Способ оценки гипердиагностики инфаркта миокарда

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Создают «экспертную базу данных» на основе исследования 7 параметров периферической крови, 11 параметров биохимического анализа крови и 6 параметров стандартной 12-канальной электрокардиограммы у 200 больных с Q-инфарктом миокарда и 200 больных с нестабильной стенокардией, диагноз которым установлен экспертами. Далее определяют среднее значение рисков развития инфаркта миокарда в экспертной группе и в исследуемой группе больных. Снижение средней величины риска развития инфаркта миокарда в исследуемой группе по сравнению с экспертной величиной расценивают как гипердиагностику. Способ позволяет оценивать гипердиагностику инфаркта миокарда, недооценку имеющихся симптомов как внутри врачебных коллективов, так и в работе отдельно взятого специалиста-кардиолога за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей, а также сравнения рисков развития инфаркта миокарда в экспертной группе и в исследуемой группе больных. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Известен способ определения повышенного риска развития инфаркта миокарда и его летального исхода при нестабильной стенокардии по регистрации уровня тропонина I выше 2 ng/ml [1]. Недостатком указанного способа является отсутствие информации о преднамеренном завышении или занижении роли тропонина I при его различном количественном выражении в оценке проявления инфарктного повреждения сердечной мышцы.

Также известен способ оценки погрешности прогноза на основе оценки работоспособности (валидизации) полученных прогностических моделей [2]. Для этого создают выборку из 60 пациентов, полностью соответствующую контингентам, на основе которых формируют прогностические модели, по своим усредненным характеристикам, таким как: возраст, половая принадлежность, выраженность сердечной недостаточности, уровень артериального давления, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, инфаркта миокарда, церебрального инсульта, стенокардии в анамнезе. Далее в выборке на основе прогностической модели рассчитывают прогноз. Вероятность более 0,5 приравнивают к 1; менее или равную 0,5 - к 0. Далее если оцененный таким образом прогноз события совпадал в какой-то доле случаев со свершившимися событиями, то эту долю случаев расценивают как прогностическую ценность результата. Недостатками указанного способа являются приравнивание вероятности более 0,5 к единице и вероятности, равной или менее 0,5 к нолю и невозможность отслеживания гипердиагностики инфаркта миокарда в потоке больных с острым коронарным синдромом.

Также известен способ оценки погрешности прогноза на основе одномоментного многочисленного определения «количественного прогноза», позволяющего оценить его дисперсию и ошибку [3]. Для этого заменяют единственный «запас информации» количественной прогностической системы на два и формируют, по сути, две аналогичных прогностических системы, отличающихся в алгоритме прогнозирования только числовыми коэффициентами. Т.к. в основной массе количественных прогностических систем используются информационные запасы, содержащие группы пациентов более чем 62 человека, для формирования двух запасов используют, предварительно проведя сортировку по времени проведения исследования и соответственно разделив имеющийся информационный запас на две половины, первую половину, в которой исследование проводилось раньше, и вторую - в которой оно проводилось позднее. К каждой половине применяют все действия, необходимые для создания «алгоритма прогнозирования», и получают две аналогичные прогностические системы с двумя алгоритмами прогнозирования, «ранним» и «поздним», отличающимися только числовыми коэффициентами. Далее по отношению к тестируемой группе, числом более 50 пациентов, проводят определение «раннего» и «позднего» «количественного прогноза» соответственно двум алгоритмам. При этом сумма квадратов разностей раннего и позднего «количественного прогноза» у каждого из пациентов в тестируемой группе, отнесенная к числу пациентов в группе, может заменить дисперсию математического ожидания прогноза, а квадратный корень из отношения дисперсии к числу тестируемых пациентов - ошибку, получившую название «погрешность прогноза». Недостатком указанного способа является сохранение изначальной склонности к завышению или занижению числа случаев инфаркта миокарда среди больных с острым коронарным синдромом.

В качестве прототипа авторы предлагают способ определения риска развития инфаркта миокарда у больных с острым коронарным синдромом [4]. В указанном способе у больных с острым коронарным синдромом при исследовании 7 параметров периферической крови, 11 параметров биохимического анализа крови и 6 параметров стандартной 12-канальной электрокардиограммы с помощью «базы данных» находят величины, связанные с риском развития инфаркта миокарда. Далее, суммируя величины, связанные с риском, рассчитывают интегральный показатель. Интегральный показатель нормализуют, приводят к размерности от 0 до 100%. Недостатком прототипа является сохранение тенденций к переоценке или недооценке клинических проявлений у больных с острым коронарным синдромом в процессе установления диагноза инфаркта миокарда.

Авторы предлагают способ оценки гипердиагностики инфаркта миокарда, основанный на привлечении экспертной группы, т.е. наиболее опытных врачей-кардиологов, для установления диагноза 400 больным с острым коронарным синдромом (ОКС), у 200 из которых при последующем наблюдении в течение двух недель устанавливают диагноз Q-образующего инфаркта миокарда (ИМ), а у других 200 - диагноз прогрессирующей, нестабильной стенокардии (НС). У указанных 400 больных с ОКС определяют 7 показателей периферической крови: концентрации гемоглобина, содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов в 1 мм³, скорости оседания эритроцитов, 11 параметров биохимического анализа: активности аспартатаминотрасферазы и активности аланинаминотрасферазы, протромбинового индекса, содержания в плазме крови билирубина, мочевины, креатинина, β-липопротеидов, общего белка, фибриногена, общего холестерина, глюкозы, и 6 показателей стандартной 12-канальной электрокардиограммы: разности квадратов максимального и минимального RR интервалов, угла альфа, длительности зубца Р, длительности интервала PQ, длительности комплекса QRS, длительности интервала QT. Методика проведения исследования: определение уровня гемоглобина производится гемихромным методом по Пупковой В.И. и соавт. (1998); определение количества лейкоцитов в единице объема периферической крови - унифицированным методом подсчета в автоматическом счетчике, скорость оседания эритроцитов - капиллярным унифицированным микрометодом Панченкова (1972). Методика проведения исследования: изучение морфологического состава крови производится с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе; определение количества палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов при подсчете лейкоцитарной формулы по Гаркави Л.Х. и соавт. (1999). Определение концентрации билирубина в сыворотке крови проводили калориметрическим методом с диазореагентом. Для определения активности аспартатаминотрасферазы и аланинаминотрасферазы пользовались колориметрическим динитрофенилгидразиновым методом исследования активности аминотрасфераз в сыворотке крови (по Райтману, Френкелю, 1957). Определение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови проводили по цветной реакции с диацетилмонооксимом и по цветной реакции Яффе (методом Поппера и соавт., 1937) соответственно (1972), содержание общего белка - колориметрическим методом с биуретовым реактивом. Уровень общего холестерина в сыворотке крови определяли унифицированным методом Илька по реакции с уксусным ангидридом (реакция Либермана-Бурхардта), содержание β-липопротеидов - при электрофоретическом разделении липопротеинов сыворотки крови в агаровом геле с использованием электрофоретической системы и наборов реагентов фирмы «Кормэй». Концентрация фибриногена определялась гравиметрическим методом по Рутбергу (1974). Концентрацию глюкозы в крови определяли унифицированным глюкозооксидазным методом по окислению о-толидина (1974), протромбиновый индекс - по Квику. Определение показателей 12-канальной ЭКГ производили при ее регистрации на аппаратно-программном комплексе «КАД-03» («ДНК и К», Тверь). По каждому параметру показатели больных ИМ и показатели больных НС объединяют в единые числовые ряды. Объединенные числовые ряды сортируют, в них определяют максимальные и минимальные числовые значения и разности между ними. Путем деления полученных разностей на число 4 рассчитывают шаги стратификации для каждого параметра. Путем последовательного суммирования с минимальным числовым значением или одного, или двух, или трех шагов стратификации рассчитывают начальные границы, отделяющие первый, второй, третий и четвертый начальные интервалы каждого параметра. Размер шага стратификации делят на число 4. Путем расчета разности начальной границы с одной четвертой шага стратификации, а также расчета суммы начальной границы с одной четвертой шага стратификации рассчитывают 6 окончательных границ каждого параметра, отделяющие первый, второй, третий, четвертый, пятый, шестой и седьмой окончательные интервалы параметров, включавших также и границу, отделяющую минимальное значение интервала. Число больных ИМ, найденное соответственно начальному интервалу, делят на число больных с ОКС (сумму больных с НС и ИМ), найденное в соответствующем интервале. Результат деления обозначают термином «величина, связанная с риском развития ИМ» В первом, третьем, пятом и седьмом окончательных интервалах величины, связанные с риском развития ИМ, приравнивают соответственно к таковым в первом, втором, третьем и четвертом начальных интервалах. Во втором окончательном интервале величину, связанную с риском развития ИМ, рассчитывают как среднюю арифметическую величину первого и второго начальных интервалов, в четвертом окончательном - как среднюю арифметическую второго и третьего начальных интервалов, а в шестом окончательном - третьего и четвертого начальных интервалов. Тем самым формируют «экспертную базу данных».

Для определения риска развития ИМ, во-первых, проводят определение величин, связанных с риском развития ИМ, т.е. осуществляют поиск в «экспертной базе данных» у конкретного больного соответствующего интервала и соответствующего числового значения величин, связанных с риском. Во-вторых, проводят суммирование величин, связанных с риском развития ИМ, и определение суммированием интегрального показателя риска развития ИМ. В-третьих, осуществляют нормализацию интегрального показателя, т.е. перевод в шкалу измерения от 0% до 100% с учетом максимально разрешаемой медицинской погрешности в 5%. Считают, что минимальному значению интегрального показателя в «экспертной базе данных» соответствует 5% риск, а максимальному значению - 95% риск. Числовой массив между 5% и 95% риском используют как шкалу оценки риска, причем 1% риска соответствует величина 1:

где max - максимальное значение интегрального показателя риска развития ИМ в «экспертной базе данных», a min - минимальное его значение.

Для перевода значения интегрального показателя риска в риск развития ИМ у конкретного пациента используют формулу 2:

где max - максимальное значение интегрального показателя в «экспертной базе данных», min - минимальное его значение, риск ИМ - риск развития инфаркта миокарда у конкретного больного с ОКС, а инт. пок. - числовое значение интегрального показателя риска у конкретного пациента.

В способе оценки гипердиагностики инфаркта миокарда авторы учитывают то, что развитие инфаркта миокарда происходит при взаимодействии ряда противоборствующих факторов (активности причинного начала болезни, сопротивляемости организма больного, адекватности медицинского вмешательства, изменения физических, химических, техногенных, природных условий за время лечения, усилия самого больного, направленного на выздоровление, и т.д., и т.п.), действие которых не только разнонаправленно, но и меняется во времени по изменяющимся закономерностям. Учитывают то, что установление клинического, а также и заключительного диагноза несет в себе элемент предсказания возможных изменений в ходе инфарктного процесса, подчиняется вероятностным закономерностям и во многом аналогично краткосрочному, двухнедельному прогнозированию. Учитывают также то, что оценка правильности врачебного заключения по отношению к конкретному больному, т.е. имеют ли место тенденции к гипердиагностике, переоценке имеющихся симптомов или к недооценке симптомов, гипердиагностике со знаком «минус», крайне затруднительна, более того, разными экспертами она осуществляется с использованием различных алгоритмов и с различными результатами. В то же время, при сопоставлении значительного числа случаев лечения инфаркта миокарда из-за возникновения статистических закономерностей и действия закона больших чисел появляется реальная возможность оценивать склонность лечащих врачей к субъективизму. Поэтому рассчитывают среднее значение риска развития инфаркта миокарда у всех 200 больных ИМ, составляющих группу ИМ в «экспертной базе данных», которое получает название «экспертной величины риска Q-инфаркта миокарда». При необходимости также формируют группу из 200 больных, у которых эксперты устанавливают диагноз мелкоочаговый инфаркт миокарда. В этой группе, используя «экспертную базу данных», у каждого пациента также рассчитывают риск развития инфаркта миокарда по описанному выше алгоритму и также рассчитывают среднее значение рисков, которое получает название «экспертной величины риска мелкоочагового инфаркта миокарда». Исследуемые группы набирают случайным способом, численно они должны составлять величину не менее 50 пациентов, они могут набираться как внутри регионов, так и внутри отдельных учреждений и даже среди пациентов отдельно взятых специалистов. В исследуемой группе больных Q-инфарктом миокарда, используя «экспертную базу данных», у каждого пациента рассчитывают риск развития инфаркта миокарда по описанному выше алгоритму и рассчитывают среднее значение рисков, которое получает название «исследуемой величины риска Q-инфаркта миокарда». «Экспертную величину риска Q-инфаркта миокарда» сравнивают с «исследуемой величиной риска Q-инфаркта миокарда», гипердиагностику выявляют, если исследуемая величина меньше экспертной. Если исследуемая величина больше экспертной, выявляют недооценку симптомов, составляющих клиническую картину, т.е. гипердиагностику со знаком «минус». Увеличение разности между «экспертной величиной риска Q-инфаркта миокарда» и «исследуемой величиной риска Q-инфаркта миокарда» оценивают как усиление гипердиагностики. Соответственно, уменьшение разности между «экспертной величиной риска Q-инфаркта миокарда» и «исследуемой величиной риска Q-инфаркта миокарда» оценивают как более точную диагностику. В исследуемой группе больных мелкоочаговым инфарктом миокарда у каждого пациента также рассчитывают риск развития инфаркта миокарда и также рассчитывают среднее значение рисков, которое получает название «исследуемой величины риска мелкоочагового инфаркта миокарда». Действия с «экспертной величиной риска мелкоочагового инфаркта миокарда» и «исследуемой величиной риска мелкоочагового инфаркта миокарда» и оценку их результатов проводят по аналогичному Q-инфаркту миокарда алгоритму.

Пример 1.

Экспертная величина риска Q-инфаркта миокарда составляет 39,6%. В 6 городской больнице у 137 больных, пролеченных и выписанных в январе, феврале и марте 2015 года с диагнозом Q-инфаркт миокарда, исследуемая величина риска Q-инфаркта миокарда составила 39,6%. В 4 городской больнице у 163 больных, пролеченных и выписанных в январе, феврале и марте 2015 года с диагнозом Q-инфаркт миокарда, исследуемая величина риска Q-инфаркта миокарда составила 27,9%. Заключения: в исследуемой группе 6 городской больницы гипердиагностика не выявляется; в исследуемой группе 4 городской больницы выявляется гипердиагностика Q-инфаркта миокарда.

Пример 2.

Экспертная величина риска мелкоочагового инфаркта миокарда составляет 28,8%. У врача-кардиолога Н. у 97 больных, пролеченных и выписанных им в 2015 году с диагнозом мелкоочаговый инфаркт миокарда, исследуемая величина риска мелкоочагового инфаркта миокарда составила 39,9%. У врача-кардиолога С. у 114 больных, пролеченных и выписанных в 2015 году с диагнозом мелкоочаговый инфаркт миокарда, исследуемая величина риска мелкоочагового инфаркта миокарда составила 23,8%. Заключения: в работе врача кардиолога Н. в установлении диагноза мелкоочагового инфаркта миокарда выявляется недооценка симптоматики; в работе врача кардиолога С. в установлении диагноза мелкоочагового инфаркта миокарда выявляется гипердиагностика.

Таким образом, способ позволяет оценивать тенденции к гипердиагностике инфаркта миокарда, а также и недооценку имеющихся симптомов, как внутри врачебных коллективов, так и в работе отдельно взятого специалиста-кардиолога.

Список литературных источников

1. Шамсеев М.Р., Бондарева З.Г., Аронов Е.А. и др. Острый коронарный синдром: диагностическая и прогностическая ценность тропонина I и кардиоспецифических ферментов. Бюллетень СО РАМН №3 (109), 2003.

2. Алексеев Д.В. Клинико-инструментальные показатели в оценке прогноза при остром инфаркте миокарда: дисс. … канд. мед. наук: 14.00.06 / [Твер. гос. мед. акад.]. - Тверь, 2005. - 186 с.

3. Ноу-хау 01-042-2015. Тверской государственный медицинский университет. Способ оценки точности количественной прогностической системы по погрешности прогноза / С.А. Александров, С.С. Александров. - дата регистрации 12.10.2015.

4. Патент №2488111 Российская Федерация. Способ определения риска развития инфаркта миокарда у больных с острым коронарным синдромом / С.А. Александров, С.С. Александров. - заявл. 23.05.2012, №2012120929.

Способ оценки гипердиагностики инфаркта миокарда, включающий исследование у 200 больных с острым коронарным синдромом, трансформирующимся за двухнедельный срок в Q-инфаркт миокарда, и исследование у 200 больных с острым коронарным синдромом, у которых за двухнедельный срок не происходило развитие инфарктного повреждения миокарда, 7 показателей периферической крови: концентрации гемоглобина, содержания лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов в 1 мм³, скорости оседания эритроцитов, 11 параметров биохимического анализа: активности аспартатаминотрансферазы и активности аланинаминотрансферазы, протромбинового индекса, содержания в плазме крови билирубина, мочевины, креатинина, β-липопротеидов, общего белка, фибриногена, общего холестерина, глюкозы, и 6 показателей стандартной 12-канальной электрокардиограммы: разности квадратов максимального и минимального RR интервалов, угла альфа, длительности зубца Р, длительности интервала PQ, длительности комплекса QRS, длительности интервала QT; их стратификацию соответственно 7 интервалам и расчет величин, связанных с риском развития инфаркта миокарда, определение максимального и минимального значений интегрального показателя, а также нахождение риска развития инфаркта миокарда у конкретного больного с острым коронарным синдромом, для чего исследуют указанные выше 7 параметров периферической крови, 11 параметров биохимического анализа крови и 6 параметров стандартной 12-канальной электрокардиограммы, определяют величины, связанные с риском развития инфаркта миокарда, суммируют их, т.е. рассчитывают интегральный показатель, и далее нормализуют интегральный показатель путем расчета суммы 5 и произведения 90 на отношение разности интегрального показателя у конкретного больного и минимального его значения к разности максимального и минимального значений интегрального показателя; отличающийся тем, что для установления диагнозов Q-инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии у 400 больных с острым коронарным синдромом привлекают группу экспертов, т.е. наиболее опытных врачей-кардиологов, формируют «экспертную базу данных», далее рассчитывают экспертную величину риска инфаркта миокарда, т.е. среднюю величину рисков развития инфаркта миокарда среди больных инфарктом миокарда в «экспертной базе данных», и исследуемую величину риска инфаркта миокарда, т.е. среднюю величину рисков развития инфаркта миокарда среди больных в исследуемой группе, набранной случайным образом и составляющей величину не менее 50 пациентов, далее по разности экспертной и исследуемой величин риска инфаркта миокарда оценивают гипердиагностику.