Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургическим методам диагностики и лечения. В просвет основной коронарной артерии и боковой ветви заводят коронарные проводники. Затем на коронарный проводник, находящийся в основной артерии, нанизывают стент через просвет баллонного катетера. Проводник из боковой ветви заводят через дистальную ячейку стента. Придерживая оба проводника, стент заводят к месту бифуркационного поражения. Производят имплантацию стента путем раздувания баллонного катетера. После имплантации стента баллонный катетер убирают из просвета артерии. Затем по вновь проведенному проводнику через дистальную ячейку стента заводят баллонный катетер и производят ангиопластику устья боковой ветви. Способ позволяет имплантировать стент при бифуркационном поражении типа 1:0:1 либо 1:0:0 по классификации Medina, используя только один стент, сохранить боковую ветвь вне зависимости от ее диаметра, оптимизировать наложение балок стента на стенку артерий, избежать излишней металлизации бифуркации. 7 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургическим методам диагностики и лечения и позволяет выполнять стентирование при бифуркационном поражении коронарных артерий типа 1:0:1 либо 1:0:0 по классификации Medina.
Известно, что лечение бифуркационных поражений коронарных артерий представляет собой одно из наиболее интересных и технически сложных вмешательств в рентгенохирургии ишемической болезни сердца. Стоит отметить, что на долю чрескожных коронарных вмешательств по поводу бифуркационного поражения коронарных артерий приходится около 15-20% от общего числа процедур [2]. На сегодняшний день разработано довольно много техник бифуркационного стентирования коронарных артерий в зависимости от типа бифуркационного поражения, которые имеют свои преимущества и недостатки. Однако результаты проведенных в последние годы исследований говорят о том, что чем меньше металла находится в зоне стентирования, тем лучше долгосрочные прогнозы стентирования, то есть из всех возможных методик стентирования наиболее предпочтительны те, где используется один стент. В случае бифуркационного поражения типа 1:0:1 либо 1:0:0 по классификации Medina (фиг. 1) это провизорное Т-стентироваие либо обратное провизорное Т-стентирование. Оба эти метода имеют свои недостатки. В первом случае велика вероятность смещения атерогенных масс и стенозирование либо окклюзирование просвета боковой ветви и невозможности завести туда коронарный проводник для выполнения ангиопластики, что значительно усугубляется наложением балок стента в устье маргинальной ветви, вследствие чего не всегда удается эту ветвь сохранить, что наиболее критично при диаметре ее более 2 мм. Кроме того, происходит металлизация непораженного участка основной артерии за кариной бифуркации [3]. Второй метод позволяет сохранить боковую ветвь, но он невозможен при сильном перепаде диаметра основной и боковой ветвей либо расположении бляшки напротив боковой ветви 1].
В основу изобретения положена задача создания наиболее оптимального способа стентирования бифуркационного поражения коронарных артерий типа 1:0:1 либо 1:0:0 по классификации Medina с использованием одного стента, сохранением боковой ветви вне зависимости от ее диаметра, оптимизации наложения балок стента на стенку артерии и возможностью избежать излишней металлизации бифуркации.
Решение поставленной задачи обеспечивается следующим образом. В способе имплантации стента при бифуркационном поражении типа 1:0:1 либо 1:0:0 по классификации Medina в просвет основной коронарной артерии и боковой ветви заводят коронарные проводники, затем на коронарный проводник, находящийся в основной артерии, нанизывают стент по стандартной методике через просвет баллонного катетера, а проводник из боковой ветви заводят через дистальную ячейку стента; затем, придерживая оба проводника, стент заводят к месту бифуркационного поражения, затем производят имплантацию стента по стандартной методике путем раздувания баллонного катетера; после имплантации стента баллонный катетер убирают из просвета артерии; затем по вновь проведенному проводнику через дистальную ячейку стента заводят баллонный катетер и производят ангиопластику устья боковой ветви.
Изобретение поясняется фиг. 1-7. На фиг. 1 показан вид поражения типа 1:0:1 по Medina. На фиг. 2 показано заведение коронарных проводников в основную и боковую ветви. На фиг. 3 показано заведение проводника из боковой ветви через дистальную ячейку стента. На фиг. 4 показано заведение стента к месту имплантации. На фиг. 5 проиллюстирована имплантация стента. На фиг. 6 показана постдилятация баллонным катетером через дистальную ячейку стента. На фиг. 7 показана конечная картина установки стента.
Изобретение осуществляется следующим образом. В просвет основной коронарной артерии и боковой ветви заводятся коронарные проводники (фиг. 2). На коронарный проводник, находящийся в основной артерии, нанизывается стент по стандартной методике через просвет баллонного катетера, а проводник из боковой ветви заводится через дистальную ячейку стента (фиг. 3). Далее, придерживая оба проводника, стент заводится к месту бифуркационного поражения, при этом проводник боковой ветви, проходящий через дистальную ячейку стента, служит «стопором» и не позволяет стенту продвинутся дальше карины бифуркации, что очень важно (фиг. 4). Далее происходит имплантация стента по стандартной методике путем раздувания баллонного катетера. После имплантации стента баллонный катетер убирается из просвета артерии. В результате коронарный проводник, находящийся в боковой ветви, уже расположен в дистальной ячейке стента и служит ориентиром для заведения проводника через дистальную ячейку стента из основной в боковую ветвь (фиг. 5). Далее по вновь проведенному проводнику через дистальную ячейку стента заводится баллонный катетер и производится ангиопластика устья боковой ветви, что также приводит к более плотному прилеганию стента к стенкам артерии (фиг. 6). В конечном итоге стент закрывает пораженные участки артерии, не захватывая здоровые участки дистальнее карины бифуркации (фиг. 7).
Список литературы
1. Brunel Р, Martin G, Bressollette Е, Leurent В, Banus Y. "Inverted" provisional T stenting, a new technique for Medina 0,0,1 coronary bifurcation lesions: feasibility and follow-up. EuroIntervention 2010; 5:814-820
2. Colombo A., Keichi, Lefevre T. et al. Efficacy of Sirolimus-Eluting stent in the Treatment of Patients with bifurcation lesions in multivessel coronary artery disease: A substudy of the ARTS II trial (abstr.) // Circulation. 2005. - Vol. 112 (Suppl. II). - P. 421.
3. Yanagi D., Shirai K., Takamiya Y. et al. Results of provisional stenting with a Sirolimus-eluting stent for bifurcation lesion: multicenter study in Japan. J Cardiol 2008; 51:2:89-94.
Способ имплантации стента при бифуркационном поражении типа 1:0:1 либо 1:0:0 по классификации Medina, отличающийся тем, что в просвет основной коронарной артерии и боковой ветви заводят коронарные проводники, затем на коронарный проводник, находящийся в основной артерии, нанизывают стент через просвет баллонного катетера, а проводник из боковой ветви заводят через дистальную ячейку стента; затем, придерживая оба проводника, стент заводят к месту бифуркационного поражения, затем производят имплантацию стента путем раздувания баллонного катетера; после имплантации стента баллонный катетер убирают из просвета артерии; затем по вновь проведенному проводнику через дистальную ячейку стента заводят баллонный катетер и производят ангиопластику устья боковой ветви.
Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, и может быть использовано при лапароскопических операциях на толстой кишке у пациентов группы высокого риска.
Группа изобретений относится к медицине и предназначена для использования при фиксации аппарата внешней фиксации (АВФ) к ослабленной тазовой кости во время лечения больных коксартрозом с дефектом суставных отделов тазобедренного сустава.
Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при пластике ороантральных свищей верхнечелюстной пазухи. Проводят окаймляющий разрез в области ороантрального сообщения.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют иссечение измененных тканей восходящей аорты, синусов Вальсальвы.
Группа изобретений относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Аортальный клапан протезируется с помощью створок, выкроенных из обработанного аутоперикарда пациента.
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек. Устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева.
Изобретение относится к области медицинской техники, а именно к эндоваскулярному протезу и способу его доставки. Удлиненный эндоваскулярный протез содержит первую расширяемую часть и нежесткую листообразную часть, прикрепленную к первой расширяемой части.
Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для наложения хирургического скобочного шва. Хирургический инструмент выполнен для ретрансляции сигнала малой мощности от концевого зажима к удаленному устройству.
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии для лечения протяженных дефектов уретры. При префабрикации используют слизистую щеки с переходом на губу и далее на другую щеку прямоугольной формы, дефект ушивают.
Изобретение относится к медицинской технике. Устройство для ушивания раны включает нитевидный элемент, имеющий проксимальный конец, дистальный конец и множество микрошипов, выступающих наружу от нитевидного элемента.
Изобретение относится к экспериментальной медицине и может быть использовано для моделирования ятрогенного повреждения желчевыводящих протоков (ЯПЖП) на свиньях. Моделирование проводят на свинье. Способ включает седацию животного, фиксацию на лабораторном столе в положении «на спине» с разведенными в стороны и фиксированными конечностями, проведение анестезии и инфузионной терапии. Далее формируют карбоксиперитонеум иглой Вереша над пупком с парциальным давлением углекислого газа 14 мм рт.ст. в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Вводят 4 троакара для манипуляторов: над пупком троакар диаметром 10 мм, под мечевидным отростком - 2 троакара диаметром 5 мм на расстоянии 3 см друг от друга, а в правой подреберной области - троакар диаметром 5 мм. Затем при помощи мягкого зажима и диссектора частично выделяют холедох из печеночно-двенадцатиперстной связки в месте впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Через отдельный прокол передней брюшной стенки под мечевидным отростком диаметром 10 мм вводят клипатор диаметром 10 мм. Клипируют холедох, с фиксацией 2-х клипс проксимальнее от места впадения пузырного протока и 1-й клипсы дистальнее. Затем общий желчный проток (ОЖП) полностью пересекают ниже места впадения в пузырный проток, между 2-мя проксимальными и 1-й дистальной клипсой. При механическом повреждении ОЖП пересекают при помощи эндоскопических ножниц. При термическом повреждении пересекают при помощи L-образного электрода для диссекции под воздействием монополярного диатермического генератора, установленного в режиме диссекции в заданной силе тока 70А в течение всех диатермических воздействий. Предложенная оригинальная модель при минимизации травмы и величины кровопотери сопоставима с ЯПЖП у человека при выполнении лапароскопической холецистэктомии, что позволяет проводить экспериментальные исследования, направленные на реконструкцию и/или восстановление поврежденного протока. 4 ил.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии. Производят в подподбородочной области разрез зигзагообразно под углами зигзагов 40-45 градусов и шаге 1,0-1,5 см до уровня щитовидного хряща и в продолжении - до заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Способ позволяет обеспечить достаточный доступ к структурам носо-, рото-, гортаноглотки и основания черепа, осуществить радикальное удаление опухоли, создать условия для выполнения реконструкции и замещения объемных тканевых дефектов, не нарушать целостность мягкого неба, исключить линейный разрез в подподбородочной области, и, как следствие, добиться лучшего эстетического эффекта, исключения в послеоперационном периоде рубцовой контрактуры на коже данной области, ускорить сроки реабилитации больных за счет осуществления в подподбородочной области зигзагообразного разреза, мобилизации сложносоставного кожно-мышечного костного композитного лоскута. 14 ил., 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с неоперабельными метастазами печени колоректального рака при прогрессировании после проведенного химиотерапевтического лечения. Для этого в ходе проведения оперативного вмешательства мобилизуют двенадцатиперстную кишку и низводят поперечно-ободочную кишку, обнажая нижнюю полую вену от ее подпеченочного отдела до бифуркации. Затем накладывают турникет Руммеля на нижнюю полую вену в подпеченочном отделе выше правой и левой почечных вен на 1 см выше бифуркации нижней полой вены. После этого мобилизуют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию, перевязывают и пересекают правую желудочную артерию. Общую печеночную артерию и воротную вену берут на обтяжки и турникет Руммеля и выполняют поперечную диафрагмотомию, а в пространстве между листком перикарда и диафрагмой мобилизуют и берут на турникет Руммеля нижнюю полую вену в надпеченочном отделе выше печеночных вен. Внутривенно вводят гепарин из расчета 100 Ед/кг. Рассекают переднюю стенку гастродуоденальной артерии, при наличии ретроградного кровотока дистальный конец гастродуоденальной артерии перевязывают и в проксимальный конец устанавливают канюлю, которую после проведения прекондиционирования печени проводят в собственную печеночную артерию, которую при отсутствии ретроградного кровотока по дистальному концу гастродуоденальной артерии рассекают на 1/2 ее диаметра. Заводят в нее канюлю диаметром 1/4 или 3/16 дюйма и после удаления канюли накладывают шов. Канюлируют нижнюю полую вену в ее ретропеченочном сегменте канюлей с диаметром 3/8, при этом конец канюли направляют краниально и не выше турникета на нижней полой вене в ее надпеченочном сегменте. Канюлируют воротную вену канюлей с диаметром канюли 1/4 или 3/16 дюйма, при этом конец канюли направляют в каудальном направлении. Канюлируют воротную вену канюлей диаметром 1/4 или 3/16 дюйма, при этом конец канюли направляют в краниальном направлении, канюлируют внутреннюю яремную вену канюлей 1/4 или 3/16 дюйма пункционно, параллельно с абдоминальным этапом. Выполняют артериографию гастродуоденальной артерии и венографию воротной вены для определения источника кровообращения метастазов в печени и осуществляют прекондиционирование печени. Для этого воротную вену и собственную печеночную артерию пережимают на 5 минут, с последующим возобновлением кровотока на 5 минут, и эту процедуру повторяют 3 раза. Замыкают перфузионный контур для возврата венозной крови из почек, кишечника и нижних конечностей: кровь из воротной вены и подпеченочного отдела нижней полой вены подают в резервуар и затем в верхнюю яремную вену и запускают параллельное кровообращение по этому контуру. Осуществляют сосудистую изоляцию печени путем пережатия собственной печеночной артерии, воротной вены выше канюли, нижней полой вены в подпеченочном отделе, нижней полой вены в надпеченочном отделе. Затем начинают изолированную перфузию печени путем направления содержимого резервуара в оксигенатор с теплообменником и затем в канюлю, установленную в собственной печеночной артерии или в воротной вене. Перфузию печени проводят через канюлю, установленную в ретропеченочном отделе нижней полой вены, и резервуар. Перфузию производят с объемной скоростью 800 мл в минуту по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика, включающего мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела; ФНО альфа 1 мг на 1 кг массы тела в условиях гипероксии и гипертермии при температуре 40 градусов Цельсия. Длительность изолированной перфузии печени составляет 60 минут. Затем печень отмывают от перфузата изотоническим раствором хлорида натрия 1500 мл и 500 мл гелофузина. Канюли удаляют и ушивают места канюляции сосудов. Гепарин нейтрализуют раствором протамина сульфата из расчета 1.5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина. Выполняют холецистэктомию, послойно ушивают лапаротомную рану. Способ обеспечивает проведение эффективного лечения нерезектабельных метастазов печени у данной категории пациентов. 5 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Выполняют основные доступы соответственно выполняемой операции. После оценки проходимости и «шунтабельности» артерий проводят выделение большой подкожной вены для формирования из нее аутовенозного шунта по методике «реверсированной аутовены», с обязательной перевязкой и пересечением всех притоков. Вену отсекают на необходимую длину. Затем аутовену выводят из раны и максимально расправляют на всем протяжении. В проксимальный просвет отсеченной для шунта вены устанавливают иглу Дебейки, проксимальный конец вены, путем перевязки на игле, временно фиксируют к оливе, на дистальный конец аутовены накладывают зажим типа «бульдог». К концу иглы присоединяется 20-миллилитровый шприц с воздухом комнатной температуры, после чего аутовена расправляется введением внутрь воздушной массы. Раздутую воздухом аутовену погружают в неглубокую ванночку, наполненную теплым (t - 37С°) физиологическим раствором, при этом качество рельефа внутренней стенки оценивается по термограмме на экране тепловизора. Способ позволяет повысить качество аутовенозных шунтов и соответственно результаты шунтирующих операций, вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют последовательное радиочастотное воздействие на ткани устьев правых и левых легочных вен. Пережимают аорту. Осуществляют инфузию в коронарные артерии кардиоплегического раствора. Отсекают ушко левого предсердия. Наносят абляционные линии, соединяющие абляционные линии, нанесенные ранее на устья легочных вен, проходящие по верхнему краю верхних правой и левой легочных вен. Для этого зажим-аблятор одной браншей вводят в полость левого предсердия через устье ушка левого предсердия, а вторую браншу располагают в поперечном синусе перикарда. Производят выворачивание сердца из полости перикарда таким образом, чтобы верхушка сердца была направлена в сторону яремной вырезки пациента. Затем через устье отсеченного ушка левого предсердия под контролем зрения в полость левого предсердия вводят одну браншу зажима-аблятора, а вторую браншу зажима-аблятора располагают вне полости сердца, посредством чего наносят абляционную линию, проходящую по нижнему краю нижних правой и левой легочных вен. Соединяют ранее сформированные на их устьях абляционные линии. Способ позволяет добиться минимизации временных затрат на выполнение операции, снизить уровень травматизации сердца при выполнении изоляции задней стенки левого предсердия с входящими в ее состав устьями легочных вен. 1 ил.
Группа изобретений относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использована для литотрипсии конкрементов в желчевыводящих путях. Литотрипсию проводят после выполнения основных этапов ретроградной холангиопанкреатографии. Воздействуют электрическими импульсами с амплитудой импульсов напряжения 3 кВ, энергией в импульсе 0,5 Дж. Режим работы - однократные импульсы по 1 Гц. Фиксацию конкремента осуществляют с помощью устройства, включающего источник электроимпульсов, соединенный с гибким зондом для их передачи к конкрементам в желчных протоках. Гибкий зонд представляет собой двухканальную трубку, в одном из каналов которой на гибком тросе размещена эндоскопическая корзина. Корзина снабжена проволочными браншами для захвата конкремента или его фрагментов. В другом канале подвижно размещен гибкий электрод, доставляющий электроимпульсы непосредственно к фиксированному браншами корзины конкременту. Проксимальный конец двуканальной трубки снабжен Y-образным портом, в одном из отведений которого неподвижно закреплена трубка с электродом, а в другом - механизм управления эндоскопической корзиной. Группа изобретений обеспечивает снижение инвазивности, травматичности и количества осложнений при выполнении литотрипсии. 2 н.п. ф-лы, 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и предназначено для использования при выполнении вестибулопластики. Осуществляют горизонтальный разрез по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы. Расщепляют и апикально перемещают слизистую оболочку. Фиксируют подвижную слизисту оболочку на новой глубине преддверия резорбируемым шовным материалом. Удаляют в области раневой поверхности остатки мышечных волокон. Проводят моделировку коллагенового матрикса, его укладку на надкостницу и фиксацию нерезорбируемой нитью. При этом в области раневой поверхности, с вестибулярной стороны, устанавливают по меньшей мере два микровинта. На микровинтах, с помощью жидкотекучего реставрационного материала, формируют шаровидные головки, после чего микровинты скрепляют шинирующей лентой, на которую наносят композитный жидкотекучий материал и проводят его фотополимеризацию. Способ позволяет повысить эффективность выполнения вестибулопластики, обеспечивает сохранение созданной глубины преддверия полости рта, снижает риск некроза.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, урологии, детской и общей хирургии. Выполняют наложение зажима на общую подвздошную артерию с предварительной мобилизацией общей подвздошной артерии от подвздошной вены. После наложения зажима на общую подвздошную артерию, не пережимая почечной и подвздошной вен, осуществляют контроль эффективности пережатия общей подвздошной артерии по отсутствию пульсации бедренной артерии и осуществляют контроль возвратного венозного кровотока путем повышения внутрибрюшного давления углекислым газом до величины от около 1,6 кПа - 12 мм рт.ст. до около 2,4 кПа - 18 мм рт.ст. Способ позволяет предотвратить развитие ишемии почки за счет сокращения длительности хирургического вмешательства, минимизировать травматизацию почечной паренхимы, уменьшить кровопотерю и послеоперационные осложнения. 2 з.п. ф-лы, 5 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, сердечно-сосудистой хирургии. Осуществляют доступ в полость перикарда с помощью торакоскопических инструментов, которые вводят через торакопорты сначала в правую, потом в левую плевральные полости. Затем к каждой из двух используемых во время операции струн-направителей фиксируют концы жгутов, шириной 4 см, длиной 2 м. Через фенестрацию перикарда со стороны правой плевральной полости поочередно сначала в поперечный, затем в косой синусы перикарда заводят по одной струне-направителю с фиксированным к ней жгутом. Концы струн с фиксированными к ним жгутами выводят в левую плевральную полость. В 3 межреберье по левой среднеключичной линии с помощью торакопорта диаметром 5 мм фенестрируют левую плевральную полость. Осуществляют разобщение струн-направителей и жгутов. Свободные концы обоих жгутов, расположенных в левой плевральной полости, выводят из организма через сформированную в 3 межреберье по левой среднеключичной линии фенестрацию и фиксируют зажимом. В правую плевральную полость заводят противоположные концы жгутов. В 3 межреберье по правой среднеключичной линии с помощью торакопорта диаметром 5 мм фенестрируют правую плевральную полость. Свободные концы обоих жгутов, расположенных в правой плевральной полости, выводят из организма через сформированную в 3 межреберье по правой среднеключичной линии фенестрацию и фиксируют зажимом. Экспозицию передневерхней стенки левого предсердия осуществляют путем дозированной одномоментной тракции за левый и правый концы жгута, средняя треть которого расположена в поперечном синусе перикарда. Экспозицию задней стенки левого предсердия осуществляют путем дозированной одномоментной тракции за левый и правый концы жгута, средняя треть которого расположена в косом синусе перикарда. Способ позволяет улучшить экспозицию задней и передневерхней стенок левого предсердия, снизить риск травматизации магистральных сосудов во время манипуляций в поперечном синусе перикарда. 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии лечения при диастазах прямых мышц живота. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, выделения и рассечения апоневроза белой линии живота влагалища прямых мышц живота вскрывают у медиального края по всей длине диастаза. Далее используют сетчатые протезы в виде прямоугольных пластин шириной 6-8 см, длина которых соответствует протяженности диастаза. Причем одна пластина имеет два выкроенных по длинной стороне лепестка, а вторая - один выкроенный лепесток шириной 5-7 см и длиной 6-8 см. Затем сетчатые протезы фиксируют швами к задним поверхностям влагалищ прямых мышц живота, а лепестки каждого протеза фиксируют к задней поверхности переднего листка влагалища прямой мышцы живота на противоположной стороне, образуя перекрест по типу «замка». Передние листки влагалищ прямых мышц живота сшивают между собой, формируя белую линию живота. Дренируют подкожную клетчатку и послойно ушивают рану. Способ восстанавливает белую линию живота, укрепляет переднюю брюшную стенку и позволяет сохранить ее анатомическую и физиологическую функцию. 4 ил., 3 пр.
