Способ прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. В дооперационном периоде проводят ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижней конечности. Определяют наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики, отека зоны перелома в день операции. Определяют уровень глюкозы крови при поступлении пациента. Уровень лейкоцитов в крови определяют в послеоперационном периоде. Учитывают температуру тела пациента в первые сутки после операции и скорость оседания эритроцитов после операции. Оценивают показатели в баллах. Затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПКрроппл) по заявленной формуле. Если ПКрроппл выше 0,41096, то прогнозируют высокий риск возникновения осложнений после оперативного лечения. Способ обеспечивает повышение надежности прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 1 ил., 1 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам ведения пациентов в травматологии и ортопедии.

Известен способ оценки риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с закрытым переломом пяточной кости со смещением, который описан в диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук и научной статье Лантуха Т.А. (Лантух, Т.А. Показания и противопоказания к хирургическому лечению внутрисуставных переломов пяточной кости: дис. … канд. мед. наук / Т.А. Лантух: - Москва, 2014. - С. 126; Лантух, Т.А. ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений при оперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением / Т.А. Лантух, А.А. Волна, Н.В. Загородний и др. // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. - 2013. - Т. 13 (4). - С. 122-124.). Где учитывается возраст, фликтены, сопутствующие заболевания, вредные привычки, энергия травмы и количество внутрисуставных фрагментов в соответствии с классификацией Sanders. Проводится бальная оценка вышеперечисленных критериев, и исходя от количества набранных баллов, согласно бальной шкале, имеющей три зоны, а именно зеленая, желтая и красная принимается решение о возможном риске развития осложнения в послеоперационном периоде. Недостатком данного метода является низкая надежность, так как используют малое количество объективных данных для проведения оценки риска развития осложнений в послеоперационном периоде.

Этот способ является наиболее близким к предлагаемому.

Целью предлагаемого нами способа является повышение надежности прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением, за счет применения многомерного статистического моделирования с учетом таких объективных показателей как: учет результатов ультразвукового доплеровского сканирования сосудов нижней конечности (УЗДС), наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие отека зоны перелома в день операции (ОЗП), температура тела в первые сутки после операции (Т), уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (ЛК), значение скорости оседания эритроцитов в контрольном анализе крови после операции (СОЭ), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ).

Поставленная цель достигается тем, что в предоперационный и послеоперационный периоды у пациента определяют следующие показатели: ультразвукового доплеровского сканирования сосудов нижней конечности (УЗДС), наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие отека зоны перелома в день операции (ОЗП), температура тела в первые сутки после операции (Т), уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (ЛК), значение скорости оседания эритроцитов в контрольном анализе крови после операции (СОЭ), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ), затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПКрроппл) решая уравнение логистической регрессии по формуле:

ПКрроппл=УЗДС×ЗнП₁+ПАП×ЗнП₂+ОЗП×ЗнП₃+Т×ЗнП₄+ЛК×ЗнП₅+СОЭ×ЗнП₆+ГЛ×ЗнП₇+Кон, где

ЗНП_1…7 - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,

УЗДС - ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижней конечности (101 - отсутствие патологии, 102 - наличие патологии),

ПАП - предоперационная антибиотикопрофилактика (101 - наличие,

102 - отсутствие),

ОЗП - отек зоны перелома (101 - отсутствие, 102 - наличие),

Т - температура тела в первые сутки после операции (С°),

ЛК - уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (10×9/литра),

СОЭ - значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в контрольном анализе крови после операции (мм/час),

ГЛ - глюкоза крови (ммоль/литр),

Кон - константа для данной совокупности, -

и если ПКрроппл выше 0,41096, то прогнозируют высокий риск возникновения осложнений после оперативного лечения..

Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентов с закрытыми изолированными переломами пяточной кости после проведенного операционного лечения, можно спрогнозировать риск развития осложнений, учитывая клинические, лабораторные данные, а также индивидуальные особенности пациента.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».

В процессе разработки способа было проведено обследование 496 пациентов с закрытыми неосложненными изолированными переломами пяточных костей. Обследование включало получение анамнестических, физикальных, инструментальных, лабораторных данных пациента. Учет производился по некоторым анамнестическим, физикальным, лабораторным и данным о дальнейшей судьбе (факт развития осложнения).

Последовательно методом редукции множества признаков в программе «MedCalc» v. 15.8 были выделены комбинации наиболее значимых показателей, отличающие группы друг от друга. Для оценки прогностического влияния каждого из признаков, а также их возможной комбинации были использованы Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis и логистический регрессионный анализ. Построенная прогностическая модель позволяет судить, с какой вероятностью будут возникать осложнения после проведенного операционного лечения, учитывая полученные значимые параметры.

В таблице 1 представлен уровень прогностической значимости выявленных независимых переменных.

В дальнейшем с целью выявления возможной комбинации выделенных переменных построено регрессионное уравнение, на основании которого выверена одиночная аналитическая шкала прогностических значений с оптимальной комбинацией между чувствительностью и специфичностью, определенных по последующей процедуре ROC-анализа (см. фиг. 1).

Уровень значения данной модели статистически значимый (з<0,0067). Площадь под кривой (AUC) составляла 0,97. Точка отсечения при данной модели находилась на уровне 0,41096, где чувствительность составила 92,9%, с 95% доверительным интервалом от 88,2 до 96,2, а специфичность - 92,33%, с 95% доверительным интервалом 88,8 до 95, с положительным 12,12 и отрицательным 0,077 отношением правдоподобия.

На основании математической обработки получен набор оптимальных признаков и сформирован способ прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением, который заключается в определении классификационного значения.

Предлагаемый способ прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением осуществляется следующим образом: у каждого госпитализируемого пациента в предоперационный и ранний послеоперационный периоды определяют следующие показатели: учет результатов ультразвукового доплеровского сканирования сосудов нижней конечности (УЗДС), наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие отека зоны перелома в день операции (ОЗП), температура тела в первые сутки после операции (Т), уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (ЛК), значение скорости оседания эритроцитов в контрольном анализе крови после операции (СОЭ), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ). Затем рассчитывают прогностический коэффициент, как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

ПКрроппл=УЗДС×ЗнП₁+ПАП×ЗнП₂+ОЗП×ЗнП₃+Т×ЗнП₄+ЛК×ЗнП₅+СОЭ×ЗнП₆+ГЛ×ЗнП₇+Кон, где

ЗНП_1…7 - наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,

УЗДС - ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижней конечности (101 - отсутствие патологии, 102 - наличие патологии),

ПАП - предоперационная антибиотикопрофилактика (101 - наличие, 102 - отсутствие),

ОЗП - отек зоны перелома (101 - отсутствие, 102 - наличие),

Т - температура тела в первые сутки после операции (С°),

ЛК - уровень лейкоцитов в контрольном анализе крови после операции (10×9/литра),

СОЭ - значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в контрольном анализе крови после операции (мм/час),

ГЛ - глюкоза крови (ммоль/литр),

Кон - константа для данной совокупности,

Решая данное уравнения для каждого пациента, получают соответствующее классификационное значение, которое при сопоставлении с аналитической шкалой позволяет прогнозировать риск развития осложнений. Если оценочное значение выше точки отсечения 0,41096, то возрастает риск развития осложнений и следует более настороженно вести данного пациента в послеоперационном периоде. Напротив, если полученное значение ниже указанной точки отсечения, то вероятность развития осложнений, уменьшается и, следовательно, ведение такого пациента в послеоперационном периоде не требует особых мероприятий.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Клинический пример 1.

Пациент А., 42 лет, находился на стационарном лечении в 4 травматологическом отделении с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненный перелом правой пяточной кости со смещением. При поступлении жалобы на боль в правой пяточной области, невозможность наступить на правую ногу. Показатели глюкозы крови при поступлении - 4,1 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности - артериальный и венозный кровоток без особенности на всем протяжении на обеих ногах. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостного остеосинтеза - наличие смещения при внутрисуставном переломе, начата предоперационная антибиотикопрофилактика за сутки до операции, полное отсутствие отека зоны перелома на день операции. Температура в первые сутки после операции 36,7С°. При контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 7,1 10×9/л; СОЭ составила 8 мм/час. Выполнено решение уравнения регрессии:

ПКороппл=1,89311×101+1,19203×101+1,66888×101+1,2334×36,7++0,12861×7,1+0,037543×8+0,58267×4,1-534,7493, где

1,89311-ЗнП₁, 1,19203-ЗнП₂, 1,66888- ЗнП₃, 1,2334-ЗнП₄, 0,12861-ЗнП₅, 0,037543-ЗнП₆, 0,58267-ЗнП₇, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.

В результате решения регрессионного уравнения, полученное значение при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось ниже точки отсечения равной 0,41096, и составило (-5,72508). Это указывает на низкий риск развития осложнений в послеоперационном периоде, что и было подтверждено клинически: послеоперационный период протекал без осложнений и в течение 4 месяцев после оперативного лечения факта развития осложнения выявлено не было.

Клинический пример 2.

При ретроспективном анализе архивных данных по больным, обратившимся в специализированный травматологический стационар выявлен следующий клинический случай. Пациент У., 47 лет, находился на стационарном лечении в 4 травматологическом отделении с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненный перелом левой пяточной кости со смещением. При поступлении жалобы на боль в левой пяточной области, невозможность наступить на левую ногу. Показатели глюкозы крови при поступлении - 9,1 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности - артериальный кровоток не изменен на всем протяжении на обеих ногах, а венозный кровоток снижен из-за отека на левой стопе. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостного остеосинтеза - наличие смещения при внутрисуставном переломе. Предоперационная антибиотикопрофилактика начата в день операции, сохранялся незначительный отек зоны перелома в день операции. Температура в первые сутки после операции 37,8С°. При контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 9,2 10×9/л; СОЭ составила 18 мм/час. Пациент выписан на 12 сутки от момента операции. Несмотря на выполненную открытую репозицию перелома, благоприятного заживления послеоперационной раны, через 30 дней после выполненной операции у пациента сформировался глубокий свищ до зоны остеосинтеза, и при повторной госпитализации с диагнозом: неконсолидированный перелом левой пяточной кости, нагноение в зоне остеосинтеза, была выполнена операция - санация зоны нагноения, удаление металлоконструкции. Также во время операции выявлен гной под пластиной и тангенциальное расплавление костных структур пяточной кости. Пациенту выставлен диагноз посттравматический остеомиелит левой пяточной кости. Несросшийся перелом левой пяточной кости. Дальнейшее лечение в гипсе, ходьба на костылях без нагрузки на ногу.

С целью выяснения причин возникновения осложнения выполнено решение уравнения регрессии:

ПКороппл=1,89311×102+1,19203×102+1,66888×102+1,2334×37,8+0,12861×9,2+0,037543×18+0,58267×9,1-534,7493, где

1,89311-ЗнП₁, 1,19203-ЗнП₂, 1,66888-ЗнП₃, 1,2334-ЗиП₄, 0,12861-ЗнП₅, 0,037543-ЗнП₆, 0,58267-ЗнП₇, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.

Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило 3,944. Это указывает на высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде и требовало более настороженного ведения такого пациента, а именно увеличить стационарный этап послеоперационного периода до момента купирования воспалительного компонента и нормализации основных лабораторных и физикальных показателей, таких как уровень лейкоцитов крови, СОЭ, а также температурный статус.

Клинический пример 3.

Пациент С., 53 лет, находился на стационарном лечении в 1 травматологическом отделении с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненный перелом правой пяточной кости со смещением. При поступлении жалобы на боль в левой пяточной области, невозможность наступить на правую ногу. Показатели глюкозы крови при поступлении - 5,0 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности - артериальный кровоток не изменен на всем протяжении на обеих ногах, а венозный кровоток снижен из-за отека на правой стопе. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостного остеосинтеза - наличие смещения при внутрисуставном переломе. Предоперационная антибиотикопрофилактика начата за день операции, сохранялся незначительный отек зоны перелома в день операции. Температура на 1-е сутки после операции 38,2С°. При контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 16,1 10×9/л; СОЭ составила 36 мм/час.

С целью оценки риска возникновения осложнения в послеоперационном периоде выполнено решение уравнения регрессии:

ПКороппл=1,89311×102+1,19203×101+1,66888×102+1,2334×38,2+0,12861×16,2+0,037543×36+0,58267×5-534,7493, где

1,89311-ЗнП₁, 1,19203-ЗнП₂, 1,66888-ЗнП₃, 1,2334-ЗнП₄, 0,12861-ЗнП₅, 0,037543-ЗнП₆, 0,58267-ЗнП₇, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.

Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило 2,4201. Это указывает на высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде и требовало более настороженного ведения такого пациента, что и было осуществлено. Пациент находился на стационарном лечении до момента купирования воспалительного компонента и нормализации основных лабораторных и физикальных показателей, таких как уровень лейкоцитов крови, СОЭ, а также температурный статус. При очередном контрольном анализе крови после операции: лейкоциты - 7,1 10×9/л; СОЭ составила 4 мм/час. Температурный статус находился на уровне 36,6С°.

С целью оценки риска развития осложнений в послеоперационном периоде выполнено повторное решение уравнения регрессии:

ПКороппл=1,89311×102+1,19203×101+1,66888×102+1,2334×36,6+0,12861×7,1+0,037543×4+0,58267×5-534,7493, где

1,89311-ЗнП₁, 1,19203-ЗнП₂, 1,66888-ЗнП₃, 1,2334-ЗнП₄, 0,12861-ЗнП₅, 0,037543-ЗнП₆, 0,58267-ЗнП₇, -534,7493-Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.

Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, при сопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений оказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило (-1,9122). Это указывает на низкий риск развития осложнений в послеоперационном периоде, что и было подтверждено клинически: послеоперационный период протекал без осложнений и в течение 5 месяцев после оперативного лечения факта развития осложнения выявлено не было.

Предлагаемый способ применен в 1 травматологическом отделении ГАУЗ Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева».

Способ прогнозирования риска развития осложнений после оперативного лечения у пациентов с изолированными переломами пяточной кости со смещением, включающий определение у пациента клинических и лабораторных показателей, отличающийся тем, что в дооперационном периоде у пациента проводят ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижней конечности (УЗДС), определяют наличие/отсутствие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАЛ), отек зоны перелома (ОЗП) в день операции; определяют уровень глюкозы крови при поступлении пациента (ГЛ, ммоль/л), уровень лейкоцитов в крови (ЛК, 10×9/л) определяют в послеоперационном периоде, учитывают температуру тела пациента в первые сутки после операции (Т, °С) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ, мм/ч) после операции; оценивают показатели в баллах: УЗДС как 101 при отсутствие патологии и 102 - наличие патологии, ПАП как 101 при наличии, 102 - отсутствие, ОЗП как 101 при отсутствии, 102 - наличие; затем рассчитывают прогностический коэффициент (ПКрроппл) как классификационное значение уравнения регрессии по формуле:

ПКрроппл=УЗД×ЗнП₁+ПАП×ЗнП₂+ОЗП×ЗнП₃+Т×ЗнП₄+ЛК×ЗнП₅+СОЭ×ЗнП₆+ГЛ×ЗнП₇+Кон, где

ЗнП₁ - 1,89311;

ЗнП₂ - 1,19203;

ЗнП₃ - 1,66888;

ЗнП₄ - 1,23340;

ЗнП₅ - 0,12861;

ЗнП₆ - 0,037543;

ЗнП₇ - 0,58267;

Кон - (-534,7493),

и если ПКрроппл выше 0,41096, то прогнозируют высокий риск возникновения осложнений после оперативного лечения.