Способ выбора анестетика, содержащего вазоконстриктор, при лечении стоматологических заболеваний
Владельцы патента RU 2691279:
федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для выбора анестетика, содержащего вазоконстриктор, при лечении стоматологических заболеваний. Для этого осуществляют измерение температуры слизистой оболочки рта в области планируемой инъекции непосредственно перед введением местного анестетика. При значении температуры от 35,4оС и выше, используют анестетик с повышенной концентрацией вазоконстриктора 1:100000. При получении значения температуры ниже 35,4оС используют анестетик с пониженной концентрацией вазоконстриктора 1:200000. Способ обеспечивает персонализировать выбор концентрации вазоконстриктора в составе с местным анестетиком для проведения эффективного и безопасного местного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к местному обезболиванию в стоматологии и может быть использовано в качестве критерия индивидуального выбора концентрации вазоконстриктора местного анестетика.
Уровень техники
Из уровня техники известно, что спазм пре- и капилляров, составляющих микроциркуляторное русло мягких тканей через влияние вазоконстриктора, входящего в состав местного анестетика, приводит к гиперкапнии и гипоксии. Эти состояния оказывают существенное влияние на возбудимость нервных волокон. Снижение числа активных компонентов микроциркуляторого русла приводит к вызванной гипотермии области депо местной анестезии (Рабинович С.Л. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. - М., ВНУМЦ МЗ РФ, 2000. - 116 с), активирует фагоцитоз и ряда факторов комплемента.
Известно, что сокращение кровеносных сосудов вазоконстрикторами, входящими в состав местного анестетика, приводит к снижению поступления кислорода и развитию гипоксии, которая оказывает существенное влияние на возбудимость нервных волокон (Зорян Е.В., Рабинович С.Л. Значение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем препарате. Медицинский алфавит. 2015. Т. 3. №13. С. 43-46). Чувствительными к недостатку кислорода являются миелинизированные нервные волокна, тогда как немиелинизированные волокна группы С практически не изменяют свою возбудимость; чем толще нервное волокно, тем в большей степени снижается его возбудимость под влиянием гипоксии (Зорян Е.В., Рабинович С.Л., Матвеева Е.Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов: проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. №1. С. 18-23).
На сегодняшний день часто используемой методикой выбора концентрации вазоконстриктора местного анестетика являются клинические рекомендации и инструкции к препаратам. Так, известно [Зорян Е.В., Рабинович С.А. Значение концентрации вазоконстриктора в местноанестезирующем препарате. Медицинский алфавит. 2015. Т. 3. №13. С. 43-46.], что стимулирующее влияние эпинефрина (адреналина) на сердечно-сосудистую систему у пациентов со сниженными резервами сердечно-сосудистой системы, стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе может провоцировать развитие тяжелых побочных эффектов. Известные исследователи и специалисты в области местного обезболивания [Rahn R., Jakobs, W. Dental Anesthesia with of Articaine +1: 400000 Epinephrine. Program and Abstract. 11-th International DentalCongress on Modern Pain Control.The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century - Safe and Comfortable Dentistry - 4-7-th October, 2006, Yokohama, p. 142.] считают, что у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы целесообразно использование местных анестетиков без сосудосуживающего компонента или содержащих эпинефрин (адреналин) в низких концентрациях. Эпинефрин (адреналин) не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит через плацентарный барьер, уменьшает плацентарный кровоток, стимулирует тонические сокращения миометрия, частично выделяется с молоком, что необходимо учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный вазоконстриктор, у беременных женщин и кормящих матерей. Пациентам с сахарным диабетом рекомендуется использовать местноанестезирующие растворы без эпинефрина (адреналина) или с содержанием вазоконстриктора в концентрации 1:200000, поскольку эпинефрин (адреналин) повышает содержание сахара в крови. Кроме того, применение растворов, содержащих высокие концентрации вазоконстриктора, может вызвать у больных сахарным диабетом асептический некроз тканей, особенно при проведении небной инъекции. У пациентов с тиреотоксикозом повышены основной обмен, функция нервной и сердечно-сосудистой систем и чувствительность к катехоламинам, поэтому им рекомендуется выбирать местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора - 3% мепивакаина (сканданест, мепивастезин) или 4% артикаина. У пациентов с закрытоугольной глаукомой эпинефрин (адреналин), расширяя зрачки, может привести к повышению внутриглазного давления. При выборе местноанестезирующих препаратов для пожилых пациентов следует учитывать значительные возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, снижение функциональных резервов и компенсаторно-приспособительных механизмов в организме, уменьшение скорости метаболизма и экскреции лекарств, наличие сопутствующие соматических заболеваний (сердечно-сосудистой и эндокринной систем, печени, почек, аллергия), для лечения которых они применяют соответствующие лекарства. Пациентам этой группы рекомендуется использовать малотоксичные местноанестезирующие препараты с низким содержанием (концентрацией) вазоконстриктора. Более безопасными для этих пациентов являются препараты на основе артикаина, которые быстрее метаболизируется в организме, и при биотрансформациии не образуются активные метаболиты. Пациентам преклонного возраста дозу препарата рекомендуется снижать: в возрасте 70 лет на 1/3, в возрасте 80 лет и более - в два раза.
Однако известные способы, основанные на клинических рекомендациях, являются субъективными, т.к. основаны на усредненных данных и не учитывает индивидуальные особенности пациента.
Из уровня техники не выявлены способы, касающиеся экспресс-диагностики пациента у кресла пациента с целью выбора концентрации вазоконстриктора местного анестетика для проведения местного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний.
Раскрытие изобретения
Технической проблемой, решаемой изобретением, является разработка простого в применении метода индивидуального подбора концентрации вазоконстриктора в составе местного анестетика, для использования в стоматологической практике.
Достигаемым техническим результатом является снижение риска ишемии тканей слизистой оболочки десневого края, как в области, так и вблизи депо местной анестезии, проведенной с применением вазоконстриктора, что обусловлено индивидуальным выбором концентрации вазоконстриктора в составе местного анестетика по данным неинвазивной внутриротовой термометрии.
Поставленный технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков. Выполняют измерение температуры слизистой оболочки рта в области планируемой инъекции непосредственно перед введением местного анестетика. При значении температуры от 35,4°С и выше, используют анестетик с высокой концентрацией вазоконстриктора 1:100000, при значении температуры ниже 35,4°С, используют анестетик с низкой концентрацией вазоконстриктора 1:200000.
При этом измерение температуры осуществляют с помощью внутриротового инфракрасного бесконтактного персонального тепловизора с термоинертным полимерным кольцом, который устанавливают на слизистой оболочке в области инъекции с обеспечением размещения инфракрасного излучателя пирометра на расстоянии 2-3 мм от места введения анестетика.
Осуществление изобретения
Заявляемый способ касается выбора тактики проведения анестезии для проведения местного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний, а именно, концентрации вазоконстриктора в составе местного анестетика. В качестве анестезии при лечении стоматологических заболеваний используют карпульные местные анестетики на основе 3% мепивакаина без вазоконстриктора и 4% артикаина с вазоконстриктором различной концентрации (1:100000 и 1:200000). Заявляемый способ основан на использовании метода локальной термометрии с измерением температуры в месте планируемого введения анестетика, содержащего вазоконстриктор, непосредственно до его введения. При этом температуру измеряют с помощью внутриротового инфракрасного бесконтактного тепловизора, например, марки CEM®-ThermoDiagnostics, который используют с насадкой в виде термоинертного полимерного кольца, которой, как правило, укомплектован тепловизор. Насадку устанавливают на слизистую полость рта в области предполагаемого введения анестетика с обеспечением размещения инфракрасного излучателя пирометра на расстоянии 2-3 мм от слизистой оболочки.
Решение о том, какую концентрацию вазоконстриктора в составе 4% артикаинсодержащего раствора местного анестетика использовать при местном обезболивании области у конкретного пациента, принимают по итогам полученного значения измеренной температуры.
При получении значения температуры от 35,4°С и выше (включая указанное значение) - используют анестетик с высокой концентрацией вазоконстриктора (1:100000) при отсутствии общих противопоказаний. При получении значения температуры ниже 35,4°С используют анестетик с низкой концентрацией вазоконстриктора вазоконстриктора (1:200000).
Исследование температурных показателей проводили до инъекции раствора местного анестетика на основе 4% артикаина с вазоконстриктором 1:100000 и 1:200000 с помощью бесконтактного инфракрасного тепловизора для регистрации теплового излучения с исследуемой зоны путем измерения температуры слизистой оболочки области депо местной анестезии на расстоянии 2-3 мм от исследуемой области с последующим построением термограммы на стационарном компьютере, ноутбуке или нетбуке. Для уменьшения влияния фоновых температур рабочую часть аппарата экранировали с помощью термоинертного полимерного кольца, которое создает измерительный коридор между слизистой и пирометром. Далее проводили местную анестезию по инфильтрационному типу раствором местного анестетика на основе 4% артикаина с вазоконстриктором 1:100000 или 1:200000. Измерения температуры в области инъекции проводили через 1, 3, 5, 60 мин после инъекции и через час. Результаты исследования показали, что до инъекции температура слизистой оболочки десневого края, в среднем составляла 35,4 С°. При исследовании теплового излучения при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:200000 отмечали следующую тенденцию: сразу после инъекции температура составила 30,6 С°, через 1 минуту - 29,6 С°, через 3 минуты - 33,2 С°, через 5 минут - 33, 6 С°, через 60 минут - 35,2 С°.
При исследовании теплового излучения при использовании 4% артикаинсодержащего местного анестетика с вазоконстриктором 1:100000 отмечали следующую тенденцию: сразу после инъекции температура составила 29,6 С°, через 1 минуту - 29 С°, через 3 минуты - 32 С°, через 5 минут - 31,6 С°, через 60 минут - 35 С°. Нами были выявлены пациенты, у которых входная температура была ниже 35,4 С°, у которых на месте инъекции отмечались эрозивные поражения слизистой при применении местных анестетиков с высокой (1:100000) концентрацией вазоконстриктора.
По результатам проведенных исследований были получены данные, подтверждающие выраженное негативное влияние высоких доз вазоконстриктора на мягкие ткани, где возникает гипотермия, спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, и как следствие диссонанс в системе эпителий-соединительная ткань. Из-за продолжительной вазоконстрикции регенераторный потенциал тканей снижается. При этом показано, что различные концентрации вазоконстриктора влияют на тепловое излучение в области инъекции. Таким образом предварительная оценка температуры области инъекции является важным диагностическим критерием, благодаря которому можно предотвратить или уменьшить риски, связанные с локальной ишемией тканей как в области, так и вблизи депо местной анестезии.
Нами были исследованы 2 группы пациентов в возрасте 30-40 лет без соматической патологии, считающих себя здоровыми (n=20 и n=19), которым проводили местное обезболивание на нижней челюсти по интрасептальному типу без и с контролем температуры области депо по поводу лечения кариеса дентина 1 моляра. При оценке функционального состояния (проведено определение артериального давления, частота сердечных сокращений) противопоказаний к местному обезболиванию выявлено не было.
В первой группе использовали 4% артикаин с вазоконстриктором 1:100000 (n=9) и 1:200000 (n=11). При этом у 6 пациентов из 9, которым проводили обезболивание раствором местного анестетика с высокой концентрацией вазоконстриктора, отмечалось воспаление десневого края в области инъекции.
Во второй группе (n=19) предварительно проводили оценку температуры десневого края перед обезболиванием и определили у 12 пациентов температуру 34,2±0,15, что соответствует критерию выбора местного анестетика с низкой концентрацией вазоконстриктора. В этой группе пациентов в 3 случаях отмечалось воспаление десневого края. У 7 пациентов определили входную температуру десневого края 35,5±0,13 С, что соответствует критерию выбора местного анестетика с высокой концентрацией вазоконстриктора. Постинъекционных осложнений у пациентов этой группы не наблюдалось.
Таким образом, использование предиктивной инфракрасной диагностики температуры области инъекции, позволяет снизить количество постинъекционных осложнений.
Клинический пример №1
Пациент А, 35 лет обратился в клинику стоматологии с жалобами на кратковременные боли от температурных раздражителей в зубе 3.5 на нижней челюсти слева. Боли беспокоят в течение 2 недель, ранее за стоматологическим лечением не обращался. Из анамнеза выяснено, что пациент считает себя гипотоником и отмечал в прошлом болезненность в области инъекций, которые ранее делали в стоматологии при лечении других зубов.
Объективно: слизистая оболочка бледно-розового цвета, сухая, температура в области предполагаемой инъекции составила 35,2 С°. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На жевательной поверхности зуба 3.5 наличие неглубокой кариозной полости, заполненной остатками пищи и пигментированным дентином. Зондирование по эмалево-дентинной границе болезненное, реакция на холод кратковременная, болезненная. Диагноз: кариес дентина К02.1 зуба 3.5.
Лечение: учитывая исходные температурные данные, было принято решение применять пониженную концентрацию вазоконстриктора. Под инфильтрационной анестезией раствором 4% артикаина с вазоконстриктором 1:200000 проведено лечение кариеса. Наложена пломба из светоотвержаемого композита, шлифование, полирование пломбы.
Было проведено исследование теплового излучения в области инъекции с помощью внутриротового инфракрасного бесконтактного персонального тепловизора с термоинертным полимерным кольцом, который установили на слизистой оболочке в области инъекции с обеспечением размещения излучателя пирометра на расстоянии 2-3 мм от места введения анестетика: сразу после инъекции температура составила 30,6 С°, через 1 минуту - 29,6 С°, через 3 минуты - 33,2 С°, через 5 минут - 33,6 С°. По окончании лечения через 60 минут, температура в области инъекции составила 35,2 С°, что является несколько ниже изначальной. При повторных визитах пациент не отмечал болей в области инъекции, объективно нарушения целостности по причине излишней ишемии слизистой десневого края не отмечено.
Использование предлагаемой методики в стоматологической практике, позволяет персонализировать выбор концентрации вазоконстриктора местного анестетика для проведения эффективного и безопасного местного обезболивания у пациентов.
1. Способ выбора анестетика, содержащего вазоконстриктор, при лечении стоматологических заболеваний, включающий измерение температуры слизистой оболочки рта в области планируемой инъекции непосредственно перед введением местного анестетика, при значении температуры от 35,4°С и выше, используют анестетик с повышенной концентрацией вазоконстриктора 1:100000, при получении значения температуры ниже 35,4°С используют анестетик с пониженной концентрацией вазоконстриктора 1:200000.
2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что измерение температуры осуществляют с помощью внутриротового инфракрасного бесконтактного персонального тепловизора с термоинертным полимерным кольцом, который устанавливают на слизистой оболочке в области инъекции с обеспечением размещения инфракрасного излучателя пирометра на расстоянии 2-3 мм от места введения анестетика.