Способ телеметрического мониторинга состояния пациента после лечебных и/или диагностических вмешательств на коронарных артериях при краткосрочной госпитализации

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Осуществляют установку на пациенте перед выпиской устройства дистанционного мониторирования ЭКГ, выполненного с возможностью передачи данных ЭКГ в режиме реального времени на приемное устройство врача. Выполняют мониторирование состояния пациента в течение не менее 24 ч после выписки. Определяют данные в ЭКГ отведениях avL, avF, V2, V5. При выявлении хотя бы одного из нижеперечисленных критериев состояние больного определяют как жизнеугрожающее: появление эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более 1 мм и/или элевации ST более 1,5 мм, продолжительностью более 1 мин, в отведениях, указывающих на зону кровоснабжения простентированной артерии; появление в покое у пациента 3 и более эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более 1 мм и/или элевации ST более 1,5 мм, продолжительностью более 1 мин, в отведениях, указывающих на зону кровоснабжения артерии, стентирование которой не проводилось, но имеются данные о наличии в ней атеросклеротического поражения; появления желудочковых нарушений ритма сердца и/или нарушений проводимости, не регистрированных до эндоваскулярного вмешательства. В случае наличия в анамнезе сложных нарушений ритма и/или проводимости, регистрировавшихся до эндоваскулярного вмешательства, длительность мониторирования составляет 2-3 дня. Способ позволяет осуществить телеметрическое мониторирование ЭКГ у пациентов, которым была выполнена эндоваскулярная диагностика и/или лечение коронарных артерий в рамках краткосрочной госпитализации, позволяющее своевременно выявить жизнеугрожающие состояния и принять соответствующие меры. 2 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, и может быть рекомендовано для внедрения в клиническую практику отделений рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, кардиологических, терапевтических отделений, отделений сердечно-сосудистой хирургии.

Одним из способов оптимизации оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ИБС и повышения ее доступности для широких слоев населения является разработка новых стационарзамещающих технологий, таких как эндоваскулярные диагностика и лечение коронарных артерий в рамках краткосрочной госпитализации у пациентов из группы низкого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. За последние годы в ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ разработана и внедрена в клиническую практику методика выполнения эндоваскулярной диагностики и лечения коронарных артерий по программе краткосрочной госпитализации (Матчин Ю.Г., Данилушкин Ю.В. Разработка новых технологий диагностики ИБС амбулаторно. Российский электронный журнал лучевой диагностики, 2014, том IV, №4: 26-31. Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г., Шамрина Н.С., Атанесян Р.В., Басинкевич А.Б., Бубнов Д.С., Агеев Ф.Т. Опыт амбулаторного проведения эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца, переведенных из стационаров, не имеющих собственных ангиографических лабораторий, Кардиологический вестник, 2016, том XI, №3: 50-59.). Безусловно, одним из важных аспектов применения данного подхода является обеспечение должного уровня безопасности для пациента и качества мониторирования его витальных функций, сопоставимых со стационарным подходом. Таким образом, возникает необходимость телеметрического наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы у пациентов, которым было проведено эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях в рамках краткосрочной госпитализации, хотя бы в течение 1 суток после их выписки. Современные технологии предоставляют устройства телеметрического ЭКГ-мониторинга в режиме реального времени, без непосредственного контакта с пациентом. Подобные системы состоят из компактного носимого цифрового регистратора, соединенного беспроводным способом (bluetooth-соединение) со смартфоном, который передает данные на центральную мониторную станцию с минимальной задержкой, что позволяет осуществлять мониторинг ЭКГ в режиме реального времени. Также доступен полноценный ретроспективный анализ полученных данных, без прерывания исследования. Нет абсолютных противопоказаний и иных ограничений к применению данных системы в диагностических целях.

В настоящее время доступен широкий спектр таких систем различных производителей. Однако в нашей стране опыт проведения телеметрического наблюдения за пациентами после эндоваскулярного лечения коронарных артерий, выполненного в рамках краткосрочной госпитализации, отсутствует.

Уровень техники

Из уровня техники известен и внедрен в клиническую практику способ телеметрического наблюдения за ЭКГ у кардиологических пациентов (Епифанов А.С. Взгляд в будущее или перспективы развития компьютерной диагностики в кардиологии. Функциональная диагностика, №3, 2010. Земцовский Э.В., Конобасов А.М., Трешкур Т.В., Цуринова Е.А., Попов С.В. Новые возможности телеметрической ЭКГ-диагностики. - 2010, №5. С. 30-35. Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. Hsieh J.C., Lin В.Х., Wu F.R., Chang P.C., Tsuei Y.W., Yang C.C. Ambulance 12-lead electrocardiography transmission via cell phone technology to cardiologists. Telemed J E Health. - 2010, Oct; 16(8): 910-915). В работах отечественных и зарубежных авторов данная методика показала высокую эффективность при решении широкого спектра задач, таких как диагностика редких приступов нарушений сердечного ритма и проводимости, вазоспастической стенокардии, телемониторинга пациентов с хронической сердечной недостаточностью, искусственным водителем ритма, а также в спортивной медицине.

Однако опыт применения телеметрического наблюдения за пациентами после эндоваскулярного лечения коронарных артерий, выполненного в рамках краткосрочной госпитализации, как альтернатива стационарному наблюдению, отсутствует.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является разработка телеметрического способа наблюдения за пациентами после эндоваскулярного лечения и/или диагностики коронарных артерий, выполненного в рамках краткосрочной госпитализации, как альтернатива стационарному наблюдению.

Достигаемым результатом является проведение телеметрического мониторирования ЭКГ у пациентов, которым была выполнена эндоваскулярная диагностика и/или лечение коронарных артерий в рамках краткосрочной госпитализации, позволяющее своевременно выявить жизнеугрожающие состояния и принять соответствующие меры.

Сущность изобретения

Пациенту проводится эндоваскулярная диагностика и/или лечение коронарных артерий в рамках краткосрочной госпитализации. Перед выпиской пациента лечащий врач устанавливает ему устройство дистанционного мониторирования ЭКГ. В комплект к устройству прилагался смартфон-коммуникатор для передачи и отслеживания данных ЭКГ в режиме реального времени.

Мониторирование проводится четырехканальным устройством в ЭКГ отведениях avL, avF, V2, V5, благодаря чему обеспечивается полнота охвата стенок левого желудочка, и у врача имеется четкое представление в зоне кровоснабжения какой из коронарных артерий возникла ишемия. Таким образом, сопоставляя сведения о локализации ишемии с данными о состоянии коронарного русла, полученными в ходе коронарографии, врач определяет, связана ли ишемическая динамика с «проблемами» в простентированной артерии, и выбирает оптимальную тактику дальнейшего ведения пациента: экстренную госпитализацию пациента в стационар или, сделав медикаментозное назначение, продолжить телеметрическое наблюдение с плановой амбулаторной явкой к лечащему врачу на следующий день.

Задержка онлайн передачи ЭКГ минимальна и составляет всего 3 с.

Кроме того, возможна работа в режиме количественного и качественного анализа ЭКГ с задержкой 30 с. Переход из одного режима свободно осуществим в любой момент мониторирования.

Лечащий врач может выполнять как он-лайн, так и ретроспективный мониторинг показателей ЭКГ пациента и с компьютера, и с мобильного устройства (смартфона, планшета). В случае возникновения жизнеугрожающих изменений на ЭКГ (нарушения ритма сердца, явления ишемии миокарда) система дополнительно отправляет сообщения на телефон лечащего врача.

Благодаря этому в любой момент в режиме реального времени возможно просмотреть ЭКГ пациента и, таким образом, оперативно получить сведения об изменении состояния пациента, а в случае появления у больного каких-либо жалоб - сопоставить клиническую картину с ЭКГ. Также имеется возможность автоматической обработки ЭКГ врачом, осуществляющим дистанционное наблюдение за пациентом, непосредственно на сайте мониторирования в режиме реального времени.

Кроме того, в результате проведенных исследований выделена совокупность диагностически значимых для рассматриваемой клинической ситуации критериев, изменения которых во время мониторинга состояния пациента позволяют выявить критическое состояние больного, требующего неотложного врачебного вмешательства.

Во время телеметрического мониторирования оценивают динамику сегмента ST: в случае появления эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более 1 мм и/или элевации ST более 1,5 мм, продолжительностью более 1 мин, лечащий врач связывается с пациентом для того, чтобы установить, есть ли у пациента жалобы на ангинозные боли, установить, какие у больного цифры артериального давления (при самостоятельном измерении), сделать назначения лекарственных средств и определить нуждается ли пациент в госпитализации в стационар.

При оценке сердечного ритма во время телеметрии главными тревожными сигналами для лечащего врача являются желудочковые нарушения ритма сердца и нарушения проводимости, не регистрировавшиеся до эндоваскулярного вмешательства.

Пациенту предоставляется памятка с рекомендациями и контактный телефон для связи в случае необходимости.

Таким образом, врач имеет возможность оперативно отреагировать на возникшую клиническую ситуацию и принять необходимые меры. На следующий день, при повторном визите лечащий врач снимает устройство с пациента. При необходимости мониторирование может быть продлено на 2-3 суток.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту проводится эндоваскулярная диагностика и/или лечение коронарных артерий в рамках краткосрочной госпитализации. Перед выпиской пациента больному устанавливается устройство дистанционного мониторирования ЭКГ, выполненное с возможностью передачи данных ЭКГ в режиме реального времени на приемное устройство врача.

Мониторирование проводится четырехканальным устройством в ЭКГ отведениях avL, avF, V2, V5.

Мониторирование проводится в течение не менее 24 ч. В случае наличия в анамнезе сложных нарушений ритма и/или проводимости, регистрировавшихся до эндоваскулярного вмешательства, может быть продлена до 2-3 суток. При возникновении состояния, характеризующегося как жизнеугрожающее, врач принимает необходимые меры. В случае отсутствия жизнеугрожающего состояния в течение суток, на следующий день, при повторном визите, лечащий врач снимает устройство с пациента.

В случае выявления хотя бы одного из нижеперечисленных критериев, состояние больного определяют как жизнеугрожающее.

Критерии:

1. появление эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более 1 мм и/или элевации ST более 1,5 мм, продолжительностью более 1 мин, в отведениях, указывающих на зону кровоснабжения простентированной артерии, в т.ч. и разовых.

2. появление в покое у пациента 3 и более эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более 1 мм и/или элевации ST более 1,5 мм, продолжительностью более 1 мин, в отведениях, указывающих на зону кровоснабжения артерии, стентирование которой не проводилось, однако по результатам коронароангиография (КАГ) есть сведения о наличии в ней атеросклеротического поражения.

3. появления желудочковых нарушений ритма сердца и/или нарушений проводимости, не регистрированных до эндоваскулярного вмешательства.

Кроме того, дополнительно целесообразно учитывать наличие у пациента жалоб на боли стенокардитического характера, сопровождающиеся или не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ, но не поддающиеся медикаментозной коррекции, принимая во внимание при этом данные анамнеза.

Клинический пример 1

Больной А., 54 года, диагноз ИБС: стенокардия напряжения III ФК; атеросклероз аорты и коронарных артерий; Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 1. Хронический гастрит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациенту была выполнена коронарография, на которой выявлен 95% стеноз в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии, в остальных коронарных артериях - без гемодинамически значимого стенозирования. Пациенту было выполнена баллонная ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии в рамках краткосрочной госпитализации на 24 ч.

Перед выпиской лечащий врач установил ему устройство дистанционного мониторирования ЭКГ. Мониторирование протекало без особенностей, качество ЭКГ расценивалось как хорошее. На 7-м часу мониторирования больной позвонил лечащему врачу и сообщил, что у него появились жалобы на жжение в нижней трети грудины, не связанное с физической нагрузкой, при этом характер болей не соответствовал тем, которые были у пациента перед стентированием. При самостоятельном измерении АД - 120/70 мм рт.ст., ЧСС 62 в 1 мин. При тщательном изучении ЭКГ пациента в режиме реального времени лечащим врачом ишемических изменений выявлено не было. С учетом клиники и ЭКГ картины стало ясно, что жжение за грудиной связано с имевшейся у пациента грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендован прием антацидного препарата, на фоне которого симптомы полностью купировались. На следующий день при контрольном анализе повышения уровня кардиспецифических ферментов в крови не наблюдалось.

Таким образом, в данном случае методика телеметрического наблюдения за больным позволила дистанционно сопоставить картину ЭКГ с клиникой, провести дифференциальную диагностику между приступом стенокардии и болей при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, выбрать оптимальную тактику для купирования симптомов, благодаря чему удалось избежать ненужной госпитализации в стационар.

Клинический пример 2

Больной В., 69 лет, диагноз ИБС: стенокардия напряжения III ФК; атеросклероз аорты и коронарных артерий. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 1. Ожирение 2 степени.

При стресс-ЭХОКГ подтверждена транзиторная коронарная недостаточность по нижней стенке левого желудочка. Пациенту была выполнена коронарография, на которой выявлен 99% стеноз в проксимальном сегменте правой коронарной артерии, 80% стеноз среднего сегмента огибающей артерии, ряд стенозов до 50% в передней нисходящей артерии.

Была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии в рамках краткосрочной госпитализации на 24 ч.

Перед выпиской пациенту было установлено устройство дистанционного мониторирования ЭКГ. Исследование проводилось до следующего визита в клинику, в течение 24 ч. За время мониторирования тревожных онлайн-сигналов лечащему врачу не поступало. При ретроспективном анализе ЭКГ, также клинически значимых нарушений ритма, проводимости сердца и ишемической динамики сегмента ST зафиксировано не было. Ангинозные приступы у пациента не рецидивировали.

Таким образом, телеметрическое наблюдение после выписки за пациентом, перенесшим эндоваскулярное лечение при многососудистом поражении коронарных артерий в рамках краткосрочной госпитализации, повысило безопасность проведенного вмешательства.

1. Способ телеметрического мониторинга состояния пациента после лечебных и/или диагностических вмешательств на коронарных артериях при краткосрочной госпитализации, включающий

установку на пациенте перед выпиской устройства дистанционного мониторирования ЭКГ, выполненного с возможностью передачи данных ЭКГ в режиме реального времени на приемное устройство врача,

выполнение мониторирования состояния пациента в течение не менее 24 ч после выписки,

определяются данные в ЭКГ отведениях avL, avF, V2, V5,

и при выявлении хотя бы одного из ниже перечисленных критериев состояние больного определяют как жизнеугрожающее:

появление эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более 1 мм и/или элевации ST более 1,5 мм, продолжительностью более 1 мин, в отведениях, указывающих на зону кровоснабжения простентированной артерии;

появление в покое у пациента 3 и более эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии ST более 1 мм и/или элевации ST более 1,5 мм, продолжительностью более 1 мин, в отведениях, указывающих на зону кровоснабжения артерии, стентирование которой не проводилось, но имеются данные о наличии в ней атеросклеротического поражения;

появления желудочковых нарушений ритма сердца и/или нарушений проводимости, не регистрированных до эндоваскулярного вмешательства.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае наличия в анамнезе сложных нарушений ритма и/или проводимости, регистрировавшихся до эндоваскулярного вмешательства, длительность мониторирования составляет 2-3 дня.