Способ снижения давления в вариксах при портальной гипертензии во время эндолигирования под наркозом

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии и анестезиологии, и реаниматологии, и может быть использовано для управляемого опосредованного снижения венозного давления в варикозных расширенных венах пищевода через уменьшение артериального давления во время проведения эндоскопического лигирования под общим наркозом. Для этого проводят гемодилюцию с использованием кристаллоидных растворов и вводят через автоматический шприц микроструйно нитроглицерин. Введение нитроглицерина начинают после проведения обзорной эзофагогастродуоденоскопии и измерения исходного уровня давления в варикозно расширенных венах пищевода в ходе проведения эндоскопической ультрасонографии, на фоне внутривенного наркоза. Доза нитроглицерина не превышает максимально расчетную однократную. После появления отчетливого системного гипотензивного эффекта, а также уменьшения давления в варикозно расширенных венах пищевода (контрольное измерение) снижают дозу нитроглицерина до среднерасчетной на момент проведения эндоскопического лигирования, ориентируясь в дальнейшем на достигнутый гипотензивный эффект по показателям артериального давления. При этом для оценки эффективности управляемой гипотонии используют ранее известный способ измерения давления внутри варикозно расширенных вен пищевода, которое пропорционально ГПВД, ритмокардиографию, пульсометрию, неинвазивное измерение артериального давления, уровень трансаминаз при использовании пролонгированной гипотензии. Внутривенное микроструйное введение нитроглицерина в среднестатистических дозировках продолжается в послеоперационном периоде на 48 часов для достижения целевого артериального давления. Способ позволяет уменьшить риск как периоперационных, так и послеоперационных осложнений и достичь снижения венозного давления варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с портальной гипертензией опосредованно, за счет управляемого артериального давления, что особенно важно для уменьшения риска внезапной кровопотери, вследствие разрыва варикса в ходе эндолигирования или «соскальзывания» лигатуры в ближайшие 48 послеоперационных часов. 1 з.п. ф-лы, 2 пр., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии и анестезиологии, и реаниматологии, и может быть использовано при проведении наркоза во время эндоскопического лигирования, варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с портальной гипертензией, как способ, уменьшающий риск внезапного кровотечения во время операции и в ближайшие 48 послеоперационных часов. Достигается это путем опосредованного снижения венозного давления в варикозных расширенных венах пищевода через уменьшение артериального давления с использованием методики управляемой гипотонии.

В современной эндоскопической хирургии, в частности при проведении эндоскопического лигирования, рекомендовано использование в качестве обезболивания применение за 30 минут до процедуры: промедол 2% - 1,0 мл; метацин - 1,0 мл подкожно, реланиум - 2,0 мл внутримышечно. Орошение глотки 1% раствором лидокаина (спрей) [1, 2, 3, 4]. Нами предложено анестезиологическое сопровождение, предполагающее внутривенный наркоз в сочетании с инфузионной терапией нитроглицерином, позволяющее за счет эффекта управляемой гипотонии повысить эффективность эндолигирования.

В анестезиологии и реанимации применяют различные методы для достижения управляемой гипотонии с использованием различных препаратов: ингаляционных анестетиков, ганглиоблокаторов, нитропруссида натрия, аденозина, которые не всегда позволяют получить стабильный эффект, плохо управляемы или связаны с опасностью токсического воздействия на организм человека. Известные способы применение управляемой гипотензии направлены на уменьшение кровоточивости во время выполнения оперативных вмешательств в различных областях организма, за счет уменьшения артериального кровотока, что обеспечивает работу на сухом операционном поле, сокращает длительность операции и кровопотерю.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к изобретению является способ искусственного управляемого снижения артериального давления человека во время проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием [6].

В известном способе управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под общим наркозом, включающего проведение гемодилюции кристаллоидными растворами введение нитроглицерина начинают одновременно с началом вводного наркоза с дозы, превышающей средне расчетную в 1,5-2 раза, с последующим введением внутривенно капельно или через автоматический шприц верапамила с момента появления отчетливого гипотензивного эффекта нитроглицерина и снижением дозы последнего до средне расчетной, отличающийся тем, что настоящее изобретение касается только пациентов с варикозным расширением вен пищевода, вызванным портальной гипертензией для уменьшения которой вводили внутривенно болюсно 1%-ный раствор нитроглицерина с начальной скоростью 2 мкг/кг/мин в течении двух минут, а затем микроструйно шприцевым насосом со скоростью 0,5 мкг/кг/мин до момента появления отчетливого гипотензивного эффекта не превышая максимально расчетную однократную дозу во время эндолигирования. Затем дозировку снижали до 0,35 мк/кг/мин не превышая средне расчетной, продолжая внутривенное введение нитроглицерина в течении 48 послеоперационных часов.

Известный способ управляемой гипотонии недостаточно эффективен в связи с тем, что он не отражает гемодинамику в области варикозно расширенных вен пищевода и недостаточно эффективен применительно к методике эндоскопического лигирования вариксов, а использование большой концентрацией нитроглицерина и введение веропамила неоправданно из за потенцирования гипотензивного эффекта, который может вызвать декомпенсацию сердечно-сосудистой системы и печеночной недостаточности у больных портальной гипертензией.

Технический результат, достигаемый использованием изобретения, заключается в обеспечении безопасности эндоскопического лигирования у пациентов с портальной гипертензией и уменьшении риска пери- и постоперационных осложнений, прежде всего связанных с кровотечением, обусловленным разрывом, легируемого варикса или прорезыванием лигатуры, реализуется посредством использования управляемой гипотонии с использованием мониторинга венозного давления в вариксах пищевода.

Контроль эффективности управляемой артериальной гипотонии в заявляемом способе ориентирован, в первую очередь, на показатели давления в варикозно расширенных венах пищевода которое опосредованно сопряжено с артериальным давлением большого круга кровообращения и может быть эффективно снижено под действием периферического вазодилатора-нитроглицерина на микроциркуляторное русло.

Сущность изобретения заключается в достижении упомянутого технического результата - снижении давления в вариксах при портальной гипертензии во время эндолигирования под наркозом. А именно, путем оптимизации анестезиологического сопровождения, за счет управляемого снижения артериального давления, что опосредованно уменьшает давление в вариксах, повышает податливость венозной стенки и эффективность наложения эндолигатуры.

Эндоскопическая операция выполняется под общим внутривенным наркозом, включающим проведение гемодилюции кристаллоидами и введение нитроглицерина микроструйно, причем введение нитроглицерина начинают после измерения исходного уровня давления в варикозных расширенных венах пищевода разработанным в клинике способом в ходе проведения эндоскопической ультрасонографии. Эмпирически доза нитроглицерина не превышала максимально расчетную однократную. После появления системного гипотензивного эффекта и инструментально документированного уменьшения давления в варикозно расширенных венах пищевода, дозу нитроглицерина снижают до поддерживающей ориентируясь в дальнейшем на достигнутый гипотензивный эффект по показателям артериального давления, что обеспечивает уверенное снижение давления в вариксах на момент проведения эндоскопического лигирования у пациентов с исходно высоким и крайне высоким давлением в вариксах.

Для оценки эффективности управляемой гипотонии используют ранее разработанный в клинике способ измерения давления варикозно расширенных вен внутри пищевода, которое измеряется согласно [7], и которое пропорционально (ГПВД) [5], а мониторинг общего состояния пациента во время управляемой артериальной гипотензии обеспечивают посредством пульсометрии, неинвазивного измерения артериального давления, определения уровня трансаминаз при использовании пролонгированной гипотензии. Внутривенное микроструйное введение нитроглицерина в среднестатистических дозировках продолжается в послеоперационном периоде в течение 48 часов для поддержания целевого артериального давления и пониженного давления в вариксах.

Клиническая оценка эффективности заявляемого способа анестезиологического сопровождения при эндоскопическом лигировании варикозно расширенных вен пищевода проведена у 45 пациентов с портальной гипертензией. Динамические измерения средних показателей систолического АД, диастолического АД, среднего АД и давления в ВРВП после применения нитроглицерина во время эндолигирования ВРВП под в\в наркозом в различных группах исходного системного АД позволили выявить следующие зависимости:

- В группе исходного систолического АД до 130 мм рт.ст. посредством применения нитратов достигнуто снижение систолического АД на 14%, диастолического АД на 12%, среднего АД на 13%, что привело к снижению давления в ВРВП на 12%.

- В группе исходного систолического АД до 160 мм рт.ст. после применения нитратов достигнуто снижение систолического АД на 20%, диастолического АД на 22%, среднего АД на 21%, что привело к снижению давления в ВРВП на 13%.

- В группе исходного систолического АД выше 160 мм рт.ст. после применения нитратов достигнуто снижение систолического АД на 24%, диастолического АД на 16%, среднего АД на 21%, что привело к снижению на 15% давления в ВРВП.

Таким образом у всех пациентов не зависимо от величины исходного систолического АД снижение давления под действием нитратов сопровождалось существенным уменьшением давления в вариксах, что позволило обеспечить надежное эндолигирование и исключить рецидив кровотечения в раннем постоперационном периоде.

У больных с исходным уровнем давления в варикозных расширенных венах пищевода ниже 500 мм вод.ст. применение нитратов позволило снизить его на 15%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического, диастолического и среднего АД на 17%.

В группе пациентов с исходным давлением в варикозных расширенных венах пищевода ниже 600 мм вод.ст. применение нитратов привело к снижению его на 16%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического АД на 19%, диастолического АД - на 14%, и среднего АД - на 17%.

В группе пациентов с исходным давлением в варикозных расширенных венах пищевода ниже 700 мм вод.ст. применение нитратов привело к снижению его на 11%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического АД на 21%, диастолического АД - на 20%, и среднего АД - на 20%.

В группе пациентов с исходным давлением в варикозных расширенных венах пищевода выше 700 мм вод.ст. применение нитратов привело к снижению его на 13%. Это было достигнуто посредством снижения у этих пациентов систолического АД на 20%, диастолического АД - на 15%, и среднего АД - на 18%.

Таким образом проведенный совокупный анализ гемодинамических показателей выявил отчетливую прямую корреляционную зависимость между давлением в варикозно расширенных венах пищевода и систолическим АД. Что позволило определить необходимый уровень снижения систолического АД на 20% для уменьшения давления в вариксах на 15%. Данная закономерность сохраняется при различных показателях систолического АД и давления в варикозно расширенных венах пищевода.

На основании полученных эмпирических данных установлено, что наличие давления в варикозно расширенных венах пищевода превышающего 700 мм вод.ст. в варикозно расширенных венах существенно повышает ригидность венозной стенки, мешает эффективному втяжению варикса в цилиндр лигатора, препятствуя тем самым эффективному наложению лигатуры и существенно повышает риск рецидива кровотечения вследствие соскальзывания или прорезывания лигатуры у большинства больных, что определяет противопоказания для выполнения эндолигирования.

Применение заявляемого способа снижение артериального давления нитроглицерином на 20% позволило в этой группе пациентов добиться снижения венозного давления на 14%, что позволило в абсолютных показателях уменьшить давление в вариксах до 610-630 мм вд.ст. и обеспечить эффективное выполнение эндолигирования у всех больных.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено представленных новых отличительных признаков и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в ГБУЗ ЧОКБ. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ поясняется следующими примерами из проведенных анестезиологических пособий.

Пример 1 (таблица 1)

Проведена управляемая гипотония нитроглицерином во время общей внутривенной анестезии при эндоскопической операции эндолигирования пациенту с циррозом печени, портальной гипертензией класс В по Чайлд-Пью, ВРВП 3 ст. возраст - 43 года, вес - 65 кг. Для общего наркоза применяли: фентанил, реланиум, кетамин. Дыхательная поддержка осуществлялась интраназальной масочной ингаляцией кислородно-воздушной смесью. Во время наркоза применяли гемодилюцию 0,9% раствором хлорида натрия 7 мл/кг. Введение нитроглицерина начали после проведения обзорной эзофагогастродуоденоскопии и измерения исходного уровня давления в варикозных расширенных венах пищевода известным способом в ходе проведения эндоскопической ультрасонографии, на фоне внутривенного наркоза в дозе 2 мкг/кг/мин. Нитроглицерин вводили болюсно автоматическим шприцем. Через 2 минуты получен эффект снижения артериального давления на 14-15% ниже уровня исходного. Частота сердечных сокращений при этом увеличилась на 10%. Затем проводили контрольное измерение венозного давления в варикозно расширенных венах пищевода с эффектом снижения давления в них на 15%. Это снижение сопровождалось уменьшением напряженности венозной стенки. Уровень целевого артериального давления, при котором достигнут эффект снижения в варикозно расширенных венах в последующем поддерживался микроструйным внутривенным введением нитроглицерина со скоростью 0,5 мкг/кг/мин, на все время проведения эндолигирования. Длительность инфузии нитроглицерина составила 30 минут и общая доза была 15 мкг/кг, при этом среднее артериальное давление поддерживалось на 20% ниже исходного. Проведение управляемой гипотонии обеспечило эффективную вакуум аспирацию за счет снижения напряженности венозной стенки (уменьшения внутрисосудистого давления) и позволило хирургу быстро и бескровно выполнить высокотехнологичную лечебно-диагностическую манипуляцию. Выход из наркоза был неосложненным, пробуждение наступило через 10 минут после окончания операции, сознание восстановилось через 5 минут. В ближайшие 48 часов пациенту продолжена микроструйная инфузия шприцевым насосом в сниженных дозировках 0,35 мкг/кг/мин не превышающая средне расчетных, для поддержания заданного снижения уровня артериального давления. Контрольный послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2 (таблица 2)

Проведена управляемая гипотония нитроглицерином во время общего внутривенного обезболивания при проведении эндоскопического лигирования у пациента с тромбозом воротной вены, варикозно расширенными венами пищевода, возраст - 64 года, вес - 85 кг с сопутствующей гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом (перенес инфаркт миокарда с последующим стентированием двух артерий). Общий наркоз проводили фентанилом и пропофолом. Респираторную поддержку обеспечивали назальной ингаляцией кислородно-воздушной смеси при сохраненном самостоятельном дыхании. Применялась гемодилюцию физиологическим раствором 7 мл/кг. Нитроглицерин вводили автоматическим шприцем болюсно с начальной дозой 2 мкг/кг/мин. Введение начато после измерения давления в варикозно расширенных венах. После получения гипотензивного эффекта и уменьшения давления в венах пищевода (через 2 минуты после начала инфузии) доза нитроглицерина снижена до 0,5 мкг/кг/мин и сохранялась до конца эндолигирования. Общая доза нитроглицерина составила 12 мкг/кг за 35 минут.

Таким образом, проведение управляемой артериальной гипотонии позволило за счет снижения системного артериального давления опосредованно обеспечить уменьшение давление в варикозно расширенных венах пищевода и тем самым уменьшить напряженность венозной сосудистой стенки, улучшить вакуум аспирацию варикса и посадку латексного кольца, что позволило сократить продолжительность операции, а также избежать осложнений, связанных с кровотечением и сердечно-сосудистой недостаточностью. Пробуждение через 5 минут после окончания операции, пациент в полном сознании. Осложнений в течение послеоперационного периода не наблюдалось.

Использование изобретения обеспечивает следующее: у пациентов с портальной гипертензией достижение управляемого искусственного снижения уровня артериального давления, что опосредованно обеспечивает прогнозируемое уменьшение давления в варикозно расширенных венах пищевода и тем самым во время проведения эндолигирования позволяет уменьшить напряженность венозной сосудистой стенки, улучшает вакуум аспирацию варикса и посадку латексного кольца, снижает риск периоперационной кровопотери и повышает эффективность оперативного вмешательства. Пролонгированное медикаментозное поддержание достигнутого уровня снижения артериального давления в течение ближайших 48 послеоперационных часов уменьшает риск «соскальзывания» лигатур, тем самым уменьшая риск послеоперационного кровотечения.

Проведение общего наркоза с управляемой гипотонией, пациентам с выраженной портальной гипертензии, в том числе с высоким риском интраоперационного кровотечения, позволяет за счет использования предлагаемого изобретения снизить указанные риски - уменьшает экономические затраты на лечение больных в связи со значительным сокращением осложнений в пери- и послеоперационном периоде и использованием интраоперационного мониторинга пациента, имеющего невысокую стоимость по сравнению с общепринятым при проведении управляемой гипотонии, - открывает возможность использования преимуществ метода управляемой гипотонии во время общего наркоза при проведении эндолигирования широкому кругом практических врачей хирургов, эндоскопистов, анестезиологов-реаниматологов в повседневной клинической практике.

Источники информации

1. Аль-Сабунчи О.М. Обоснование принципов малоинвазивной хирургии в лечении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: Автореф. дис. докт. мед. наук. - М. - 2007. 41 с.

2. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство, 2009 г., с. 626-665.

3. 19. JC, Bosch J. Endoscopic band ligation in the treatment of portal hypertension. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2005; 2: 526-535.

4. 25. Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus b-blockers as primary prophylaxis in esophageal varices: systematic review of randomized trials. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842-2848; quiz 2841, 2849.

5. Dite P., Labrecque D, Fried M. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации: Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП), июнь, 2008.

6. Смоленский В.В., Кривцов С.Н. Способ искусственного управляемого снижения артериального давления человека во время проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием (RU 2154421): https://findpatent.ru/patent/215/2154421.html

7. Олевская Е.Р. соавт. Способ прямого измерения давления в венах пищевода (RU №2456913): http:// www.findpatent.ru/patent/245/2456913.html

1. Способ снижения давления в вариксах при портальной гипертензии во время эндолигирования под общей анестезией, включающий проведение эндоскопической ультрасонографии, во время которой измеряют исходное давление в варикозных расширенных венах пищевода, после чего осуществляют болюсное введение нитроглицерина, при этом доза нитроглицерина не должна превышать максимальную расчетную однократную, а после достижения артериальной гипотензии и прогнозируемого уменьшения давления в варикозно расширенных венах пищевода, подтвержденного контрольным измерением, вводят нитроглицерин микроструйно в поддерживающей дозе, и проводят эндоскопическое лигирование.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при проведении общей анестезии используется только внутривенная в режиме глубокой мониторируемой седации.