Способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки. Производят поперечное рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, иссечение язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем со стороны слизистой, оментопластику прядью большого сальника на сосудистой ножке, фиксируемой двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки. При создании дуоденодуоденоанастомоза применяют двухуровневый непрерывный шов с формированием узлов - «фиксаторов». Способ позволяет уменьшить риск краевого повреждения поджелудочной железы, ускорить процессы репаративной регенерации в области анастомоза, обеспечить равномерное распределение нагрузки на сшиваемые ткани. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, а именно к экстренной абдоминальной хирургии и может быть использовано при радикальной дуоденопластике в лечении гигантской циркулярной перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

Основная масса паллиативных и радикальных дуоденопластик (Finney, Tanner-Kennedy (1976), Barroso (1978), Оноприева (1980) Саенко-Пустовита (1981), Зайцева-Великогоцского (1982), Черноусова (1983) Елоева (1984) и другие) разработана для бульбарных и постбульбарных стенотических язвенных поражений. Существенным недостатком паллиативных дуоденопластик является сохранение язвы, радикальные же дуоденопластики разработаны для кровоточащих и пенетрирующих язв. [Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар. 1995. С. 43-55].

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу лечения является радикальная сегментарная дуоденопластика предложенная В.И. Оноприевым в 1980-2002 годах. [Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар. 1995. С. 107-175].

Выбранный в качестве прототипа способ применяется для лечения осложненных дуоденальных язв, включает следующие этапы: поперечную дуоденотомию, иссечение рубцово-язвенного дефекта передней стенки в пределах здоровых тканей, экстерриторизацию пенетрирующих язвенных кратеров задней стенки, оментопластику, создание дуоденального анастомоза.

Однако известный способ имеет следующие недостатки:

- дуоденотомия начинается от центра язвы и поперечно расширяется, путем дозированного иссечения краев язвы, чтобы свободно пальцем интрадуоденально исследовать привратник и большой дуоденальный сосочек, что затрудняет определение границы пораженных тканей без визуального контроля и сохраняет риск повреждения привратника;

- прядь большого сальника на сосудистой ножке, при оментопластике пенетрирующих язвенных кратеров, фиксируется 2-5 П-образными швами к фиброзной капсуле кратера, при этом возможно краевое повреждение поджелудочной железы. Вовлечение же ткани большого сальника в швы задней губы дуоденодуоденоанастомоза уменьшает подвижность кишки, а так же затрудняет соприкосновение серозных оболочек оральной и аборальной стенок анастомоза, что замедляет процессы репаративной регенерации.

- использование узловых швов (в отличие от непрерывного) способствует неравномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани и замедляет регенерацию за счет локальной ишемии.

Задачей изобретения является создание надежного способа формирования дуоденодуоденоанастомоза при гигантской циркулярной язве луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, пенетрацией в поджелудочную железу и печеночно-двенадцатиперстную связку, разлитым серозно-фибринозным перитонитом.

Поставленная задача решается тем, что в способе поперечно рассекают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально. Производят иссечение язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки орально и аборально, под визуальным контролем со стороны слизистой по границе язвенного кратера и периульценарного отека. Мобилизуют острым путем заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 1,0 см. от дистального и проксимального краев язвенных кратеров, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку с иссечением остатков (островков) слизистой и обработку язвенных кратеров раствором йода. Оментопластика производится прядью большого сальника на сосудистой ножке, которая укладывается на остающиеся язвенные кратеры и фиксируется двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины. Формирование задней губы дуоденодуоденоанастомоза начинают с наложения непрерывного челночного серо-серозного шва в поперечном направлении к оси органа, первый стежок непрерывного шва делают на краниальных краях приводящего и отводящего сегментов двенадцатиперстной кишки на расстоянии 0,5 сантиметров от линии пересечения, завязывают первый узел «фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки. Далее накладывают 6-7 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор», затем этой же нитью в обратном направлении погружают первую линию шва наложением 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на краниальном краю формируемой задней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей, ассистент удерживает нить в натяжении, приступают к формированию передней губы анастомоза. Этой же нитью в обратном направлении накладывают 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на каудальном краю формируемой передней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают со вторым узлом-«фиксатором». Второй уровень шва в области передней губы анастомоза производят этой же нитью в обратном направлении наложением 5-6 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва на расстоянии 0,5 сантиметров от линии первого уровня, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают с первым узлом-«фиксатором».

Предлагаемый способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки поясняется фигурами 1-8.

на фиг. 1 показан этап поперечного рассечения передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие краниально и каудально;

на фиг. 2 изображен вид органов после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, отделения острым путем задней стенки двенадцатиперстной на 1,0 см. от дистального и проксимального краев язвенных кратеров, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку с иссечением остатков (островков) слизистой и обработки язвенных кратеров раствором йода;

на фиг. 3 показан этап оментопластики производимой прядью большого сальника на сосудистой ножке, которая укладывается на остающиеся язвенные кратеры и фиксируется двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины.

на фиг. 4 изображен начальный этап формирования задней губы межкишечного анастомоза путем формирования первого узла-«фиксатора» и наложения непрерывного челночного серо-серозного шва на расстоянии 0,5 сантиметров от линии пересечения.

на фиг. 5 показан завершающий этап формирования задней губы межкишечного анастомоза путем затягивания нити до соприкосновения тканей и завязывания второго узла-«фиксатора», затем этой же нитью в обратном направлении наложения непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки;

на фиг. 6 изображен этап формирования передней губы межкишечного анастомоза этой же нитью в обратном направлении путем наложения непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки;

на фиг. 7 показан завершающий этап формирования передней губы межкишечного анастомоза путем затягивания нити до соприкосновения тканей и связывания с нитью второго узла-«фиксатора», затем этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от линии шва погружения последней наложением непрерывного челночного серо-серозного шва;

на фиг. 8 изображен завершенный вид радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки, после затягивания нити до соприкосновения тканей и связывания с первым узлом - «фиксатором».

Где: 1 - луковица двенадцатиперстной кишки, 2- перфоративное отверстие, 3 - линия поперечного рассечения передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие, 4 - язвенный кратер, пенетрирующий в печеночно-двенадцатиперстную связку, 5 - печеночно-двенадцатиперстная связка, 6 - желудок, 7 - язвенный кратер, пенетрирующий в головку поджелудочной железы, 8 - поджелудочная железа, 9 - отводящий сегмент луковицы двенадцатиперстной кишки, 10 - приводящий сегмент луковицы двенадцатиперстной кишки, 11 - линия иссечения язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки орально и аборально, под визуальным контролем по границе язвенного кратера и периульценарного отека, 12 - прядь большого сальника на сосудистой ножке, 13 - поверхностные узловые швы захватывающие висцеральные листки брюшины, 14 - первый узел-«фиксатор», 15 - стежки непрерывного челночного серо-серозного шва, 16 - просвет двенадцатиперстной кишки, 17 - второй узел-«фиксатор», 18 - стежки непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки на задней губе межкишечного анастомоза, 19 - сформированная задняя губа межкишечного анастомоза, 20 - стежки непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки на передней губе межкишечного анастомоза, 21 - стежки непрерывного челночного серо-серозного шва на передней губе межкишечного анастомоза, 22 -сформированная передняя губа межкишечного анастомоза. Способ осуществляют следующим образом.

Радикальную дуоденопластику непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки производят после верхнее-срединной лапаротомии, ревизии и санации органов брюшной полости. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Выполняют поперечное рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально. Производят иссечение язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки орально и аборально, под визуальным контролем со стороны слизистой по границе язвенного кратера и периульценарного отека. Мобилизуют острым путем заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 1,0 см. от дистального и проксимального краев язвенных кратеров, пенетрирующих в головку поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстную связку с иссечением остатков (островков) слизистой и обработку язвенных кратеров раствором йода. Оментопластика производят прядью большого сальника на сосудистой ножке, которую укладывают на остающиеся язвенные кратеры и фиксируют двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины. Формирование задней губы дуоденодуоденоанастомоза начинают с наложения непрерывного челночного серо-серозного шва в поперечном направлении к оси органа, первый стежок непрерывного шва делают на краниальных краях приводящего и отводящего сегментов двенадцатиперстной кишки на расстоянии 0,5 см от линии пересечения, завязывают первый узел-«фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки. Далее накладывают 6-7 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор», затем этой же нитью в обратном направлении погружают первую линию шва наложением 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на краниальном краю формируемой задней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей, ассистент удерживает нить в натяжении, приступают к формированию передней губы анастомоза. Этой же нитью в обратном направлении накладывают 6-7 стежков непрерывного обвивного вворачивающего подслизисто-мышечно-серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на каудальном краю формируемой передней губы анастомоза, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают со вторым узлом-«фиксатором». Второй уровень шва в области передней губы анастомоза производят этой же нитью в обратном направлении наложением 5-6 стежков непрерывного челночного серо-серозного шва на расстоянии 0,5 см от линии первого уровня шва, нить затягивают до соприкосновения тканей и связывают с первым узлом-«фиксатором». Радикальная дуоденопластика производится синтетическими рассасывающимися нитями длинной 75 сантиметров типа «Макскон», «Дексон», «Викрил», «ПГА» 3/0 на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5-3 месяцев. С целью уменьшения нагрузки на линию шва анастомоза в раннем послеоперационном периоде и профилактики нарушения дуоденальной проходимости производят низведение дуоденоеюнального перехода (операцию Стронга). Далее производят санацию и дренирование брюшной полости. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

Предлагаемый способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки, в отличие от классических способов, имеет следующие преимущества:

• - рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, позволяет визуализировать и определить степень язвенного поражения со стороны слизистой, произвести адекватное иссечение язвенного дефекта под визуальным и тактильным контролем, что исключает вероятность повреждения пилоруса;

• - прядь большого сальника на сосудистой ножке, при оментопластике, фиксируется двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки захватывающими висцеральные листки брюшины, что исключает вероятность повреждения ткани поджелудочной железы;

• - отсутствие контакта нити с просветом кишки при наложении первого уровня позволяет использовать эту же нить для наложения второго уровня;

• - использование непрерывного шва, способствует равномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани, увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок и, следовательно, механическую прочность места ушивания

По указанному способу в ГК БСМП-2 города Омска произведена радикальная дуоденопластика при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки у 3 пациентов, послеоперационный период протекал гладко, осложнений не отмечено. При ФГДС-контроле отмечено рубцевание кишечной раны по линейному типу, без деформации просвета и признаков стенозирования. При У3-мониторинге выявлено ускорение сроков регрессии перифокального воспаления зоны наложения шва.

Способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при гигантской циркулярной перфоративной язве луковицы двенадцатиперстной кишки, включающий иссечение и экстерриторизацию язвенных кратеров, оментопластику, формирование дуоденодуоденоанастомоза «коней в конец», отличающийся тем, что производят поперечное рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, иссечение язвенного дефекта передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем со стороны слизистой, при оментопластике прядь большого сальника на сосудистой ножке фиксируют двумя поверхностными узловыми швами в области гепатодуоденальной связки, при создании дуоденодуоденоанастомоза применяется двухуровневый непрерывный шов с формированием узлов - «фиксаторов».