Способ прогнозирования преждевременных родов при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике в акушерстве и гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования преждевременных родов при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса. Проводят ультразвуковое исследование беременной матки и плода. В стандартном трансабдоминальном ультразвуковом сечении «срез через три сосуда» определяют отношение расстояния от задней поверхности грудины до передней стенки поперечного сечения аорты (T₁) к расстоянию от задней поверхности грудины до передней поверхности тела грудного позвонка (Т₂). В стандартном трансвагинальном ультразвуковом сагиттальном сечении шейки матки определяют длину шейки матки от внутреннего до наружного зева в миллиметрах (L) и наличие скопления эхопозитивной взвеси над внутренним зевом (S). При значении отношения Т₁/Т₂ не менее 0,40 присваивают отношению 0 баллов. При значении отношения T₁/T₂, равном 0,35-0,39, присваивают отношению 0,5 балла. При значении отношения T₁/T₂ менее 0,35 присваивают отношению 1,5 балла. При значении L не менее 20 мм присваивают 0 баллов. При значении L менее 20 мм присваивают 0,5 балла. При отсутствии эхопозитивной взвеси над внутренним зевом (S) присваивают 0 баллов, а при наличии эхопозитивной взвеси присваивают 1 балл. Определяют риск развития преждевременных родов по формуле P=T₁/T₂+L+S. При Р≥2 определяют риск развития преждевременных родов в течение ближайших 14 дней. Способ обеспечивает неинвазивное прогнозирование преждевременных родов, своевременную корректировку лечебной тактики, снижение неонатальной смертности, улучшение прогноза для новорожденного за счет учета индивидуальных анатомических и физиологических данных плода, околоплодных вод и беременной матки при условии отсутствия аномалий конотрункуса у плода. 9 ил., 1 табл., 4 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой диагностике в акушерстве и гинекологии, и может быть использовано в клинической практике врачами акушерами-гинекологами, врачами ультразвуковой диагностики для прогнозирования преждевременных родов при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса.

Согласно опубликованным данным, частота преждевременных родов (ПР) составляет 6-10% и не имеет тенденции к снижению [1]. Неонатальная смертность при ПР достигает 28% [2].

Потери беременности (поздние выкидыши и ПР) повышают риск ПР при последующих беременностях [2, 3]. Хотя большая часть пациенток, наблюдающихся по поводу беременности, может быть отнесена к группе низкого риска ПР [4], среди первобеременных ПР наблюдаются в 50% [2].

Среди причин ПР инфекционно-воспалительный фактор занимает первое место (около 40%) [1, 2, 4]. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически [2]. Существует мнение, что неонатальная заболеваемость является продолжением внутриутробного воспалительного процесса, который получил название синдром воспалительного ответа плода. Плоды, которые пострадали от этого синдрома, имеют клинические и лабораторные показатели системного воспаления [1]. На долю недоношенных приходится 60-75%) случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, включая детский церебральный паралич, нарушения зрения, слуха, а также развитие бронхопульмональной дисплазии [1, 2, 5]. Прогнозирование ПР при внутриутробном инфицировании плода позволит вовремя начать превентивную терапию с целью профилактики реализации внутриутробной инфекции у плода.

Современные методы скрининга ПР включают: клиническую балльную оценку, биофизический скрининг, биохимический скрининг, методы исследования имеющейся микробной инвазии, либо риска инфицирования, методы генетического скрининга [3, 4, 6].

В настоящий момент отсутствуют убедительные данные о прогностической ценности балльной оценки риска ПР [2]. Биофизический скрининг предполагает определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или трансвагинального ультразвукового исследования. Однако чувствительность этого метода низкая (25-30%) для гинекологического исследования и 35-40%) для ультразвукового исследования), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга [2, 4]. Биохимический скрининг включает определение уровня фибронектина плода и фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста в шеечно-влагалищном секрете в целях определения риска ПР [2, 4]. Чувствительность определения фетального фибронектина колеблется от 43 до 90% в разных исследованиях, прогностическая ценность отрицательного результата составляет 89-98%. К недостаткам метода следует отнести необходимость использования влагалищных зеркал и высокую стоимость [4]. Определение уровня биохимических маркеров в крови (фактора некроза опухолей (TNF-α), интерлейкинов (IL-1 и IL-6); альфа-фетопротеина и др.) связано с дополнительными затратами на исследование крови матери. Ценность этих тестов требует подтверждения проспективными исследованиями [1, 4].

Известен способ прогнозирования ПР у пациенток с первичным привычным невынашиванием [6]. Способ осуществляют следующим образом: при изучении анамнеза уточняют репродуктивный дебют, сведения акушерского анамнеза. Оценивают наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). С помощью ультразвукового исследования в сроке 20-24 недели беременности проводят определение структуры плаценты, плацентометрию, измеряют количество околоплодных вод. Затем проводят фетометрию: определяют бипариетальный и лобно-затылочный размеры головы плода, средний диаметр живота, длину бедренной, плечевой и большой берцовой костей, а также массу плода. На основании полученных данных вычисляют прогностический индекс F по формуле F=0,631×X1+0,692×X2+0,857×X3-1,538×Х4-2,182×Х5-0,465×Х6-0,465; где X1 - синдром замершей беременности в анамнезе (в случае наличия - 1, иначе - 0);2 - признаки НДСТ у матерей (в случае наличия маркеров НДСТ - 1, иначе - 0); Х3 - наличие плацентарной недостаточности (ПН) (в случае наличия - 1, иначе - 0); Х4 - наличие задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода (в случае наличия - 1, иначе - 0); Х5 - преэклампсия тяжелой степени (в случае наличия - 1, иначе - 0); Х6 - хроническая внутриматочная инфекция (ХВМИ), санированная при беременности (в случае наличия - 1, иначе - 0). При F менее 0 высока вероятность преждевременных родов у женщин с первичным привычным невынашиванием.

Недостатки способа: сложность расчета в клинической практике, не может быть применим в группе пациенток с неосложненным течением беременности, ограничен сроками гестации в 20-24 недели.

Способ прогнозирования ПР, выбранный в качестве ближайшего аналога [3], включает оценку акушерского анамнеза (отсутствие беременностей в анамнезе, срочные роды, потери беременностей в сроках 16-23 недели, ПР в сроках 24-33 недели, ПР в сроках 34-36 недель) и измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в сроках беременности с 20 недель и 0 дней по 24 недели и 6 дней. Далее методом логистической регрессии рассчитывают индивидуальный риск ПР с чувствительностью 80.6% для сверхранних родов (до 28 недель), 58.5%) для ранних ПР (28-30 недель), 53.0% для ПР в 31-33 недели, 28.6% для поздних ПР (34-36 недель) при 10% уровне ложноположительных результатов.

К недостаткам ближайшего аналога следует отнести ограничения по срокам исследования, значительные затраты на сбор подробного анамнеза, необходимость использования специального калькулятора, размещенного в удаленном доступе в интернет-пространстве, низкую чувствительность в прогнозировании ПР при высоком уровне ложноположительных результатов.

Задачи: повышение точности прогнозирования преждевременных родов при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса, сокращение трудозатрат при упрощении способа, повышение чувствительности способа, снижение вероятности ложноположительного результата, расширение возможностей применения способа в течение 2 и 3 триместров беременности, неинвазивность.

Выбор критериев прогнозирования ПР проведен на основании развития ультразвуковых технологий, предоставивших возможность неинвазивной оценки плодов с риском ПР для выявления субклинических форм интраамниальной инфекции и внутриутробного инфицирования плода, что позволяет повысить точность прогноза ПР.

В качестве маркера для диагностики внутриутробного воспаления плода предложен фетальный тимус. Инволюция тимуса является частью воспалительной реакции плода на неблагоприятные изменения окружающей среды в виде внутриматочной инфекции у пациенток с ПР и гистологически верифицированным хориоамнионитом. Уменьшенный размер тимуса может быть связан с увеличением смертности новорожденных. Гистологические исследования подтвердили уменьшенный размер тимуса у плодов, которые умерли в результате преждевременных родов с признаками хориоамнионита. Отношение между передне-задним размером тимуса и средостением на уровне плоскости «среза трех сосудов" позволяет оценить размер железы и не коррелирует с гестационным возрастом или биометрией плода. Нормальный размер вилочковой железы может быть использован для исключения латентной внутриматочной инфекции.

Ультразвуковой феномен 'sludge' (скопление эхопозитивной взвеси) в околоплодных водах может быть обнаружен у асимптомных пациенток во втором триместре беременности и является независимым фактором риска спонтанных ПР.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности прогнозирования ПР при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса за счет определения комплекса признаков интраамниальной инфекции и внутриутробного инфицирования плода неинвазивным ультразвуковым методом без дополнительных трудозатрат, повышение чувствительности способа и снижение вероятности ложноположительного результата в сравнении с имеющимся прототипом, расширение возможностей применения способа в течение 2 и 3 триместров беременности.

Для упрощения использования сочетания изученных информативных ультразвуковых признаков риска ПР при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса в рутинной клинической практике предложена балльная шкала выраженности каждого признака, позволяющая рассчитать индивидуальный риск ПР в течение ближайших 14 дней в рамках стандартного ультразвукового исследования плода без дополнительных материальных и временных затрат.

Сущностью изобретения является то, что определяют в комплексе: в стандартном трансабдоминальном ультразвуковом сечении «срез через три сосуда» отношение расстояния от задней поверхности грудины до передней стенки поперечного сечения аорты (Т₁) к расстоянию от задней поверхности грудины до передней поверхности тела грудного позвонка (Т₂); в стандартном трансвагинальном ультразвуковом сагиттальном сечении шейки матки - длину шейки матки от внутреннего до наружного зева в миллиметрах (L); - наличие скопления эхопозитивной взвеси над внутренним зевом (S) и при значении отношения Т₁/Т₂ не менее 0,40 присваивают отношению 0 баллов; при значении отношения Т₁/Т₂ равном 0,35-0,39 присваивают отношению 0,5 балла; при значении отношения Т₁/Т₂ менее 0,35 присваивают отношению 1,5 балла; при значении L не менее 20 мм присваивают 0 баллов; при значении L менее 20 мм присваивают 0,5 баллов; при отсутствии эхопозитивной взвеси над внутренним зевом (S) присваивают 0 баллов, при наличии эхопозитивной взвеси присваивают 1 балл и определяют риск развития преждевременных родов по формуле:

P=Т₁/T₂+L+S,

при Р≥2 в течение ближайших 14 дней.

Способ апробирован в отделении патологии беременности Перинатального центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Обследовано 134 беременных, поступивших в родильный дом с диагнозом «угрожающие преждевременные роды» в сроках 22-35 недель беременности. Из исследования исключались пациентки с многоплодной беременностью, с пороками конотрункуса у плода, с хромосомными и генетическими аномалиями плода, с индуцированными ПР по акушерским показаниям (преэклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных, прогрессирующее ухудшение состояния, либо антенатальная гибель плода; декомпенсация экстрагенитальных заболеваний: гипертензивных состояний, сахарного диабета, гломерулонефрита и др.). Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли после получения стандартного информированного согласия на обследование при поступлении пациентки в стационар на сканерах Samsung Н60, Thoshiba Applio конвексными абдоминальными и вагинальными датчиками при предустановках «акушерство». Исследование включало стандартные сечения, предусмотренные протоколом, согласно приказу МЗ РФ №572н.

Во время УЗИ определяли: в стандартном трансабдоминальном ультразвуковом сечении «срез через три сосуда» отношение расстояния от задней поверхности грудины до передней стенки поперечного сечения аорты (T₁) к расстоянию от задней поверхности грудины до передней поверхности тела грудного позвонка (Т₂); в стандартном трансвагинальном ультразвуковом сагиттальном сечении шейки матки - длину шейки матки от внутреннего до наружного зева в миллиметрах (L); - наличие скопления эхопозитивной взвеси над внутренним зевом (S). В случае ПР учитывали дни от выполнения УЗИ до родов, а также данные гистологического исследования последа. В случае прогрессирования беременности отслеживали срок беременности на момент родов, наличие признаков инфекции у новорожденного.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета анализа SPSS 18.0. Определяли среднее арифметическое, среднюю ошибку среднего арифметического, F-тест на равенство дисперсий выборок. Достоверность различий оценивали с применением параметрического t-критерия Стьюдента, непараметрического критерия χ² Пирсона. Критическим уровнем значимости считали двусторонний критерий р<0,05.

Для определения прогностической значимости способа рассчитывали точность, чувствительность и специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного тестов по следующей методике:

Точность = a+d/(a+b+c+d),

Чувствительность = а/(а+b),

Специфичность = d/(d+c),

Прогностическая ценность положительного теста = а/(а+с),

Прогностическая ценность отрицательного теста = d/(b+d), где

а - количество истинноположительных результатов способа;

b - количество ложноотрицательных результатов способа;

с - количество ложноположительных результатов способа;

d - количество истинноотрицательных результатов способа

Из включенных в исследование беременных 39 пациенток родили преждевременно (время от момента выполнения УЗИ до родов составило 5,5 дня ± 0,5 дня (1-13 дней)). Внутриутробная инфекция (хориоамнионит) подтверждена гистологическим исследованием последа в 33 случаях ПР. У 95 пациенток беременность прогрессировала до доношенного срока, клинических признаков инфекции у новорожденных не отмечено.

При изучении данных ультразвуковых исследований были получены следующие результаты. Т₁/Т₂ у беременных, родивших преждевременно, в среднем составило 0,33±0,005 по сравнению с 0,41±0,004 у родивших в срок (р<0,001 по t-критерию Стьюдента). Наличие эхопозитивной взвеси над внутренним зевом шейки матки встречался в группе пациенток с ПР в 5 раз чаще: у 8 из 39 пациенток с ПР, и у 4 из 95 пациенток со срочными родами (р<0,008 по критерию χ²). Длина шейки матки составила 17,3 мм ± 0,5 мм в группе ПР и 19,9±0,3 мм - в группе срочных родов (р<0,001 по t-критерию Стьюдента).

Полученные результаты позволяют использовать изученные ультразвуковые маркеры для прогнозирования ПР при внутриутробном инфицировании плода.

Способ осуществляют следующим образом: во время трансабдоминального ультразвукового исследования при предустановках для акушерского исследования в положении беременной лежа на спине выводят стандартный аксиальный (поперечный) срез грудной клетки плода на уровне «трех сосудов». При этом, в отсутствие пороков конотрункуса, легочный ствол, восходящий отдел аорты и верхнюю полую вену плода располагают на экране ультразвукового прибора в одну линию. Изображение «замораживают» (функция Freeze). Измеряют расстояние Т₁ от задней поверхности грудины до передней стенки поперечного среза аорты плода, измеряют расстояние Т₂ от задней поверхности грудины до передней поверхности тела грудного позвонка. Вычисляют отношение Т₁/Т₂ (делением).

После этого измеряют длину шейки матки в мм по стандартной методике, рекомендованной во время ультразвукового исследования 2 и 3 триместров, методом трансвагинальной эхографии с опорожненным мочевым пузырем в положении лежа на спине, при этом ноги пациентки должны быть согнуты в коленях. На влагалищный датчик надевают защитный чехол. Звукопроводящий гель помещают как на поверхность датчика, так и на поверхность покрывающего его чехла. Исследователь вводит датчик и располагает его в переднем своде на глубине, необходимой для визуализации срединного сагиттального сечения шейки матки на всем протяжении, избегая чрезмерного давления на шейку матки, которое может приводить к искусственному увеличению ее длины. На экране отображается сагиттальное сечение шейки матки и эхогенная слизистая эндоцервикса, которая используется как ориентир месторасположения внутреннего зева. Калиперы используют для измерения линейного расстояния между треугольной областью повышенной эхогенности наружного зева и V-образной выемкой в области внутреннего зева [7].

Далее проводят качественную оценку околоплодных вод над сомкнутой частью шейки матки (наличие, либо отсутствие скопления эхопозитивной взвеси).

Вероятность преждевременных родов в ближайшие 14 дней после исследования рассчитывают по формуле:

P=T₁/T₂+L+S, где

Р - риск развития преждевременных родов;

T₁/T₂ - отношение расстояния T₁ (от задней поверхности грудины до передней стенки аорты) к расстоянию Т₂ (от задней поверхности грудины до передней поверхности тела грудного позвонка), выраженное в баллах (0 баллов - отношение ≥0,4; 0,5 балла - отношение - 0,35-0,39; 1,5 балла - отношение <0,35); L - длина шейки матки, выраженная в баллах (0 баллов - ≥20 мм; 0,5 балла - <20 мм); S - скопление эхопозитивной взвеси над внутренним зевом, выраженное в баллах (0 баллов - нет взвеси, 1 балл - есть взвесь).

При значении Р≥2 прогнозируют преждевременные роды в течение 14 дней после исследования с чувствительностью 84,6%, специфичностью 89,5%о, прогностической ценностью положительного теста 82,1%, прогностической ценностью отрицательного теста 93,4% (см. табл. 1).

Способ обеспечивает точность прогноза 88,1% за счет учета индивидуальных анатомических и физиологических данных плода, околоплодных вод и беременной матки при условии отсутствия аномалий конотрункуса у плода.

Предлагаемый способ прост в исполнении, удобен в применении и высоко информативен, является современным, объективным, отличается возможностью применения у пациенток как высокого, так и низкого риска (без отягощенного анамнеза), отсутствием необходимости в дополнительной лабораторной диагностике, отсутствием дополнительных материальных и временных затрат (исследование в рамках рутинного ультразвукового исследования 2 и 3 триместров). Способ позволяет своевременно скорректировать лечебную тактику у пациенток с высоким риском ПР при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса, а в результате - снизить неонатальную смертность, улучшить прогноз для новорожденного.

Способ иллюстрируется примерами.

Пример 1.

Первобеременная Г. 23 лет, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом «Угрожающие очень ранние преждевременные роды» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности по дате последней менструации составил 23 недели и 5 дней. В анамнезе пациентки отсутствовали факторы риска ПР. По данным УЗИ анатомия плода соответствовала сроку гестации; пороков развития плода, включая пороки конотрункуса, не выявлено.Длина шейки матки по данным трансвагинального ультразвукового исследования составила 20,8 мм. Учитывая укорочение шейки матки (менее 25 мм) и наличие болей, был выставлен клинический диагноз «Угрожающие очень ранние преждевременные роды».

Был рассчитан риск ПР при внутриутробном инфицировании плода согласно заявленному способу по результатам УЗИ. Отношение Т₁/Т₂ в трансабдоминальном ультразвуковом срезе «через три сосуда» составило 0,38 (0,5 балла); длина шейки матки по данным трансвагинального сагиттального ультразвукового исследования составила 20,8 мм (0 баллов); обнаружено скопление эхопозитивной взвеси на внутренним зевом шейки матки (1 балл).

На рис. 1 ультразвуковое изображение трансабдоминального среза «через три сосуда» (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения Т₁ и Т₂: 1 - Грудина; 2 - Поперечный срез аорты; 3 - Тело грудного позвонка. На рис. 2 ультразвуковое изображение трансвагинального сагиттального сечения шейки матки (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения длины шейки матки: 4 - Внутренний зев; 5 - Наружный зев, а также 6 - Скопление эхопозитивной взвеси над внутренним зевом шейки матки.

Был рассчитан риск ПР по формуле:

Р=0,5 балла + 0 баллов + 1 балл = 1,5 балла.

Согласно данным ультразвукового исследования по заявленному способу был сделан вывод о низкой вероятности внутриутробного инфицирования плода и ПР, назначена стандартная симптоматическая сохраняющая терапия без профилактики дистресса новорожденного.

После купирования болей пациентка была выписана из стационара на 4-е сутки с прогрессирующей беременностью. Роды произошли на 38 неделе беременности доношенным плодом без признаков инфекции весом 3100,0 с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.

Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Пример 2.

Повторнобеременная повторнородящая А., 31 года пришла на плановое скрининговое исследование в сроке беременности 30 недель 2 дня по дате последней менструации. Клинических жалоб не предъявляла. Из анамнеза за 10 дней до исследования перенесла ОРВИ с кратковременным подъемом температуры до 37,5 градусов С. Клинические признаки внутриутробной инфекции (лихорадка матери, тахикардия матери и плода) - отсутствовали. По данным анализа крови маркеры системной воспалительной реакции отсутствовали (лейкоциты крови 8 тыс/мл, лейкоформула - в норме, С-реактивный белок 6 ЕД). По данным УЗИ анатомия плода соответствовала сроку гестации. Пороков развития плода, включая пороки конотрункуса, не выявлено.

Был рассчитан риск ПР при внутриутробном инфицировании плода согласно заявленному способу по результатам УЗИ. Отношение Т₁/Т₂ в срезе ультразвуковом трансабдоминальном срезе «через три сосуда» составило 0,33 (1,5 балла), по данным исследования трансвагинального сагиттального ультразвукового сечения длина шейки матки составила 28,5 мм (0 баллов), также обнаружено скопления эхопозитивной взвеси на внутренним зевом шейки матки (1 балл).

На рис. 3 ультразвуковое изображение трансабдоминального среза «через три сосуда» (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения T_{1 и} Т₂: 7 - Грудина; 8 - Поперечный срез аорты; 9 - Тело грудного позвонка. На рис. 4 ультразвуковое изображение трансвагинального сагиттального сечения (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения длины шейки матки: 10 - Внутренний зев; 11 - Наружный зев. На рис. 5 ультразвуковое изображение трансвагинального сагиттального сечения шейки матки (см. приложение) белыми стрелками отмечены: 12 - Внутренний зев; 13 - Скопление эхопозитивной взвеси над внутренним зевом шейки матки.

Был рассчитан риск ПР по формуле:

Р=1,5 балла + 0 баллов + 1 балл = 2,5 балла.

Учитывая высокий риск ПР при внутриутробном инфицировании плода при отсутствии пороков конотрункуса по заявленному способу, пациентка была госпитализирована в отделение патологии беременности с диагнозом «Угрожающие ранние преждевременные роды. Хорионамнионит.». Назначена стандартная сохраняющая терапия, антибактериальная терапия, а также профилактики дистресса новорожденного, учитывая высокий риск ПР. Через 5 дней произошли ПР на 32 недели беременности недоношенным плодом весом 1300,0 с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов. Гистологическим исследованием последа был подтвержден хориоамнионит.

Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Пример 3.

Первобеременная Б. 28 лет, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом «Угрожающие ранние преждевременные роды» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности по дате последней менструации составил 29 недель и 2 дней. В анамнезе пациентки отсутствовали факторы риска ПР. Из клинических признаков внутриутробной инфекции отмечена тахикардия плода до 170 ударов в минуту; лихорадка матери, тахикардия матери отсутствовали. По данным анализа крови маркеры системной воспалительной реакции отсутствовали (лейкоциты крови 10 тыс/мл, лейкоформула - в норме, С-реактивный белок 8 ЕД). По данным УЗИ анатомия плода соответствовала сроку гестации, пороков развития, включая пороки конотрункуса, не выявлено.

Был рассчитан риск ПР при внутриутробном инфицировании плода согласно заявленному способу по результатам УЗИ. Отношение Т₁/Т₂ в ультразвуковом трансабдоминальном срезе «через три сосуда» составило 0,36 (0,5 балла), по данным трансвагинального ультразвукового исследования сагиттального сечения длина шейки матки составила 4,5 мм (0,5 балла), обнаружено скопление эхопозитивной взвеси на внутренним зевом шейки матки (1 балл).

На рис. 6 ультразвуковое изображение трансабдоминального среза «через три сосуда» (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения Т_{1 и} Т₂: 14 - Грудина; 15 - Поперечный срез аорты; 16 - Тело грудного позвонка. На рис. 7 ультразвуковое изображение трансвагинального сагиттального сечения (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения длины шейки матки: 17 - Внутренний зев; 18 - Наружный зев; 19 - Скопление эхопозитивной взвеси над внутренним зевом шейки матки.

Был рассчитан риск ПР по формуле:

Р=0,5 балла + 0,5 балла + 1 балл = 2 балла.

С учетом высокой вероятности ранних ПР и внутриутробного инфицирования плода по заявленному способу, сформулирован клинический диагноз: «Угрожающие ранние преждевременные роды. Хориоамнионит». Назначена стандартная сохраняющая терапия, антибактериальная терапия, а также профилактика дистресса новорожденного. На 2-е сутки произошли ПР живым недоношенным плодом весом 1050,0 с оценкой по шкале Апгар 3-4 баллов. Гистологическим исследованием последа был подтвержден хориоамнионит.

Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Пример 4.

Повторнобеременная первородящая Ч. 30 лет, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом «Угрожающие очень ранние преждевременные роды» с жалобами на тянущие боли внизу живота. Срок беременности по дате последней менструации составил 25 недель и 5 дней. В анамнезе пациентки имелся самопроизвольный аборт в сроке 20 недель беременности. Клинические признаки внутриутробной инфекции (лихорадка матери, тахикардия матери, тахикардия плода) отсутствовали. По данным анализа крови маркеры системной воспалительной реакции отсутствовали (лейкоциты крови 9 тыс/мл, лейкоформула - в норме, С-реактивный белок 4 ЕД). По данным УЗИ анатомия плода соответствовала сроку гестации, пороков развития, включая пороки конотрункуса, не выявлено. Длина шейки матки составила 23,2 мм. Учитывая укорочение шейки матки (менее 25 мм) и наличие болей, был выставлен клинический диагноз «Угрожающие очень ранние преждевременные роды».

Был рассчитан риск ПР при внутриутробном инфицировании плода согласно заявленному способу по результатам УЗИ. В трансабдоминальном ультразвуковом срезе «через три сосуда» отношение Т₁/Т₂ составило 0,45 (0 баллов), по данным трансвагинального ультразвукового исследования сагиттального сечения длина шейки матки составила 23,2 мм (0 баллов), скоплений эхопозитивной взвеси на внутренним зевом шейки матки не обнаружено (0 баллов).

На рис. 8 ультразвуковое изображение трансабдоминального «среза через три сосуда» (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения T_{1 и} Т₂: 20 - Грудина; 21 - Поперечный срез аорты; 22 - Тело грудного позвонка. На рис. 9 ультразвуковое изображение трансвагинального сагиттального сечения (см. приложение) белыми стрелками отмечены анатомические ориентиры для измерения длины шейки матки: 23 - Внутренний зев; 24 - Наружный зев.

Был рассчитан риск ПР по формуле:

Р=0 баллов + 0 баллов + 0 баллов = 0 баллов.

Согласно данным ультразвукового исследования по заявленному способу был сделан вывод о низкой вероятности очень ранних ПР на фоне внутриутробного инфицирования плода, Назначена стандартная симптоматическая сохраняющая терапия без профилактики дистресса новорожденного. Болевой синдром был купирован. Пациентка выписана из стационара на 7 сутки с прогрессирующей беременностью. Беременность окончилась срочными родами на 39-й неделе новорожденным весом 3700,0 с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов без признаков инфекции.

Прогноз по заявленному способу подтвердился.

Список литературы:

1. Sciaky-Tamir Y, Hershkovitz R, Mazor M, Shelef I, Erez O. The use of imaging technology in the assessment of the fetal inflammatory response syndrome - imaging of the fetal thymus. Prenatal Diagnosis 2015, 35, 413-419.DOI: 10.1002/pd.4560;

2. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол) / Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В., Филиппов О.С., Баев О.Р., Климченко Н.И., Тетруашвили Н.К., Тютюнник В.Л., Ходжаева З.С., Холин A.M. - М., 2013. - 35 с.;

3. Celik Е., То М., Gajewska K., Smith G.C.S., Nicolaides K.Н. Cervical length and obstetric history predict spontaneous preterm birth: development and validation of a model to provide individualized risk assessment. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 549-554. DOI: 10.1002/uog.5333);

4. Odibo AO, Ural SH, Macones GA. The prospects for multiple-marker screening for preterm delivery: does transvaginal ultrasound of the cervix have a central role? Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 429-435;

5. Yinon Y, Zalel Y, Weisz B, Mazaki-Tovi S, Sivan E, Schiff E, Achiron R. Fetal thymus size as a predictor of chorioamnionitis in women with preterm premature rupture of membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 639-643;

6. Пат. №2485896 RU Способ прогнозирования преждевременных родов у пациенток с первичным привычным невынашиванием / Е.А. Винокурова, Н.В. Башмакова, А.Д. Мазуров; заявители Е.А. Винокурова, Н.В. Башмакова, А.Д. Мазуров; патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества "Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ "НИИОММ" Минздравсоцразвития России); заявка 2012104306/13 от 07.02.2012; опубликован 27.06.2013, Бюл. №18;

7. http://courses.fetalmedicine.com.

Способ прогнозирования преждевременных родов при внутриутробном инфицировании плода и отсутствии пороков конотрункуса, включающий ультразвуковое исследование беременной матки и плода, отличающийся тем, что определяют в комплексе в стандартном трансабдоминальном ультразвуковом сечении «срез через три сосуда» отношение расстояния от задней поверхности грудины до передней стенки поперечного сечения аорты (T₁) к расстоянию от задней поверхности грудины до передней поверхности тела грудного позвонка (Т₂); в стандартном трансвагинальном ультразвуковом сагиттальном сечении шейки матки - длину шейки матки от внутреннего до наружного зева в миллиметрах (L); наличие скопления эхопозитивной взвеси над внутренним зевом (S) и при значении отношения Т₁/Т₂ не менее 0,40 присваивают отношению 0 баллов; при значении отношения T₁/T₂, равном 0,35-0,39, присваивают отношению 0,5 балла; при значении отношения Т₁/Т₂ менее 0,35 присваивают отношению 1,5 балла; при значении L не менее 20 мм присваивают 0 баллов; при значении L менее 20 мм присваивают 0,5 балла; при отсутствии эхопозитивной взвеси над внутренним зевом (S) присваивают 0 баллов, при наличии эхопозитивной взвеси присваивают 1 балл и определяют риск развития преждевременных родов по формуле

P=T₁/T₂+L+S,

при Р≥2 в течение ближайших 14 дней.