Способ лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-й стадии на фоне аномалии желчного пузыря

Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-й стадии на фоне аномалии желчного пузыря. Больным целиакией с желчнокаменной болезнью 1-й стадии при аномалии желчного пузыря на фоне патогенетического питания последовательно осуществляют остеопатическое воздействие на мышечно-фасциальные области спины, область грудного отдела позвоночника Th7-Th9, двенадцатиперстную кишку (12 пк), сфинктер Одди, общий желчный проток, желчный пузырь, правый купол грудобрюшной диафрагмы, связочный аппарат печени. Способ позволяет расширить арсенал терапевтических средств. 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине, лечебной физкультуре и спортивной медицине, курортологии, физиотерапии, гастроэнтерологии и может использоваться для лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) 1-й стадии на фоне аномалии желчного пузыря.

Нарушения координированной работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункции билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики. Дискоординация в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта является одной из причин формирования билиарной недостаточности и нарушения желчеотделения, обусловленного функциональными нарушениями билиарного тракта, что приводит к несвоевременному и недостаточному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Учитывая физиологическое значение желчи для пищеварения, в основном, ее участие в липолизе, недостаточное поступление желчи приводит к развитию синдрома мальдигестии. Одним из косвенных признаков наличия функциональных нарушений билиарного тракта на его начальных стадиях является выявление билиарного сладжа в желчном пузыре.

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, эндокринная система. Усиление активности симпатической системы способствует расслаблению желчного пузыря, а доминирующее влияние парасимпатической системы вызывает его спастические сокращения с последующей задержкой эвакуации желчи. Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть обусловлено снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции. Функциональное состояние билиарного тракта во многом обусловлено активностью гастроинтестинальных гормонов: холецистокининапанкреозимина, гастрина, секретина, мотилина, глюкагона. Среди гастроинтестинальных гормонов наиболее сильный эффект оказывает холецистокининпанкреозимин, который, наряду с сокращением желчного пузыря, способствует расслаблению сфинктера Одди. На сократительную функцию желчного пузыря и сфинктера определенное влияние оказывает нарушение равновесия между продукцией холецистокинина, секретина, других нейропептидов. Причиной развития дисфункциональных расстройств являются чаще всего анатомические особенности: перегибы пузыря или наличие перетяжек внутри него. Среди многих причин вторичной билиарной дисфункции можно назвать генетически детерминированное заболевание целиакию. Это заболевание характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта, обусловленное отсутствием пептидных ферментов, расщепляющих белки злаковых культур. Целиакия часто сопровождается функциональными нарушением функции желчного пузыря на фоне различных врожденных его аномалий. При данной патологии иммунопатологические процессы, развивающиеся в слизистой оболочке тонкой кишки в ответ на поступление антигенов в виде нерасщепленных пептидов некоторых злаков (пшеницы, ржи, овса, ячменя), приводят к атрофическим процессам энтероцитов со снижением высоты ворсинок и углублением крипт, выраженной лимфоцитарной инфильтрации и снижению активности гастроинтестинальных гормонов. При повреждении структуры слизистой оболочки тонкой кишки развиваются процессы нарушение всасывания в тонкой кишке. Синдром недостаточности всасывания при целиакии усугубляется сопутствующей патологией гепатобилиарной системы с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку [1].

Известно, что назначение строгой патогенетической диетотерапии, включающей питание без содержания в рационе глютена (ячмень, овес, пшеницу, рожь) приводит к уменьшению симптоматики кишечной диспепсии у больных целиакией, а использование препарата урсодезоксихолевой кислоты способствует усиленному образованию и выведению желчи, ускорению выведения токсичных желчных кислот путем ингибирования их обратного всасывания в кровь из кишечника, уменьшению застоя желчи и симптомов мальабсорбции. Лечение ЖКБ 1-ой стадии у больных целиакией заключается в применении препаратов урсодезоксихолевой кислоты [2, 3, 5, 6].

В качестве прототипа по достигаемому эффекту нами выбран способ лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) 1-ой стадии на фоне аномалии желчного пузыря с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты на фоне патогенетической диетотерапии. Курс лечения 3 месяца до полного растворения сладжа [4, 5].

Недостатком способа прототипа является длительность лечения, а также усиление клинических симптомов у больных целиакией, сопровождающейся диареей, поражением кожи и аллергическими проявлениями при использовании препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Задачей изобретения является сокращение сроков лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-ой стадии на фоне аномалии желчного пузыря, а также исключение побочных эффектов, связанных с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения за счет уменьшения размеров желчного пузыря, изменения его формы и объема, а также разрешения билиарного сладжа на более ранней стадии лечения.

Поставленный технический результат достигается тем, что у больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-ой стадии при аномалии желчного пузыря на фоне патогенетического питания осуществляют последовательное остеопатическое воздействие на мышечно-фасциальные области спины, область грудного отдела позвоночника Th7-Th9, двенадцатиперстную кишку (12 пк), сфинктер Одди, общий желчный проток, желчный пузырь, правый купол грудобрюшной диафрагмы, связочный аппарат печени. Первоначально в положении пациента лежа на животе воздействуют на мышечно-фасциальные области спины с использованием методик мягкотканой техники путем разминания, тракции, ингибиции. Затем в положении пациента сидя воздействуют на область грудного отдела позвоночника Th7-Th9 с помощью техники артикуляции. После чего в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами воздействуют на 12 пк с помощью техники растяжения с последующим проведением ритмической мобилизации углов двенадцатиперстной кишки. Затем проводят ритмическую мобилизацию сфинктера Одди, расслабляют общий желчный проток и выполняют ритмическую мобилизацию желчного пузыря, после чего проводят неспецифическую коррекцию правого купола грудобрюшной диафрагмы и связочного аппарата печени, курс лечения - 5-6 сеансов, по 1 сеансу 1 раз в неделю.

Способ осуществляется следующим образом:

После сбора анамнеза у больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-ой стадии на фоне аномалии желчного пузыря, что подтверждено ультрасонографическим исследованием, осуществляют последовательное остеопатическое воздействие на мышечно-фасциальные области спины, область грудного отдела позвоночника Th7-Th9, двенадцатиперстную кишку (12 пк), сфинктер Одди, общий желчный проток, желчный пузырь, правый купол грудобрюшной диафрагмы, связочный аппарат печени:

1. Первоначально в положении пациента лежа на животе воздействуют на мышечно-фасциальные области спины с использованием методик мягкотканой техники путем разминания, тракции, ингибиции.

2. Затем воздействуют на область грудного отдела позвоночника Th7-Th9 с помощью техники артикуляции. Положение пациента сидя на кушетке, ноги свободны. Предварительно с помощью техники артикуляции выявляют наименее подвижный сегмент позвоночника. Затем осуществляют лечебную артикуляцию вышележащего позвонка относительно нижележащего вокруг каждой из трех осей движения вышележащего позвонка в сторону выявленных ограничений, контролируя при этом пальцами дорзальной руки остистый отросток артикулируемого позвонка, и, фиксируя нижележащий позвонок, не допуская перехода движения на него. При этом врач ритмичными ротационными движениями своим телом и вентральной рукой вокруг каждой из трех осей движения позвоночника индуцирует движение ограниченному в движении позвонку и таким образом осуществляет артикуляцию грудного отдела позвоночника.

3. После чего в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами воздействуют на 12 пк с помощью техники растяжения, захватывая пальцами обеих рук нисходящую часть 12 пк и медиально ее смещая до ощущения эластического барьера. Затем 12 пк растягивают до ощущения следующего эластического барьера на выдохе, на вдохе удерживают в достигнутом положении. Растяжение 12 пк до ощущения следующего эластического барьера с последующим ее удержанием повторяют 2-3 раза.

4. Далее для проведения ритмической мобилизации верхнего угла двенадцатиперстной кишки, фиксируют правой рукой нисходящую часть 12 пк, а левой - ее верхнюю часть, и последующим ритмическим смещением 12 пк в краниальном направлении, увеличивая верхний угол 12 пк. Для проведения ритмической мобилизации нижнего угла 12 пк фиксируют левой рукой ее нисходящюю часть, а правой рукой - мобилизируют ее горизонтальную часть, с последующим ее ритмическим смещением в каудальном направлении, увеличивая угол между нисходящей и горизонтальной частями 12 пк.

5. Затем для проведения ритмической мобилизации сфинктера Одди большой палец правой руки устанавливают в проекцию сфинктера Одди, погружают палец в ткани до ощущения эластического барьера, ритмично совершают ротационное движение большого пальца до достижения релиза.

6. После чего расслабляют общий желчный проток, располагая большой палец правой руки на сфинктер Одди и большой палец левой руки на желчный пузырь в точке пересечения среднеключичной линии с десятым ребром так, чтобы левая ладонь закрывала ребра. На выдохе растягивают общий желчный проток, увеличивая расстояние между большими пальцами до ощущения эластического барьера. На вдохе желчный проток удерживают в достигнутом положении. Растяжение общего желчного протока повторяют 3-4 раза, производя растяжение до ощущения следующего эластического барьера.

7. Для последующей ритмической мобилизации желчного пузыря большие пальцы обеих рук устанавливают на точку пересечения среднеключичной линии с реберной дугой, погружают пальцы в ткань до его пальпаторного контакта, производят его «преднапряжение», смещая пальцы дорзо-краниально, прижимая дно и тело желчного пузыря к нижнему краю печени с последующим вращением пальцев по, а затем против часовой стрелки, добавляя при этом вибрирующие движения, указанные вращения пальцев проводят 3-5 раз;

8. Далее проводят неспецифическую коррекцию правого купола грудобрюшной диафрагмы, связочного аппарата печени следующим образом: фиксируют нижнюю поверхность печени справа у реберной дуги, далее основанием кисти правой руки фиксируют напряженное место в области верхней границы печени на уровне 4-5 ребра, предплечье при этом расположено перпендикулярно грудной клетке, затем смещают руки навстречу друг другу до барьера, создавая преднапряжение в области печени, на вдохе усиливают компрессию печени, на выдохе пациента компрессию удерживают, повторяют 3-4 раза, затем в начале фазы очередного вдоха делают быстрое движение обеими кистями навстречу друг другу и вентрально и быстро отпускают руки от фиксированной зоны, таким образом «встряхивая печень».

9. Курс лечения составляет 5-6 сеансов, проводимые по 1 сеансу 1 раз в неделю.

Отличительные существенные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

- первоначально в положении пациента лежа на животе воздействуют на мышечно-фасциальные области спины с использованием методик мягкотканой техники путем разминания, тракции, ингибиции для расслабления и растяжения мышечно-фасциальных структур, а также для нормализации тонуса спазмированных мышц, что обеспечит необходимые условия для последующего этапа воздействия - на область грудного отдела позвоночника Th7-Th9;

- затем воздействуют на область грудного отдела позвоночника Th7-Th9 с помощью техники артикуляции для улучшения биомеханики, восстанавливая тем самым подвижность ограниченного в движении позвонка и активации нейрорефлекторных механизмов, регулирующих работу желчевыводящей системы;

- после чего в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами воздействуют на 12 пк с помощью техники растяжения с последующим проведением ритмической мобилизации углов двенадцатиперстной кишки, что улучшает моторную, секреторную и эвакуаторную функции и корректирует мобильность и мотильность 12 пк.

- далее проводят ритмическую мобилизацию сфинктера Одди, для нормализации тонуса мышечных волокон сфинктера, градиента давления в протоковой системе, обеспечения выведения желчи;

- затем расслабляют общий желчный проток для регуляции градиента давления в протоковой системе и обеспечения выведения желчи;

- после чего выполняют ритмическую мобилизацию желчного пузыря, для нормализации тонуса его мышечных волокон, снижения внутрипузырного давления и опорожнения желчного пузыря от желчи;

- затем проводят неспецифическую коррекцию правого купола грудобрюшной диафрагмы, связочного аппарата печени для устранения спастического эффекта сфинктерного аппарата гепатобилиарной системы, нормализации функции протоковой системы, моторики желчного пузыря и обеспечения выведения желчи;

- Курс лечения составляет 5-6 сеансов, проводимые по 1 сеансу 1 раз в неделю. Количество сеансов и кратность их проведения выбраны в результате исследования.

Эффективность заявляемого способа лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-ой стадии на фоне аномалии желчного пузыря обусловлена совокупностью остеопатических приемов, их последовательностью в течение остеопатического сеанса, оптимального учета взаимозависимости органов. Проводят остеопатическое воздействие на структуральную и висцеральную системы организма путем мягкотканой мобилизации и улучшения мобильности грудного отдела позвоночника для улучшения рефлекторной стимуляции холекинеза, афферентно-эфферентных связей органов брюшной полости и сократительной функции желчного пузыря.

Впервые нами предложено последовательное остеопатическое воздействие на структуральную и висцеральную системы организма у больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-ой стадии на фоне аномалии желчного пузыря.

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и повышает эффективность лечения больных целиакией с ЖКБ 1-ой стадии на фоне аномалии желчного пузыря за счет уменьшения размеров желчного пузыря, изменения его формы и объема, а также разрешения билиарного сладжа на более ранней стадии лечения, по сравнению с прототипом, что сокращает сроки лечения, а также исключает побочные эффекты, связанные с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

По заявляемому способу и по способу-прототипу было обследовано 50 человек, соотношение мужчин и женщин составило 1:1, средний возраст больных составил 29,5 лет.

Больные были распределены методом случайной выборки на две группы: основная, получавшая в составе комплексной терапии целиакии, остеопатическое лечение (18 человек), группа сравнения, получавшая препарат урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10-15 мг/кг. Курс лечения 3 месяца до полного растворения сладжа. (32 человека). В обе группы включались пациенты с целиакией в сочетании ЖКБ 1-й стадией (билиарный сладж) на фоне аномалии желчного пузыря, сравнимым с наличием билиарного слажда, для получения более достоверных результатов на фоне терапии.

В исследовании оценивались данные УЗИ органов пищеварения до и после лечения. Критерием оценки СФЖП считали показатели коэффициента сокращения (КС), рассчитываемого по формуле КС = объем эвакуированной желчи / начальный объем желчи × 100%, в норме он равен 50-75%.

Основная группа:

В основной группе до лечения у всех пациентов были выявлены признаки билиарного сладжа (БС) ЖП на фоне аномалии, что указывало на биохимическое нарушение желчи и соответствовало 1-ой стадии ЖКБ. На фоне проводимого лечения с применением остеопатического воздействия у всех пациентов отмечалось положительная динамика по данным УЗИ органов брюшной полости, выражающаяся в уменьшении размеров желчного пузыря, в изменении его формы и объема, повышении сократительной функции желчного пузыря, разрешении билиарного сладжа,

До лечения изменения в ЖП характеризовались утолщением и неравномерным увеличением плотности его стенки у 12 пациентов (66,7%), снижением сократимости пузыря (менее 40%), повышением плотности пузырной желчи в виде взвеси эхонеоднородной желчи, мелких гиперэхогенных частиц и наличием сгустков различной плотности, смещаемых при изменении положения тела, не дающих акустической тени у 18 пациентов (100%).

После проведенной терапии, по данным УЗИ, у 15 (83,3%) больных билиарный сладж не определялся, у 66,7% пациентов с гипомоторной дискинезией отмечалось повышение сократительной функции на 25%; нормализация плотности стенки ЖП, а его сократимость увеличилась на 65%. Плотность содержимого ЖП уменьшилась, что свидетельствовало об отсутствии гиперэхогенных частиц и эхонеоднородной желчи.

Длительность лечения - 5-6 недель.

Группа сравнения (способ-прототип):

До лечения изменения в ЖП характеризовались утолщением и неравномерным увеличением плотности его стенки у 25 пациентов (78,1%), снижением сократимости пузыря (менее 40%), повышением плотности пузырной желчи в виде взвеси эхонеоднородной желчи, мелких гиперэхогенных частиц и наличием сгустков различной плотности, смещаемых при изменении положения тела, не дающих акустической тени у 32 пациентов (100%).

После проведенной терапии в течение 3-х месяцев, по данным УЗИ, БС не определялся у 24 (75%) больных, гипомоторная дискинезия - у 46,9% пациентов, на 25% нормализовалась плотность стенки ЖП, а его сократимость увеличилась до 50%. Также уменьшилась плотность содержимого ЖП, что характеризовалась отсутствием гиперэхогенных частиц и эхонеоднородной желчи.

Как видно из представленных данных, результаты лечения дисфункционального расстройства желчного пузыря билиарного сладжа у больных целиакией с применением остеопатического воздействия и УДХК сравнимо по эффективности, однако УДХК не влияет на сократительную функцию желчного пузыря, а использование комплексного остеопатического лечения повышает контрактильную способность желчного пузыря, уменьшает застой и улучшает отток желчи. Сроки лечения - 3 месяца.

Примерами реализации способа являются:

Пример 1. Больная Л., 32 года.

Пациентка отмечала неустойчивый стул, метеоризм, периодически горечь во рту. При обследовании в 2016 году выявлены признаки аномалии желчного пузыря в виде S-изгиба в шейке и билиарного сладжа по результатам УЗИ органов брюшной полости;

Объективно: выявлены функциональные мышечные блоки сегментов ШОП - Th10-Th11-Th12 с торзией позвонков и Th11-Th12 компрессией корешков справа и гипостезией в соответствующем дерматоме, «вдоховое» положение

Диагноз: Дисфункциональное нарушение желчного пузыря по гипомоторному типу на фоне его аномалии.

Пациентке Л. проведено комплексное остеопатическое лечение по заявляемому способу 1 раз в неделю в течение 6 недель. Всего было проведено 6 сеансов. Через 6 недель после остеопатического лечения по данным УЗИ органов брюшной полости была зафиксирована значимая положительная динамика, выражающаяся в уменьшении размеров желчного пузыря, в изменении его формы, объема и разрешениии билиарного сладжа.

Пример 2. Больная Г., 41 год.

При обследовании до начала лечения выявлен по результатам УЗИ органов брюшной признаки аномалии желчного пузыря в виде S-изгиба в шейке и билиарного сладжа; Пациентка Г. получала остеопатическую терапию по заявляемому способу 1 раз в неделю в течение 6 недель.

Через 6 недель после остеопатического лечения при выполнении УЗИ органов брюшной полости была зафиксирована значимая положительная динамика, выражающаяся в уменьшении размеров желчного пузыря, в изменении его формы и объема, разрешении билиарного сладжа.

Пример 3. Больная К., 41 год.

При обследовании до начала лечения выявлены по результатам УЗИ органов брюшной признаки аномалии желчного пузыря в виде S-изгиба в шейке и билиарного сладжа; Обследуемая Л. получала остеопатическое лечение 1 раз в неделю в течение 6 недель. Через 7 недель после остеопатического лечения при УЗИ органов брюшной полости была зафиксирована значимая положительная динамика, выражающаяся в уменьшении размеров желчного пузыря, в изменении его формы и объема, а также разрешении билиарного сладжа.

Заявляемый способ лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-ой стадии на фоне аномалии желчного пузыря повышает эффективность лечения за счет уменьшения размеров желчного пузыря, изменения его формы и объема, а также разрешения билиарного сладжа на более ранней стадии лечения, по сравнению с прототипом, что сокращает сроки лечения, а также исключает побочные эффекты, связанные с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Всероссийский консенсус по диагностике и лечению целиакии у детей и взрослых* Принят на 42-й Научной сессии ЦНИИГ/Педиатрия - приложение к журналу «Consilium Medicum». - 2016. - №1. - С. 6-19.

2. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 264 с. Радченко В.Г., Селиверстов П.В., Ситкин С.И. Новые аспекты фармакологического действия урсодеоксихолевой кислоты. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2014. - Вып. 108, №8. - С. 4-10.

3. Национальные рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрослых. СПб.: Инфо Ол, 2016. - 23 с. ISBN 978-5-4386-1049-6 / Лазебник Л.Б., Ткаченко Е.И., Орешко Л.С.

4. Орешко Л.С., Ситкин С.И., Селиверстов П.В. / Особенности функциональных нарушений гастродуоденобилиарной системы у больных целиакией. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - №11 (123). - С. 50-6.

5. Радченко В.Г., Селиверстов П.В., Ситкин С.И. Новые аспекты фармакологического действия урсодеоксихолевой кислоты. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2014. - Вып. 108, №8. - С. 4-10.

6. Vidal 2011-2015. Электронный справочник Видаль. Лекарственные препараты в России.

7. Мохов, Д.Е. Современная методология остеопатии / Д.Е. Мохов // Невроньюс. - 2015. - №1 - С. 8-9.

Способ лечения больных целиакией с желчнокаменной болезнью 1-й стадии на фоне аномалии желчного пузыря, заключающийся в патогенетическом питании, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют последовательное остеопатическое воздействие на мышечно-фасциальные области спины, область грудного отдела позвоночника Th7-Th9, двенадцатиперстную кишку (12 пк), сфинктер Одди, общий желчный проток, желчный пузырь, правый купол грудобрюшной диафрагмы, связочный аппарат печени, первоначально в положении пациента лежа на животе воздействуют на мышечно-фасциальные области спины с использованием методик мягкотканой техники путем разминания, тракции, ингибиции, затем в положении пациента сидя воздействуют на область грудного отдела позвоночника Th7-Th9 с помощью техники артикуляции; после чего в положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами воздействуют на 12 пк с помощью техники растяжения с последующим проведением ритмической мобилизации углов двенадцатиперстной кишки, после чего проводят ритмическую мобилизацию сфинктера Одди, затем расслабляют общий желчный проток и выполняют ритмическую мобилизацию желчного пузыря, после чего проводят неспецифическую коррекцию правого купола грудобрюшной диафрагмы и связочного аппарата печени, курс лечения - 5-6 сеансов, по 1 сеансу 1 раз в неделю.