Способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти с возможностью последующей установки дентальных имплантатов и изготовления ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты. Подготавливают воспринимающее ложе проведением разреза слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти, откидыванием вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов и скелетированием тела нижней челюсти, остеопластикой окклюзионной поверхности тела нижней челюсти, формированием тоннеля в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и реципиентными сосудами - лицевыми артерией и веной в поднижнечелюстной области. Осуществляют забор малоберцового аутотрансплантата с мышечной манжеткой на сосудистой ножке - малоберцовыми артерией и венами, его моделирование и клиновидную остеотомию, фиксирование смоделированного малоберцового аутотрансплантата к телу нижней челюсти, проведение сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный тоннель, реваскуляризацию малоберцового аутотрансплантата путем наложения сосудистых анастомозов между его артерией и венами и лицевыми артерией и веной. При этом при подготовке воспринимающего ложа скелетируют только верхнюю треть тела и нижнюю треть ветвей нижней челюсти с проведением остеопластики во фронтальном отделе тела нижней челюсти, забор малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке осуществляют с включением деэпидермизированной кожной площадки с латеральной поверхности голени и мышечной манжетки на задней и медиальной поверхностях малоберцовой кости, моделированием малоберцового аутотрансплантата путем проведения клиновидной остеотомии с углом 70-80° в его центральной части с получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см, которые в месте остеотомии прикладывают друг к другу, создают фронтальный отдел тела нижней челюсти, формируя костную площадку размерами 20-25×10-18 мм путем остеотомии образовавшегося острого угла малоберцового аутотрансплантата в месте стыка костных фрагментов, а в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата формируют желобки длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, отсечением сосудистой ножки от донорского ложа с последующим накладыванием малоберцового аутотрансплантата латеральной поверхностью малоберцовой кости на окклюзионную поверхность тела нижней челюсти с фиксацией костной площадки малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти при осуществлении их плотного контакта и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата, на передние края ветвей нижней челюсти и обеспечением диастаза в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов нижней челюсти с последующим проведением сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный в мягких тканях тоннель в поднижнечелюстную область и реваскуляризацией малоберцового аутотрансплантата путем наложения анастомозов между артерией и венами сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата и лицевыми артерией и веной с дальнейшим подшиванием краев кожной площадки к краям вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов во фронтальном отделе нижней челюсти и ушиванием между собой краев вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов в боковых отделах нижней челюсти. Способ позволяет снизить травматичность способа и сократить сроки реабилитации пациентов. 6 ил.

 

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и предназначено для устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти, с возможностью последующей установки дентальных имплантатов и изготовления ортопедических конструкций с опорой на них.

Известен способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

Согласно способу проводят устранение выраженной атрофии тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

Первым этапом является подготовка воспринимающего ложа. Для этого, используют внутриротовой доступ к атрофированному телу нижней челюсти. Проводят разрез слизистой и надкостницы, по всей длине атрофированного тела нижней челюсти, с откидыванием вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов и скелетированием тела нижней челюсти.

Выполняют остеопластику всей окклюзионной поверхности тела нижней челюсти. Доступ к реципиентным сосудам (лицевым артерии и вене), осуществляют через разрез кожи длиной около 3 см в поднижнечелюстной области. Формируют тоннель в мягких тканях, между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией и веной в поднижнечелюстной области.

Забор малоберцового аутотрансплантата с сосудистой ножкой (малоберцовыми артерией и венами)выполняют с сохранением на всех его поверхностях мышечной манжетки толщиной 2-3 мм.

Моделировку малоберцового аутотрансплантата осуществляют после отсечения его сосудистой ножки от донорского ложа, с проведением двух клиновидных остеотомий в проекции расположения клыков, и формированием трех фрагментов малоберцового аутотрансплантата, которые скрепляют между собой с помощью микропластин и микровинтов.

Смоделированный малоберцовый аутотрансплантат фиксируют внакладку, сверху к телу нижней челюсти задней поверхностью малоберцовой кости, с помощью минипластин или микропластин. Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата проводят через сформированный в мягких тканях тоннель к реципиентным сосудам (лицевые артерия и вена) в поднижнечелюстную область. Накладывают сосудистые анастомозы между малоберцовыми артерией и венами и лицевыми артерией и веной.

Края вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов подшивают П-образными швами к мышечной манжетке реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата, которую оставляют частично обнаженной в полости рта, что способствует появлению на ее поверхности грануляций и последующей эпителизации мышечной манжетки [DeSantis G., Nocini P. F., Chiarini L., Bedogni A. Functional

Rehabilitation of the Atrophic Mandible and Maxilla with Fibula Flaps and Implant-Supported Prosthesis. PLAST RECONSTR SURG 2004;113 (l): 88-98].

Недостатком данного способа является повышенная травматичность за счет проведения моделировки малоберцового аутотрансплантата после отсечения его сосудистой ножки от донорского ложа, что увеличивает длительность аноксии аутотрансплантата.

Также, недостатком способа является выполнение двух остеотомий малоберцового аутотрансплантата, с формированием трех костных фрагментов, что усложняет известный способ.

К недостаткам данного способа также относится оставление частично обнаженной в полости рта мышечной манжетки, покрывающей реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат, полная эпителизация которой происходит путем вторичного заживления в течение 1.5-2 месяцев, что обуславливает необходимость длительного послеоперационного наблюдения и ухода за пациентами и увеличение сроков их реабилитации.

Техническим результатом данного изобретения является снижение травматичности способа, его упрощение и сокращение сроков реабилитации пациентов.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти, откидыванием вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов и скелетированием тела нижней челюсти, остеопластикой окклюзионной поверхности тела нижней челюсти, формированием тоннеля в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и реципиентными сосудами - лицевыми артерией и

веной в поднижнечелюстной области, забора малоберцового аутотрансплантата с мышечной манжеткой на сосудистой ножке -малоберцовыми артерией и венами, его моделирования и проведения клиновидной остеотомии, фиксирования смоделированного малоберцового аутотрансплантата к телу нижней челюсти, проведения сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный тоннель, реваскуляризации малоберцового аутотрансплантата, путем наложения сосудистых анастомозов между его артерией и венами и лицевыми артерией и веной, отличительной особенностью является то, что при подготовке воспринимающего ложа скелетируют только верхнюю треть тела и нижнюю треть ветвей нижней челюсти с проведением остеопластики во фронтальном отделе тела нижней челюсти, а забор малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке осуществляют с включением деэпидермизированной кожной площадки с латеральной поверхности голени и мышечной манжетки на задней и медиальной поверхностях малоберцовой кости, моделированием малоберцового аутотрансплантата путем проведения клиновидной остеотомии с углом 70-80° в его центральной части с получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см, которые в месте остеотомии прикладывают друг к другу, создают фронтальный отдел тела нижней челюсти, формируя костную площадку размерами 20-25×10-18 мм путем остеотомии образовавшегося острого угла малоберцового аутотрансплантата в месте стыка костных фрагментов, а в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата формируют желобки длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, отсечением сосудистой ножки от донорского ложа с последующим накладыванием малоберцового аутотрансплантата латеральной поверхностью малоберцовой кости на окклюзионную поверхность тела нижней челюсти с фиксацией костной площадки малоберцового

аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти при осуществлении их плотного контакта и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата на передние края ветвей нижней челюсти и обеспечением диастаза в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов нижней челюсти, с последующим проведением сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный в мягких тканях тоннель в поднижнечелюстную область, и реваскуляризацией малоберцового аутотрансплантата путем наложения анастомозов между артерией и венами сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата и лицевыми артерией и веной с дальнейшим подшиванием краев кожной площадки к краям вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов во фронтальном отделе нижней челюсти и ушиванием между собой краев вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов в боковых отделах нижней челюсти.

Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-6).

Перед операцией, по данным компьютерной томографии лицевого скелета и малоберцовых костей, оценивают объем атрофии тела нижней челюсти и его анатомические особенности и изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны и модели атрофированной нижней челюсти и смоделированного малоберцового аутотрансплантата.

Подготавливают воспринимающее ложе.

Доступ к телу (1) нижней челюсти осуществляют через разрез слизистой и надкостницы по всему протяжению тела (1) атрофированной нижней челюсти. Откидывают вестибулярный (2) и язычный (3) слизисто-надкостничные лоскуты и скелетируют верхнюю треть тела (1) и нижнюю

треть ветвей (4) нижней челюсти, с выделением и сохранением подбородочных сосудисто-нервных пучков (5), и обнаженных вследствие выраженной атрофии нижнеальвеолярных сосудисто-нервных пучков (6).

Проводят остеопластику окклюзиюнной поверхности фронтального отдела (7) тела (1) нижней челюсти. Доступ к реципиентным сосудам (лицевым артерии (8) и вене (9)) в поднижнечелюстной области (10) выполняют через разрез по верхней шейной складке.

Формируют тоннель (11) в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела (1) нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией (8) и веной (9) в поднижнечелюстной области (10).

При заборе малоберцового аутотрансплантата (12) с мышечной манжеткой (13) на сосудистой ножке (14) (малоберцовые артерия (15) и вены (16)), проводят разрез кожи вдоль длинной малоберцовой мышцы. Фасцию голени рассекают вдоль кожного разреза. Проводят дополнительный разрез, очерчивающий кожную площадку (17), входящую в состав малоберцового аутотрансплантата (12). Кожную площадку (17) деэпидермизируют с помощью дерматома.

Визуализируют и сохраняют проходящие через заднюю межмышечную перегородку мышечно-фасциальные сосудистые перфоранты, идущие к деэпидермизированной кожной площадке (17). По ходу задней межмышечной перегородки, малоберцовые мышцы отодвигают кпереди, а камбаловидную мышцу - кзади. Перегородку рассекают вдоль латерального края малоберцовой кости, с сохранением кожных перфорантов. Отсекают прикрепления мышц к малоберцовой кости, с сохранением на медиальной (18) и задней (19) ее поверхностях мышечной манжетки (13) толщиной около 2-3 мм. Выходят к сосудистой ножке (14) малоберцового аутотрансплантата (12).

Остеотомии малоберцовой кости в дистальном и проксимальном отделах проводят в соответствии с интраоперационным шаблоном, с учетом обязательного сохранения 6-7 см фрагментов кости в областях суставных сочленений. Рассекают переднюю межмышечную перегородку между линиями остеотомий, кпереди от малоберцовой кости. Выполняют тупую препаровку мышц до уровня межкостной мембраны. Рассекают межкостную мембрану, отступив на 1-1.5 см от малоберцовой кости. Остеотомированный фрагмент кости отводят латерально.

Методом тупой препаровки, в области дистальной остеотомии выделяют сосудистую ножку (14) малоберцового аутотрансплантата (12), которую перевязывают и пересекают.Продолжают препаровку, с сохранением мышечной манжетки (13) толщиной 2-3 мм на медиальной (18) и задней (19) поверхностях малоберцовой кости. Препаровку сосудистой ножки (14) малоберцового аутотрансплантата(12) продолжают до места ее отхождения.

Завершают препарирование кожной площадки (17) малоберцового аутотрансплантата (12).

Моделирование малоберцового аутотрансплантата (12) осуществляют на сосудистой ножке (14), с проведением одной клиновидной остеотомии (20) с углом 70-80° в центральной его части и получением двух костных фрагментов (21) длиной 4-6 см. Эти фрагменты (21) в месте остеотомии прикладывают друг к другу и создают фронтальный отдел тела нижней челюсти, формируя костную площадку (22) размерами 20-25 ^х10-18 мм путем остеотомии образовавшегося острого угла малоберцового аутотрансплантата (12) в месте стыка костных фрагментов (21). В области концевых отделов малоберцового аутотрансплантата (12) формируют желобки (23), длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, расположенные параллельно передним краям (24) ветвей (4) нижней челюсти, для создания упора малоберцового аутотрансплантата (12) к передним краям (24) ветвей (4) нижней челюсти.

Сосудистую ножку (14) малоберцового аутотрансплантата (12) отсекают от донорского ложа с предварительным ее прошиванием.

Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушивают.Малоберцовый аутотрансплантат (12) накладывают на окклюзионную поверхность (25) тела (1) атрофированной нижней челюсти латеральной поверхностью (26) малоберцовой кости, покрытой надкостницей (27) без мышечной манжетки (13). Фиксацию костной площадки (22) малоберцового аутотрансплантата (12) к фронтальному отделу (7) тела (1) нижней челюсти осуществляют при их плотном контакте и упором желобков (23), расположенных в концевых отделах малоберцового аутотраснплантата (12) на передние края (24) ветвей (4) нижней челюсти с обеспечением диастаза (28) в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата (12) и окклюзионной поверхностью (25) боковых отделов (29) тела (1) нижней челюсти, для предотвращения травмирования подбородочных сосудисто-нервных пучков (5) и поверхностно расположенных или обнаженных за счет выраженной атрофии нижнеальвеолярных сосудисто-нервных пучков (6).

Фиксацию костной площадки (22) проводят двумя минивинтами, вкрученными насквозь через малоберцовый аутотрансплантат (12) во фронтальный отдел (7) тела (1) нижней челюсти. К боковым отделам (29) нижней челюсти малоберцовый аутотрансплантат (12) фиксируют в заданном положении, с помощью обвивных швов (30) лигатурной проволокой.

Сосудистую ножку (14) малоберцового аутотрансплантата (12) проводят через сформированный в мягких тканях тоннель (11) в поднижнечелюстную область (10). С помощью микрохирургической техники малоберцовый аутотрансплантат (12) реваскуляризируют путем наложения сосудистых анастомозов между лицевой артерией (8) и малоберцовой артерией (15) по типу «конец в конец» и лицевой веной (9) и малоберцовыми венами (16) по типу «конец в конец».

Над фиксированным реваскуляризированном малоберцовым аутотрансплантатом (12) мобилизуют вестибулярный (2) и язычный (3) слизисто-надкостничные лоскуты, края которых во фронтальном отделе (7) тела (1) нижней челюсти подшивают к краям деэпидермизированной кожной площадки (17) узловыми П-образными швами (31). В боковых отделах (29) тела (1) нижней челюсти, слизисто-надкостничные лоскуты (2, 3) сопоставляют и ушивают узловыми П-образными швами (31).

Пример 1.

Пациентка Б., находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Выраженная атрофия верхней челюсти. Выраженная атрофия тела нижней челюсти. Частичная потеря зубов верхней челюсти. Полная потеря зубов нижней челюсти».

Из анамнеза известно что, семнадцать лет назад были выполнены множественные удаления зубов верхней и нижней челюстей по поводу пародонтита.

При клиническом обследовании отметили изменение конфигурации лица за счет снижения высоты нижней трети лица, выраженные носо-губные и губо-подбородочная складки, псевдопрогения. При осмотре полости рта, отметили частичную потерю зубов верхней и полную потерю зубов нижней челюстей. Выраженная атрофия тела нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти.

При анализе мультиспиральной компьютерной томограммы черепа визуализировали выраженную атрофию тела нижней и верхней челюстей.

Первоначально выполнили устранение выраженной атрофии верхней челюсти с использованием аваскулярного аутотрансплантата гребня подвздошной кости и двустороннего синус-лифтинга, с последующей установкой 6 дентальных имплантатов 4 месяца спустя.

С целью устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти, рекомендовано проведение операции по предложенному способу с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

По данным компьютерной томографии лицевого скелета и голеней, оценили объем атрофии тела нижней челюсти и его анатомические особенности. Изготовилиинтраоперационные стереолитографические шаблоны и модели.

В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению выраженной атрофии тела нижней челюсти предложенным способом.

Подготовили воспринимающее ложе.

Доступ к нижней челюсти осуществили через разрез слизистой и надкостницы по всему протяжению тела атрофированной нижней челюсти. Откинули вестибулярный и язычный слизисто-надкостничные лоскуты. Распатором скелетировали верхнюю треть тела и нижнюю треть ветвей нижней челюсти, с выделением и сохранением подбородочных сосудисто-нервных пучков, и обнаженных вследствие выраженной атрофии нижнеальвеолярных сосудисто-нервных пучков. Шаровидной фрезой провели остеопластику окклюзионной поверхности фронтального отдела тела нижней челюсти. Доступ к реципиентным сосудам (лицевым артерии и вене) в поднижнечелюстной области выполнили через разрез по верхней шейной складке слева. Сформировали тоннель в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией и веной в левой поднижнечелюстной области.

При заборе малоберцового аутотрансплантата с левой голени, провели разрез кожи вдоль длинной малоберцовой мышцы. Фасцию голени рассекли

вдоль кожного разреза. Провели дополнительный разрез, очерчивающий кожную площадку, размерами 40×25 мм, входящую в состав малоберцового аутотрансплантата. Кожную площадку деэпидермизировали с помощью дерматома.

Визуализировали и сохранили проходящие через заднюю межмышечную перегородку мышечно-фасциальные сосудистые перфоранты, идущие к кожной площадке. По ходу задней межмышечной перегородки, малоберцовые мышцы отодвинули кпереди, а камбаловидную мышцу -кзади. Перегородку рассекли вдоль латерального края малоберцовой кости, с сохранением кожных перфорантов. Отсекли прикрепления мышц к малоберцовой кости, с сохранением на медиальной и задней ее поверхностях мышечной манжетки толщиной 2 мм. Вышли к сосудистой ножке малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены).

Остеотомии малоберцовой кости в дистальном и проксимальном отделах провели в соответствии с интраоперационным шаблоном, с учетом сохранения 6 см фрагментов кости в областях суставных сочленений. Рассекли переднюю межмышечную перегородку между линиями остеотомий, кпереди от малоберцовой кости. Выполнили тупую препаровку мышц разгибателей до уровня межкостной мембраны. Рассекли межкостную мембрану, отступив на 1 см от малоберцовой кости. Остеотомированный фрагмент кости отвели латерально.

Методом тупой препаровки, в области дистальной остеотомии выделили сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены), которую перевязали и пересекли. Продолжили препаровку, с сохранением мышечной манжетки толщиной 2 мм на задней поверхности малоберцовой кости. Препаровку сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата (малоберцовых артерии и вен) продолжили до места ее отхождения.

Завершили препарирование кожной площадки малоберцового аутотрансплантата.

Моделирование малоберцового аутотрансплантата осуществили на сосудистой ножке (малоберцовые артерия и вены), с проведением одной клиновидной остеотомии с углом 70° в центральной его части и получением двух костных фрагментов длиной 4 см. Эти фрагменты в месте остеотомии приложили друг к другу и создали фронтальный отдел тела нижней челюсти, сформировали костную площадку размерами 20×10 мм путем остеотомии образовавшегося острого угла малоберцового аутотрансплантата в месте стыка костных фрагментов. В области концевых отделов малоберцового аутотрансплантата сформировали желобки, длиной 10 мм и шириной 5 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, для создания упора малоберцового аутотрансплантата к передним поверхностям ветвей нижней челюсти.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены) отсекли от донорского ложа с предварительным ее прошиванием.

Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили. Малоберцовый аутотрансплантат наложили на окклюзионную поверхность тела атрофированной нижней челюсти латеральной поверхностью малоберцовой кости, покрытой надкостницей без мышечной манжетки. Фиксацию костной площадки малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти осуществили при их плотном контакте и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотраснплантата на передние края ветвей нижней челюсти с обеспечением диастаза в 3 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти, для предотвращения травмирования подбородочных

сосудисто-нервных пучков и поверхностно расположенных или обнаженных за счет выраженной атрофии нижнеальвеолярных сосудисто-нервных пучков. Фиксацию костной площадки провели двумя минивинтами, вкрученными насквозь через малоберцовый аутотрансплантат в тело нижней челюсти. К боковым отделам нижней челюсти малоберцовый аутотрансплантат зафиксировали в заданном положении, с помощью обвивных швов лигатурной проволокой.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены) провели через сформированный в мягких тканях тоннель в левую поднижнечелюстную область. С помощью микрохирургической техники малоберцовый аутотрансплантат реваскуляризировали путем наложения сосудистых анастомозов между лицевой артерией и малоберцовой артерией по типу «конец в конец» и лицевой веной и малоберцовыми венами по типу «конец в конец».

Над фиксированным реваскуляризированном малоберцовым аутотрансплантатом отмобилизовали вестибулярный и язычный слизисто-надкостничные лоскуты, края которых во фронтальном отделе нижней челюсти подшили к краям деэпидермизированной кожной площадки узловыми П-образными швами. В боковых отделах нижней челюсти, слизисто-надкостничные лоскуты сопоставили и ушили узловыми П-образными швами.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую, антикоагулянтную терапию, перевязки.

В результате проведенной операции устранили выраженную атрофию тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и создали условия для последующей установки дентальных имплантатов с изготовлением ортопедической конструкции с опорой на них.

Пример 2.

Пациентка Ш., находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Выраженная атрофия верхней челюсти. Выраженная атрофия тела нижней челюсти. Полная потеря зубов верхней и нижней челюстей».

Из анамнеза известно что, множественные удаления зубов были выполнены двадцать лет назад. Все это время носила съемные протезы, которые периодически переделывались.

При клиническом обследовании отметили изменение конфигурации лица за счет снижения высоты нижней трети лица, выраженные носо-губные и губо-подбородочная складки, псевдопрогения. При осмотре полости рта, отметили полную потерю зубов верхней и нижней челюстей. Выраженная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и тела нижней челюсти.

При анализе мультиспиральной компьютерной томограммы черепа визуализировали выраженную атрофию верхней челюсти и тела нижней челюсти.

С целью устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти, рекомендовано проведение операции по предложенному способу с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

По данным компьютерной томографии лицевого скелета и голеней, оценили объем атрофии тела нижней челюсти и его анатомические особенности. Изготовили интраоперационные стереолитографические шаблоны и модели.

В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию предложенным способом.

Подготовили воспринимающее ложе.

Доступ к нижней челюсти осуществили через разрез слизистой и

надкостницы по всему протяжению тела атрофированной нижней челюсти. Откинули вестибулярный и язычный слизисто-надкостничные лоскуты. Распатором скелетировали верхнюю треть тела и нижнюю треть ветвей нижней челюсти, с выделением и сохранением подбородочных сосудисто-нервных пучков, и обнаженных вследствие выраженной атрофии нижнеальвеолярных сосудисто-нервных пучков. Шаровидной фрезой провели остеопластику окклюзиюнной поверхности фронтального отдела тела нижней челюсти. Доступ к реципиентным сосудам (лицевой артерии и вене) в поднижнечелюстной области выполнили через разрез по верхней шейной складке слева. Сформировали тоннель в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и лицевой артерией и веной в левой поднижнечелюстной области.

При заборе малоберцового аутотрансплантата с правой голени, провели разрез кожи вдоль длинной малоберцовой мышцы. Фасцию голени рассекли вдоль кожного разреза. Провели дополнительный разрез, очерчивающий кожную площадку, размерами 30×20 мм, входящую в состав малоберцового аутотрансплантата. Кожную площадку деэпидермизировали с помощью дерматома.

Визуализировали и сохранили проходящие через заднюю межмышечную перегородку мышечно-фасциальные сосудистые перфоранты, идущие к кожной площадке. По ходу задней межмышечной перегородки, малоберцовые мышцы отодвинули кпереди, а камбаловидную мышцу -кзади. Перегородку рассекли вдоль латерального края малоберцовой кости, с сохранением кожных перфорантов. Отсекли прикрепления мышц к малоберцовой кости, с сохранением на медиальной и задней ее поверхностях мышечной манжетки толщиной 3 мм. Вышли к сосудистой ножке малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены).

Остеотомии малоберцовой кости в дистальном и проксимальном отделах провели в соответствии с интраоперационным шаблоном, с учетом сохранения 7 см фрагментов кости в областях суставных сочленений. Рассекли переднюю межмышечную перегородку между линиями остеотомий, кпереди от малоберцовой кости. Выполнили тупую препаровку мышц разгибателей до уровня межкостной мембраны. Рассекли межкостную мембрану, отступив на 1.5 см от малоберцовой кости. Остеотомированный фрагмент кости отвели латерально.

Методом тупой препаровки, в области дистальной остеотомии выделили сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены), которую перевязали и пересекли. Продолжили препаровку, с сохранением мышечной манжетки толщиной 3 мм на задней поверхности малоберцовой кости. Препаровку малоберцовой сосудистой ножки продолжили до места ее отхождения.

Завершили препарирование кожной площадки малоберцового аутотрансплантата.

Моделирование малоберцового аутотрансплантата осуществили на сосудистой ножке (малоберцовые артерия и вены), с проведением одной клиновидной остеотомии с углом 80° в центральной его части и получением двух костных фрагментов длиной 6 см. Эти фрагменты в месте остеотомии приложили друг к другу и создали фронтальный отдел тела нижней челюсти, сформировав костную площадку размерами 25×18 мм путем остеотомии образовавшегося острого угла малоберцового аутотрансплантата в месте стыка костных фрагментов. В области концевых отделов малоберцового аутотрансплантата сформировали желобки, длиной 15 мм и шириной 7 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, для создания упора малоберцового аутотрансплантата к передним поверхностям ветвей нижней челюсти.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены) отсекли от донорского ложа с предварительным ее прошиванием.

Послеоперационную рану в донорской зоне послойно ушили. Малоберцовый аутотрансплантат наложили на окклюзионную поверхность тела атрофированной нижней челюсти латеральной поверхностью малоберцовой кости, покрытой надкостницей без мышечной манжетки. Фиксацию костной площадки малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти осуществили при их плотном контакте и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотраснплантата на передние края ветвей нижней челюсти с обеспечением диастаза в 4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов тела нижней челюсти, для предотвращения травмирования подбородочных сосудисто-нервных пучков и поверхностно расположенных или обнаженных за счет выраженной атрофии нижнеальвеолярных сосудисто-нервных пучков. Фиксацию костной площадки провели двумя минивинтами, вкрученными насквозь через малоберцовый аутотрансплантат в тело нижней челюсти. К боковым отделам нижней челюсти малоберцовый аутотрансплантат зафиксировали в заданном положении, с помощью обвивных швов лигатурной проволокой.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата (малоберцовые артерия и вены) провели через сформированный в мягких тканях тоннель в поднижнечелюстную область. С помощью микрохирургической техники малоберцовый аутотрансплантат реваскуляризировали путем наложения сосудистых анастомозов между лицевой артерией и малоберцовой артерией по типу «конец в конец» и лицевой веной и малоберцовыми венами по типу «конец в конец».

Над фиксированным реваскуляризированном малоберцовым аутотрансплантатом отмобилизовали вестибулярный и язычный слизисто-надкостничные лоскуты, края которых во фронтальном отделе нижней челюсти подшили к краям деэпидермизированной кожной площадки узловыми П-образными швами. В боковых отделах нижней челюсти, слизисто-надкостничные лоскуты сопоставили и ушили узловыми П-образными швами.

В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, обезболивающую,

антикоагулянтную терапию, перевязки.

В результате проведенной операции устранили выраженную атрофию тела нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата и создали условия для последующей установки дентальных имплантатов с изготовлением ортопедической конструкции с опорой на них.

Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ.

Снижение травматичности за счет уменьшения длительности аноксии малоберцового аутотрансплантата, путем его моделирования на сосудистой ножке.

Снижение травматичности за счет обеспечения диастаза в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью атрофированного тела нижней челюсти, что предотвращает травмирование подбородочного сосудисто-нервного пучка и обнаженного в результате выраженной атрофии тела нижней челюсти нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка.

Упрощение за счет проведения одной клиновидной остеотомии, с формированием двух костных фрагментов малоберцового аутотрансплантата.

Сокращение сроков реабилитации пациентов за счет возможности первичного закрытия послеоперационной раны в полости рта путем включения в состав малоберцового аутотрансплантата деэпидермизированной кожной площадки с латеральной поверхности голени.

Способ устранения выраженной атрофии тела нижней челюсти путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза слизистой и надкостницы по всей длине атрофированного тела нижней челюсти, откидыванием вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов и скелетированием тела нижней челюсти, остеопластикой окклюзионной поверхности тела нижней челюсти, формированием тоннеля в мягких тканях между вестибулярной поверхностью тела нижней челюсти, у переднего края жевательной мышцы, и реципиентными сосудами - лицевыми артерией и веной в поднижнечелюстной области, забора малоберцового аутотрансплантата с мышечной манжеткой на сосудистой ножке - малоберцовыми артерией и венами, его моделирования и проведения клиновидной остеотомии, фиксирования смоделированного малоберцового аутотрансплантата к телу нижней челюсти, проведения сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный тоннель, реваскуляризации малоберцового аутотрансплантата путем наложения сосудистых анастомозов между его артерией и венами и лицевыми артерией и веной, отличающийся тем, что при подготовке воспринимающего ложа скелетируют только верхнюю треть тела и нижнюю треть ветвей нижней челюсти с проведением остеопластики во фронтальном отделе тела нижней челюсти, забор малоберцового аутотрансплантата на сосудистой ножке осуществляют с включением деэпидермизированной кожной площадки с латеральной поверхности голени и мышечной манжетки на задней и медиальной поверхностях малоберцовой кости, моделированием малоберцового аутотрансплантата путем проведения клиновидной остеотомии с углом 70-80° в его центральной части с получением двух костных фрагментов длиной 4-6 см, которые в месте остеотомии прикладывают друг к другу, создают фронтальный отдел тела нижней челюсти, формируя костную площадку размерами 20-25×10-18 мм путем остеотомии образовавшегося острого угла малоберцового аутотрансплантата в месте стыка костных фрагментов, а в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата формируют желобки длиной 10-15 мм и шириной 5-7 мм, расположенные параллельно передним краям ветвей нижней челюсти, отсечением сосудистой ножки от донорского ложа с последующим накладыванием малоберцового аутотрансплантата латеральной поверхностью малоберцовой кости на окклюзионную поверхность тела нижней челюсти с фиксацией костной площадки малоберцового аутотрансплантата к фронтальному отделу тела нижней челюсти при осуществлении их плотного контакта и упором желобков, расположенных в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата, на передние края ветвей нижней челюсти и обеспечением диастаза в 3-4 мм между нижней поверхностью малоберцового аутотрансплантата и окклюзионной поверхностью боковых отделов нижней челюсти с последующим проведением сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата через сформированный в мягких тканях тоннель в поднижнечелюстную область и реваскуляризацией малоберцового аутотрансплантата путем наложения анастомозов между артерией и венами сосудистой ножки малоберцового аутотрансплантата и лицевыми артерией и веной с дальнейшим подшиванием краев кожной площадки к краям вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов во фронтальном отделе нижней челюсти и ушиванием между собой краев вестибулярного и язычного слизисто-надкостничных лоскутов в боковых отделах нижней челюсти.