Способ хирургического лечения деформации пальцев стопы

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения варусно-молоткообразной деформации пальцев стопы. По рентгенограмме стопы, выполненной в натуральную величину, определяют параметры для устранения деформации пальцев стопы - длину необходимого укорочения и величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента. На рентгенограмме проводят линию продольной оси плюсневой кости, к этой линии проводят перпендикуляры: один - через крайнюю проксимальную точку эпифиза основной фаланги пальца и второй - через крайнюю дистальную точку дистального эпифиза плюсневой кости. Расстояние между первым и вторым перпендикулярами в крайних точках, на линии продольной оси плюсневой кости является длиной необходимого укорочения плюсневой кости. Затем параллельно продольной оси плюсневой кости проводят две линии: первую - через точку середины суставной поверхности головки плюсневой кости, вторую - через точку середины суставной поверхности основания основной фаланги пальца. Величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости по отношению к проксимальному фрагменту плюсневой кости устанавливают по длине перпендикуляра, проведенного от точки середины суставной поверхности головки плюсневой кости к противоположной параллельной линии. После этого выполняют остеотомию плюсневой кости в дистальной части диафиза во фронтальной плоскости под углом 70° к ее горизонтальной оси, отступив от шейки плюсневой кости проксимально 10 мм, от тыльной к подошвенной поверхности плюсневой кости в дистальном направлении. Разводят остеотомированные фрагменты плюсневой кости и проксимальный фрагмент выводят в рану. В дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости проводят две пересекающиеся линии: первую - проводят параллельно плоскости остеотомии, отступив от дистального края проксимального фрагмента расстояние, равное длине необходимого укорочения. Вторую линию проводят перпендикулярно к первой линии, начиная от дистального края проксимального фрагмента, отступив от латеральной поверхности плюсневой кости расстояние, равное величине необходимого бокового смещения. Формируют ступенеобразный выем с медиальной стороны плюсневой кости в дистальной части проксимального фрагмента, образуя боковой выступ с латеральной стороны. После этого проксимальный латеральный угол дистального фрагмента плюсневой кости заводят за пропил сформированного бокового выступа, выполняют компрессию по оси плюсневой кости до полного контакта и фиксируют канюлированным винтом в косом направлении от головки к стенке диафиза плюсневой кости. Способ обеспечивает исправление деформации пальцев стопы, восстановление статодинамической функции переднего отдела стопы, устранение болевого синдрома за счет геометрических построений. 10 ил., 1 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и может быть использовано при лечении варусной и варусно-молоткообразной деформации пальцев стопы.

Известен способ лечения деформации пальцев стопы, предложенный Weil ([1] Trnka H.J. et all., Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int. 1999 Feb; 20(2): 72-9; P. 74-75). Автор с использованием регионарной анестезии и турникета выполняет продольный кожный разрез, непосредственно над плюсневой костью. После выделения головки шейки плюсневой кости, капсулу сустава рассекают. Коллатеральные связки рассекают, подвывих в плюснефаланговом суставе частично уменьшался. Затем палец отводят в подошвенном направлении для оптимальной визуализации головки плюсневой кости. Направление остеотомии было параллельным горизонтальной поверхности с тыльной поверхности ее головки и проксимально. Подошвенный фрагмент плюсневой кости смещают проксимально на необходимое укорочение, вычисленное до операции по рентгенограммам в прямой проекции. Укорочение колебалось в диапазоне от 3 до 8 мм и зависело от длины плюсневой кости, а так же степени подвывиха. Фиксацию остеотомии проводят одним винтом. Нагрузку на оперированную конечность разрешают со 2-х суток после операции с использованием специальной обуви.

Известен также способ, предложенный Helal ([2] Trnka H.J. et all., Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int. 1999 Feb; 20(2): 72-9; P. 74). Сущность указанного метода заключается в следующем: с использованием регионарной анестезии и турникета выполняют продольный кожный разрез, длиной 3 см, непосредственно над плюсневой костью, при одиночной остеотомии, и в межплюсневом промежутке в случае двойной остеотомии (2-х плюсневых костей) и более длинный центральный разрез в случае тройной остеотомии (3-х плюсневых костей). Выделяют шейку плюсневой кости, надкостницу рассекают и отводят. При помощи осцилляторной пилы, под углом 45° к тыльной поверхности плюсневой кости выполняют косую остеотомию в направлении: от дорсально и проксимально к плантарно и дистально. Остеотом используют для увеличения промежутка между фрагментами, что позволяло сместить головку плюсневой кости дорсально и проксимально. Фиксацию остеотомии не выполняют. Нагрузку на оперированную конечность разрешают со 2-х суток после операции с использованием специальной ортопедической обуви.

Наиболее близким к предлагаемому является способ устранения неригидных молоткообразных деформаций 2, 3, 4 пальцев при поперечном плоскостопии, сущность которого заключается в том, что выполняют разрез кожи, мягких тканей и доступ к плюснефаланговому суставу деформированного пальца. Вскрывают плюснефаланговый сустав и выделяют диафиз плюсневой кости на уровне предполагаемой остеотомии. Выполняют поперечную остеотомию плюсневой кости на уровне дистальной трети, при этом дистальный пропил проводят параллельно суставной поверхности основной фаланги деформированного пальца во фронтальной плоскости под углом 90 градусов к горизонтальной оси плюсневой кости. Отступив около 0,5-0,7 см проксимальнее от дистального пропила, проводят вторую проксимальную остеотомию плюсневой кости во фронтальной плоскости под углом 90 градусов к горизонтальной оси плюсневой кости, резецируя часть диафиза в виде клина. Перемещают головку плюсневой кости на место удаленного костного клина и создают физиологическое положение деформированного пальца путем дополнительных перемещений головки плюсневой кости (вниз, вверх, влево, вправо, ротация). Фиксируют головку плюсневой кости к ее диафизу канюлированным винтом ([3] Способ устранения неригидных молоткообразных деформаций 2, 3, 4 пальцев при поперечном плоскостопии: Пат. 2610335, Рос. Федерация; МПК7 A61B 17/00 / М.С. Кетов, В.Г. Процко, Н.В. Загородний, Д.В. Кетова, А.А. Тадж; заявитель и патентообладатель М.С. Кетов, В.Г. Процко, Н.В. Загородний. - №2016102039; заявл. 22.01.2016; опубл. 09.02.2017. - Бюл. №4).

Однако известные способы обладают существенными недостатками, а именно:

1. Операция Weil включает радикальный релиз плюснефалангового сустава, что говорит о травматичности методики.

2. Использование в технологии по прототипу при выполнении остеотомии ориентира на суставную поверхность основной фаланги деформированного пальца повышает травматичность способа, так как для визуализации основания основной фаланги пальца требуется дополнительное внутрисуставное вмешательство на плюснефаланговом суставе.

3. Внутрисуставное вмешательство на плюсне-фаланговом суставе может приводить к контрактурам и/или тугоподвижности плюсне-фаланговых суставов у 10-20% пациентов ([4] Черевцов В.Н., Тадж А.А., Процко В.Г., Тамоев С.К. Лечение синдрома центральной метатарзалгии / В.Н. Черевцов, А.А. Тадж, В.Г. Процко, С.К. Тамоев // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: естественные и технические науки. - 2017. - №7-8. - С. 139-144).

4. В способе, предложенном Кетовым М.С. с соавторами (прототип - патент РФ №2610335), при отсутствии деформации головки плюсневой кости клиновидная остеотомия приводит к угловому смещению дистального отдела плюсневой кости и отклонению в сторону суставной поверхности головки плюсневой кости. При возвращении деформированного пальца в физиологическое положение возможно нарушение конгруэнтности суставных поверхностей головки плюсневой кости и основания основной фаланги пальца, что в дальнейшем при ходьбе может привести к повреждению костной ткани головки плюсневой кости и суставного хряща. Данная методика может быть использована только при конгруэнтных суставных поверхностях плюснефалангового сустава.

5. В классической методике Helal не используется стабильная внутрикостная фиксация в зоне остеотомии, что может привести при осуществлении нагрузки к неправильному сращению или несращению костных фрагментов, нарушению функции, болевому синдрому.

6. Классическая методика Helal и Weil не предполагает устранения варусных деформаций пальца, а позволяет получить результат лечения только при молоткообразной деформации пальца.

7. В способе, предложенном Weil, смещение головки плюсневой кости в проксимальном и подошвенном направлении не выводит ее из-под нагрузки тела при опоре и ходьбе, а палец приподнимается над поверхностью опоры. При этом пациент получает эстетическую и физиологическую неудовлетворенность, нарушение функции пальца.

8. В известных способах не учитываются индивидуальные для каждого пациента особенности деформации пальца стопы, что может привести к неверному выполнению операции, формированию остаточных метатарзалгий и рецидиву деформаций пальцев. Только точные расчеты величин необходимого укорочения плюсневой кости и необходимого смещения головки плюсневой кости позволяют разогнуть деформированный палец и устранить варусное отклонение пальца.

Техническим результатом предлагаемого способа является:

- выполнение более точной коррекции варусной и варусно-молоткообразной деформации пальцев за счет предварительно рассчитанного необходимого укорочения и смещения плюсневой кости с учетом индивидуальных особенностей состояния стопы пациента и восстановление конгруэнтности суставных поверхностей плюснефалангового сустава;

- щадящее воздействие на плюсне фаланговый сустав, что значительно снижает травматичность операции и нежелательные последствия для сустава (контрактуры, тугоподвижность);

- обеспечение более жесткой стабилизации фрагментов за счет формирования бокового ступенеобразного выступа проксимального фрагмента плюсневой кости, улучшение регенерации в зоне остеотомии.

Результат предполагаемого изобретения достигается тем. что первоначально по рентгенограмме стопы, выполненной в натуральную величину, определяют параметры для устранения деформации пальцев стопы: длину необходимого укорочения и величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента. При этом на рентгенограмме проводят линию продольной оси плюсневой кости, к этой линии проводят перпендикуляры: один - через крайнюю проксимальную точку эпифиза основной фаланги пальца и второй - через крайнюю дистальную точку дистального эпифиза плюсневой кости. Расстояние между первым и вторым перпендикулярами в крайних точках, на линии продольной оси плюсневой кости является длиной необходимого укорочения плюсневой кости. Затем параллельно продольной оси плюсневой кости проводят две линии: первую - через точку середины суставной поверхности головки плюсневой кости, вторую - через точку середины суставной поверхности основания основной фаланги пальца. Величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости по отношению к проксимальному фрагменту плюсневой кости устанавливают по длине перпендикуляра, проведенного от точки середины суставной поверхности головки плюсневой кости к противоположной параллельной линии. После этого выполняют остеотомию плюсневой кости в дистальной части диафиза во фронтальной плоскости под углом 60-70 градусов к ее горизонтальной оси, отступив от шейки плюсневой кости проксимально 10 мм, от тыльной к подошвенной поверхности плюсневой кости в дистальном направлении, Разводят остеотомированные фрагменты плюсневой кости и проксимальный фрагмент выводят в рану. В дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости проводят две пересекающиеся линии: первую - проводят параллельно плоскости остеотомии, отступив от дистального края проксимального фрагмента расстояние, равное длине необходимого укорочения. Вторую линию проводят перпендикулярно к первой линии, начиная от дистального края проксимального фрагмента, отступив от латеральной поверхности плюсневой кости расстояние, равное величине необходимого бокового смещения. Формируют ступенеобразный выем с медиальной стороны плюсневой кости в дистальной части проксимального фрагмента, образуя боковой выступ с латеральной стороны. После этого проксимальный латеральный угол дистального фрагмента плюсневой кости заводят за пропил сформированного бокового выступа, выполняют компрессию по оси плюсневой кости до полного контакта и фиксируют канюлированным винтом в косом направлении от головки к стенке диафиза плюсневой кости.

Проведенные патентно-информационные исследования по подклассу A61B 17/00, 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающие существующий уровень исправления деформации пальцев стопы, не выявили идентичных технологий. Сопоставительный анализ заявляемого технического решения и известных технологий позволяет сделать вывод о том, что предлагаемый способ отличается вышеуказанными приемами и соответствует критерию изобретения «новизна».

На основании анализа клинического материала авторами заявляемого способа выявлены следующие преимущества:

Предварительное определение по рентгенограмме стопы таких параметров, как длина необходимого укорочения и величина необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента, позволяет учесть индивидуальные особенности деформации пальцев каждого пациента, а во время операции выполнить точную разметку линий в дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости и по ним осуществить пропилы для правильного устранения деформации пальцев стопы, восстановления ее анатомического состояния и статодинамической функции без рецидивов в послеоперационном периоде.

Остеотомию плюсневой кости выполняют в дистальной части диафиза под углом 60-70 градусов к ее горизонтальной оси, отступив от шейки плюсневой кости проксимально 10 мм для того, чтобы плоскость остеотомии проходила только в зоне диафиза, не травмируя головку плюсневой кости и подголовчатое пространство. В результате при сопоставлении диафиза проксимального фрагмента с диафизом дистального фрагмента плюсневой кости максимально сохраняют регенеративный потенциал фрагментов кости и питание головки плюсневой кости. При этом, площадь соприкосновения фрагментов при остеотомии под углом 60-70 градусов является достаточной для стабильной фиксации и успешного сращения остеотомированных фрагментов плюсневой кости.

Проведение в дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости двух пересекающихся линий до выполнения остеотомии позволяет точно определить расстояние, на которое необходимо укоротить плюсневую кость для того, чтобы выпрямить согнутый палец, и расстояние, на которое необходимо сдвинуть медиально дистальный фрагмент плюсневой кости для восстановления анатомического взаиморасположения суставной поверхности головки плюсневой кости и суставной поверхности основания основной фаланги пальца, достигнув конгруэнтности в плюснефаланговом суставе. Достижение конгруэнтности в плюснефаланговом суставе и щадящее вмешательство в сустав обеспечивают восстановление движений в суставе, предупреждение последующих контрактур, тугоподвижности, артроза.

Сформированный в виде прямоугольной ступеньки выем позволяет более легко и четко погрузить в него проксимальный латеральный угол дистального фрагмента плюсневой кости для полного контакта проксимального и дистального фрагментов плюсневой кости, усилить жесткость фиксации проксимального и дистального фрагментов плюсневой кости, надежно стабилизировать дистальный фрагмент плюсневой кости относительно проксимального фрагмента.

Смещение дистального фрагмента плюсневой кости на 2-3 мм в тыльном направлении по плоскости остеотомии, позволяет разгрузить подголовчатое пространство, вывести головку плюсневой кости из-под нагрузки веса тела и устранить болевой синдром при метатарзалгии.

Оперативное лечение по предлагаемому способу позволяет устранить болевой синдром, восстановить нормальную функцию стопы, а также улучшить косметический эффект внешнего вида стопы пациента, обеспечить возможность носить обычную обувь.

Из вышеизложенного следует, что заявляемый способ оперативного исправления деформации пальцев стопы соответствует критерию изобретения «изобретательский уровень».

Предлагаемая технология предназначена для использования в практическом здравоохранении и может быть применена в клиниках травматолого-ортопедического профиля при лечении пациентов с патологией стопы. Заявляемый способ лечения соответствует критерию изобретения «промышленная применимость».

Предлагаемый способ поясняется иллюстрациями, где представлены:

Фиг. 1 - схема определения длины необходимого укорочения плюсневой кости,

Фиг. 2 - схема определения расстояния необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости по отношению к проксимальному фрагменту,

Фиг. 3 - схема определения линии остеотомии плюсневой кости,

Фиг. 4 - а - плоскость остеотомии и пересекающиеся линии, проведенные в дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости: б - ступенеобразный выем дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости, в - окончательное положение проксимального и дистального фрагментов плюсневой кости после компрессии, г - остеосинтез сопоставленных фрагментов плюсневой кости и фиксация винтом,

Фиг. 5 - внешний вид левой стопы пациентки Д. до операции: а - вид сверху, б - вид спереди,

Фиг. 6 - рентгенограмма левой стопы пациентки Д. до операции,

Фиг. 7 - рентгенограмма левой стопы пациентки Д. после операции,

Фиг. 8 - внешний вид левой стопы пациентки Д. после операции: а - вид сверху, б - вид спереди,

Фиг. 9 - рентгенограмма левой стопы пациентки Д. через 3 месяца после операции,

Фиг. 10 - внешний вид левой стопы пациентки Д. через 3 месяца после операции: а - вид сверху, б - вид спереди.

Поясняем некоторые позиции, используемые в представленных рисунках, отражающих этап дооперационных расчетов и выполнения остеотомии:

1 - плюсневая кость,

2 - основная фаланга пальца,

3 - продольная ось плюсневой кости,

4 - крайняя проксимальная точка эпифиза основной фаланги пальца,

5 - крайняя дистальная точка дистального эпифиза плюсневой кости,

6 - перпендикуляр к продольной оси 3 плюсневой кости проведенный через крайнюю дистальную точку дистального эпифиза плюсневой кости,

7 - перпендикуляр к продольной оси 3 плюсневой кости проведенный через крайнюю проксимальную точку эпифиза основной фаланги пальца,

8 - длина необходимого укорочения плюсневой кости, определяемая между перпендикулярами 6 и 7,

9 - середина суставной поверхности основания основной фаланги пальца,

10 - середина суставной поверхности головки плюсневой кости,

11 - линия, проведенная через точку 9, параллельная линии продольной оси 3 плюсневой кости,

12 - линия, проведенная через точку 10, параллельная линии продольной оси 3 плюсневой кости,

13 - расстояние необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости по отношению к проксимальному фрагменту,

14 - шейка плюсневой кости,

15 - линия остеотомии плюсневой кости, под углом 60-70 градусов по отношению к ее продольной оси 3,

16 - расстояние от шейки плюсневой кости до линии остеотомии 15 плюсневой кости,

17 - линия, проведенная параллельно плоскости остеотомии 15 плюсневой кости,

18 - линия, проведенная перпендикулярно к линии 17, начиная от дистального края проксимального фрагмента плюсневой кости,

19 - ступенеобразный выем дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости,

20 - окончательное положение проксимального и дистального фрагментов плюсневой кости после компрессии,

21 - остеосинтез сопоставленных фрагментов плюсневой кости и фиксация винтом.

Сущность предлагаемого «Способа хирургического лечения деформации пальцев стопы» заключается в следующем:

Перед операцией выполняют рентгенографическое исследование стопы пациента. По рентгенограмме, выполненной в натуральную величину в прямой проекции, определяют длину необходимого укорочения плюсневой кости и величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента. На рентгенограмме стопы в зоне деформации проводят линию продольной оси (3) плюсневой кости (1), к этой линии проводят перпендикуляры (6, 7), один - через крайнюю проксимальную точку (4) эпифиза основной фаланги пальца (2) и второй - через крайнюю дистальную точку (5) дистального эпифиза плюсневой кости. Расстояние между первым и вторым перпендикулярами (6, 7) на линии продольной оси (3) плюсневой кости является длиной необходимого укорочения (8) плюсневой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг. 1). Затем параллельно продольной оси (3) плюсневой кости проводят две линии: первую - через точку середины суставной поверхности головки плюсневой кости (10), вторую - через точку середины суставной поверхности основания основной фаланги пальца (9). Величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости по отношению к проксимальному фрагменту плюсневой кости устанавливают по длине перпендикуляра (13), проведенного от точки середины суставной поверхности головки плюсневой кости к противоположной параллельной линии (см. приложение к описанию заявки, фиг. 2).

После определения необходимых параметров для исправления деформации пальцев стопы выполняют оперативное лечение. В асептических условиях, под спинномозговой анестезией в положении пациента «лежа на спине», накладывают кровоостанавливающий турникет на нижнюю треть бедра и выполняют тыльный прямой проекционный разрез над дистальной третью плюсневой кости, длиной 3 см. Края раны разводят и выделяют шейку (14) и дистальную часть диафиза плюсневой кости, рассекают и отводят в стороны надкостницу. После этого, при помощи осциллирующей пилы, выполняют остеотомию (15) плюсневой кости (1) в дистальной части диафиза во фронтальной плоскости под углом 60-70 градусов к ее продольной оси (3), отступив от шейки плюсневой кости (14) проксимально 10 мм (16), от тыльной к подошвенной поверхности плюсневой кости в дистальном направлении (см. приложение к описанию заявки, фиг. 3).

При помощи распатора разводят остеотомированные фрагменты плюсневой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4, а), проксимальный фрагмент выводят в рану.

В дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости 1 проводят две пересекающиеся линии: первую (17) - проводят параллельно плоскости остеотомии (15), отступив от дистального края проксимального фрагмента расстояние, равное длине необходимого укорочения (8). Вторую линию (18) проводят перпендикулярно к первой линии, начиная от дистального края проксимального фрагмента, отступив от латеральной поверхности плюсневой кости расстояние, равное величине необходимого бокового смещения (13) (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4, а), Затем с медиальной стороны дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости выпиливают полученный при разметке между двумя линиями (17,18) ступенеобразный выем (19), образуя боковой выступ с латеральной стороны дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4, б).

Проксимальный латеральный угол дистального фрагмента плюсневой кости заводят за пропил сформированного бокового выступа и выполняют компрессию по оси плюсневой кости до полного контакта ее фрагментов (20) (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4, в).

При наличии метатарзалгии смещают дистальный фрагмент плюсневой кости на 2-3 мм в тыльном направлении по плоскости остеотомии.

Фиксируют фрагменты плюсневой кости канюлированным винтом (21) в косом направлении от головки к стенке диафиза плюсневой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг. 4, г).

В случае деформации нескольких пальцев выполняют дополнительные разрезы. Также предварительно определяют параметры исправления деформации пальцев на рентгенограмме стопы до выполнения остеотомии плюсневой кости.

Предлагаемый способ поясняется клиническим примером:

Пациентка Д., 69 лет, обратилась в клинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии».

Диагноз: Поперечно-продольное плоскостопие II-III степени слева. Вальгусное отклонение I пальца левой стопы, варусно-молоткообразная деформация II пальца левой стопы. Деформирующий артроз I плюснефалангового сустава II степени слева. Комбинированная контрактура I, II плюсне-фалангового сустава. Болевой синдром.

Предъявляла жалобы на боли в области первого и второго плюснефалангового сустава, метатарзалгию, деформацию переднего отдела левой стопы, невозможность полноценно пользоваться левой нижней конечностью (см. приложение к описанию заявки, фиг. 5а, б).

Выполнено рентгенографическое исследование стопы в натуральную величину в прямой проекции (см. приложение к описанию заявки, фиг. 6). До операции на рентгеновском снимке определили необходимые параметры для оптимального оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца левой стопы. Для устранения варусно-молоткообразной деформации второго пальца стопы, на рентгенограмме определили длину необходимого укорочения второй плюсневой кости, которую установили следующим образом: проведена линия продольной оси второй плюсневой кости, к ней проведены два перпендикуляра. Один перпендикуляр проведен через крайнюю проксимальную точку эпифиза основной фаланги второго пальца, второй перпендикуляр - через крайнюю дистальную точку дистального эпифиза второй плюсневой кости. Расстояние между первым и вторым перпендикулярами - это длина необходимого укорочения второй плюсневой кости, которая у данной пациентки равна 4 мм. Затем определили величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента таким образом: параллельно продольной оси второй плюсневой кости проведены две линии. Первая линия проведена через точку середины суставной поверхности головки второй плюсневой кости, вторая линия - через точку середины суставной поверхности основания основной фаланги второго пальца. Длина перпендикуляра, проведенного от точки середины суставной поверхности головки плюсневой кости к противоположной параллельной линии - это величина необходимого бокового смещения дистального фрагмента второй плюсневой кости по отношению к ее проксимальному фрагменту, которая у данной пациентки равна 3 мм.

После определения необходимых параметров исправления деформации первого и второго пальцев левой стопы приступили к оперативному лечению. В асептических условиях, под спинномозговой анестезией в положении пациентки «лежа на спине» наложен кровоостанавливающий турникет на нижнюю треть левого бедра. Оперативное лечение начинали с устранения деформации первого пальца левой стопы, при котором использовался метод лечения, включающий выполнение остеотомии первой плюсневой кости с формированием фигурных направленных пропилов ([5] Способ оперативного лечения валыусного отклонения первого пальца стопы: Пат. 2592604, Рос. Федерация; МПК7 A61B 5/055 / И.В. Усольцев, С.Н. Леонова; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. - №2015119292/15; заявл. 21.05.2015; опубл. 01.07.2016. - Бюл. №21).

Затем приступили к исправлению патологического положения второго пальца левой стопы. Выполнен тыльный прямой проекционный разрез над дистальной третью второй плюсневой кости, длиной 3 см. Края раны разведены, выделена шейка и дистальная часть диафиза плюсневой кости, рассечена и отведена в стороны надкостница. Отступив от шейки плюсневой кости проксимально 10 мм, при помощи осциллирующей пилы выполнена остеотомия второй плюсневой кости во фронтальной плоскости под углом 70 градусов к ее горизонтальной оси, в дистальном направлении от тыльной к подошвенной поверхности плюсневой кости.

При помощи распатора остеотомированные фрагменты второй плюсневой кости разведены и проксимальный фрагмент выведен в рану.

Затем, в дистальной части проксимального фрагмента второй плюсневой кости проведены две пересекающиеся линии. Первая линия проведена параллельно плоскости остеотомии, отступив от дистального края проксимального фрагмента плюсневой кости расстояние, равное длине необходимого укорочения второго пальца левой стопы у данной пациентки, которое равно 4 мм. Вторая линия проведена перпендикулярно к первой линии, начиная от дистального края проксимального фрагмента, отступив от латеральной поверхности плюсневой кости расстояние, равное величине необходимого бокового смещения равное 3 мм. С медиальной стороны дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости выпилен полученный при разметке между двумя линиями ступенеобразный выем, образуя боковой выступ с латеральной стороны дистальной части проксимального фрагмента второй плюсневой кости размером 4×3 мм.

После этого проксимальный латеральный угол дистального фрагмента плюсневой кости заведен за пропил сформированного бокового выступа и выполнена компрессия по оси плюсневой кости до полного контакта ее фрагментов. Дистальный фрагмент плюсневой кости смещен на 2 мм в тыльном направлении по плоскости остеотомии для устранения метатарзалгии у пациентки.

Фиксируют фрагменты плюсневой кости канюлированным винтом в косом направлении от головки к стенке диафиза плюсневой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг. 7).

Затем, рана обильно промыта растворами антисептиков. Послойные швы на рану (см. приложение к описанию заявки, фиг. 8а, б). Асептическая повязка. Иммобилизация левой стопы разгружающим ортопедическим ботинком в течение 4-х недель. Была достигнута коррекция вальгусного отклонения первого пальца и варусно-молоткообразной деформации второго пальца левой стопы.

Течение послеоперационного периода благоприятное, пациентка на 7-е сутки после операции выписана на амбулаторный этап лечения с рекомендациями.

На контрольном осмотре через 3 месяца на рентгенограмме левой стопы отмечено отсутствие рецидива варусно-молоткообразной деформации второго пальца левой стопы (см. приложение к описанию заявки, Фиг. 9). Консолидация костных фрагментов второй и первой плюсневой кости удовлетворительная. Конгруэнтность суставных поверхностей второго плюсне-фалангового сустава сохранена. Пациентка приступила к полноценной нагрузке на левую стопу без дополнительной фиксации. Болевой синдром отсутствует, метатарзалгии на левой стопе нет. Движения в первом и во втором плюснефаланговом суставе безболезненные, в полном объеме. Деформации первого и второго пальцев левой стопы нет (см. приложение к описанию заявки, Фиг. 10а, б). Пациентка довольна результатом лечения.

По предлагаемому способу было прооперировано 10 пациентов с варусно-молоткообразной деформацией пальцев стопы. У всех пациентов по рентгенограммам было определено достижение полной коррекции деформации пальцев стопы, отсутствие вывиха или подвывиха в плюснефаланговом суставе, полная консолидация остеотомированных фрагментов плюсневой кости.

За период наблюдения в течение 6 месяцев пациенты жалоб не предъявляли, рецидивы деформации и метатарзалгии у всех пациентов отсутствовали. Не наблюдалось перехода метатарзалгии на под головчатые пространства соседних плюсневых костей. Все пациенты были удовлетворены результатами проведенного оперативного лечения, значительным улучшением внешнего вида стопы, ее функцией и возможностью носить нормальную обувь.

Таким образом, предлагаемый «Способ хирургического лечения деформации пальцев стопы» обеспечивает более точную коррекцию варусной и варусно-молоткообразной деформации пальцев за счет предварительно рассчитанного необходимого укорочения и смещения плюсневой кости с учетом индивидуальных особенностей состояния стопы пациента, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей плюснефалангового сустава, снижает травматичность операции, исключает послеоперационные рецидивы деформации пальцев стопы и метатарзалгии.

Источники информации, принятые во внимание:

1. Trnka H.J., М., Zettl R., Myerson M.S., Ritschl P. Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. Foot Ankle Int. 1999 Feb; 20(2): 72-9; P. 74-75.

2. Trnka H.J., M., Zettl R., Myerson M.S., Ritschl P. Comparison of the results of the Weil and Helal osteotomies for the treatment of metatarsalgia secondary to dislocation of the lesser metatarsophalangeal joints. FootAnklelnt. 1999 Feb; 20(2): 72-9; P. 74.

3. Способ устранения неригидныхмолоткообразных деформаций 2, 3, 4 пальцев при поперечном плоскостопии: Пат. 2610335, Рос. Федерация; МПК7 A61B 17/00 / М.С. Кетов, В.Г. Процко, Н.В. Загородний, Д.В. Кетова, А.А. Тадж; заявитель и патентообладатель М.С. Кетов, В.Г. Процко, Н.В. Загородний. - №2016102039; заявл. 22.01.2016; опубл. 09.02.2017. - Бюл. №4.

4. Черевцов В.Н., Тадж А.А., Процко В.Г., Тамоев С.К. Лечение синдрома центральной метатарзалгии / В.Н. Черевцов, А.А. Тадж, В.Г. Процко, С.К. Тамоев // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: естественные и технические науки. - 2017. - №7 -8. - С. 139-144.

5. Способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы: Пат. 2592604, Рос. Федерация; МПК7 A61B 5/055 / И.В. Усольцев, С.Н. Леонова; заявитель и патентообладатель ИНЦХТ. - №2015119292/15; заявл. 21.05.2015 опубл. 01.07.2016. - Бюл. №21.

Способ хирургического лечения деформации пальцев стопы, включающий выполнение доступа к плюсневой кости на уровне предполагаемой остеотомии, выделение диафиза плюсневой кости, выполнение остеотомии плюсневой кости и фиксацию плюсневой кости в положении достигнутой коррекции, отличающийся тем, что первоначально по рентгенограмме стопы, выполненной в натуральную величину, определяют параметры для устранения деформации пальцев стопы - длину необходимого укорочения и величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости относительно ее проксимального фрагмента, при этом на рентгенограмме проводят линию продольной оси плюсневой кости, к этой линии проводят перпендикуляры, один - через крайнюю проксимальную точку эпифиза основной фаланги пальца и второй перпендикуляр - через крайнюю дистальную точку дистального эпифиза плюсневой кости, расстояние между первым и вторым перпендикулярами в крайних точках, на линии продольной оси плюсневой кости является длиной необходимого укорочения плюсневой кости, затем параллельно продольной оси плюсневой кости проводят две линии, первую - через точку середины суставной поверхности головки плюсневой кости, вторую - через точку середины суставной поверхности основания основной фаланги пальца, величину необходимого бокового смещения дистального фрагмента плюсневой кости по отношению к проксимальному фрагменту плюсневой кости устанавливают по длине перпендикуляра, проведенного от точки середины суставной поверхности головки плюсневой кости к противоположной параллельной линии, после этого выполняют остеотомию плюсневой кости в дистальной части диафиза во фронтальной плоскости под углом 70° к ее горизонтальной оси, отступив от шейки плюсневой кости проксимально 10 мм, от тыльной к подошвенной поверхности плюсневой кости в дистальном направлении, разводят остеотомированные фрагменты плюсневой кости и проксимальный фрагмент выводят в рану, в дистальной части проксимального фрагмента плюсневой кости проводят две пересекающиеся линии: первую линию проводят параллельно плоскости остеотомии, отступив от дистального края проксимального фрагмента расстояние, равное длине необходимого укорочения, вторую линию проводят перпендикулярно к первой линии, начиная от дистального края проксимального фрагмента, отступив от латеральной поверхности плюсневой кости расстояние, равное величине необходимого бокового смещения, формируют ступенеобразный выем с медиальной стороны плюсневой кости в дистальной части проксимального фрагмента, образуя боковой выступ с латеральной стороны, после этого проксимальный латеральный угол дистального фрагмента плюсневой кости заводят за пропил сформированного бокового выступа, выполняют компрессию по оси плюсневой кости до полного контакта и фиксируют канюлированным винтом в косом направлении от головки к стенке диафиза плюсневой кости.