Способ дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе

Изобретение относится к медицине, а именно инфекционным болезням, и может быть использовано для дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе. Способ включает определение после выявления клинических признаков лептоспироза количества тромбоцитов (Тр), протромбинового индекса (ПТИ), содержания фибриногена, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), площади агрегации тромбоцитов (Sаг), ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда (ФВ), уровня растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). Затем по указанным параметрам: x₁-Tp; х₂-ПТИ; х₃-Фибриноген; х₄-АЧТВ; x₅-Sаг; x₆-ФВ; х₇-РКФМ по формулам определяют варианты нарушений гемостаза (G):

G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+

+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788x₇;

G₂=-165,085+10,751x₁+65,915х₂-1,212х₃+

+51,486х₄+53,008х₅+105,692х₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+

+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170x₁+49,304x₂-1,889х₃+

+52,638х₄+29,901х₅+95,247х₆+1,845х₇;

G₅=-186,544+35,336x₁+68,731x₂-l,355x₃+

+48,172x₄+25,020x₅+146,688x₆+1,605х₇,

где среди значений G₁, … G₅ выбирают G с наибольшим значением, соответствующим варианту нарушения гемостаза: G₁ - синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому); G₂ - изолированной тромбоцитопении (ИТ), G₃ - отсутствию коагулопатии, G₄ - печеночному варианту коагулопатии, G₅ - уремическому варианту нарушения гемостаза. Использование изобретения позволяет сократить сроки интерпретации лабораторных исследований, индивидуализировать дальнейшую терапевтическую тактику. 4 табл., 4 пр.

 

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно инфекционной патологии, реаниматологии, лабораторной диагностике, и касается способа дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе.

Лептоспироз - распространенная в Краснодарском крае природно-очаговая инфекция, продолжающая занимать одно из первых мест среди зоонозов по тяжести клинического течения и частоте летальных исходов. Нарушения гемостаза при лептоспирозе - основное звено патогенеза болезни, а геморрагический синдром - главная причина смерти больных лептоспирозом на современном этапе (Авдеева М.Г., Городин В.Н., Пронин М.Г. Лептоспироз: осложнения, причины смерти и патоморфогенез // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2015. - №3. - С. 36-46). С 1995 г. в мировой научной литературе появились сообщения о возрастающей тенденции к тяжелым легочным кровотечениям при лептоспирозе. Тяжелый легочный геморрагический синдром (SPHS) резко увеличил летальность при лептоспирозе в Бразилии в 2008 году до 55% (Wagenaar, J.F. Coagulation disorders in patients with severe leptospirosis are associated with severe bleeding and mortality // Trop. Med. Int. Health, 2010, 15, p. 152-159). В РФ на отдельных территориях летальность на сегодняшний день достигает более 20%. Несмотря на актуальность проблемы, в мировой практике не разработаны методы и способы дифференциальной диагностики различных вариантов нарушений гемостаза при лептоспирозе. Между тем, дифференциальная диагностика необходима с точки зрения формирования правильного решения о тактике терапии, которая имеет принципиальные различия при каждом варианте нарушения гемостаза.

На основании результатов лабораторных тестов, характеризующих три основных звена гемостаза, Г.М. Беляк был сделан вывод о наличии при лептоспирозе ДВС-синдрома (Беляк Г.М. Геморрагический синдром у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук - М., 1989. - 19 с.). Установлено, в частности, что у большинства больных иктерогеморрагическим лептоспирозом первичная длительность кровотечения удлинена, объем кровопотери увеличен, количество тромбоцитов значительно снижено. При всех степенях тяжести болезни отмечено повышение общей коагуляционной активности крови и плазмы. Активированное парциальное тромбопластиновое время укорочено, содержание фибриногена значительно повышено. У большинства обследованных также выявлен фибриноген В и положительный этаноловый тест. В начальный период болезни при желтушной форме лептоспироза у некоторых больных агрегационная активность тромбоцитов резко повышена, а у других - значительо снижена (Беляк Г.М. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных лептоспирозом // Матер. II-ой НПК «Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике». Краснодар - 2005. - С. 14-16.). Данная диагностика имеет ряд недостатков:

- описан только один вариант нарушения гемостаза - ДВС-синдром;

- нарушения гемостаза, не характерные для ДВС, никак не интерпретированы;

- Отсутствует дифференцирование многовариантных нарушений гемостаза при лептоспирозе.

Известен способ прогнозирования тяжелого легочного кровотечения при лептоспирозе, предложенный Marotto P.C.F. и соавторами в 2010 г. Сущность способа заключается в том, что на момент госпитализации больного определяют показатели гемодинамики (артериальное давление, ЧСС), наличие острого почечного повреждения с определением уровней креатинина и калия периферической крови, изменение психического статуса (с оценкой по шкале Глазго <15 баллов), выраженность одышки (Marotto PC, Ко AI, Murta-Nascimento С, Seguro AC, Prado RR, Barbosa MC, Cleto SA, Eluf-Neto J «Early identification of leptospirosis-associated pulmonary hemorrhage syndrome by use of a validated prediction model» // J Infect. 2010 Mar; 60(3):218-23). Критерии прогнозирования выведены на основании математической модели, построенной с использованием логистического регрессионного анализа. Благодаря проведенной работе по определению критериев прогнозирования SPHS, применению плазмообмена в сочетании с иммунодепрессией в 2009 году летальность в Бразилии удалость снизить с 55% до 25% (С. Cerdas-Quesada. Potential benefits of plasma exchange by apheresis on the treatment of severe Icteric Leptospirosis: Case report and literature review // Transfusion and Apheresis Science 45 (2011) 191-194).

Вместе с тем, данный способ обладает рядом недостатков:

- прогнозировался только тяжелый легочный геморрагический синдром (SPHS) без указания варианта нарушения гемостаза;

- не проведена дифференциальная диагностика нарушений гемостаза;

- не использован ни один лабораторный параметр оценки состояния системы гемостаза;

- вся патология гемостаза оценивалась только по одному клиническому проявлению - легочному кровотечению, что не позволило индивидуализировать терапию гемокоагуляционных нарушений.

Аналога, предусматривающего дифференциальную диагностику нарушений гемостаза при лептоспирозе, заявителем не выявлено.

Задачи

1. Разработка унифицированного, информативного и доступного в практическом применении способа дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе.

2. Выявление в момент поступления больного лептоспирозом признаков одного из вариантов нарушений гемостаза.

3. Повышение достоверности, объективности, быстроты определения варианта нарушения гемостаза при лептоспирозе.

Сущностью изобретения является то, что в пробе венозной крови определяют количество тромбоцитов (Тр); протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); площадь агрегации тромбоцитов (Saг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ), уровень растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). Затем по указанным параметрам: x₁=Тр; х₂=ПТИ; х₃=Фибриноген; х₄=АЧТВ; x₅=Saг; х₆=ФВ; х₇=РКФМ по формулам определяют варианты нарушений гемостаза (G):

G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788х₇;

G₂=-165,085+10,751х₁+65,915х₂-1,212х₃+51,486х₄+53,008х₅+105,692х₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170x₁+49,304x₂-1,889x₃+52,638x₄+29,901x₅+95,247x₆+1,845x₇;

G₅=-186,544+35,336x₁+68,731x₂-1,355x₃+48,172x₄+25,020x₅+146,688x₆+1,605х₇,

Среди значений G₁, … G5 выбирают G с наибольшим значением, соответствующим одному из вариантов нарушения гемостаза:

G₁ - синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому); G₂ - изолированной тромбоцитопении (ИТ), G₃ - отсутствию коагулопатии, G₄ - печеночному варианту коагулопатии, G₅ - уремическому варианту нарушения гемостаза.

Технический результат: использование способа позволяет в кратчайшие сроки интерпретировать результаты комплекса лабораторных исследований; быстро, объективно и унифицированно решить задачу дифференциальной диагностики и индивидуализировать дальнейшую терапевтическую тактику.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного в стационар подтверждают диагноз «Лептоспироз», определяют клинические признаки геморрагического синдрома (носовые кровотечения, геморрагический herpes labialis, субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальную сыпь на теле, гематомы, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения). Помимо клинических признаков, регистрируют значения 7 лабораторных параметров: количество тромбоцитов в периферической крови (Тр), протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); площадь агрегации тромбоцитов (Saг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ), уровень растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). Затем по формулам G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788x₇;

G2=-165,085+10,751x₁+65,915x₂-1,212x₃+51,486x₄+53,008x₅+105,692x₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170x₁+49,304x₂-1,889x₃+52,638x₄+29,901x₅+95,247x₆+1,845x₇;

G₅=-186,544+35,336x₁+68,731x₂-1,355x₃+48,172x₄+25,020x₅+146,688x₆+1,605x₇,

определяют возможные варианты нарушений гемостаза.

Для доказательства достоверности предлагаемого способа проведен ретроспективный анализ данных 475 больных лептоспирозом с целью определения критериев вариантов нарушения гемостаза при лептоспирозе. Для ДВС-синдрома характерны: повышение РКФМ до 3-х N; увеличение Saг до 1,5 N, умеренная тромбоцитопения (≥25 тыс.-≤100 тыс.), гиперфибриногенемия, повышение ФВ. Для изолированной тромбоцитопении (ИТ) характерны выраженная тромбоцитопения (<50 тыс.), увеличение Saг более 1,5-х N. Для уремической коагулопатии - уменьшение Saг, легкая тромбоцитопения. Для печеночного вида значимыми оказались снижение уровня фибриногена и ПТИ.

Перед статистической обработкой данные были нормированы следующим образом: каждое измерение лабораторных параметров поделено на величину, равную середине интервала значений соответствующего параметра в норме.

Далее, для выявления коэффициента значимости лабораторных параметров проведен анализ сенситивности к входным переменным нейронной классифицирующей сети MLP 7-30-6.

Затем, с помощью классического дискриминантного анализа для 7 предикторов: x₁=Тромбоциты/(300⋅10⁹/л); х₂=ПТИ/(110%); х₃=Фибриноген/(3 г/л); х₄=АЧТВ/(35 сек); x₅=Saг/(18,1 см²); х₆=ФВ/(100%); х₇=РКФМ/(3,4 мг %) получены функции классификации (с 97% верных ответов) при λ=0,002:

G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788x₇;

G2=-165,085+10,751x₁+65,915х₂-1,212х₃+51,486х₄+53,008х₅+105,692х₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170х₁+49,304х₂-1,889х₃+52,638х₄+29,901х₅+95,247х₆+1,845х₇;

G₅=-186,544+35,336х₁+68,731х₂-1,355х₃+48,172х₄+25,020х₅+146,688х₆+1,605х₇,

Алгоритм прогноза варианта нарушений гемостаза выглядит следующим образом:

1) значения x₁, …, х₇ подставляют в функции классификации G₁, …, G_5;

2) среди значений G₁, …, G₅ выбирают наибольшее значение функции;

3) если наибольшее значение G₁, то прогнозируется ДВС-синдром; если G₂ - изолированная тромбоцитопения, G₃ - отсутствие коагулопатии, G₄ - печеночная коагулопатия, G₅ - уремический вариант нарушения гемостаза.

В качестве примеров приводим несколько наблюдений.

Пример 1.

Пациент С., 44 года, поступил в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара 16.06.15 г. на 3-й день болезни. Заболевание началось с озноба, резкого повышения температуры тела до 39,8°C, рвоты, выраженных болей в мышцах нижних конечностей и живота, на 3-й день болезни появилась желтуха, носовое кровотечение, резко снизилось количество выделенной мочи. Вызвал «Скорую помощь», госпитализирован в НРБ, откуда по линии «Санитарной авиации» доставлен в Краснодар. При поступлении состояние крайне тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью. Температура тела - 36,4°C. Больной в сознании, адекватен. При объективном осмотре: кожные покровы ярко желтого цвета, на губах - элементы геморрагический герпеса, на крыльях носа - следы крови (носовое кровотечение прекратилось), конъюнктивальные кровоизлияния обоих глаз, на груди - мелкие кровоизлияния в виде кругов (в местах наложения грудных электродов, снабженных присосками-грушами) после проведения ЭКГ. В легких - ослабление дыхания в нижнебоковых отделах с обеих сторон, ЧДД - 28/мин. АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС - 128/мин. Пальпация живота болезненна, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена. Пальпация икроножных мышц резко болезненна. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявлено. Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: СПОН (синдром полиорганной недостаточности): септический шок, острое почечное повреждение, РДСВ, геморрагический синдром (вариант нарушения гемостаза не установлен). Диагноз подтвержден в реакции микроагглютинации лептоспир - РАЛ (1:1600 с L.Icterogaemorragiae). В лабораторных анализах при поступлении:

Итак, получены следующие значения 7 предикторов:

x₁(тромбоциты)=8; х₂(ПТИ)=68; х₃(фибриноген)=7,2; х₄(АЧТВ)=44; х₅(Saг)=11,9; х₆(ФВ)=38,8; х₇(РКФМ)=2,2

1) Значения х₁, …, х₇ подставлены в функции классификации G₁, …, G₅

G₁=-164,757+21,366⋅8+61,182⋅68+1,615⋅7,2+52,351⋅44+38,425⋅11,9+121,727⋅38,8+3,788⋅2,2=50,495541313;

G₂=-165,085+10,751⋅8+65,915⋅68-1,212⋅7,2+51,486⋅44+53,008⋅11,9+105,692⋅38,8+0,728⋅2,2=14,095723381;

G₃=-139,836+56,347⋅8+77,306⋅68-0,959⋅7,2+47,539⋅44+27,875⋅1,9+96,970⋅38,8+0,669⋅2,2=23,3013644;

G₄=-123,808+50,170⋅8+49,304⋅68-1,889⋅7,2+52,638⋅44+29,901⋅11,9+95,247⋅38,8+1,845⋅2,2=27,456916782;

G₅=-186,544+35,336⋅8+68,731⋅68-1,355⋅7,2+48,172⋅44+25,020⋅11,9+146,688⋅38,8+1,605⋅2,2)=-11,403279735.

С1(ДВС)=50,495541313;

G2(ИТ)=14,095723381;

G3(нет коагулопатии)=23,301364400;

С4(печеночная)=27,456916782;

С5(уремическая)=-11,403279735.

2) среди значений G₁, …, G₅ наибольшим является G₁, следовательно, у больного С. выявлен ДВС-синдром.

Через несколько часов у больного развилось желудочно-кишечное кровотечение. Правильно и своевременно проведенная гемокоррекция позволила через 24 дня выписать больного из стационара с выздоровлением.

Пример 2.

Больной К., 18 лет, поступил в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара 11.07 на 5-й день болезни. Заболевание началось со слабости, головной боли, повышения температуры тела до 38,3°C, суставных и мышечных болей. На второй день появились тошнота и жидкий стул 2 раза в сутки. На 3-й день болезни заметил потемнение мочи, температура тела нормализовалась. На 4-й день появилась одышка, и снизилось количество мочи. За 10 дней до заболевания был с друзьями на рыбалке. Госпитализирован по направлению врача поликлиники с диагнозом «Лептоспироз». При поступлении состояние тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью. Температура тела - 37,0°C. Больной в сознании, адекватен. При объективном осмотре: кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета. Активных проявлений геморрагического синдрома нет. В легких - на фоне ослабления дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, больше справа, ЧДД - 26/мин. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 104/мин. Печень резко увеличена, чувствительна при пальпации. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявлено. Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: СПОН (синдром полиорганной недостаточности): септический шок, острое почечное повреждение, РДСВ, гепатопатия, геморрагический синдром вариант нарушения гемостаза не установлен. Диагноз подтвержден в РАЛ (1:3200 с L.Icterogaemorragiae). В лабораторных анализах при поступлении:

Получили следующие значения 7 предикторов:

x₁=43; x₂=102; x₃=3,8; x₄=34; x₅=31,9; x₆=112; x₇=0,2.

1) значения x₁, …, x₇ подставлены в формулы определения вариантов нарушения гемостаза G₁, …, G₅.

G1(ДВС)=152,217256179;

G2(ИТ)=157,897732669;

G3(нет коагулопатии)=142,663673684;

С4(печеночная)=137,326228614;

С5(уремическая)=135,813526159.

2) среди чисел G₁, …, G₅ наибольшее значение G₂ - ИТ, следовательно, у больного К. - вариант нарушения гемостаза - изолированная тромбоцитопения.

Пациенту не потребовалось активных терапевтических вмешательств в систему гемостаза, сниженный уровень тромбоцитов через 5 дней уже достиг 152⋅10⁹/л. Больной на 20-й день выписан с выздоровлением.

Пример 3.

Мужчина, М., 43 лет. По общепринятой в клинике методике установили диагноз и определили следующие параметры гемостаза:

x₁=Тромбоциты - 155⋅10⁹/л; х₂=ПТИ-52%; х₃=Фибриноген 1,8 г/л; x₄=АЧТВ-35 сек; x₅=Saг-18,5 см²; х₆=ФВ-102%; х₇=РКФМ-3 мг%.

1) 3начения х₁, …, х₇ подставлены в функции классификации G₁, …, G₅;

G₁=93,806821355;

G₂=83,544913399;

G₃=99,417330286;

G₄=104,762846021;

G₅=86,797473305.

2) среди значений G₁, …, G₅ наибольшее значение G₄, следовательно, у больного М. вариантом нарушения гемостаза является печеночная коагулопатия.

В последующие дни неоднократно возобновлялось носовое кровотечение. Пациенту проводили активную терапию печеночно-клеточной недостаточности. В коррекции нарушений гемостаза дополнительно использовали транексамовую кислоту и витамин К. Удалось добиться стабилизации процесса, пациент выписан с улучшением.

Пример 4.

Мужчина, С., 53 лет. По общепринятой в клинике методике установили диагноз и определили следующие параметры гемостаза:

x₁=Тромбоциты - 135⋅10⁹/л;

х₂=ПТИ-106%;

х₃=Фибриноген 5,4 г/л;

х₄=АЧТВ-28 сек;

x₅=Saг-3,5 см²;

х₆=ФВ-132%;

х₇=РКФМ-2,1 мг%.

1) 3начения х₁, …, х₇ подставлены в формулы определения нарушений гемостаза G₁, …, G₅.

Получили: G1=119,052235678; G2=92,491493714; G3=130,123821980; G4=117,637387422; G5=131,145095985.

2) среди значений G₁, …, G₅ наибольшее значение G₄, следовательно, у больного С. - вариантом нарушения гемостаза является уремическая коагулопатия.

Применение способа позволило точно определить самый сложный для диагностики вариант нарушения гемостаза - уремическую коагулопатию. Проведением продленной вено-венозной гемодиафильтрации удалось предотвратить нарастание нарушений гемостаза.

Способ дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе, заключающийся в том, что после выявления клинических признаков лептоспироза в пробе венозной крови определяют количество тромбоцитов (Тр); протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); площадь агрегации тромбоцитов (Sаг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ), уровень растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ), затем по указанным параметрам: x₁-Tp; х₂-ПТИ; х₃-Фибриноген; х₄-АЧТВ; x₅-Sаг; x₆-ФВ; х₇-РКФМ по формулам определяют варианты нарушений гемостаза (G):

G₁=-164,757+21,366x₁+61,182x₂+1,615x₃+52,351x₄+38,425x₅+121,727x₆+3,788x₇;

G₂=-165,085+10,751x₁+65,915х₂-1,212х₃+51,486х₄+53,008х₅+105,692х₆+0,728х₇;

G₃=-139,836+56,347x₁+77,306x₂-0,959x₃+47,539x₄+27,875x₅+96,970x₆+0,669x₇;

G₄=-123,808+50,170x₁+49,304x₂-1,889х₃+52,638х₄+29,901х₅+95,247х₆+1,845х₇;

G₅=-186,544+35,336x₁+68,731x₂-l,355x₃+48,172x₄+25,020x₅+146,688x₆+1,605х₇,

где среди значений G₁, … G₅ выбирают G с наибольшим значением, соответствующим варианту нарушения гемостаза:

G₁ - синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому); G₂ - изолированной тромбоцитопении (ИТ), G₃ - отсутствию коагулопатии, G₄ - печеночному варианту коагулопатии, G₅ - уремическому варианту нарушения гемостаза.