Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано при прогнозировании риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом. Для этого в венозной крови определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ), рассчитывают комплекс интима медиа (КИМ), соотношение Е/А, где Е – генотип по полиморфизму e2/e3/e4 гена аполипопротеина Е , а A – генотип по полиморфизму G-308 A. Вычисляют индекс риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом по оригинальной расчетной формуле. При коэффициенте прогнозирования вероятности развития ИБС ниже 0,89 прогнозируют минимальную вероятность развития ИБС у пациента. При коэффициенте от 0,90 до 0,99 прогнозируют высокий риск развития ИБС. При коэффициенте выше 1,0 ИБС уже существует. Способ обеспечивает точное прогнозирование риска развития и первичную профилактику ишемической болезни сердца у данной категории пациентов. 4 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к профилактической медицине, и может быть использовано для прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом.

Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете (СД) 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease; American Heart Association. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease // Circulation. - 1999. - V.100 - p.1132-1133].

Распространенность сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы возрастает, однако вопрос о влиянии нарушения функции щитовидной железы на сосудистые осложнения недостаточно изучен.

Известен способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких (патент №2442165 С1 10.02.2012, опубл. 26.05.2017) путем клинических и лабораторных методов исследования, отличающийся тем, что определяют длительность хронической обструктивной болезни легких и индекс массы тела, затем в крови методом полимеразной цепной реакции определяют генотип по полиморфизму е2/е3/е4 гена аполипопротеина Е и генотип по полиморфизму G-308 А гена фактора некроза опухоли альфа и по формуле рассчитывают вероятность развития ишемической болезни.

Основной недостаток указанного способа: прогнозирование течения ИБС проводится без учета нозоологических форм.

Известен способ оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС с сахарным диабетом 2 типа после стентирования коронарных артерий (патент № RU (11) 2015145911(13) А, опубл. 27.04.2017), характеризующийся тем, что в сыворотке крови не посредственно перед стентированием определяют содержание резистина и при наличии уровня резистина 5,35 нг/мл и более прогнозируют риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Основной недостаток указанного способа: оценивается только один лабораторный показатель - уровень резистина в сыворотке крови без учета основных факторов риска ИБС (курения, артериальной гипертензии, дислипидемии).

Предлагаемое изобретение направлено на повышение эффективности прогнозирования риска развития и первичную профилактику ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом.

Указанный технический результат достигается тем, что что в венозной крови определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ), рассчитывают комплекс интима медиа (КИМ), соотношение Е/А и вычисляют индекс риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом по формуле:

Индекс риска ИБС=(1,50226-0,403051 ⋅ Е/А - 0,374736 ⋅ ТТГ + 0,225961 ⋅ КИМ)/1,3

И - коэффициент прогнозирования вероятности развития ИБС

1,50226 - Бета-коэффициент;

0,403051 - значение Бета-коэффициента для Е/А;

Е/А - цифровое выражение количественной оценки соотношения Е/А;

0,374736 - значение Бета-коэффициента для ТТГ;

ТТГ - цифровое выражение количественной оценки среднего уровня тиреотропного гормона;

0,225961 - значение Бета-коэффициента для КИМ;

КИМ - цифровое выражение количественной оценки комплекса интима медиа, мм;

1,3 - коэффициент приведения

и при И ниже 0,89 прогнозируют минимальную вероятность развития (низкий риск) ишемической болезни сердца у пациента, при И от 0,90 до 0,99 прогнозируют высокий риск развития (высокий риск) ишемической болезни сердца (>50%), при И выше 1,0 ИБС уже существует (при неустановленном диагнозе необходимо дообследование, динамическое наблюдение за пациентом).

Эхокардиография осуществлялась на системе ультразвуковой диагностики Xario. TOSHIBA No. 2 В730-680Е*1. Модель SSA-660A, фирмы «Toshiba Medical Manufacturing CO., LTD» (Япония). Исследование проводилось в стандартных эхокардиографических позициях в положении пациентов на левом боку с приподнятым на 30 градусов головным концом кушетки ротационными механическими датчиками с рабочей частотой 2,25 и 3,0 МГц. Определялись диастолический, систолический размеры и объемы левого желудочка, фракция выброса, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, нарушение локальной сократимости миокарда определяли по рекомендациям American Society of Echocardiography.

Содержание в крови ТТГ проводили методом ИФА с помощью реагентов («Алкор Био», Санкт-Петербург).

Дуплексное исследование сонных артерий проводили линейным датчиком 7,5 МГц на аппарате «Siemens-G60S» и «ALOKA-5500», США. За норму принимали величину КИМ<0,8 мм, утолщением считали значения от 0,8 до 1,3 мм, критерием бляшки - толщину КИМ>1,3 мм.

Для определения степени вклада вышеуказанных факторов риска в формирование ИБС с ними был проведен регрессионный анализ (где независимым показателем был риск ИБС, зависимыми - определяют уровень ТТГ и значения Е/А, КИМ. Получены следующие данные: для Е/А Beta=-0,43052, р<0,05; для ТТГ Beta=-0,374763, р<0,05; для КИМ Beta=0,225961, р<0,05. Следовательно, при прогнозировании риска должны учитываться показатели Е/А, ТТГ, КИМ, при этом высокие риски развития в будущем кардиальной патологии будут при сочетании не менее 3-х фактров риска (риск >50%).

Чтобы оценить риски развития ИБС от степени активности факторов риска был использован метод регрессионного анализа. Данный метод позволяет рассмотреть одностороннюю зависимость случайной зависимой переменной от нескольких независимых переменных. Независимые переменные называются факторами или предикторами, а зависимая переменная - результативным признаком или откликом.

Табл. 1 содержит стандартизированные (Бета) и нестандартизированные (В) регрессионные коэффициенты (веса), их стандартные ошибки, значения t-критерия (t) и уровни значимости (Р).

В качестве зависимой переменной модель включала показатель, отражающий основную сердечно-сосудистую нозологию(ИБС), в качестве независимых - Е/А, ТТГ, КИМ. Величина Бета-коэффициентов позволяет сравнить вклады каждого предиктора в предсказание отклика. Как видно из табл. 1, наибольший вклад в развитие ИБС вносит предиктор Е/А. Значение стандартизированного Бета-коэффициента для Е/А: 0,065294, уровень его значимости: р<0,000001. Положительный знак коэффициента означает, что с нарастанием уровня Е/А ухудшается прогноз в отношении сердечно-сосудистого заболевания (ИБС). Несколько меньший вклад - у предиктора ТТГ. Значение Бета-коэффициента для ТТГ: =0,058210, уровень его значимости: р=0,000001. Знак коэффициента положительный, что также означает, что с нарастанием уровня ТТГ ухудшается прогноз в отношении сердечно-сосудистого заболевания (ИБС). Еще меньший вклад - у предиктора КИМ. Значение Бета-коэффициента для КИМ: =0,078860, уровень его значимости: р=0,004718. Знак коэффициента положительный, что также означает, что с нарастанием уровня КИМ ухудшается прогноз в отношении ИБС.

Построенное уравнение регрессии имеет вид:

Индекс риска (И) прогнозирования вероятности развития ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом = (1,50226-0,403051 ⋅ Е/А - 0,374736 ⋅ ТТГ + 0,225961 ⋅ КИМ)/1,3

И - коэффициент прогнозирования вероятности развития ИБС

1,50226 - Бета-коэффициент;

0,403051 - значение Бета-коэффициента для Е/А;

Е/А - цифровое выражение количественной оценки соотношения Е/А;

0,374736 - значение Бета-коэффициента для ТТГ;

ТТГ - цифровое выражение количественной оценки среднего уровня тиреотропного гормона;

0,225961 - значение Бета-коэффициента для КИМ;

КИМ - цифровое выражение количественной оценки комплекса интима медиа, мм;

1,3 - коэффициент приведения

и при И ниже 0,89 прогнозируют минимальный риск развития (низкий риск) ишемической болезни сердца (<11%) у пациента, при И от 0,90 до 0,99 прогнозируют высокий риск развития ишемической болезни сердца (>50%), при И выше 1,0 ИБС уже существует (при неустановленном диагнозе необходимо дообследование, динамическое наблюдение за пациентом).

В табл. 2 приведены итоговые статистики - показатели адекватности построенной линейной модели.

Множест. R² - коэффициент детерминации. Значение R² является индикатором степени подгонки модели к данным. Значение R², близкое к 1 (0,99613121), показывает, что модель адекватно описывает влияние предикторов на отклик.

Множест. R - коэффициент множественной корреляции. Характеризует тесноту связи между предикторами и откликом, а также является оценкой качества предсказания. Значение R, близкое к 1 (0,98459866), говорит о высокой степени адекватности регрессионной модели.

Так как уровень значимости критерия Фишера (F) меньше 0,05 (р=0,0001), то значение R значимо отличается от 0. Приведенные в табл.2 статистики свидетельствуют об удовлетворительной адекватности модели.

Табл. 3 содержит Бета-коэффициенты, частные коэффициенты корреляции, получастные коэффициенты корреляции, значения толерантности, коэффициенты детерминации (R²) и уровни значимости (Р).

Частные коэффициенты корреляции показывают степень влияния одного предиктора на отклик в предположении, что остальные предикторы закреплены на постоянном уровне, т.е. контролируется их влияние на отклик. Частные коэффициенты корреляции так же, как и стандартизированные Бета-коэффициенты, позволяют провести ранжирование предикторов по степени их влияния на отклик. Кроме того, частные коэффициенты корреляции широко используются при решении проблемы отбора предикторов. Так, целесообразность включения того или иного предиктора в модель определяется величиной частного коэффициента корреляции. Как видно из табл. 3, наиболее желателен для включения в модель предиктор Е/А -частный коэффициент корреляции: - 0,436375, уровень значимости: р<0,000001, затем следует ТТГ - частный коэффициент корреляции: -0,451370, уровень значимости: р<0,000001, дальше КИМ - частный коэффициент корреляции: 0,219626, уровень значимости: р<0,017917.

Получастная корреляция - это корреляция предиктора и отклика в предположении, что контролируется влияние других предикторов на данный предиктор, но не контролируется влияние предикторов на отклик. Если получастная корреляция относительно мала, в то время как частная корреляция относительно велика, то соответствующий предиктор может иметь самостоятельную «часть» в объяснении изменчивости зависимой переменной - отклика, т.е. «часть», которая не объясняется другими предикторами. Из табл. 3 видно, что указанным свойством обладает показатель КИМ, т.е. данный показатель вносит самостоятельный вклад в развитие ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом.

Коэффициент детерминации (R-квадрат) - это квадрат коэффициента множественной корреляции между данной переменной и всеми остальными переменными, входящими в уравнение регрессии. Из табл. 3 следует, что оба показателя имеют сильную взаимосвязь друг с другом (0,75 и выше).

В табл. 4 приведены исходные значения отклика «сердечно-сосудистая патология» и прогнозируемое значение отклика по регрессионной модели для первых 10 больных с сахарным диабетом 2 типа и субклиническим тиреотоксикозом. По количеству несовпадений можно судить об адекватности модели для прогнозирования степени тяжести. Проведя 47 наблюдений, не было ни одного несовпадения исходной и прогнозируемой ИБС, что еще раз подчеркивает адекватность модели и указывает на целесообразность использования ее для прогноза ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом.

Таким образом, при проведении регрессионного анализа удалось построить достаточно простую и в то же время адекватную модель, позволяющую максимально точно прогнозировать риск развития ИБС у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом.

Апробация данного способа была проведена у 47 больных на базе специализированного эндокринологического отделения МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова г. Астрахани. Диагноз СД 2-го типа, с лабораторно-инструментальным подтверждением стадий микро- и макрососудистых осложнений, выставляли в соответствии с диагностическими критериями. Установленный диагноз СТ (двукратное, с интервалом 6 мес, выявление уровня ТТГ менее 0,4 мкМЕ/мл при нормальном fT4);

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример №1. Больная 3., 46 лет, поступила в плановом порядке в эндокринное отделение ГКБ №3 им. Кирова 17.04.2010 года с DS: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c - 7,0%.

Жалобы при поступлении: сухость во рту, жажду, слабость, периодически сердцебиение, онемение пальцев стоп;

Anamnesismorbi: Больна сахарным диабетом в течение 3-х лет. Получала сахароснижающие препараты: метформин 1000 мг* 2 раза в день. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 12 дней, усилилась жажда, сухость во рту, слабость. В связи с чем была госпитализирована в данное отделение.

Anamnesisvitae: Аппендоэктомия в 2002 г. Субклинический тиреотоксикоз в течении 4 мес. Объективно: общее состояние не удовлетворительное. Нормального питания. Рост - 162 см, вес - 65 кг, ИМТ - 24,8 кг/м². Кожные покровы бледные, слегка суховатые. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Границы относительной тупости: правая - по правому краю грудины; верхняя - 3 ребро; левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. PS=93 в минуту, ЧСС 93 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. Язык суховат. Живот мягкий, безболезненый. Размеры печени по Курлову 9×9×8 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отмечается снижение температурной чувствительности на н/конечностя (ТИП-ТЕРМ). Щитовидная железа увеличена до I ст., мягкая, при пальпации б/болезненная.

Результаты обследования:

Проведено обследование:

Общий (клинический) анализ крови развернутый: Эритроциты (RBC) 4.35×10*12/л (3.5-5.7). Гемоглобин (HGB) 137 г/л (120-164). Гематокрит (НсТ) 38.2 (34-48). Тромбоциты (PLT) 257×10*9/л (180-320). Лейкоциты (WBC) 6.7×10*9/л (4.0-10.0). Лимфоциты (LY%) 30.9 (28-38). Нейтрофилы (NE%) 61.8 (45-75). Эозинофилы (ЕО%) 1.4, (1.0-5.0). Базофилы (ВА%) 0.4 (0.2-1). Моноциты (МО%) 5.5 (3.0-10.0). Скорость оседания эритроцитов 5 мм/ч (2-12).

Общий анализ мочи: Количество 42.0 мл (10-250). Цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая. Удельный вес 1.018 (1.018-1.024). Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 1-2-1 в поле зрения (0-5). Лейкоциты мочи отриц.

Биохимический анализ крови: Общий белок 68,3 г/л (63-87). Альбумин (ALB) 40,5 г/л (35-50). Мочевина (UREE) 5,5 ммоль/л (1.7-8.3). Креатинин (CREAT) 80 мкмоль/л (44-115). Глюкоза (GLU) 7,7 ммоль/л (4.2-6.4). В-липопротеиды 40 усл. ед. (35-55). Холестерин (CHOL) 3,7 ммоль/л (3.9-5.7). Триглицериды (TRIGLY) 1,3 ммоль/л (0.46-1.88). Холестерин ЛПВП 1,03 ммоль/л (1.03-1.55). Билирубин общий (BILIT) 8,7 мкмоль/л (0,1-20,5). Билирубин прямой (BILID) 2,0 мкмоль/л (0-3.4). ACT(ASAT) 15 ед/л (6-37). АЛТ (ALAT) 19 ед/л (1-42). Натрий 140 мкмоль/л (132-152). Калий 3,7 мкмоль/л (3,4-5.0). ЛПНП 2,59 ммоль/л (2.59-4.14).

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 92 уд в минуту. ЭОС расположена горизонтально.

Протокол ЭхоКС: Заключение: Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Камеры сердца не расширены. Нарушений локальной сократительной способности не выявлено. Пролапс передней створки митрального клапана I ст. Патологических потоков не зарегистрировано.

ВЭМ: Заключение:

- Тест отрицательный

- Толерантность к физической нагрузке: высокая

- Максимальная нагрузка - 150 Вт

- Тип сосудистой реакции - нормотонический

УЗИ щитовидной железы: Заключение: Структура щитовидной железы диффузно-неоднородная. ЭХОгенность снижена. Средний объем составил 25,6 мл. УЗИ данные за Диффузную струму 1 ст.

Выставлен диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c - 7,0%.

Осложнения: Диабетическая полинейропатия.

СОП: Диффузная струма 1 ст. Субклинический тиреотоксикоз.

Исследование крови на: ТТГ - 0,1 мкМЕ/мл;

Инструментальные исследования: КИМ=0,7 мм; Е/А-1,2;

Индекс риска развития ИБС у пациентки 46 лет с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом рассчитали по формуле:

Индекс риска ИБС=(1,50226 - 0,403051 ⋅ 1,2 - 0,374736 ⋅ 0,1+0,225961 ⋅ 0,7) /1,3=0,88

Полученный результат говорит о низком риске развития ИБС у данной пациентки.

Пример №2. Больная 3., 54 года, поступила в плановом порядке в эндокринное отделение ГКБ №3 им. Кирова 24.10.2010 года с DS: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c - 7,0%.

Жалобы при поступлении: сухость во рту, жажду, слабость, сердцебиение, онемение пальцев стоп;

Anamnesis morbi: Больна сахарным диабетом в течение 4-х лет. Получала сахароснижающие препараты: глибомет 2,5\500 мг по 1 т* 2 раза в день. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 10 дней, усилилась сухость во рту, жажда, слабость. В связи с чем была госпитализирована в данное отделение.

Anamnesis vitae: Субклинический тиреотоксикоз в течении 6 мес.

Наследственный анамнез: папа умер в молодом возрасте от инфаркта миокарда.

Объективно: общее состояние не удовлетворительное. Нормального питания. Рост - 165 см, вес - 67 кг, ИМТ - 24,6 кг/м² Кожные покровы бледные, слегка суховатые. Перкуторно над легкими легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости: правая - по правому краю грудины; верхняя - 3 ребро; левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. PS=94 в минуту, ЧСС 94 уд/мин. АД 140/80 мм рт.ст. Язык суховат. Живот мягкий, безболезненый. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отмечается снижение температурной чувствительности на н/конечностя (ТИП-ТЕРМ). Щитовидная железа увеличена до 1 ст., мягкая, при пальпации б/болезненная.

Результаты обследования:

Проведено обследование:

Общий (клинический) анализ крови развернутый: Эритроциты (RBC) 4.45×10*12/л (3.5-5.7). Гемоглобин (HGB) 133 г/л (120-164). Гематокрит (НсТ) 38.2 (34-48). Тромбоциты (PLT) 289×10*9/л (180-320). Лейкоциты (WBC) 6.5×10*9/л (4.0-10.0). Лимфоциты (LY%) 30.7 (28-38). Нейтрофилы (NE%) 62.0 (45-75). Эозинофилы (ЕО%) 1.4, (1.0-5.0). Базофилы (ВА%) 0.4 (0.2-1). Моноциты (МО%) 5.5 (3.0-10.0). Скорость оседания эритроцитов 10 мм/ч (2-12).

Общий анализ мочи: Количество 60.0 мл (10-250). Цвет соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая. Удельный вес 1.020 (1.018-1.024). Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 1-2-2 в поле зрения (0-5). Лейкоциты мочи отриц.

Биохимический анализ крови: Общий белок 72,3 г/л (63-87). Альбумин (ALB) 43,5 г/л (35-50). Мочевина (UREE) 6,3 ммоль/л (1.7-8.3). Креатинин (CREAT) 81 мкмоль/л (44-115). Глюкоза (GLU) 8,6 ммоль/л (4.2-6.4). В-липопротеиды 45 усл. ед. (35-55). Холестерин (CHOL) 4,4 ммоль/л (3.9-5.7). Триглицериды (TRIGLY) 1,4 ммоль/л (0.46-1.88). Холестерин ЛПВП 1,03 ммоль/л (1.03-1.55). Билирубин общий (BILIT) 9,4 мкмоль/л (0,1-20,5). Билирубин прямой (BILID) 2,2 мкмоль/л (0-3.4). ACT(ASAT) 18 ед/л (6-37). АЛТ (ALAT) 21 ед/л (1-42). Натрий 147 мкмоль/л (132-152). Калий 3,9 мкмоль/л (3,4-5.0). ЛПНП 2,67 ммоль/л (2.59-4.14).

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 96 уд в минуту. ЭОС расположена горизонтально.

Протокол ЭхоКС: Заключение: Камеры сердца не расширены. Нарушений локальной сократительной способности не выявлено. Пролапс передней створки митрального клапана I ст. Патологических потоков не зарегистрировано.

ВЭМ: Заключение:

- Тест отрицательный

- Толерантность к физической нагрузке: высокая

- Максимальная нагрузка - 150 Вт

- Тип сосудистой реакции - нормотонический

УЗИ щитовидной железы: Заключение: Структура щитовидной железы диффузно-неоднородная. ЭХОгенность снижена. Средний объем составил 26,4 мл. УЗИ данные за ХАИТ.

Выставлен диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c - 7,0%.

Осложнения: Диабетическая полинейропатия.

СОП: Хронический аутоиммунный тиреоидит. Субклинический тиреотоксикоз.

Исследование крови на: ТТГ - 0,1 мкМЕ/мл;

Инструментальные исследования: КИМ=7 мм; Е/А-1,1;

Индекс риска развития ИБС у пациентки 54 лет с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом рассчитали по формуле:

Индекс риска ИБС=(1,50226 - 0,403051 ⋅ 1,1 - 0,374736 ⋅ 0,1+0,225961 ⋅ 0,7) /1,3=0,91

Полученный результат позволяет спрогнозировать высокий риск развития ишемической болезни сердца у пациента.

Пример №3. Больная К., 53 года, поступила в плановом порядке в эндокринное отделение ГКБ №3 им. Кирова 14.06.2012 года с DS: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c - 7,0%.

Con: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2, как исход прогрессирующей стенокардии. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий (гемодинамически незначимый). XCHI. ФК NYHA 2.

Жалобы при поступлении: на сухость во рту, жажду, слабость, онемение пальцев стоп; учащение болей за грудиной давящего характера, возникающих во время прохождения по ровной поверхности менее 500 м, подъеме на 3-й этаж. Боли купируются прекращением физической нагрузки, приемом нитроглицерина.

Anamnesis morbi: Больна сахарным диабетом в течение 4-х лет. Получала сахароснижающие препараты: метформин 1000 мг* 2 раза в день, глидиаб MB 120 мг/сут.

С 48 лет появились приступы стенокардии при интенсивной физической нагрузке. С 50 лет отмечает снижение толерантности к физической нагрузке (появились боли при подъеме на 3-й этаж, ходьбе около 500-800 м). В течение последнего года регулярно наблюдается у кардиолога, постоянно принимает метопролол 50 мг × 2 р. в сутки, кардиомагнил 75 мг в сутки, розувастатин 10 мг в сутки.

Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних 2-нед., усилилась сухость во рту, жажда, сердцебиение, слабость. В связи с чем была госпитализирована в данное отделение.

Anamnesis vitae:

Хр. тонзеллит. Субклинический тиреотоксикоз в течении 6 мес.

Наследственный анамнез: дядя умер в молодом возрасте от инфаркта миокарда.

Объективно: общее состояние не удовлетворительное. Повышенного питания. Рост - 162 см, вес - 86 кг, ИМТ - 32,8 кг/м. Кожные покровы бледные, слегка суховатые. Перкуторно над легкими - легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы относительной тупости: правая - по правому краю грудины; верхняя - 3 ребро; левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. PS=93 в минуту, ЧСС 93 уд/мин. АД 145/80 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненый. Размеры печени по Курлову 9×9×8 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Пастозность нижних конечностей. Отмечается снижение температурной чувствительности на н/конечностя (ТИП-ТЕРМ). Щитовидная железа увеличена до 2 ст., мягкая, при пальпации б/болезненная.

Проведено обследование:

Общий (клинический) анализ крови развернутый: Эритроциты (RBC) 5.5×10*12/л (3.5-5.7). Гемоглобин (HGB) 142 г/л (120-164). Гематокрит (НсТ) 38.2 (34-48). Тромбоциты (PLT) 218×10*9/л (180-320). Лейкоциты (WBC) 8.6×10*39 л (4.0-10.0). Лимфоциты (LY%) 36.2 (28-38). Нейтрофилы (NE%) 59.0% (45-75). Эозинофилы (ЕО%) 2.8 (1.0-5.0). Базофилы (ВА%) 0.8 (0.2-1). Моноциты (МО%) 6.3 (3.0-10.0). Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч (2-12).

Анализ мочи общий: Количество 60.0 мл (10-250). Цвет соломенно-желтый, прозрачность полная реакция кислая. Удельный вес 1.024 (1.018-1.024). Белок отрицательный. Сахар отрицательный. Эпителий плоский 1-3-3 ед. в поле зрения (0-5), Лейкоциты мочи 1-2-3 в поле зрения (0-8).

Биохимический анализ крови: Общий белок 76,1 г/л (63-87). Альбумин (ALB) 42,1 г/л (35-50). Мочевина (UREE) 7,2 ммоль/л (1.7-8.3). Креатинин (CREAT) 98 мкмоль/л (44-115). Глюкоза (GLY) 9,8 ммоль/л (4.2-6.4). В-липопротеиды 47 усл.ед. (35-55). Холестерин (CHOL) 5,7 ммоль/л (3.9-5.7). Триглицериды (TRIGLY) 1,9 ммоль/л (0.46-1.88). Холестерин ЛПВП 1,25 ммоль/л (1.03-1.55). Билирубин общий (BILIT) 14,8 мкмоль/л (0,1-20,5). Билирубин прямой (BILID) 2,9 мкмоль/л (0-3.4). ACT (ASAT) 19 ед/л (6-37). АЛТ (ALAT) 27 ед/л (1-42). Натрий 142 мкмоль/л (132-152). Калий 4,2 мкмоль/л (3,4-5.0). ЛПНП 4,0 ммоль/л (2.59-4.14).

ЭКГ: Ритм синусовый. ЭОС расположена вертикально. ЧСС - 94 в мин. Диффузные нарушения процессов реполяризации.

Протокол ЭхоКС: Заключение: Уплотнение стенок корня аорты. Патологическое расширение восходящего отдела аорты. Дилатация левого предсердия. Эксцентрическая недилатационная гипертрофия левого желудочка (расчетная по ASE). Нарушений локальной сократительной способности не выявлено. Уплотнение створок аортального и митрального клапанов. Аортальная регургитация I-II ст. Трикуспидальная регургитация I-II ст.

УЗИ щитовидной железы: Средний объем ЩЖ составил 26,8 мл. Контуры четкие, волнистые. Капсула не утолщена. Эхоструктура диффузно неоднородная. Лоцируется узел в правой доли 1,5*1,2*0,8 мм пониженной эхогенности. При ЦДК васкуляризация повышена. Заключение: УЗИ данные за диффузно-узловой зоб 2 ст.

Выставлен диагноз: Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсированный. Целевой уровень HbA1c - 7,5%. Осложнения: Диабетическая полинейропатия.

СОП: Ожирение 1 ст., смешанного генеза.

Диффузно-узловой зоб 2 ст. Субклинический тиреотоксикоз.

ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2, как исход прогрессирующей стенокардии. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий (гемодинамически незначимый). XCHI. ФК NYHA 2.

Исследование крови на: ТТГ- 0,04 мкМЕ/мл;

Инструментальные исследования: КИМ=0,9 мм; Е/А-0,8;

Индекс риска развития ИБС у пациентки 52 лет с сахарным диабетом 2 типа с субклиническим тиреотоксикозом рассчитали по формуле:

Индекс риска ИБС=(1,50226 - 0,403051 ⋅ 0,8 - 0,374736 ⋅ 0,04+0,225961 ⋅ 0,9)/1,3=1,37

Полученный результат соответствует сердечно-сосудистой патологии, имеющейся у пациента (ишемическая болезнь сердца).

Использование заявленного способа позволяет повысить эффективность прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом.

Способ прогнозирования вероятности развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом.

Способ прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с субклиническим тиреотоксикозом, заключающийся в том, что в венозной крови определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ), измеряют толщину комплекса интима медиа (КИМ), рассчитывают показатель диастолической дисфункции левого желудочка - соотношение Е/А и вычисляют индекс риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) по формуле:

И=(1,50226-0,403051 ⋅ Е/А - 0,374736 ⋅ ТТГ + 0,225961 ⋅ КИМ)/1,3,

где И - индекс риска развития ИБС;

1,50226 - бета-коэффициент;

0,403051 - значение бета-коэффициента для Е/А;

Е/А - цифровое выражение количественной оценки соотношения Е/А;

0,374736 - значение бета-коэффициента для ТТГ;

ТТГ - уровень тиреотропного гормона, мкМЕ/мл;

0,225961 - значение бета-коэффициента для КИМ;

КИМ - цифровое выражение количественной оценки комплекса интима медиа, мм;

1,3 - коэффициент приведения,

и при значении индекса И ниже 0,89 прогнозируют низкий риск развития ишемической болезни сердца у пациента, при И от 0,90 до 0,99 прогнозируют высокий риск ишемической болезни сердца, при И выше 1,0 ИБС уже существует.