Способ спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть применимо для спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами. Выполняют срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки от протуберанта затылочной кости до остистых отростков оперируемых позвонков. Рассекают выйную связку продольно. Отсекают собственную фасцию шеи от остистых отростков с обеих сторон и скелетируют чешую затылочной кости и заднюю полудугу С1 позвонка. Выделяют нижнюю косую мышцу головы из мышечного лоскута путем диссекции фасциальных пространств, причем при разведении краев раны нижняя косая мышца головы остается прикрепленной к остистому отростку С2 позвонка. Расщепляют остистый отросток С2 позвонка продольно с переходом линии остеотомии на пластинчатую часть дужки отростка С2 позвонка и расщепляют ее по губчатому слою. Формируют кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных слоев и части губчатого слоя дужки отростка С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы. Полученные кровоснабжаемые костные лоскуты отводят кнаружи, перемещают кверху и фиксируют к предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости и отросткам С1 и С2 позвонков. Способ позволяет обеспечить полноценное костное сращение, уменьшить риск инфекционных осложнений.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и ортопедии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с нестабильностью в краниовертебральной зоне различной этиологии.

Известен способ заднего спондилодеза верхнешейного отдела позвоночника B. Ni, F. Zhoi, Q. Guo et al. Modified technigue for С1-2 screw fixation and fusion using autogenous bicortical iliac crest graft // Eur. Spine J., 8 (2011), p. 8). Рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии протуберанта затылочной кости и остистых отростков, выйную связку рассекают продольно, собственную фасцию шеи отсекают от остистых отростков с обеих сторон. Субпериостально обнажают чешую затылочной кости, заднюю дугу С1 позвонка в стороны от средней линии на 1,5 см, боковые поверхности остистых отростков и дужки аксиса до наружного края фасетки сочленений С1-С2 позвонков. Под контролем электронно-оптического преобразователя в боковые массы С1 и педикулярную часть С2 позвонка проводят полиаксиальные винты. Винты фиксируют гайками на продольных балках. С целью формирования спондилодеза выполняется забор трикортикальных свободных костных лоскутов из подвздошной кости. Полученные лоскуты фиксируются к дужкам С1 и С2 позвонков серкляжными швами по методике Gallie.

Недостатком способа является необходимость забора костного трансплантата из дополнительного разреза в проекции подвздошной кости. Помимо косметического дефекта, в послеоперационном периоде это проявляется локальным болевым синдромом, а также сопряжено с риском хирургических осложнений в месте забора трансплантата. Формирование спондилодеза с использованием свободного костного лоскута включает в себя этап резорбции трансплантата, что может сопровождаться локальной воспалительной реакцией и развитием глубокой раневой инфекции. Развитие указанных последствий, обусловленных техникой выполнения спондилодеза, оказывает значительное влияние на качество жизни больного и в ряде случаев требует повторного хирургического лечения.

Наиболее близким к заявляемому является способ заднего спондилодеза при травматических повреждениях верхнешейного отдела позвоночника (пат. RU №2511485, опубл. 2013), принятый за прототип. В известном способе рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии протуберанта затылочной кости и остистых отростков, выйную связку рассекают продольно, собственную фасцию шеи отсекают от остистых отростков с обеих сторон. Скелетируют чешую затылочной кости, дужки, остистые и суставные отростки шейных позвонков. После имплантации полиаксиальных винтов в боковые массы С1 и педикулярную часть С2 позвонков и монтирования конструкции на балках, формируются свободные костные лоскуты путем расщепления остистого отростка С2 позвонка. Полученные лоскуты фиксируются к дужкам С1 и С2 позвонков проволочными швами.

Недостатком известного способа является использование свободного костного трансплантата. Формирование спондилодеза с использованием не кровоснабжаемой кости сопряжено с риском замедленного или неполноценного формирования костного сращения, а также развитием глубокой раневой инфекции, что особенно актуально у пациентов с онкологическими заболеваниями, ревматоидным артритом и лиц пожилого возраста.

Техническая задача, на решение которой направлено изобретение, заключается в создании способа спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами, обеспечивающего формирование костного блока в зоне фиксации и снижение риска инфекционных осложнений.

Техническая задача решается за счет того, что в заявленном способе спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемым аутокостным лоскутом, выделяют нижнюю косую мышцу головы из мышечного лоскута путем диссекции фасциальных пространств, причем при разведении краев раны, нижняя косая мышца головы остается прикрепленой к остистому отростку С2 позвонка, расщепляют остистый отросток С2 позвонка продольно с переходом линии остеотомии на пластинчатую часть дужки отростка С2 позвонка и расщепляют ее по губчатому слою, формируют кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных слоев и части губчатого слоя дужки отростка С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы, полученные кровоснабжаемые костные лоскуты отводят кнаружи, перемещают кверху и фиксируют к предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости отростков С1 и С2 позвонков.

Таким образом, в заявленном способе использование кровоснабжаемых лоскутов позволяет улучшить условия первичного костного сращения в зоне формирования спондилодеза за счет того, что кровоснабжаемые лоскуты не подвергаются резорбции прежде чем наступит их реваскуляризация и прирастание к зоне фиксации. Реакция тканей на такие лоскуты минимальна, поскольку распознавание их в качестве собственной живой ткани не запускает воспалительный ответ. Поэтому формирование костного блока происходит быстрее и безопаснее чем использование свободных костных трансплантатов.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки от протуберанта затылочной кости до остистых отростков оперируемых позвонков. Выйную связку рассекают продольно, собственную фасцию шеи отсекают от остистых отростков с обеих сторон. Скелетируют чешую затылочной кости и заднюю полудугу С1 позвонка. Путем диссекции фасциальных пространств нижнюю косую мышцу головы выделяют из мышечного лоскута и, при разведении краев раны, оставляют прикрепленой к остистому отростку С2 позвонка. Путем расщепления остистого отростка С2 позвонка продольно с переходом линии остеотомии на пластинчатую часть дужки С2 и расщеплением ее по губчатому слою формируют кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных и части губчатого слоев дужек С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы. Полученные кровоснабжаемые костные лоскуты на время основного этапа отводят кнаружи, перемещают кверху и фиксируют к предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости, С1 и С2 позвонков.

Рану ушивают послойно.

Заявленный способ прошел клинические испытания при лечении 9 пациентов с краниовертебральной нестабильностью. Причиной нестабильности краниовертебральной зоны являлись: перелом зубовидного отростка С2 позвонка - 5 пациентов пожилого возраста, метастазы злокачественных опухолей в С1 и С2 позвонки - 3 пациента, ревматоидный артрит с поражением суставов С1-С2 позвонков - 1 пациентка.

У всех пациентов удалось добиться выполнения адекватной стабилизации оперированных сегментов, у всех пациентов отмечен регресс вертеброгенного болевого синдрома. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-7 сутки после операции. Инфекционных осложнений не было ни в одном наблюдении. Клинические результаты прослежены на протяжении более чем полутора лет. У всех пациентов в сроки от 3 до 7 месяцев после операции отмечено формирование костно-металлического блока, подтвержденного данными КТ. Ни у одного пациента за время наблюдения не было отмечено нестабильности фиксации или возобновления болевого синдрома.

Приводим клинический пример:

Больная М., 1959 года рождения. Диагноз: Застарелый перелом зубовидного отростка 2 типа по Anderson, D`Alonzo. Нижний парапарез, синдром краниовертебральной нестабильности.

КТ шейного отдела позвоночника от 24.02.2016: определяется перелом зубовидного отростка С2 позвонка. Линия перелома проходит на уровне основания зубовидного отростка. Определяется передняя трансляция отломка зубовидного отростка и С1 позвонка в сочетании с локальным кифозированием на уровне перелома. Позвоночный канал сужен, определяется компрессия спинного мозга задним полукольцом С1.

Учитывая наличие посттравматической нестабильности в области краниовертебрального перехода, сдавление спинного мозга на уровне С1 позвонка, подтвержденных данными нейровизуализации, клинически проявляющихся нейрокомпрессионным и краниовертебральной нестабильности синдромами, с целью купирования ведущих клинических проявлений 7.03.2016 выполнено плановое оперативное вмешательство: Декомпрессия спинного мозга, коррекция посттравматической деформации, С1-С2 фиксация по Goel-Harms, задний спондилодез С1-С2 кровоснабжаемым аутокостным трансплантатом.

Согласно заявляемому способу: выполнен срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки от протуберанта затылочной кости до остистого отростка С5. Выйная связка рассечена продольно, собственная фасция шеи отсечена от остистых отростков с обеих сторон. Скелетирована чешуя затылочной кости и задняя полудуга С1 позвонка. Путем фасциальной диссекции нижняя косая мышца головы выделена из мышечного лоскута и, при разведении краев раны, оставлена прикрепленой к остистому отростку С2 позвонка. Путем расщепления остистого отростка С2 и пластинчатой части дужки С2 сформированы и отведены кнаружи кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных и части губчатого слоев дужек С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы. Кровоснабжаемые костные лоскуты перемещены кверху до соприкосновения с предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости отростков С1 и С2 позвонков. Рана ушита послойно.

Послеоперационный период протекал без осложнений, в неврологическом статусе отмечен регресс нейрокомпрессионного и вертеброгенного болевых синдромов. Локальный болевой синдром в области послеоперационной раны легко купировался нестероидными анальгетиками, послеоперационное обезболивание не требовалось после 3 суток. Пациентка вертикализирована на первые сутки после операции. Шея иммобилизирована жестким воротником. Швы сняты на седьмые сутки, рана зажила первичным натяжением.

На компьютерных томограммах через 4 месяца после операции определяется консолидация зубовидного отростка С2, формирование заднего костного блока в зоне стояния трансплантатов.

Таким образом, использование предложенного способа спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника, обеспечивает формирование костного блока в зоне фиксации и снижение риска инфекционных осложнений.

Заявитель просит рассмотреть представленные материалы заявки «Способ спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами» на предмет выдачи патента РФ на изобретение.

Способ спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами, характеризующийся тем, что после выполнения срединного продольного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки от протуберанта затылочной кости до остистых отростков оперируемых позвонков, рассечения выйной связки продольно, отсечения собственной фасции шеи от остистых отростков с обеих сторон и скелетирования чешуи затылочной кости и задней полудуги С1 позвонка выделяют нижнюю косую мышцу головы из мышечного лоскута путем диссекции фасциальных пространств, причем при разведении краев раны нижняя косая мышца головы остается прикрепленной к остистому отростку С2 позвонка, расщепляют остистый отросток С2 позвонка продольно с переходом линии остеотомии на пластинчатую часть дужки отростка С2 позвонка и расщепляют ее по губчатому слою, формируют кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных слоев и части губчатого слоя дужки отростка С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы, полученные кровоснабжаемые костные лоскуты отводят кнаружи, перемещают кверху и фиксируют к предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости отростков С1 и С2 позвонков.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, и может быть применимо для переднего спондилодеза при хирургическом лечении врожденной деформации позвоночника на фоне заднебокового полупозвонка у детей.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для оперативного лечения грыжи межпозвонкового диска. Для этого проводят дискэктомию под микроскопической визуализацией.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти, и может быть использовано для восстановления функции схвата кисти при наличии культей 1-4 пястных костей на уровне проксимальных третей.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к хирургическим дрелям, более конкретно дрелям, имеющим системы управления. Хирургическая дрель содержит корпус, выдвигающуюся оболочку, втягивающий двигатель, двигатель дрели, пусковой переключатель, пусковой механизм дрели для вращения в прямом направлении и пусковой механизм дрели для вращения в обратном направлении.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Осуществляют формирование каналов в лонных костях в кранио-каудальном направлении и введение в эти каналы металлоконструкций.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, нейрохирургии, реконструктивной хирургии, и может быть использовано для коррекции последствий парезов и параличей верхней конечности с поражением червеобразных и межкостных мышц кисти.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для стабилизации в области атланто-окципитального сочленения при различных патологических состояниях этой локализации.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для использования при лечении пострадавших с вертикальными нестабильными переломами крестца.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для использования при лечении пострадавших с вертикальными нестабильными переломами крестца.

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и может быть использовано для хирургического лечения деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с хирургической патологией позвоночника и неврально-сосудистых структур позвоночного канала. Способ чрескожного видеоэндоскопического вмешательства на структурах позвоночного канала проводят путем двухэтапного вмешательства со сменой сред для эндоскопии. На первом этапе, после введения в эпидуральное пространство рабочей канюли с эндоскопом, выполняют диссекцию неврально-сосудистых структур в условиях ирригации физиологическим раствором хлорида натрия. После создания операционного пространства для манипуляций прекращают ирригацию физиологического раствора. Заполняют операционное пространство воздухом, поступающим извне через ирригационный и манипуляционный каналы эндоскопа по градиенту - в область низкого давления вследствие эффекта разрежения, достигаемого непрерывным откачиванием воздуха из эпидурального пространства через аспирационный канал эндоскопа. Способ обеспечивает уменьшение рисков, связанных с воздействием на неврально-сосудистые структуры позвоночного канала избыточного давления/объема жидкости или газа, не снижая при этом качества изображения за счет того, что смена сред для эндоскопии происходит по градиенту в область низкого давления. 10 ил., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, микрохирургии, травматологии, ортопедии, и может быть использовано при травматической ампутации пальцев во время реплантации либо при отдельных повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти. Проводят укорачивание сухожилия глубокого сгибателя на дистальной фаланге пальца кисти. Первичный шов с области первичной травмы сместился дистальнее кольцевидной связки при согнутом положении пальца. Для укорочения дистальную часть толщи сухожилия глубокого сгибателя пальца утончают на толщины его волокон. Утонченную часть пучков волокон сухожилия сворачивают U-образно. Сформированную сухожильную дубликатуру прошивают узловым швом через все ее слои. Способ обеспечивает сокращение периода реабилитации за счет снижения риска инфицирования при восстановлении целостности сухожилия пальца кисти. 4 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при проведении оперативного лечения дегенеративных заболеваний и последствий повреждений тазобедренного сустава. Предварительно определяют величину основных угловых параметров расположения чашки эндопротеза. Обнажают капсулу сустава, рассечение которой производят параллельно оси шейки бедра. Вывихивают головку бедра из вертлужной впадины, удаляют её вместе с шейкой. Оценивают интраоперационные размеры впадины. Осуществляют интраоперационную реконструкцию впадины. Моделируют соответствующее ложе. При этом, вначале контур ложа предварительно преформируют желобоватыми долотами в проекции запланированного позиционирования центра вращения, и лишь затем рассверливают фрезами до нужного размера. Причем фрезу устанавливают сразу под углом 45° к сагиттальной плоскости и 10-15° – к фронтальной, и выполняют фрезерование до обеспечения костного покрытия не менее 70-80% поверхности чашки эндопротеза. Способ позволяет снизить травматичность, кровопотерю и время оперативного вмешательства с обеспечением точного позиционирования чашки эндопротеза в вертлужной впадине, что в свою очередь обеспечивает необходимую конгруэнтность пары трения и продлевает срок службы конструкции. 2 ил., 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для выполнения эндоскопического трансфораминального доступа к структурам позвоночного канала, а также при оперативном лечении компрессионной радикулопатии, обусловленной стенозом межпозвонковых отверстий поясничного отдела позвоночника. Способ перкутанной поясничной фораминотомии включает резекцию вентролатерального края верхнего суставного отростка позвонка ручной корончатой фрезой под флюороскопическим контролем. На вентролатеральный край верхнего суставного отростка позвонка помещают дистальный конец дилататора, по которому устанавливают рабочую трубку с внутренним диаметром 6,5 мм, имеющую косую закругленную дистальную апертуру с удлиненной губой. Дистальная апертура рабочей трубки вплотную прижимается к вентролатеральному краю верхнего суставного отростка позвонка. После извлечения дилататора внутрь рабочей трубки вводят ручную корончатую фрезу с наружным диаметром 6,0 мм. Способ обеспечивает сокращение длительности и повышение безопасности перкутанной поясничной фораминотомии за счет выполнения декомпрессии выходящего спинномозгового нерва объеме костной резекции. 9 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для проведения артродеза сустава у детей с церебральным параличом. Из единого доступа таранную и ладьевидную кости соединяют двумя винтами, диаметром в диапазоне от 3 до 4,6 мм, и осуществляют тенодез задней большеберцовой мышцы. Способ обеспечивает сращение таранно-ладьевидного сустава, снижение риска рецидива плосковальгусной деформации стопы у детей с церебральным параличом за счет малоинвазивного доступа. Способ обеспечивает сращение таранно-ладьевидного сустава, снижение риска рецидива плосковальгусной деформации стопы у детей с церебральным параличом за счет малоинвазивного доступа. 8 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и может быть использовано для коррекции дисплазии вертлужной впадины при оперативном лечении вывиха бедра в тазобедренном суставе у детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Выполняют компьютерную томографию в центральных отделах вертлужной впадины во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Определяют величину требуемой коррекции и размеры аутотрансплантата, необходимые для создания нормальных взаимоотношений в суставе. По срезам измеряют параметры: во фронтальной плоскости определяют ацетабулярный индекс, сравнивают его с нормальными показателями, при выявлении несоответствия норме на срезе во фронтальной плоскости строят угол, соответствующий нормальным показателям ацетабулярного индекса. Для этого проводят линию от центра Y-образного хряща в сторону верхнего края крыши вертлужной впадины под углом, соответствующим норме, от верхнего края вертлужной впадины проводят линию-перпендикуляр к этой линии нормы. Длина линии-перпендикуляра соответствует величине требуемой коррекции и высоте аутотрансплантата во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости определяют угол наклона вертлужной впадины, на срезе проводят линию, соединяющую передний и задний край вертлужной впадины. Через задний край вертлужной впадины проводят горизонтальную линию, измеряют угол между проведенными линиями, величину полученного угла сопоставляют с нормальными показателями, при выявлении несоответствия угла норме на линии, соединяющей передний и задний край вертлужной впадины, определяют середину. Из середины проводят линию-перпендикуляр, равный по длине линии-перпендикуляру, определенному на фронтальном срезе. Через конец линии-перпендикуляра проводят линию под углом к горизонтальной линии, соответствующим норме. От переднего края и заднего края вертлужной впадины опускают перпендикуляры к этой линии. Длина полученных перпендикуляров соответствует величине требуемой коррекции и высоте аутотрансплантата в сагиттальной плоскости. Выполняют оперативное вмешательство. Производят подготовку аутотрансплантата. При этом высота перпендикуляров на срезах в сагиттальной и фронтальной плоскостях соответствует размерам аутотрансплантата. Далее выполняют частичную остеотомию, осуществляют размещение аутотрансплантата, соответствующего по размерам величине коррекции, положение аутотрансплантата фиксируют. Способ обеспечивает стабильное положение головки бедренной кости во впадине и нормальное функционирование тазобедренного сустава у детей с ДЦП за счет геометрических построений по срезам в центральных отделах вертлужной впадины во фронтальной и сагиттальной плоскостях. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть применимо для пластики дефекта трубчатой кости. Над зоной патологического процесса и донорским участком кости производят два, разделенных между собой, Н-образных рассечения надкостницы, отслаивают и разводят ее в виде П-образных лоскутов. Зона дефекта закрывается округлой, по внешней поверхности, пластиной-крышкой, т.е. аутотрансплантатом, взятым с донорского участка, имеющей толщину в половину кортикального слоя донорского участка кости, поперечные контуры которой должны превышать зону дефекта на 2-3 мм. Укладывают сформированные из оставшейся части аутотрансплантата кортикальные пластины среди биокомпозитных гранул в полость образовавшегося дефекта кости. Сформированные лоскуты надкостницы укладывают на пластину-крышку и донорский участок кости. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, улучшить фиксацию трансплантата. 1 пр., 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть применимо для спондилодеза в области краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника кровоснабжаемыми аутокостными лоскутами. Выполняют срединный продольный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки от протуберанта затылочной кости до остистых отростков оперируемых позвонков. Рассекают выйную связку продольно. Отсекают собственную фасцию шеи от остистых отростков с обеих сторон и скелетируют чешую затылочной кости и заднюю полудугу С1 позвонка. Выделяют нижнюю косую мышцу головы из мышечного лоскута путем диссекции фасциальных пространств, причем при разведении краев раны нижняя косая мышца головы остается прикрепленной к остистому отростку С2 позвонка. Расщепляют остистый отросток С2 позвонка продольно с переходом линии остеотомии на пластинчатую часть дужки отростка С2 позвонка и расщепляют ее по губчатому слою. Формируют кровоснабжаемые костные лоскуты, состоящие из половин остистого отростка, наружных кортикальных слоев и части губчатого слоя дужки отростка С2 позвонка на питающей ножке из собственных сосудов нижней косой мышцы головы. Полученные кровоснабжаемые костные лоскуты отводят кнаружи, перемещают кверху и фиксируют к предварительно декортицированным поверхностям затылочной кости и отросткам С1 и С2 позвонков. Способ позволяет обеспечить полноценное костное сращение, уменьшить риск инфекционных осложнений.

Наверх