстракция зуба в частном стоматологическом кабинете. Других медицинских вмешательств не было. Употребление наркотиков отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Желтухи нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс 80 в 1 минуту удовлетворительного наполнения. А/Д - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье. Печень: верхняя граница VI межреберье; нижняя на 1,5 см ниже реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10,5-9,5-8,5 см. Печень плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Моча светло-желтая. Кал окрашен.

Лабораторные данные: анализ крови: эритроциты 4,40*10¹²/л; Нв - 146 г/л; лейкоциты 7,2*10⁹/л; тромбоциты 240,5*10⁹/л. СОЭ - 6 мм/час. Протромбиновый индекс - 81%. Общий белок 79,5 г/л; альбумины - 37,5 г/л; глобулины - 40,3 г/л. Билирубин 14,5 мкмоль/л; АлАт 0,72 млмоль/л; тимоловая проба 3,4 ед. Маркеры ВГ: анти-HCV (к Agcor, NS3, NS4, NS5) - положительный. РНК HCV - полож., генотип 1в, вирусная нагрузка 467098 МЕ/мл. HBsAg - отриц.; анти-ВИЧ - отрицат. УЗИ: печень - правая доля - 146 мм; левая доля - 65 мм; структура - неоднородная; эхогенность - повышена. Селезенка - 110*50 мм. Больному проведена фиброэластометрия печени - 4,7 кПа, степень фиброза F0.

Цитохимические показатели активности нейтрофилов и моноцитов крови

Заключение: у больного ХГС с 1 генотипом и минимальным фиброзом (F0) активность цитохимических ферментов как в нейтрофилах, так и моноцитах крови значимо не отличалась от показателей здоровых лиц.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, 1 генотип, минимальная биохимическая активность, фиброз F₀, что свидетельствует о соответствии определяемых цитохимических показателей стадии фиброза. При фиброзе в стадии 0 противовирусную терапию можно не проводить. Достаточно назначить симптоматическое лечение.

Клинический пример 2. Больной Е.И.А., 42 года, впервые обратился в ГБУЗ "ОИКБ им. A.M. Ничоги" в октябре 2009 г.

Из анамнеза: при обследовании в поликлинике в 2009 году, в связи с необходимостью операции грыжесечения, в крови обнаружены антитела к вирусу гепатита С. Состоял на диспансерном учете в КИЗ(е) поликлиники. Жалоб в связи с заболеванием печени у пациента не было. Не лечился. Госпитализирован в ОИКБ впервые.

Эпидемиологический анамнез: работает матросом. Неоднократно пользовался общим бритвенным прибором. В 2006 г. аппендэктомия, осложненная перитонитом (переливали кровь, плазму). В 2009 году - грыжесечение.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Желтухи нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс 78 в 1 мин. Удовлетворительного наполнения. А/Д - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень: верхняя граница - V1 межреберье; нижняя на 2,0 см ниже реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 11-10-9 см. Селезенка не увеличена. Моча светло-желтого цвета. Стул оформленный, кал окрашен.

Лабораторные данные. Анализ крови: эритроциты 4,60*10¹²/л; Нв - 144,0 г/л; лейкоциты 6,2*10⁹/л; СОЭ - 8 мм/час. Общий белок - 78,5 г/л; альбумины - 43,2 г/л; глобулины 35,3 г/л. Протромбиновый индекс - 86%. Билирубин крови 10,6 мкмоль/л; АлАт - 2,1 млмоль/л; тимоловая проба - 3,76 ед. Маркеры ВГ: анти-HCV методом ИФА - полож.; РНК HCV - полож., генотип 1b, вирусная нагрузка 942 096 МЕ/мл. HBsAg методом ИФА - отриц.; ДНК HBV - отрицат., анти-ВИЧ - отриц. УЗИ печени: размеры правая доля 158 мм; левая - 64 мм. Структура однородная, эхогенность нормальная. Селезенка - 120*60 мм. Фиброэластометрия: Фиброз F₃ по Metavir, ср. кПа - 11,2.

Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, 1 генотип, умеренная биохимическая активность, фиброз F₃.

Цитохимические показатели активности нейтрофилов и моноцитов крови

Примеры подтверждают средне-статистические данные о том, что у больных ХГС с 1 генотипом при фиброзе F₃, по сравнению с фиброзом F₀, определялось резкое снижение активности всех исследуемых ферментов. В нейтрофилах крови активность ЛДГ - в 4,5 раза, Г-6-ФДГ - в 4,2 раза и НАД - в 4 раза, а в моноцитах крови их уровень аналогично был снижен: ЛДГ - в 4 раза, Г-6-ФДГ - в 3,8 и НАД - в 4 раза.

Пациенту с фиброзом 3 стадии рекомендовано как можно более раннее назначение противовирусной терапии.

Таким образом, снижение более чем в 3 раза активности трех ферментов из семи - ЛДГ, Г-6-ФДГ и НАД в нейтрофилах и моноцитах крови, служит дифференциально-диагностическим критерием выраженного фиброза печени (F₃-F₄).

Предложенный способ обеспечивает дополнительную диагностику степени фиброза печени у больных ХГС естественного течения с 1 генотипом для определения дальнейшей тактики ведения пациентов, при этом метод прост и экономичен в выполнении.

Способ диагностики выраженного фиброза печени при хроническом гепатите C (ХГС) естественного течения с 1 генотипом, отличающийся тем, что в нейтрофилах и моноцитах периферической крови определяют активность цитохимических ферментов - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и никотинамидадениндинуклеотид-диафоразы (НАД-диафоразы) и при снижении их активности в нейтрофилах и моноцитах более чем в три раза по сравнению с нормой диагностируют выраженный фиброз печени.