Способ выбора антибиотика или комбинации антибиотиков для лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы
Владельцы патента RU 2652449:
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской академии наук (RU)
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора антимикробного препарата (антибиотика) или комбинации антибиотиков, наиболее эффективных при лечении гнойных осложнений синдрома диабетической стопы микробной этиологии. Способ осуществляется путем выделения из очага гнойного воспаления у больных с синдромом диабетической стопы по 10 чистых культур микроорганизмов одного вида, определяют их чувствительность к антимикробным препаратам диско-диффузионным методом, выбирая при этом антибиотик или комбинацию антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все исследуемые культуры (клоновые линии) микроорганизмов. 6 табл., 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для выбора наиболее эффективного антимикробного препарата (антибиотика) или комбинации антибиотиков при лечении больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС).
Проблема лечения гнойно-некротических осложнений СДС до сих пор остается актуальной в гнойной хирургии. Это обусловлено значительной распространенностью сахарного диабета (СД). В России этим заболеванием страдает более 7% населения (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М.: УП ПРИНТ, 2015. – 168 с.), и у 30-80% пациентов в области нижних конечностей развиваются гнойно-некротические процессы (Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. - 2009. - №1. - С. 4-7), которые нередко являются причиной ампутаций на уровне бедра или голени, число которых достигает 30 и более процентов (Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы / Руководство для врачей. Второе переработанное и дополненное издание. - М.: ИД «Медпрактика», 2015. – 496 с.), что, в свою очередь, обусловливает высокую послеоперационную летальность, составляющую по разным источникам от 6 до 50% (Федоров В. Д., Светухин А.М. Избранный курс лекций по гнойной хирургии // М.: Изд-во «Миклош», 2007. – 365 с.; Дедов И.И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - №3. - С. 6-13).
В основе развития СДС лежат нарушения кровоснабжения и иннервации тканей нижних конечностей, которые создают благоприятные условия для активизации потенциально патогенных микроорганизмов, являющихся приоритетными возбудителями гнойно-воспалительных процессов в области нижних конечностей, чему способствует депрессия антиинфекционной резистентности организма при СД, проявляющаяся ослабленным хемотаксисом фагоцитов, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и незавершенным фагоцитозом (Пальцын А.А., Колокольчикова Е.Г., Земляной А.Б. Возбудители хирургической инфекции при поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Анналы хирургии. - 2001. - №5. - С. 50-56; Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism // Diabetes. - 2005. - 54. - P. 1615-1625).
В соответствии с этим комплекс лечебных мероприятий при СДС включает коррекцию сосудистых нарушений, направленную на восстановление артериального кровотока и улучшение микроциркуляции, медикаментозную терапию периферической нейропатии, разгрузку конечности, а также применение антибактериальной терапии (Дедов И. И. Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике (пленарная лекция) // Сахарный диабет. - 2010. - №3. - С. 6-13).
Одним из основных направлений в лечении гнойно-некротических осложнений у больных при СДС является рациональная антибиотикотерапия, от эффективности которой во многом зависит купирование инфекционно-воспалительного процесса в области нижних конечностей (Маркевич П.С., Даниленко С.Ю., Янкин А.В., Плеханов А.Н. Основные направления лечения синдрома диабетической стопы // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - №2. - С. 59-66). При этом возбудителями могут выступать микроорганизмы различной таксономической принадлежности (стафилококки, энтеробактерии псевдомонады и бактерии других видов), причем часто (до 80% случаев) в виде полимикробных ассоциаций (Применение биопластического материала коллост для лечения раневых дефектов у пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы: учебное пособие для врачей / Под ред. Б.С. Брискина. - М.: 2014. - 110 с.; Sekhar S., Vyas N., Unnikrishnan M. et al. Antimicrobial susceptibility pattern in diabetic foot ulcer: a pilot study // Ann Med Health Sci Res. - 2014. - 4(5). - Р. 742-745; Barshes N.R., Rodriguez-Barradas M.C., Bechara C.F. et al. Microbial isolates and their antimicrobial susceptibilities in inframalleolar foot infections // Surg Infect (Larchmt). - 2014.- 15(5).- Р. 585-591), что нередко требует использования при лечении нескольких антимикробных препаратов (антибиотиков), поскольку патогены-ассоцианты могут обладать разными регистрами антибиотикорезистентности (Привольнев В.В., Решедько Г.К., Савкин В.А., Кречикова О.И. Структура возбудителей и их антибиотикорезистентность при инфекциях нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия (КМАХ). - 2009. - 11 (1). - С. 86-89; Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии // Российский медицинский журнал: Хирургия. - 2012. - №12. - С. 585-598; Kistauri A., Devidze G., Jibladze M. The characteristics of various forms of complicated surgery infections of the diabetic foot syndrome and their antibacterial treatment // Georgian Med News. - 2011. - 190. - Р. 28-32).
В то же время в клинической практике при проведении «стартовой» антибактериальной терапии (до выделения возбудителя/возбудителей) больным с гнойными осложнениями СДС используется антибиотик широкого спектра действия или комбинация антибиотиков либо назначается конкретный антибиотик на основе предположения о виде микроорганизма, инициирующего воспаление, которое базируется на анализе формы СДС, характере воспалительного процесса, его локализации и глубины поражения, оценке гнойного отделяемого с учетом данных локального (внутрибольничного) микробиологического мониторинга (Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. - М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.; Бублик Е.В., Коршунова Ю.В., Крупикова Ю.А., Морозова О.А. Патогенетические аспекты местного лечения синдрома диабетической стопы. Новая альгинатная повязка Fibroclean Ag: какие преимущества? // Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б.М. Костюченка. - 2015. - №1. - С. 20-25). Однако такая «стартовая» антибактериальная терапия с применением либо антибиотика широкого спектра действия, либо комбинации антибактериальных средств не всегда обеспечивает достижение ожидаемого положительного результата, поскольку выбор препаратов осуществляется эмпирически, то есть без учета точной информации о составе и видовой принадлежности раневой микрофлоры и ее чувствительности/устойчивости к антимикробным препаратам, хотя известно, что пациенты с СДС часто являются носителями антибиотикорезистентных микроорганизмов, наличие которых связывают с многочисленными госпитализациями больных и многократным проведением им курсов антибиотикотерапии (Lepäntalo M., Apelgvist J., Setacci C. et al. Chapter V: Diabetic foot // Еur J. Vasc Endovasc Surg. - 2011. - Vol. 42. - Suppl. 2: P. 60-74. doi: 10.1016/S1078-5884(11)60012-9; Rouhipour N., Hayatshahi A., Nikoo M.K. Clinical microbiology study of diabetic foot ulcer in Iran; pathogens and antibacterial susceptibility // African J. Microbiology Research. - 2012. - Vol. 6 (27). - P. 5601-5608).
Более эффективным считается персонифицированный подход к выбору антимикробных препаратов (антибиотиков) для целенаправленной противомикробной терапии конкретного больного с СДС, что предполагает выделение у него из раневого дефекта микроорганизма или микроорганизмов (при наличии микробных ассоциаций), его/их видовую идентификацию и определение чувствительности к антимикробным средствам с назначением адекватного препарата или при необходимости комбинации препаратов (Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Леваль П.Ш., Ермолова Д.А., Молочников А.Ю., Ермолов А.А. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии // Российский медицинский журнал: Хирургия. - 2012. - №12. - С. 585-598).
Наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу является выбор антибиотика для лечения по определению чувствительности выделяемых из ран и очагов воспаления микроорганизмов к тому или иному препарату методом диффузии в агар или методом последовательных разведений в агаре или жидкой питательной среде (Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия / Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. – 432 с.). При этом чувствительность к антимикробным препаратам определяется лишь у одной выделенной чистой культуры (штамма) микроорганизма конкретной видовой принадлежности, без учета возможности присутствия в исследуемом материале нескольких клоновых линий (вариантов) микроорганизмов одного вида, которые могут отличаться друг от друга не только патогенными свойствами (гемолитическая активность, наличие капсулы, продукция токсинов, биопленкообразование и др.), но и разной чувствительностью к антимикробным препаратам.
Заявляемое изобретение решает задачу улучшения результатов и сокращения сроков лечения гнойных осложнений у больных с СДС путем оптимизации выбора наиболее эффективного антимикробного препарата (антибиотика) или комбинации антибиотиков.
Для решения указанной задачи в заявляемом изобретении предлагается при выборе эффективных антимикробных препаратов определять чувствительность к ним у 10 (десять) выделенных из раны чистых культур (штаммов) микроорганизма одного вида, а при наличии в ране микробных ассоциаций - у 10 чистых культур микроорганизмов каждого вида, и использовать такой антибиотик или комбинацию антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все изученные изоляты микроорганизмов.
Новым в заявляемом способе выбора антимикробных препаратов для лечения гнойных осложнений у больного с СДС является определение антибиотикочувствительности не у одной, а у 10 чистых культур (штаммов) бактерий конкретного вида, выделенных из раны, и использовать в терапии антимикробный препарат или комбинацию антимикробных препаратов, к которым проявляют чувствительность все изученные изоляты микроорганизмов.
Достигаемый при осуществлении изобретения технический результат состоит в улучшении результатов и сокращении сроков лечения гнойных осложнений у больных с СДС за счет оптимизации выбора эффективных антимикробных препаратов.
Известно, что в гнойных ранах, в том числе при СДС, микрофлора может быть представлена микроорганизмами как одного вида (моновидовая флора), так и разной таксономической принадлежности, которые в последнем случае формируют поливидовые ассоциации (Тарасенко В.С., Фадеев С.Б., Бухарин О.В. Хирургическая инфекция мягких тканей (клинико-микробиологический аспект) // Екатеринбург: УрО РАН, 2015. - 180 с.; Ertugrul M.B., Baktiroglu S., Salman S. et al. Pathogens isolated from deep soft tissue and bone in patients with diabetic foot infections // J Am Podiatr Med Assoc. - 2008. - 98(4). - P. 290-295). Однако при рутинном бактериологическом исследовании в случае присутствия в посеве раневого материала моновидовой флоры изолируют (выделяют) одну типичную колонию микроорганизмов, а при наличии смешанной флоры - по одной типичной колонии каждого вида микроорганизмов, проводят их видовую идентификацию и определяют у них чувствительность к антимикробным препаратам, то есть не учитывается возможность присутствия в ране разных клоновых линий микроорганизмов одного вида.
Результаты наших исследований свидетельствуют, что у больных с СДС в гнойной ране возбудители одного вида могут быть представлены 1 (одной), 2 (двумя) и 3 (тремя) клоновыми линиями бактерий, которые отличались друг от друга по спектрам чувствительности к антимикробным препаратам (по антибиотикограмме). Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Клоновое внутривидовое разнообразие возбудителей гнойных осложнений у больных с синдромом диабетической стопы (с учетом чувствительности бактерий к антимикробным препаратам)
| Вид бактерий, высеянных из гнойной раны |
Количество больных с наличием в гнойной ране бактерий данного вида | Количество больных, у которых в гнойной ране выявляется определенное число клоновых линий бактерий одного вида (абс./%) | ||
| 1 клоновая линия | 2 клоновые линии | 3 клоновые линии |
||
| Staphylococcus aureus |
16 | 8/50,0 | 6/37,5 | 2/12,5 |
| Pseudomonas aeruginosa | 12 | 10/83,3 | 2/16,7 | - |
| Escherichia coli | 6 | 2/33,3 | 3/50,0 | 1/16,7 |
| Klebsiella pneumonia | 6 | 4/66,7 | 2/33,3 | - |
| Всего | 40 | 24/60,0 | 13/32,5 | 3/7,5 |
Экспериментальным путем установлено, что в гнойной ране у больных с СДС максимальное количество клоновых линий бактерий одного вида не превышает 3 вариантов, которые наиболее оптимально и эффективно выявляются при определении антибиотикочувствительности у 10 выделенных чистых культур микроорганизмов, так как тестирование меньшего количества (2-8) чистых культур бактерий одного вида не позволяет обнаружить все имеющиеся в ране клоновые линии микроорганизмов конкретного вида (средние значения - 1,0-1,6), а увеличение количества исследуемых чистых культур бактерий до 12 и 14 не изменяет результаты тестирования (среднее значение - 2,3). Эти данные отражены в таблице 2.
Таблица 2
Число выявляемых клоновых линий бактерий в зависимости от количества изученных чистых культур микроорганизмов, высеянных из раневого дефекта у больных с синдромом диабетической стопы
| № больного |
Вид выделенных бактерий | Число выявленных клоновых линий бактерий при выделении из материала разного количества (n) чистых культур микроорганизмов | ||||||
| n=2 | n=4 | n=6 | n=8 | n=10 | n=12 | n=14 | ||
| 1 | Staphylococcus aureus |
1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 |
| 2 | Staphylococcus aureus |
1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 3 | Staphylococcus aureus |
1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 |
| 4 | Staphylococcus aureus |
1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 5 | Pseudomonas aeruginosa | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 |
| 6 | Escherichia coli | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 7 | Escherichia coli | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| 8 | Escherichia coli | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 |
| 9 | Klebsiella pneumonia | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 |
| 10 | Klebsiella pneumonia | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 |
| Среднее число клоновых линий | 1,0 | 1,1 | 1,5 | 1,6 | 2,3 | 2,3 | 2,3 |
Авторами на основе клинических наблюдений установлено, что лечение больных с гнойными осложнениями СДС с применением антимикробных препаратов, отобранных с помощью предлагаемого способа, более эффективно, чем при выборе антибиотиков рутинным способом. Результаты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Сравнительная характеристика эффективности антибиотикотерапии больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы при выборе антимикробных препаратов рутинным и предлагаемым способом
| Показатели эффективности лечения | Группы пролеченных больных с учетом способа выбора антимикробных препаратов | |
| Рутинный способ (n=60) |
Предлагаемый способ (n=30) | |
| Нормализация температуры тела на 3-5 сутки лечения (абс./%) | 41/68,3 | 25/83,3** |
| Отсутствие лейкоцитоза у больных на 5-7 сутки лечения (абс./%) | 31/51,7 | 26/86,7** |
| Прекращение гнойных выделений из раны на 5-7 сутки лечения (абс./%) | 25/41,7 | 25/83,3** |
| Прекращение высеваемости микрофлоры из раны на 5-7 сутки лечения (абс./%) | 26/43,3 | 27/90,0** |
| Неэффективность лечения с последующей высокой ампутацией (абс./%) | 16/26,7 | 4/13,3** |
| Продолжительность лечения (дни) | 28,6±2,1 | 16,8±1,8* |
Примечание: * - достоверность отличий между группами, p<0,05;
** - достоверность отличий между группами, p<0,01.
Как видно из представленных данных, применение антибиотиков или комбинации антибиотиков, выбранных с помощью предлагаемого способа (в сравнении с рутинным способом), позволяет у больных с гнойными осложнениями СДС добиться на 3-5 сутки лечения у большей доли пациентов нормализации температуры тела (83,3 против 68,3%), количества лейкоцитов в периферической крови (86,7 против 51,7%), прекращения образования гноя в ране (83,3 против 41,7%) и высеваемости микрофлоры из ран (90,0 против 43,3%), в 2 раза уменьшить число случаев высоких ампутаций конечностей (13,3 против 26,7%) и в 1,7 раза (на 11,8 дней) сократить продолжительность лечения больных с данной патологией.
Сущность изобретения состоит в том, что выбор антибиотика или комбинации антибиотиков при лечении гнойных осложнений СДС осуществляется путем исследования чувствительности к антимикробным препаратам 10 чистых культур бактерий одного вида, изолированных из раны. Предпочтение отдается антибиотикам или комбинации антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все исследуемые чистые культуры (клоновые линии) бактерий, выделенные из раневого отделяемого.
Способ осуществляется следующим образом.
Из гнойной раны у больного с СДС бактериологическим способом выделяют 10 чистых однотипных культур бактерий, а при наличии полимикробных ассоциаций по 10 чистых культур бактерий каждого типа проводят их видовую идентификацию общепринятыми методами (Приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». - М., 1989. - 126 с.) и определяют у них чувствительность к антимикробным препаратам (антибиотикам) диско-диффузионным методом с использованием официнальных дисков (Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания МУК 4.2.1890-04. - М., 2004. - 91 с.). Для терапии гнойных осложнений у больных с СДС выбираются и используются антибиотики или комбинации антибиотиков, к которым проявляют чувствительность все выделенные из раневого отделяемого чистые культуры (клоновые линии) микроорганизмов одного или нескольких видов.
Антимикробная терапия продолжалась до нормализации температуры тела, уровня лейкоцитов в периферической крови, прекращения гнойных выделений и отсутствия высеваемости микрофлоры из ран у больных с гнойными осложнениями СДС.
Клинический пример 1
Больная С., 55 лет. Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, целевой уровень HbA1C ≤ 7,5%. Синдром диабетической стопы нейропатическая форма III степени. Контактный остеомиелит 2 пальца левой стопы. Жалобы на боль, отек, покраснение в области 2 пальца левой стопы. Сахарным диабетом страдает в течение 14 лет. Последние 2 недели появились боли, отек и покраснение в области 2 пальца левой стопы, температура тела повысилась до 38°С. При осмотре определяются отек, гиперемия, болезненность при пальпации в области 2 пальца левой стопы. На подошвенной поверхности 2 пальца левой стопы выявляется язвенный дефект до 0,7 см в диаметре. Температура тела - 37,8°С. В общем анализе крови: Эр. - 4,42×1012/л, Нв - 131 г/л, Л. - 11,8×109/л, с - 80, э - 1, м - 3, л - 16, СОЭ - 22 мм/час. Проведен посев материала из раны на поверхность кровяного агара, среды Эндо и желточно-солевого агара в чашках Петри с последующей инкубацией в течение 24 ч при 37°С. Степень обсемененности раневого отделяемого при подсчете выросших на кровяном и желточно-солевом агаре колониеобразующих единиц (КОЕ) составила 106 и 5×105 КОЕ/мл соответственно. Согласно заявленному способу с желточно-солевого агара отобрано 10 однотипных колоний бактерий, посеянных в пробирки на поверхность скошенного мясопептонного агара. Видовая идентификация выделенных 10 чистых культур бактерий, проведенная общепринятыми методами, в том числе с использованием биохимических наборов («Erba Lachema s.r.o.», European Union), показала их принадлежность к S. aureus. С помощью диско-диффузионного метода у всех выделенных 10 культур S. aureus определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: оксациллину, амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, имипенему, линкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и левофлоксацину. Характеристика резистограмм изученных клоновых линий S. aureus к исследуемым антимикробным препаратам приведена в таблице 4.
Таблица 4
Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий S. aureus
к антимикробным препаратам
| Антимикробные препараты | Номера клоновых линий S. aureus и их чувствительность к антимикробным препаратам* | |||||||||
| №1 | №2 | №3 | №4 | №5 | №6 | №7 | №8 | №9 | №10 | |
| Оксациллин | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Амоксиклав | S | I | S | S | S | S | S | S | S | I |
| Цефуроксим | S | R | S | S | S | S | S | S | S | R |
| Цефтриаксон | S | R | S | S | S | S | S | S | S | R |
| Цефепим | S | R | S | S | S | S | S | S | S | R |
| Имипенем | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Линкомицин | S | R | S | S | S | S | S | S | S | R |
| Гентамицин | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Ципрофлоксацин | S | R | S | S | S | S | S | S | S | R |
| Левофлоксацин | S | I | S | S | S | S | S | S | S | I |
Примечание: * S - чувствительный; I - умеренно чувствительный; R - резистентный.
Установлено, что среди 10 исследованных культур S. aureus встречались 2 разновидности клоновых линий S. aureus, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями S. aureus №№ 1 и 3-9, которые проявляли чувствительность ко всем изученным антибиотикам, вторую подгруппу формировали клоновые линии S. aureus №№ 2 и 10, которые были чувствительны только к оксациллину, имипенему и гентамицину.
На основе этих результатов после того, как было проведено оперативное лечение в объеме экзартикуляции 2 пальца левой стопы с резекцией головки плюсневой кости, рана дренирована сквозной перфорированной трубкой, проведенной через дополнительные разрезы проколы и ушита наглухо, для лечения больной был использован гентамицин в общетерапевтических дозах. В результате проведенной антибактериальной терапии гентамицином температура тела нормализовалась через 1 сутки, посевы раневого отделяемого на 5 сутки после операции не дали роста микрофлоры. В общем анализе крови на 5 сутки лечения: Эр. - 4,35×1012/л, Нв - 130 г/л, Л. - 9,7×109/л, с - 76, э - 1, м - 5, л - 18, СОЭ - 16 мм/час. Дренаж удален на 5 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Продолжительность лечения 12 дней.
Клинический пример 2
Больной Ф., 55 лет. Клинический диагноз: сахарный диабет II типа, целевой уровень HbA1C ≤ 7,5%. Синдром диабетической стопы нейроишемическая форма II степени по Вагнеру. Флегмона правой стопы. Жалобы на боль в правой стопе, отек, покраснение, наличие гнойной раны на ее наружной поверхности. Сахарным диабетом страдает более 15 лет. В течение последней недели появились боли, отек и покраснение в области правой стопы, температура тела повысилась до 38°С. Накануне поступления в стационар произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса. Во время госпитализации температура тела - 37,2°С. В общем анализе крови: Эр. - 4,19×1012/л, Нв - 129 г/л, Л. - 13,7×109/л, с - 83, э - 1, м - 3, л - 13, СОЭ - 42 мм/час. При осмотре определяется гнойная рана диаметром 2 см в переднем отделе подошвенной поверхности правой стопы, из которой наружу пролабирует тканевой дейтрит и выделяется гной. Вокруг раны определяется инфильтрация тканей, отек, гиперемия, болезненность при пальпации. Проведен посев материала из раны на поверхность кровяного агара, желточно-солевого агара и среды Эндо в чашках Петри с последующей инкубацией в течение 24 ч при 37°С. Степень обсемененности раневого отделяемого при подсчете выросших на кровяном агаре, желточно-солевом агаре и среде Эндо колониеобразующих единиц (КОЕ) составила 5×106, 5×105 и 106 КОЕ/мл соответственно. Согласно заявленному способу с желточно-солевого агара и среды Эндо отобрано по 10 однотипных колоний бактерий, посеянных в пробирки на поверхность скошенного мясопептонного агара. Видовая идентификация выделенных 20 чистых культур бактерий, проведенная общепринятыми методами, в том числе с использованием биохимических наборов STAPHYtest и ENTEROtest («Erba Lachema s.r.o.», European Union), показала их принадлежность к S. aureus и K. pneumonia. С помощью диско-диффузионного метода у всех 10 выделенных культур S. aureus определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: оксациллину, амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, имипенему, линкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и левофлоксацину, у 10 культур K. pneumonia также определена чувствительность/резистентность к 10 антимикробным препаратам, а именно: амоксиклаву, цефуроксиму, цефтриаксону, цефепиму, меропенему, имипенему, гентамицину, амикацину, ципрофлоксацину и левофлоксацину. Характеристика резистограмм изученных клоновых линий S. aureus и K. pneumonia к исследуемым антимикробным препаратам приведена в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий S. aureus к антимикробным препаратам
| Антимикробные препараты | Номера клоновых линий S. aureus и их чувствительность к антимикробным препаратам* | |||||||||
| №1 | №2 | №3 | №4 | №5 | №6 | №7 | №8 | №9 | №10 | |
| Оксациллин | S | I | I | S | I | S | R | S | S | R |
| Амоксиклав | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Цефуроксим | S | R | R | S | R | S | R | S | S | R |
| Цефтриаксон | S | I | I | S | I | S | R | S | S | R |
| Цефепим | S | R | R | S | R | S | S | S | S | S |
| Имипенем | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Линкомицин | S | S | S | S | S | S | R | S | S | R |
| Гентамицин | S | R | R | S | R | S | R | S | S | R |
| Ципрофлоксацин | S | R | R | S | R | S | I | S | S | I |
| Левофлоксацин | S | R | R | S | R | S | I | S | S | I |
Примечание: * S - чувствительный; I - умеренно чувствительный; R - резистентный.
Установлено, что среди 10 исследованных культур S. aureus встречались 3 разновидности клоновых линий S. aureus, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями S. aureus №№ 1, 4, 6, 8 и 9, которые проявляли чувствительность ко всем изученным антибиотикам, вторую подгруппу формировали клоновые линии S. aureus №№ 2, 3 и 5, которые были чувствительны только к амоксиклаву, имипенему и линкомицину, а в третью подгруппу входили клоновые линии S. aureus №№7 и 10, чувствительные к амоксиклаву, цефепиму и имипенему.
Следовательно, из 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) S. aureus проявляли чувствительность только к двум из них: амоксиклаву и имипенему.
Таблица 6
Чувствительность/резистентность выделенных клоновых линий K. pneumonia к антимикробным препаратам
| Антимикробные препараты | Номера клоновых линий K. pneumonia и их чувствительность к антимикробным препаратам* | |||||||||
| №1 | №2 | №3 | №4 | №5 | №6 | №7 | №8 | №9 | №10 | |
| Амоксиклав | I | I | S | I | I | I | S | I | I | I |
| Цефуроксим | R | R | R | R | R | R | R | R | R | R |
| Цефтриаксон | R | R | I | R | R | R | I | R | R | R |
| Цефепим | R | R | S | R | R | R | S | R | R | R |
| Меропенем | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Имипенем | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Гентамицин | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Амикацин | S | S | S | S | S | S | S | S | S | S |
| Ципрофлоксацин | R | R | S | R | R | R | S | R | R | R |
| Левофлоксацин | I | I | I | I | I | I | I | I | I | I |
Примечание: * S - чувствительный; I - умеренно чувствительный; R - резистентный.
Установлено, что среди 10 исследованных чистых культур K. pneumonia встречались 2 разновидности клоновых линий K. pneumonia, которые отличались друг от друга по антибиотикограмме. Первая подгруппа была представлена клоновыми линиями K. pneumonia №№ 1, 2, 4-6, 8-10, которые проявляли чувствительность к меропенему, имипенему, гентамицину и амикацину, а вторую подгруппу формировали клоновые линии K. pneumonia №№ 3 и 7, чувствительные к амоксиклаву, цефепиму, меропенему, имипенему, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.
Следовательно, из 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) K. pneumonia проявляли чувствительность только к четырем из них: меропенему, имипенему, гентамицину и амикацину.
Таким образом, из всех 10 тестированных антибиотиков все исследуемые культуры (клоновые линии) S. aureus проявляли чувствительность только к двум из них (амоксиклав и имипенем), а все исследуемые культуры (клоновые линии) K. pneumonia - только к четырем из них (меропенем, имипенем, гентамицин и амикацин).
На основе этих результатов для лечения больного (наряду со вторичной хирургической обработкой раны, включающей рассечение кожного покрова до 7 см длиной через имеющуюся рану через зону инфильтрации на подошвенной поверхности правой стопы, вскрытие гнойной полости, иссечение некротизированной подкожно-жировой клетчатки и апоневроза, промывание раны водными растворами перекиси водорода и хлоргексидина, наложение повязки с йодпироном) проводилась антимикробная терапия с использованием комбинации антибиотиков (амоксиклав+гентамицин) в дозах и кратности их введения в соответствии с инструкциями по применению казанных препаратов. Температура тела у больного нормализовалась через 3 суток, посевы раневого отделяемого на 5 сутки после операции не дали роста микрофлоры. В общем анализе крови на 7 сутки лечения: Эр. - 4,61×1012/л, Нв - 139 г/л, Л. - 9,74×109/л, с - 72, э - 1, м - 4, л - 23, СОЭ - 30 мм/час. Рана зажила вторичным натяжением. Продолжительность лечения 17 дней.
Таким образом, способ позволяет осуществить оптимальный подбор антибиотика или комбинации антибиотиков при лечении больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы, в короткие сроки купировать гнойно-воспалительный процесс, надежен, способствует сокращению продолжительности лечения.
Способ выбора антимикробных препаратов или их комбинации для лечения гнойных осложнений синдрома диабетической стопы микробной этиологии, заключающийся в том, что из очага гнойного воспаления выделяют 10 чистых культур бактерий одного вида, определяют их чувствительность к антимикробным средствам диско-диффузионным методом и выбирают препарат или комбинацию препаратов, к которым проявляют чувствительность все исследуемые культуры (клоновые линии) микроорганизмов.
