Способ дифференциальной диагностики врождённых холестатических болезней у детей раннего возраста

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, детской гастроэнтерологии и гепатологии, и может быть использовано для ранней и точной диагностики поражений печени, проявляющихся холестазом, у детей первых месяцев жизни. Для дифференциальной диагностики врожденных холестатических болезней у детей раннего возраста с затяжной желтухой в неонатальном периоде, которая сопровождается гипо- или ахолией стула, и/или гепато- или гепатоспленомегалией, выполняют гепатобилисцинтиграфию с определением времени максимального накопления (Тмакс) радиофармпрепарата (РФП) в печени, времени полувыведения (Т1/2) РФП из печени и времени поступления РФП в кишечник. Дополнительно проводят биохимическое исследование крови с определением уровня гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина и его фракций и аланинаминотрансферазы (АЛТ). В зависимости от результатов проведенных исследований, на основании совокупности установленных диагностических критериев проводят дифференциальную диагностику прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза 1 или 2 типа, билиарной атрезии, синдрома Алажилля, наследственной тирозинемии 1 типа. Изобретение обеспечивает расширение возможностей дифференциальной диагностики за счет увеличения числа выявляемых нозологий, относящихся к врожденным холестатическим болезням у детей раннего возраста, упрощения, обеспечения доступности проведения исследования и ранней диагностики заболеваний, позволяющей своевременно выбрать необходимую лечебную тактику. 1 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, детской гастроэнтерологии и гепатологии, может быть использовано для ранней и точной диагностики поражений печени, проявляющихся холестазом, у детей первых месяцев жизни.

Врожденные холестатические болезни у детей раннего возраста, особенно в первые три месяца жизни, фенотипически схожи как между собой, так и с вторичными проявлениями нарушений функций печени вследствие недоношенности, асфиксии или сепсиса: клинические признаки неонатального холестаза могут быть идентичными (гипохоличный стул, темная моча, желтуха, гипогликемия). Некоторые формы неонатального холестаза могут быть идентифицированы биохимически, генетически или с помощью методов визуализации. Другие требуют проведения биопсии печени и морфологического исследования. Однако и гистопатологические отличия могут быть не видны в раннем возрасте. Так, например, в раннем возрасте сложно морфологически дифференцировать накопления в ткани печени при альфа-1-антитрипсиновой недостаточности врожденной дуктулярной недостаточности (в том числе и при синдроме Алажилля (СА) или болезни Ниманна-Пика типа С). В этих случаях может потребоваться иммуногистохимическое исследование или электронная микроскопия. Интерпретация биопсийного материала печени у детей раннего возраста очень трудна и требует знаний различных морфологических тонкостей. У детей раннего возраста морфологическая картина ткани печени отличается от таковой у детей более старшего возраста или взрослых. У недоношенных или очень маловесных детей междольковые желчные протоки меньше; до возраста 6 месяцев могут сохраняться кроветворные элементы; отложения меди и железа можно обнаружить в возрасте не менее 4-х месяцев.

Описаны случаи, когда детям с СА вследствие ошибочной интерпретации морфологического исследования ткани печени была проведена портоэнтеростомии (операции по Касаи), после чего в итоге осуществлялась трансплантация печени, частота необходимости проведения которой при синдроме Алажилля увеличивалась с 20,0% до 100%, а смертность - с 10,0% до 60,0% по сравнению с теми случаями, где оперативное вмешательство не проводилось.

Гистопатологическая оценка позволяет диагностировать билиарную атрезию (БА) у 96% случаев при хорошем биопсийном материале: биоптат не менее 2,0 см длиной и 0,2 мм шириной, или содержит, по меньшей мере, 10 портальных трактов; образцы краевой биопсии являются информативными, если они содержат, по меньшей мере, 6 полных портальных трактов. Типичными для БА морфологическими признаками являются визуализируемая реакция протоков, желчные пробки в пределах портальных трактов и желчных протоков (не перипортальный холангиолит), а также расширение портальных трактов за счет отека и фиброза. Типичными для БА клиническими проявлениями являются затяжная желтуха, ахоличный стул, плотная печень и патологические значения биохимических маркеров холестаза. Успех портоэнтеростомии отчасти зависит от возраста на момент проведения операции - чем младше ребенок, тем лучше эффект оперативного лечения. При отсутствии хирургического лечения в первом полугодии жизни происходит формирование цирроза печени, печеночной недостаточности с летальным исходом в течение первых двух лет.

У пациентов с прогрессирующим наследственным внутрипеченочным холестазом (ПСВПХ) как 1, так и 2 типа, уже в неонатальном периоде клинически также имеет место затяжная желтуха, ахолия стула и гепатомегалия. Клиническая симптоматика при ПСВПХ 1 типа может иметь рецидивирующее течение, но холестаз, фиброз и печеночная недостаточность без лечения неизбежны. При ПСВПХ 2 типа желтуха имеет постоянный характер.

Проявление уже на первом году жизни таких клинических симптомов, как желтуха, гипохолия стула и увеличение печени, наблюдаются и при врожденной дуктулярной недостаточности, включая СА. Однако проведение портоэнтеростомии (операции по Касаи) при дуктулярной недостаточности является прогностически неблагоприятным.

Синдромом холестаза в раннем возрасте могут проявляться и некоторые генетически детерминированные метаболические болезни, например, наследственная тирозинемия типа 1 (НТ1), для которой характерно острое течение и раннее начало заболевания, проявляющееся фебрильной лихорадкой, рвотой, диареей, увеличением живота в объеме за счет как гепатомегалии или гепатоспленомегалии, так и за счет асцита, динамической кишечной непроходимости. На стадии острого гепатита может быть желтуха.

Известен способ диагностики наследственных нарушений обмена, приводящих к развитию неонатальной гипербилирубинемии (RU 2458131 С1, ФГБУН Институт молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН, 10.08.2012). Предлагается тест-система, представленная набором олигонуклеотидов, позволяющих выявлять точечные мутации в генах FAN SERPINA1, которые вызывают соответственно тирозинемию 1 типа и недостаточность альфа-1-антитрипсина. Описан способ детекции указанных точечных мутаций, предусматривающий проведение двухраундной мультиплексной ПЦР с использованием соответствующих наборов специфических праймеров и гибридизацию полученных ПЦР-продуктов с биочипом, содержащим тест-систему. Однако, учитывая, что такие наследственные холестатические болезни, как НТ1, ПСВПХ 1 и 2 типа и СА относятся к редким болезням, проводить молекулярно-генетическое исследование, как скриниговое, нецелесообразно. Поэтому необходимо выделить тех пациентов, которым данное исследование показано для верификации диагноза.

Известен способ обследования детей с подозрением на прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (ПСВПХ) (RU 2627615 С1, ФГАУ "НЦЗД", 09.08.2017), который заключается в том, рассматривают угрозу прерывания беременности в анамнезе у матери и детей первых трех месяцев жизни, сочетание гепатомегалии с длительным желтушным периодом и ахолией/гипохолией стула, а у детей в возрасте старше 6-ти месяцев - присоединение таких симптомов, как кожный зуд, и при выявлении данных изменений проводят биохимический анализ крови, и при обнаружении характерных изменений клинико-лабораторных показателей проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, и при обнаружении характерных изменений проводят определение нарушения желчеотделения с помощью гепатобилисцинтиграфии, и если при этом обнаруживают замедленное время максимального накопления (Тмакс) радиофармпрепарата (РФП) в гепатоцитах, полное отсутствие времени полувыведения РФП из гепатоцитов (Т1/2) и времени поступления РФП в кишечник (Ткиш), то проводят молекулярно-генетическое исследование с целью поиска мутаций в генах АРТ8 В1 и АВСВ11. Недостатком способа является то, что он позволяет диагностировать лишь ПСВПХ, но не проводить дифференциальную диагностику различных холестатических болезней у детей раннего возраста.

Наиболее близким к патентуемому является способ дифференциальной диагностики различных типов внутрипеченочного холестаза у детей (RU 2615358 С1, ФГАУ "НЦЗД", 04.04.2017 - прототип), который заключается в том, что детям проводят гепатобилисцинтиграфию и оцениваются такие параметры, как время максимального накопления (Тмакс) радиофармпрепарата (РФП) в гепатоцитах, время полувыведения (Т1/2) РФП из печени, время поступления РФП в кишечник (Ткиш). Недостатком способа является то, что с его помощью можно дифференцировать лишь тип внутрипеченочного холестаза - синусоидальный или дуктулярный, но он не позволяет точно дифференцировать врожденные холестатические заболевания. Кроме того, при уровне общего билирубина 100 мкмоль/л и выше проведение гепатобилисцинтиграфии нецелесообразно, так как она бывает недостоверной.

Проблема, на решение которой направлено настоящее изобретение, - разработка алгоритма дифференциальной диагностики врожденных холестатических болезней у детей раннего возраста, позволяющего проводить их максимально раннее выявление и своевременное определение тактики оказания медицинской помощи.

Технический результат - расширение возможностей дифференциальной диагностики за счет увеличения числа выявляемых нозологий, относящихся к врожденным холестатическим болезням с дебютом у детей раннего возраста, упрощения, обеспечения доступности проведения исследования и ранней диагностики заболеваний, которая позволяет своевременно выбрать необходимую лечебную тактику.

Нами предложен алгоритм, позволяющий, используя оригинальные критерии на основе доступных традиционных исследований, проводить раннюю дифференциальную диагностику врожденных холестатических болезней у детей раннего возраста.

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики врожденных холестатических болезней у детей позволит провести раннее выявление этих заболеваний, определить правильную тактику ведения больных, в том числе отбор для необходимого оперативного лечения или молекулярно-генетического исследования и, в итоге, профилактировать инвалидизацию и летальность детей с тяжелыми заболеваниями печени.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для дифференциальной диагностики врожденных холестатических болезней у детей раннего возраста с затяжной желтухой в неонатальном периоде, которая сопровождается гипо- или ахолией стула и/или гепато- или гепатоспленомегалией выполняют гепатобилисцинтиграфию с определением времени максимального накопления (Тмакс) радиофармпрепарата (РФП) в печени, времени полувыведения (Т1/2) РФП из печени и времени поступления РФП в кишечник. Дополнительно проводят биохимическое исследование крови с определением уровня гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина и его фракций и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

При Тмакс более 12,8 минут, отсутствии поступления РФП в кишечник (Ткиш) и отсутствии времени Т1/2, уровне ГГТП, не превышающем 2 верхних границы нормы (ВГН), уровне АЛТ выше 7 ВГН и уровне общего билирубина выше 7 ВГН с преобладанием прямой фракции, - диагностируют прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1 или 2 типа.

При Тмакс более 12,8 минуты, отсутствии поступления РФП в кишечник (Ткиш) и отсутствии времени Т1/2, повышении уровня ГГТП выше 7 ВГН, уровня общего билирубина выше 7 ВГН с преобладанием прямой фракции, повышении уровня АЛТ в диапазоне от 3 до 7 ВГН, диагностируется Б А, диагностируют бил парную атрезию.

При Тмакс менее 12,8 минуты, поступлении РФП в кишечник (Ткиш), времени Т1/2 более 42,1 минуты, уровне АЛТ, не превышающем 3 ВГН, уровне общего билирубина в диапазоне 3-7 ВГН с преобладанием прямой фракции, уровне ГГТП в диапазоне 2-7 ВГН, - диагностируют синдром Алажилля.

При Тмакс менее 12,8 минуты, поступлении РФП в кишечник (Ткиш), времени Т1/2 менее 42,1 минуты, уровне АЛТ, не превышающем 3 ВГН, уровне общего билирубина, не превышающем 3 ВГН с преобладанием прямой фракции, уровне ГГТП, не превышающем 2 ВГН, - диагностируют наследственную тирозинемию 1 типа.

Способ осуществляют следующим образом.

Детям с затяжной желтухой в неонатальном периоде (более двух недель), которая сопровождается гипо- или ахолией стула и/или гепато- или гепатоспленомегалией проводят радиоизотопное исследование гепатобилисцинтиграфию на аппарате ОФЭКТ Millenium MG GE США с использованием радиофармпрепарата (РФП) 99Тт Бромезида с оценкой времени максимального накопления РФП в печени (Тмакс), времени полувыведения РФП из печени (Т1/2) и времени поступления РФП в кишечник (Ткиш) и проводят биохимический анализ крови с использованием традиционных методик с определением уровня АЛТ, общего билирубина и его фракций и уровня ГГТП проводился.

При этом Т макс менее 12,8 минут характерно для наследственной тирозинемии 1 типа и синдрома Алажилля, а Тмакс более 12,8 минут типично для билиарной атрезии или прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза 1 и 2 типов. При отсутствии Т1/2 и Ткиш можно думать о билиарной атрезии или прогрессирующем семейном внутрипеченочном холестазе 1 и 2 типов. При Т1/2 менее 42,1 минут можно думать о наследственной тирозинемии 1 типа, а при Т1/2 более 42,1 минут можно думать о синдроме Алажилля. Следующим этапом дифференциальной диагностики врожденных холестатических болезней у детей раннего возраста является проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня АЛТ, общего билирубина и его фракций и ГГТП. Если имеет место повышение уровня АЛТ и общего билирубина выше 7 верхних границ нормы с преобладанием прямой фракции, уровень ГГТП не превышает двух верхних границ нормы, а по данным гепатобилисцинтиграфии Тмакс более 12,8 минут, отсутствует Т1/2 и Ткиш, - диагностируется прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1 или 2 типа, проводится молекулярно-генетическое исследование для верификации диагноза и разрабатывается план дальнейшего оказания помощи пациенту. Если имеет место повышение уровня общего билирубина выше 7 верхних границ нормы с преобладанием прямой фракции, уровня ГГТП выше 7 верхних границ нормы, уровень АЛТ находится в диапазоне от 3 до 7 верхних границ нормы, а по данным гепатобилисцинтиграфии Тмакс более 12,8 минут, отсутствует Т1/2 и Ткиш, - диагностируется билиарная атрезия и, если к моменту диагностики не сформировался билиарный цирроз печени, проводится хирургическое лечение - портоэнтеростомия (операция по Касаи). Если уровень АЛТ не превышает 3 верхних границ нормы, уровень общего билирубина находится в диапазоне от 3 до 7 верхних границ нормы с преобладанием прямой фракции, уровень ГГТП находится в диапазоне от 2 до 7 верхних границ нормы, а по данным гепатобилисцинтиграфии Тмакс менее 12,8 минут, Т1/2 >42,1 минуты и есть Ткиш, - диагностируется синдром Алажилля. Если уровень АЛТ, общего билирубина с преобладанием прямой фракции не превышает 3 верхних границ нормы, уровень ГГТП не превышает 2 верхних границ нормы, а по данным гепатобилисцинтиграфии Тмакс менее 12,8 минут, Т1/2 <42,1 минуты и есть Ткиш, - диагностируется метаболическое заболевание с поражением печени, например, наследственная тирозинемия 1 типа, проводится дополнительное молекулярно-генетическое исследование и определяется тактика дальнейшего оказания медицинской помощи пациенту.

Блок-схема алгоритма дифференциальной диагностики врожденных холестатических болезней у детей раннего возраста приведена на чертеже.

С помощью разработанного алгоритма у 20 детей (14 мальчиков и 6 девочек) из 20 пациентов (100%), поступивших в ФГАУ «ННПЦЗД» Минздрава России в возрасте от 1 месяца до 1 года (средний возраст 6±1,5 месяцев), была диагностирована билиарная атрезия, которая была верифицирована при проведении оперативного лечения. У 17 детей из 17 поступивших в ФГАУ «ННПЦЗД» (100%) в возрасте от 5 месяцев до 12 лет (средний возраст 12 лет 3 месяца ±6 месяцев) - 8 мальчиков и 9 девочек диагностирована наследственная тирозинемия 1 типа (НТ1): 5 пациентов с НТ1 типа А и 12 пациентов с НТ1 типа Б - верифицированные при молекулярно-генетическом исследовании. У 23 детей (17 мальчиков и 6 девочек) из 23 (100%), поступивших в ФГАУ «ННГЩЗД», в возрасте от 1 мес. до 4 лет 9 мес. (средний возраст 13±3,5 месяцев) диагностирован прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1 и 2 типа, верифицированный при проведении молекулярно-генетического исследования. У 21 ребенка (10 мальчиков и 11 девочек) из 21 (100%), поступившего в ФГАУ «ННПЦЗД» в возрасте от 1 мес. до 14 лет 5 мес. (средний возраст 5 лет ±1 год), диагностирован синдром Алажилля, в последующем верифицированный с помощью молекулярно-генетического исследования.

Клинический пример №1

Девочка С., 2 месяца. Ребенок от 5 беременности, 2 родов, протекавшей на фоне токсикоза в первом триместре, ОРВИ во втором триместре. Роды срочные (на 40-й неделе), без осложнений. Вес при рождении 2470 г, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Состояние ребенка с рождения удовлетворительное, приложена к груди в 1 сутки, выписана домой на 5 сутки. На 10 сутки жизни появились экхимозы в области правого плеча, затем в поясничной области, области 2 пальца левой кисти. На 12 сутки - желтушность кожных покровов, экхимозы, 20.01.2017 г. отмечалось пупочное кровотечение, светло-желтый стул. Девочка была госпитализирована с диагнозом: ВУИ? Геморрагическая болезнь. Гепатит новорожденного? Атрезия желчевыводящих путей?

При поступлении вес 3660 г, рост стоя 55 см. Кожные покровы иктеричные, чистые. Слизистые оболочки чистые, иктеричные. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, костно-мышечная система без деформаций. Дыхание через нос свободное, перкуторно - ясный легочный звук, дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы легких, хрипов не выслушивается, ЧДД 36 в мин. Область сердца визуально не изменена, границы относительной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 142 уд. в мин. Живот увеличен в объеме из-за гепатомегалии, умеренно напряжен, доступен глубокой пальпации, выслушивается перистальтика кишечника. Печень +2,5+3,0+3,0 см из-под края реберной дуги, каменистой плотности, край заострен, поверхность неровная. Стул регулярный, ахоличный. Моча насыщенного света, диурез достаточный. Наружные половые органы сформированы правильно. На внешние раздражители реагирует адекватно, крик громкий, эмоциональный. Большой родничок 1,0×1,0 см, на уровне костей черепа. Рефлексы новорожденных вызываются, быстро истощаются.

Учитывая низкую массу тела при рождении, желтуху в неонатальном периоде, гипохолию и ахолию стула, гепатомегалию, можно предположить наличие врожденного холестатического заболевания. Была проведена гепатобилисцинтиграфия.

Результат гепатобилисцинтиграфии: Изображение печени неправильной формы, за счет увеличения правой и левой долей. Контуры неровные по висцеральному краю. Распределение РФП равномерное. Накопительно-выделительная функция гепатоцитов снижена (с 20 минуты кривая на уровне плато). Желчные протоки, желчный пузырь не визуализируются. Выведение меченой желчи в кишечник за время динамической записи в течение 1 часа после введения РФП не определяется. Выполнены статические сцинтиграммы через 2, 4, 6 часов, на которых сохраняется высокое включение РФП в проекции печени, выведение РФП в кишечник не определяется. Заключение: накопительно-выделительная функция гепатоцитов снижена, выраженный внутрипеченочный холестаз. Сцинтиграфические признаки атрезии желчевыводящих путей.

Для дифференциальной диагностики с другими врожденными холестатическими болезнями было проведено биохимическое исследование крови с определением уровня ГГТП, АЛТ и билирубина.

Биохимический анализ крови: АЛТ 150,0 Ед/л (4 ВГН), билирубин общий 145,2 мкмоль/л (7 ВГН), преобладание прямой фракции - 86,81 мкмоль/л, ГГТП 461,6 Ед/л (>7 ВГН). Биохимические показатели специфичны для билиарной атрезии.

На основании разработанного алгоритма дифференциальной диагностики ребенку выставлен уточненный диагноз: Билиарная атрезия.

Девочке проведена портоэнтеростомия по Касаи, пациентка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример №2

Девочка Е., 6 лет 2 мес. Рождена от 6-й многоплодной беременности (дихориальная двойня), угроза прерывания в 1 половине, анемия. Роды 3, в 36 недель, безводный период 2 часа 15 мин, околоплодные воды мутные. При рождении масса 2130 г, длина 45 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. Второй ребенок здоров. Грудное вскармливание 2 мес.

С рождения отмечается плохая прибавка веса, срыгивания, частые бронхолегочные заболевания, в первые 3 месяца жизни - умеренная желтушность кожи, периодически ахоличный стул, до введения прикорма, с 6 месяцев появился изнуряющий кожный зуд, преимущественно в ночные часы. Обследовалась стационарно и амбулаторно по месту жительства, в лабораторных показателях цитолитическая активность (до 5 ВГН), повышение маркеров холестаза свыше 5 ВГН, гиперхолестеринемия, синтетическая функция печени сохранена, нарушения билирубинового обмена нет, кроветворение не нарушено. По данным инструментальных методов обследования: незначительная гепатоспленомегалия. В 9 месяцев поведена ЭхоКГ, где выявлен стеноз легочной артерии, гипоплазия почки, консультирована ортопедом: радиоульнарный синостоз. При физикальном осмотре отмечаются множественные стигмы дизэмбриогенеза: треугольное лицо, гипертелоризм, широкое переносье, короткие фаланги пальцев, выявлен задний эмбриотоксон. Заподозрен синдром Алажилля, рекомендовано дообследование.

Учитывая угрозу прерывания беременности, низкую массу тела при рождении, затяжную желтуху, эпизодически ахоличный стул, можно предположить наличие врожденного холестатического заболевания. Была проведена гепатобилисцинтиграфия.

Результат гепатобилисцинтиграфии: изображение печени обычной формы, контуры. Распределение РФП неравномерное, со снижением накопления в левой доле. Накопительная функция гепатоцитов сохранена, выделительная снижена умеренно (Тмакс=13 мин, Т1/2=53 мин при норме до 30 мин). Признаки замедления транспорта препарата по мелким желчным протокам. Желчные протоки отчетливо не визуализируются. Время начала визуализации желчного пузыря несколько удлинено, признаки дискинезии: после желчегонного завтрака в течение 7 мин определяется уменьшение активности в проекции желчного пузыря, с последующим нарастанием до конца исследования. Выведение меченой желчи в кишечник с 10 минуты, неравномерное. Заключение: снижение выделительной функции гепатоцитов, умеренно выраженный внутрипеченочный холестаз. Снижение сократительной функции, дискинезия желчного пузыря. Недостаточность сфинктера Одди.

С целью дифференциальной диагностики с другими врожденными холестатическими болезнями было проведено биохимическое исследование крови с определением уровня ГГТП, АЛТ и билирубина.

Биохимический анализ крови: АЛТ 104,0 Ед/л (2,5 ВГН), билирубин общий 60,2 мкмоль/л (3 ВГН), билирубин прямой 32 мкмоль/л, ГГТП 116 Ед/л (4 ВГН). Биохимические показатели типичны для синдрома Алажилля.

На основании разработанного алгоритма дифференциальной диагностики ребенку выставлен уточненный диагноз: Синдром Алажилля.

Пациентке проводится посиндромная и гепатотропная терапия.

Клинический пример №3

Девочка Я., 8 месяцев. Ребенок от здоровых молодых родителей. Рождена от 3 беременности (1 - здоровая девочка; 2 - смерть ребенка в 9 месяцев - билиарный цирроз; 3 - настоящая), протекавшей на фоне хронической фетоплацентрной недостаточности. Роды срочные, самостоятельные, с ранним излитием околоплодных вод. При рождении вес 3800 г, длина 52 см, Апгар 8/9 баллов. На первом месяце у ребенка отмечалось нарастание иктеричности кожных покровов и склер, ахолия стула. В возрасте 6-ти месяцев появился кожный зуд. При обследовании по месту жительства в биохимическом анализе крови определялась цитолитическая активность более 10-ти ВГН, нормальный уровень ГТТП, гипербилирубинемия за счет прямой фракции. При проведении УЗИ отмечались гепатомегалия и спленомегалия.

Учитывая неблагоприятный акушерский анамнез и патологическое течение настоящей беременности, затяжную желтуху в неонатальном периоде, ахолию стула, гепатоспленомегалию, можно предположить наличие врожденного холестатического заболевания. Была проведена гепатобилисцинтиграфия.

Результат гепатобилисцинтиграфии: изображение печени правильной формы, контуры ровные. Распределение РФП равномерное. Накопительно-выделительная функция снижена (Тмакс=25 мин, Т1/2 не наступает за время исследования). Внутрипеченочные желчные протоки, холедох, желчный пузырь не визуализируются. До конца динамического исследования и на более поздних статических сцинтиграммах сохраняется высококонтрастное изображение печени. Небольшое количество меченой желчи визуализируется в проекции тонкого кишечника. Заключение: диффузные изменения печени. Накопительная функция гепатоцитов снижена, выделительная резко нарушена (нарушен транспорт РФП на уровне гепатоцита и мелких желчных протоков). Крупные желчные пути проходимы. Холестаз.

Было проведено биохимическое исследование крови с определением уровня ГТТП, АЛТ и билирубина и его фракций.

Биохимический анализ крови: АЛТ 618,0 Ед/л (>15 ВГН), билирубин общий 185,5 мкмоль/л (>9 ВГН), с преобладанием прямой фракции (110,4 мкмоль/л), ГГТП 17 Ед/л (норма).

Биохимические показатели типичны для прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза.

На основании разработанного алгоритма дифференциальной диагностики ребенку выставлен уточненный диагноз: Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз.

Проведено молекулярно-генетическое исследование - поиск мутаций в гене АВСВ11 - выявлена мутация c.890A>G (p.Glu297Gly) в гомозиготном состоянии, что подтверждает диагноз.

Пациентка взята под наблюдение трансплантологами.

Таким образом, способ позволяет дифференцировать врожденные холестатические заболевания у детей раннего возраста уже на первом этапе оказания медицинской помощи на уровне первичного звена здравоохранения и определить тактику дальнейшего ведения ребенка с целью улучшения качества жизни, профилактики инвалидности и смертности. Кроме того, метод позволяет проводить отбор пациентов для сложных молекулярно-генетических исследований, что будет максимально снижать материальные затраты при проведении диагностики, а, с учетом редкой встречаемости генетически детерминированных холестатических заболеваний, позволит не проводить эти исследования пациентам, не нуждающимся в них.

Способ дифференциальной диагностики врожденных холестатических болезней у детей раннего возраста, включающий гепатобилисцинтиграфию с определением времени максимального накопления (Тмакс) радиофармпрепарата (РФП) в печени, времени полувыведения (Т1/2) РФП из печени и времени поступления РФП в кишечник,

отличающийся тем, что детям с затяжной желтухой в неонатальном периоде, которая сопровождается гипо- или ахолией стула, и/или гепато- или гепатоспленомегалией, дополнительно проводят биохимическое исследование крови с определением уровня гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина и его фракций и аланинаминотрансферазы (АЛТ), и:

- при Тмакс более 12,8 минуты и отсутствии поступления РПФ в кишечник, отсутствии Т1/2, уровне ГГТП, не превышающем двух верхних границ нормы (ВГН), уровне АЛТ выше семи ВГН и уровне общего билирубина выше семи ВГН с преобладанием прямой фракции - диагностируют прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз 1 или 2 типа;

- при Тмакс более 12,8 минуты, отсутствии поступления РПФ в кишечник, отсутствии Т1/2, уровне ГГТП выше семи ВГН, уровня общего билирубина выше семи ВГН с преобладанием прямой фракции, уровне АЛТ в диапазоне от трех до семи ВГН - диагностируют билиарную атрезию;

- при Тмакс менее 12,8 минуты, поступлении РФП в кишечник, времени Т1/2 более 42,1 минуты, уровне АЛТ, не превышающем трех ВГН, уровне общего билирубина в диапазоне от трех до семи ВГН с преобладанием прямой фракции, уровне ГГТП в диапазоне от двух до семи ВГН - диагностируют синдром Алажилля;

- при Тмакс менее 12,8 минуты, поступлении РФП в кишечник, времени Т1/2 менее 42,1 минуты, уровне АЛТ, не превышающем трех ВГН, уровне общего билирубина, не превышающем трех ВГН с преобладанием прямой фракции, уровне ГГТП, не превышающем двух ВГН, - диагностируют наследственную тирозинемию 1 типа.