Способ интерпозиционной артропластики при деформирующем артрозе первого плюснефалангового сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и может быть использовано для хирургического лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава. Выполняют медиальный доступ к первому плюснефаланговому суставу. Проводят моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости и резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости. Выполняют Z-образную остеотомию с фиксацией фрагментов кости титановыми винтами. Вывихивают I палец и выполняют резекцию основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя. Затем сложенный втрое и сшитый непрерывным хирургическим швом аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки размером, соответствующим размеру костного ложа, фиксируют к основанию основной фаланги трансоссально через отверстия, подготовленные по периметру костного ложа. Выполняют гемостаз, рану ушивают наглухо. Способ обеспечивает декомпрессию сустава, увеличение амплитуды движений, сохранение длины первого пальца стопы, сокращение сроков лечения и исчезновение болевого синдрома за счет артропластики первого плюснефалангового сустава в комбинации с Z-образной остеотомией. 12 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и может быть использовано для хирургического лечения деформирующего артроза первого (I) плюснефалангового сустава (ПФС).

«Hallux rigidus» или артроз I ПФС, одна из самых распространенных форм артроза стопы [1], диагностируется у одного из 40 взрослых в возрасте около 50 лет [2], также является наиболее частым заболеванием в области первого ПФС, уступающее только «hallux valgus».

Такое состояние характеризуется следующими клиническими проявлениями: боль, ограничение подвижности больше всего при тыльном сгибании, деформация в области сустава. Объем движений снижается в связи с воспалением в суставе, наличием околосуставных остеофитов и контрактуры мягких тканей [3].

Резекционная артропластика при «hallux rigidus» была впервые описана Davies-Colley в 1887 году [4]. Далее Keller [5], а затем Brandes [6] популяризовали эту технику. С тех пор в англоязычной литературе чаще используется термин «операция Келлера», а в русскоязычной - «операция Шеде-Брандеса» [7]. Выполняют резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости (операция Шеде). Вывихивают I палец и, обнажив проксимальную треть основной фаланги, резецируют эту часть (операция Брандеса). Затем рану ушивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету и за ногтевую фалангу осуществляют вытяжение.

Однако существует ряд недостатков и частых осложнений после операций данного типа: из-за резекции основания проксимальной фаланги возникает укорочение и деформация первого луча, вследствие чего происходит нарушение эстетического вида; снижение силы и ослабление толчка при ходьбе; метатарзалгия; возможность инфицирования из-за наличия спицы.

Известен способ корригирующей Z-образной остеотомии первой плюсневой кости «Scarf», которая была предложена в 1926 году доктором Mayer [8]. Эта техника устраняет большинство видов деформаций, а после внедрения L.S. Barouk (1992) дополнений и применение компрессирующих винтов для остеосинтеза остеотомия стала основным способом коррекции при деформациях первого луча [9].

Впоследствии было предложено множество способов хирургического лечения артроза первого плюснефалангового сустава, включая хейлэктомию, эндопротезирование и артродез [10, 11]. Однако в настоящее время нет единого мнения в отношении выбора оптимальных методов лечения пациентов с данной патологией, так как каждый из существующих методов имеет как ряд достоинств, так и множество недостатков и характерных осложнений [12, 13].

Известен способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава (RU 2279857, авторы: Степанова В.А., патентообладатель: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"), при котором выкраивают П-образный капсулярный лоскут, после бурсэкзостозэктомии и резекции основания проксимальной фаланги удаляют краевые остеофиты с обработкой костных спилов до образования гладкой поверхности, осуществляют гемостаз воском, затем проводят субхондральную тоннелизацию дистального метаэпифиза первой плюсневой кости в радиарных направлениях параллельно суставной поверхности, следующим этапом подготовленный лоскут расщепляют пополам в продольном направлении, верхнюю половину прокладывают между суставными поверхностями для артропластики и фиксируют к проксимальной фаланге трансоссально, а нижнюю половину используют для пластики внутреннего отдела капсулы сустава путем формирования дубликатуры для выведения первого пальца в правильное положение. Однако этот способ имеет ряд недостатков: высокая травматичность и увеличение времени операции для подготовки лоскута, его недостаточная толщина, истончение капсулы сустава, при этом не обеспечивается декомпрессия сустава.

Нами предложен метод интерпозиционной артропластики первого плюснефалангового сустава в комбинации с укорачивающей Z-образной остеотомией первой плюсневой кости «Scarf», исключающий вышеперечисленные недостатки.

Технический результат изобретения состоит в восстановлении опороспособности конечности, обеспечении декомпрессии сустава, увеличении амплитуды движений, сохранении длины первого пальца стопы, сокращении сроков лечения, исчезновении болевого синдрома, и как следствие, ранней активизации пациента.

Результат изобретения достигается тем, что первым этапом выполняют моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости и резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости (операция Шеде), а затем укорачивающую Z-образную остеотомию «Scarf» первой плюсневой кости, чем достигают декомпрессию в суставе. Далее вывихивают первый палец и выполняют минимальную резекцию основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя. Затем аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки (ТМО) размером, соответствующим размеру костного ложа, сложенный втрое и сшитый непрерывным хирургическим швом, фиксируют к ранее подготовленному костному ложу основания основной фаланги трансоссально через ранее подготовленные отверстия по его периметру.

На фигурах изображены:

Фигура 1: Схема выполнения остеотомии «Scarf».

Фигура 2: Схема выполнения остеотомии «Scarf» с укорочением (декомпрессия).

Фигура 3: Схема выполнения минимальной резекции основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя.

Фигура 4: Схема выполнения декомпрессии сустава.

Фигура 5: Схема выполнения интерпозиционной артропластики аллотрансплантатом из ТМО.

Фигура 6: Схема и внешний вид аллотрансплантата из ТМО и подготовка к имплантации, аллотрансплантат сшит втрое.

Фигура 7: Рентгенограмма стопы в прямой проекции до операции.

Фигура 8: Рентгенограмма стопы в боковой проекции до операции.

Фигура 9: Интраоперационный снимок переднего отдела стопы

Фигура 10: Интраоперационный снимок I ПФС, отчетливо видно появление диастаза в области сустава (достигнута декомпрессия сустава) и выполнена минимальная резекция основания основной фаланги.

Фигура 11: Интраоперационный снимок I ПФС, выполнена интерпозиционная артропластика аллотрансплантатом из ТМО.

Фигура 12: Интраоперационный снимок I ПФС, показана амплитуда движений в I ПФС.

Способ осуществляется следующим образом: выполняют медиальный доступ к I ПФС, послойно рассекают мягкие ткани, капсулу сустава и обнажают первую плюсневую кость для дальнейшего выполнения укорачивающей остеотомии и основание основной фаланги. Далее, первым этапом, при помощи осциллирующей пилы выполняют моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости и резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости (операция Шеде), а затем корригирующую укорачивающую Z-образную остеотомию «Scarf» первой плюсневой кости (тем самым достигают декомпрессию в суставе), образованные фрагменты кости фиксируют при помощи двух титановых винтов (Фиг. 1, 2, 3, 4). Далее вывихивают I палец и выполняют минимальную резекцию основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя. Затем сложенный втрое и сшитый простым непрерывным хирургическим швом аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки (Фиг. 5) размером, соответствующим размеру костного ложа, заготовленный (Фиг. 6) с использованием жидкой среды для низкотемпературной консервации биологических трансплантатов по патенту «РНИИТО им. P.P. Вредена» RU 2235462, фиксируют к костному ложу основания основной фаланги трансоссально через ранее подготовленные по его периметру при помощи спицы отверстия.

Выполняют гемостаз, рану ушивают наглухо. Накладывают тугую бинтовую повязку. Пациенту рекомендуют ношение специальной послеоперационной обуви в течение 4-5 недель. Через 7 суток разрешают самостоятельное выполнение движений в I ПФС. Снятие швов на 14 сутки.

По предложенному способу прооперирована пациентка Р. 63 лет с диагнозом: деформирующий артроз правого плюснефалангового сустава 3 ст. (Фиг. 7, 8, 9, 10, 11, 12). После операции пациентка ходила в специальной послеоперационной обуви (туфли «Барука») в течение 4-5 недель. Через 7 суток приступила к самостоятельному выполнение движений в I ПФС. Швы сняты на 14 сутки.

Оценка результатов проводилась по 100-бальной шкале AOFAS: до операции 52 балла, через 6 месяцев 79 и через 1 год после операции 83 балла, что подтверждает восстановление функции I ПФС, увеличение амплитуды движений, сохранение длины первого пальца стопы, раннюю активизацию, сокращение сроков лечения, исчезновение болевого синдрома и восстановление опороспособности конечности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Berlet GC, Hyer CF, Lee TH, Philbin TM, Hartman JF, Wright ML. Interpositional arthroplasty of the first MTP joint using a regenerative tissue matrix for the treatment of advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2008 Jan; 29(1):10-21. doi: 10.3113/FAI.2008.0010. PubMed PMID: 1827573

2. Hamilton WG, O'Malley MJ, Thompson FM, Kovatis PE. Roger Mann Award 1995. Capsular interposition arthroplasty for severe hallux rigidus. Foot Ankle Int. 1997 Feb; 18(2):68-70. PubMed PMID: 9043876

3. Brage ME, Ball ST. Surgical options for salvage of end-stage hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2002 Mar; 7(1):49-73. Review. PubMed PMID: 12380381.

4. Davies-Colley N. On contraction of the metatarsophalangeal joint of the great toe (hallux flexus). With cases // Clin. Soc. Trans. - 1887. - N XX. - P. 165.

5. Keller L., The surgical treatment of bunions and hallux valgus // NY med .j. - 1904. - N 80. - P. 741-742.

6. Brandes M. Zur operation therapie des hallux valgus // Zentralblchir. - 1924. - N 56. - P. 246-244

7. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия / Мовшович Илья Аронович // Руководство для врачей. Медицинское информационное агентство. Москва. - 2006. - С. 343-343.

8. Meyer Е. Eugenetik // DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift. - 1926. - Т. 52. - №. 27. - С. 1113-1115.

9. Barouk LS. Osteotomies of the great toe. J Foot Surg. 1992 Jul-Aug; 31(4):388-99. PubMed PMID: 1401742.

10. R, Pink T, J. [Arthrodesis of the First Metatarsophalangeal Joint by Locking Plate]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2017; 84(6):453-461. Czech. PubMed PMID: 29351529.

11. Horisberger M, Haeni D, Henninger FIB, Valderrabano V, Barg A. Total Arthroplasty of the Metatarsophalangeal Joint of the Hallux. Foot Ankle Int. 2016 Jul; 37(7):755-65. doi: 10.1177/1071100716637901. Epub 2016 Mar 15. PubMed PMID: 26979844.

12. Ho B, Baumhauer J. Hallux rigidus. EFORT Open Rev. 2017 Mar 13; 2(1):13-20. doi: 10.1302/2058-5241.2.160031. eCollection 2017 Jan. Review. PubMed PMID: 28607766; PubMed Central PMCID: PMC5444234.

13. Galli MM, Hyer CF. Hallux rigidus: what lies beyond fusion, resectional arthroplasty, and implants. Clin Podiatr Med Surg. 2011 Apr; 28(2):385-403, ix. doi: 10.1016/j.cpm.2011.02.005. Epub 2011 Apr 3. Review. PubMed PMID: 21669345.

Способ интерпозиционной артропластики при деформирующем артрозе первого плюснефалангового сустава, включающий остеотомию первой плюсневой кости, отличающийся тем, что выполняют медиальный доступ к первому плюснефаланговому суставу, проводят моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости и резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости, затем выполняют Z-образную остеотомию с фиксацией фрагментов кости титановыми винтами, вывихивают I палец и выполняют резекцию основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя, затем сложенный втрое и сшитый непрерывным хирургическим швом аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки размером, соответствующим размеру костного ложа, фиксируют к основанию основной фаланги трансоссально через отверстия, подготовленные по периметру костного ложа, выполняют гемостаз, рану ушивают наглухо.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при восстановлении ахиллова сухожилия при его застарелом разрыве. Выполняют заднелатеральный доступ к ахиллову сухожилию.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения перелома хирургической шейки плечевой кости. Производят трансдельтовидный доступ, продольным разрезом длиной 2-3 см от края большого бугорка плечевой кости к центру головки плечевой кости рассекают надостную мышцу.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при флегмоне стопы.
Изобретение относится к медицине. Способ ревизионного протезирования коленного сустава при дефекте большеберцовой кости включает интраоперационное последовательное изготовление артикулирующей поверхности тибитального компонента из костного цемента с антибиотиком.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения застарелых и рецидивирующих вывихов грудинного конца ключицы. Формируют каналы в передне-заднем направлении перпендикулярно поверхности ключицы и грудины с помощью направителя с ограничителем и сверла с использованием артроскопа 70°.

Изобретение относится к медицинской технике. Предложен способ акустического ударно-волнового воздействия, при котором с помощью пьезокерамического излучателя формируют волновые акустические пакеты прямоугольной формы с заданным периодом повторения и осуществляют контактное воздействие на очаг, причем несущую частоту выбирают в диапазоне от 18 до 44 кГц, длительность пакета от 0,01 сек до 1 сек и периодом повторения от 0,05 сек до 5 сек.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и онкоортопедии, и может быть использовано для лечения опухолевого поражения проксимального отдела бедренной кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава. В середину боковой поверхности медиального и латерального мыщелков бедренной кости на 8,0-10,0 мм выше опила суставной поверхности и на глубину 10,0-15,0 мм и в переднелатеральную и переднемедиальную поверхности большеберцовой кости на 8,0-10,0 мм ниже опила суставной поверхности и на глубину 10,0-15,0 мм вводят костные иглы.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при лечении повреждения наружной боковой связки коленного сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов и их последствий в виде замедленного сращения, ложных суставах и костных дефектах бедренной кости, локализующихся в проксимальных отделах диафиза бедренной кости и сопровождающихся поломкой канюлированного бедренного интрамедуллярного штифта в его проксимальной части.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для использования при лечении пострадавших с вертикальными нестабильными переломами крестца. Производят двустороннее наложение фиксаторов, представляющих собой изогнутые балки-опоры. Устанавливают не менее двух винтов в тела позвонков и тела подвздошных костей с правой и левой стороны. При этом, после введения транспедикулярных винтов, сначала фиксируют изогнутую балку-опору на здоровой стороне, затем устанавливают изогнутую балку-опору с поврежденной стороны, блокируя ее сначала в винтах, установленных в тела поясничных позвонков, а затем, после устранения смещения, блокируют балку-опору в винтах, введенных в заднюю ость подвздошной кости, и устанавливают поперечную штангу между фиксаторами. Способ позволяет двукратно снизить нагрузку на зону перелома и исключить смещающие усилия на фиксирующие конструкции. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для использования при лечении пострадавших с вертикальными нестабильными переломами крестца. Производят двустороннее наложение фиксаторов, представляющих собой изогнутые балки-опоры. Устанавливают не менее двух винтов в тела позвонков и тела подвздошных костей с правой и левой стороны. При этом, после введения транспедикулярных винтов, сначала фиксируют изогнутую балку-опору на здоровой стороне, затем устанавливают изогнутую балку-опору с поврежденной стороны, блокируя ее сначала в винтах, установленных в тела поясничных позвонков, а затем, после устранения смещения, блокируют балку-опору в винтах, введенных в заднюю ость подвздошной кости, и устанавливают поперечную штангу между фиксаторами. Способ позволяет двукратно снизить нагрузку на зону перелома и исключить смещающие усилия на фиксирующие конструкции. 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для стабилизации в области атланто-окципитального сочленения при различных патологических состояниях этой локализации. Осуществляют введение фиксирующего блока между затылочной костью и атлантом и закрепление фиксирующего блока на затылочной кости и атланте. Формируют первый паз в первом мыщелке затылочной кости, формируют второй паз во втором мыщелке затылочной кости, формируют третий паз в первой боковой массе атланта, формируют четвертый паз во второй боковой массе атланта. В качестве фиксирующего блока формируют первый и второй трансплантат. Первый трансплантат включает первую верхнюю часть и первую нижнюю часть. Второй трансплантат включает вторую верхнюю часть и вторую нижнюю часть. Первая верхняя часть первого трансплантата конгруэнтна первому пазу, вторая верхняя часть второго трансплантата конгруэнтна второму пазу, первая нижняя часть первого трансплантата конгруэнтна третьему пазу, а вторая нижняя часть второго трансплантата конгруэнтна четвертому пазу. После этого вставляют первый трансплантат первой верхней частью и первой нижней частью соответственно в первый паз и третий паз. В второй трансплантат вставляют второй верхней частью и второй нижней частью соответственно во второй паз и четвертый паз. Способ обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства и сохранение объема движения в шейном отделе позвоночника, за счет удаления патологического очага области краниовертебрального сочленения и передней атланто-окципитальной стабилизации из одного доступа в ходе одной операции. 6 з.п. ф-лы, 6 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии, реконструктивной хирургии, и может быть использовано для коррекции последствий парезов и параличей верхней конечности с поражением червеобразных и межкостных мышц кисти. Проводят тенодез сухожилий поверхностного сгибателя к основным фалангам II-V пальцев. На каждом из указанных пальцев тенодез производят в положении сгибания пальца в проксимальном межфаланговом суставе до угла в 170° посредством выполнения трансоссального шва, фиксирующего обе ножки сухожилия поверхностного сгибателя к основной фаланге пальца без отсечения места прикрепления указанного сухожилия к его средней фаланге. Способ обеспечивает улучшение функциональных возможностей кисти, профилактику переразгибания в проксимальных межфаланговых суставах и сокращение сроков иммобилизации кисти за счет частичного перенаправления тяги поверхностного сгибателя пальцев кисти к проксимальным фалангам II-V пальцев кисти. 6 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Осуществляют формирование каналов в лонных костях в кранио-каудальном направлении и введение в эти каналы металлоконструкций. При этом для фиксации применяют транспедикулярную систему, для чего производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до апоневроза наружной косой мышцы живота в надлобковой области. Выполняют прокол-разрез апоневроза в зоне перехода его в переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, не проникая в полость самого футляра. Волокна внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечной фасции тупо разъединяют и разводят в стороны. Через данные мини-доступы обнажают площадку размерами 1,5×1,5 см на лонных костях в области бугорков, формируют канал в лонной кости, вокруг входных отверстий которых формируют углубления в толще кости для головок транспедикулярных винтов. Устанавливают канюлированные транспедикулярные винты в лонные кости. Формируют «тоннель» под прямой и пирамидальной мышцами живота над лонным сочленением, в сформированный под мышцами «тоннель» при помощи направляющего устройства устанавливают соединительный стержень, который фиксируют в пазах полиаксиальных головок транспедикулярных винтов. Способ позволяет увеличить прочность фиксации поврежденного лонного сочленения, что позволяет начать раннюю реабилитацию и активизацию пострадавшего, снижает травматичность операции, интраоперационную кровопотерю и риск развития инфекционных осложнений, что позволяет сохранить кровоснабжение кости и сократить срок репарации. 1 пр., 1 ил.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к хирургическим дрелям, более конкретно дрелям, имеющим системы управления. Хирургическая дрель содержит корпус, выдвигающуюся оболочку, втягивающий двигатель, двигатель дрели, пусковой переключатель, пусковой механизм дрели для вращения в прямом направлении и пусковой механизм дрели для вращения в обратном направлении. Выдвигающаяся оболочка расположена с возможностью скольжения в корпусе и перемещения между выдвинутым положением и втянутым положением. Втягивающий двигатель функционально соединен с выдвигающейся оболочкой для перемещения выдвигающейся оболочки между выдвинутым положением и втянутым положением. Двигатель дрели содержит вал двигателя, выполненный с возможностью соединения со сверлильным патроном и расположенный в выдвигающейся оболочке так, что вал двигателя может вращаться относительно выдвигающейся оболочки. Пусковой переключатель выполнен с возможностью обеспечения поступления электрической энергии селективно на втягивающий двигатель или двигатель дрели. Пусковой механизм дрели для вращения в прямом направлении функционально соединен с пусковым переключателем. Пусковой механизм дрели для вращения в обратном направлении функционально соединен с пусковым переключателем. Пусковой переключатель выполнен с возможностью приведения в действие двигателя дрели в первом направлении вращения, только когда задействован пусковой механизм дрели для вращения в прямом направлении. Пусковой переключатель выполнен с возможностью приведения в действие двигателя дрели в обратном направлении относительно первого направления вращения, только когда задействован пусковой механизм дрели для вращения в обратном направлении. Пусковой переключатель выполнен с возможностью приведения в действие втягивающего двигателя для перемещения втягивающейся оболочки из выдвинутого положения во втянутое положение, если одновременно задействованы пусковой механизм дрели для вращения в прямом направлении и пусковой механизм дрели для вращения в обратном направлении. Использование изобретения позволяет хирургу быстрее и с меньшим усилием втягивать сверло, тем самым избегая и/или снижая вероятность погружения дрели глубже, чем следует. 11 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и может быть использовано для хирургического лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава. Выполняют медиальный доступ к первому плюснефаланговому суставу. Проводят моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости и резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости. Выполняют Z-образную остеотомию с фиксацией фрагментов кости титановыми винтами. Вывихивают I палец и выполняют резекцию основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя. Затем сложенный втрое и сшитый непрерывным хирургическим швом аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки размером, соответствующим размеру костного ложа, фиксируют к основанию основной фаланги трансоссально через отверстия, подготовленные по периметру костного ложа. Выполняют гемостаз, рану ушивают наглухо. Способ обеспечивает декомпрессию сустава, увеличение амплитуды движений, сохранение длины первого пальца стопы, сокращение сроков лечения и исчезновение болевого синдрома за счет артропластики первого плюснефалангового сустава в комбинации с Z-образной остеотомией. 12 ил.

Наверх