Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированный со стриктурой нижней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Проводят мобилизацию стенозированного и прилежащих участков мочеточника. Выполняют его отсечение в пределах здоровых тканей. Мочеточник извлекают из брюшной полости за временный шов-держалку наружу через ближайший лапароскопический порт. Экстракорпорально выполняют отсечение стенозированных участков в пределах здоровых тканей. Выполняют его спатуляцию, при необходимости - калибровку, проведение катетера-стента и наложение «наводящего» шва на нижнюю точку анастомоза, после чего мочеточник погружают в брюшную полость и дальнейшие этапы реконструкции мочевых путей осуществляют лапароскопически. Способ повышает эффективность лечения при одновременном сокращении интраоперационных временных затрат, особенно на этапе освоения лапароскопической урологической реконструктивной хирургии. 1 з.п. ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к области урологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с короткой стриктурой мочеточника.

Стриктура мочеточника - это заболевание, характеризующееся сужением просвета верхних мочевых путей (ВМП) на уровне мочеточника, затрудняющее адекватный пассаж (отток) мочи из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки и вышележащих отделов мочеточника, приводящее к развитию гидронефроза (ГН) и (или) уретерогидронефроза (УГН) с последующей атрофией почечной паренхимы. Стриктуры мочеточников имеют следующую локализацию: лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) или верхняя треть, средняя треть, нижняя треть. Этиология данного заболевания для разных отделов мочеточника не однозначна, хотя и имеет одинаковые проявления. К примеру стриктура ЛМС или верхней трети (в/3) мочеточника обусловлена врожденной или приобретенной патологией (врожденное или приобретенное инцидентальное сужение или следствие топографического конфликта мочеточника с добавочным почечным сосудом), тогда как стриктуры средней (с/3) и нижней трети (н/3) чаще всего являются ятрогенными.

В отношении различной локализации стриктур мочеточника разработан ряд пластических операций, направленных на восстановление проходимости мочеточника и нормализации пассажа мочи по ВМП. При стриктурах ЛМС и верхней трети мочеточника операциями выбора стали различного рода пиелопластики, при стриктурах средней и иногда нижней трети -уретероуретеростомия, для низких стриктур (чаще в интрамуральном и юкставезикалыюм отделе мочеточника) разработаны различные виды уретероцистостомий. Так первая в мире пиелопластика по поводу ГН, была выполнена в 1891 г Тренделенбургом. А в 1949 г Anderson и Hynes описали пиелопластику, при которой после иссечения суженого ЛМС выполнялась спатуляция в/3 мочеточника и удаление большей части афункциональной лоханки, что позволяло добиться широкой анастомотической поверхности. Данная пластическая методика стала «золотым стандартом» лечения пациентов с ГН и по сей день используется как операция выбора во многих клиниках мира. Уретероуретеростомия в отношении коротких стриктур средней и частично нижней трети мочеточника была разработана в конце 19 века американским хирургом Wellervan Hook. В отношении коротких и протяженных стриктур н/3 мочеточника выполняются прямые уретероцистоанастомозы (самыми распространенными из которых является анастомоз по Францу - Пейну в модификации Н.А. Лопаткина или с формированием манжетки из дистальной части анастомозируемого мочеточника в просвете мочевого пузыря по способу Риккардо-Блохина) или операции с замещением протяженной стриктуры н/3 мочеточника лоскутом из мочевого пузыря (операция Боари или операция Psoas-Hitch).

В 80-х годах прошлого столетия в арсенале хирургов появилась малоинвазивная технология - лапароскопия. Первая в мировой практике лапароскопическая пиелопластика (ЛП) была выполнена в 1992 г немецким хирургом Schuessler, а в декабре 1993 г им же были опубликованы результаты обследования и лечения пациентов с ГН, которым была выполнена лапароскопическая операция Андерсена-Хайнса. Все операции были выполнены трансперитонеальным доступом, с мобилизацией и смещением ободочной кишки, время операций составляло от 3х до 7ми часов. В дальнейшем стали осуществляться попытки лапароскопической реконструкции мочеточника путем уретероуретеростомий: 1994 г Baba S. etal впервые в мире описали уретероуретеростомию по поводу ретрокавального мочеточника, а в 2005 В. Handarkaret al впервые в мире описали уретероуретеростомию по поводу ятрогенной стриктуры мочеточника. В 2001 г были впервые описаны методики лапароскопической операции Боари у пациентов с протяженной стриктурой н/3 мочеточника (Fergany A etal, Fugita ОЕ etal).

Однако все вышеперечисленные методики имели ряд технических трудностей, в основном связанных с ограничением свободы движения (у рук хирурга 7 степеней свободы, а у лапароскопических манипуляторов - 4); отсутствием 3D визуализации, что подчас приводит к дискоординации глаз и рук хирурга; физиологический тремор руки хирурга, легко передающийся через длинный жесткий инструмент на его рабочую часть, что создает значительные трудности при выполнении ряда прецизионных манипуляций; трудности в установке портов для создания оптимальных «углов атаки» у пациентов с различной конституцией; трудности в наложении интракорпорального шва. В поисках решения, мы обратили свое внимание на лапароскопически-ассистированную хирургию, которая совмещала в себе все плюсы лапароскопической и открытой хирургии, а именно минимализация хирургического доступа, прецизионный подход к созданию и последующему формированию анастомозируемых поверхностей, сохранение низкой послеоперационной морбидности, хорошие результаты по восстановлению адекватной уродинамики.

Впервые в мире экстракорпоральную обработку мочеточника при лапароскопической пиелопластике у пациентов с ГН описал в 2009 г A. Naduetal. Основной принцип этой манипуляции заключался в том, что после лапароскопического отсечения мочеточника от лоханки, последний извлекался экстракорпорально через порт в подвздошной области. После извлечения выполнялось удаление стенозированного участка мочеточника с последующей спатуляцией его латеральной поверхности и антеградным проведением в него катетера-стента. В дальнейшем мочеточник погружался в брюшную полость для осуществления пиелоуретерального анастомоза. В 2010 г Emad R. еt al описали аналогичную технику экстракорпоральной обработки мочеточника, однако значительным отличием в ней являлось то, что экстракорпорально выполнялось наложение двух наводящих швов на нижний угол анастомоза без антеградной установки катетера-стента в ВМП. В 2015 г Stanislav Kocherov et al объединили основные принципы предшествующих экстракорпоральных обработок (иссечение рубцово-измененных тканей, спатуляция латеральной поверхности мочеточника, антеградное проведение катетера-стента, наложение провизорного шва на нижний угол анастомоза).

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в использовании представленных выше наработок для восстановления нормального пассажа мочи по ВМП у пациентов с различными локализациями стриктур мочеточника.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанных способов, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном сокращении интраоперационных временных затрат, особенно на этапе освоения лапароскопической урологической реконструктивной хирургии.

Для достижения указанного технического результата разработанный способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурами мочеточника различной локализации у больных с уретерогидронефрозом, ассоциированным со стриктурой нижней трети мочеточника. При реализации разработанного способа у пациентов с уретерогидронефрозом, ассоциированным со стриктурой нижней трети мочеточника обрабатывают операционное поле р-ром иодопирона ниже пупка по срединной линии, создают карбоксиперитонеум, проводят оптический порт №10, устанавливают манипуляционные порты медиальнее подвздошной ости справа и слева и в околопупочной области, проводят мобилизацию 5 см средней трети мочеточника и нижней трети мочеточника до уровня впадения его в мочевой пузырь, накладывают провизорный шов-держалку на переднюю поверхность мочеточника с последующим отсечением мочеточника, затем проводят дополнительную мобилизацию задней и боковой стенок мочевого пузыря со стороны операции, извлекают мочеточник наружу за шов-держалку через зону установки порта медиальнее подвздошной ости со стороны операции с предварительным его извлечением, выполняют спатуляцию мочеточника по передней поверхности, при необходимости выполняется отсечение рубцово-измененных тканей. В мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в верхние мочевые пути устанавливают катетер-стент 8 Сп, проксимальный завиток стента формируют в зоне спатуляции, на нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0,мочеточник погружают в брюшную полость, восстанавливают удаленный порт и карбоксиперитонеум, формируют нижнюю точку анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником посредством провизорного шва викрил 4-0, погружают дистальный завиток стента в мочевой пузырь, формируют уретероцистоанастомоз одиночными швами викрил 5-0, проверяют герметичность анастомоза, устанавливают дренаж в малый таз через порт в подвздошной области со стороны реконструкции, удаляют порты под видеоэндоскопическим контролем, проводят разрешение карбоксиперитонеума, наносят швы на кожу и асептические наклейки. Разработанный способ реализуют следующим образом.

У пациентов с УГН ассоциированным со стриктурой нижней трети мочеточника лапароскопическая уретероцистостомия с экстракорпоральной обработкой выполнялась следующим образом. После обработки операционного поля 1% р-ром иодопирона на 1,0 см ниже пупка по срединной линии, после создания карбоксиперитонеума, проведен троакар №10. Установка манипуляционных портов: на 2 см медиальнее подвздошной ости (справа и слева) №5 и №10 и в околопупочной области №5. Мобилизация частично средней трети мочеточника и нижней трети мочеточника до уровня впадения его в мочевой пузырь. Наложение провизорного шва-держалки на переднюю поверхность мочеточника, отсечение мочеточника. Дополнительная мобилизация задней и боковой стенок мочевого пузыря со стороны операции. При помощи щипцов мочеточник извлечен наружу за шов-держалку через зону установки порта №10 в подвздошной области с предварительным его извлечением. При помощи микрохирургических ножниц выполняется спатуляция мочеточника по передней поверхности длиной около 1,0 см, при необходимости выполняется отсечение рубцово-измененных тканей. В мочеточник проводится гидрофильная струна-проводник, по ней в ВМП устанавливается катетер-стент 8 Ch. Проксимальный завиток стента формируется в зоне спатуляции. На нижнюю точку планируемого анастомоза накладывается провизорный шов викрил 4-0. Мочеточник погружается в брюшную полость. Восстановление порта и карбоксиперитонеума. Формируется нижняя точка анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником при помощи провизорного шва викрил 4-0. Погружение дистального завитка стента в мочевой пузырь. Формирование уретероцистоанастомоза одиночными швами викрил 5-0. Проверка герметичности анастомоза. Установка дренажа в малый таз через порт в подвздошной области. Удаление троакаров под видеоэндоскопическим контролем, разрешение карбоксиперитонеума. Швы на кожу. Асептические наклейки.

Разработанный способ лечения направлен на минимизацию травматизации анастомозируемых поверхностей, повышение прецизионности формирования анастомоза, сокращение временных операционных затрат (особенно на этапе освоения хирургических техник) и уменьшение послеоперационных осложнений, связанных с технической сложность выполнения данных манипуляций интракорпорально.

Указанный технический результат, что следует из вышесказанного, достигается частичным контролем формирования анастомозируемых поверхностей ex-vivo. При лечении в послеоперационном периоде могут дополнительно использоваться антибиотики, противовоспалительные нестероидные препараты, средства нормализации микрофлоры.

Ниже приведен пример реализации способа.

Пример 1. Больная К.70 лет обратилась с жалобами на наличие катетеров-стентов в ВМП с обеих сторон. В анамнезе у пациентки имелась опущение матки и передней стенки влагалища, приведшие к двустороннему уретерогидронефрозу. Первым этапом пациентке была выполнена двусторонняя нефростомия с коррекцией генитального пролапса 6ти рукавным сетчатым протезом.

Вторым этапом пациентке выполнена лапароскопическая уретероцистостомия справа с экстракорпоральной обработкой мочеточника и стентированием ВМП. Через месяц третьим этапом выполнена аналогичная хирургическая операция слева. В исходе лечения отмечен положительный результат -после удаления катетера-стента и нефростомического дренажа через 30 дней (сроки в обоих случаях соблюдались одинаково) после реконструктивной операции боль в поясничной области не возникла, по данным УЗИ и МСКТ с в/в контрастированием через 3 месяца после второго реконструктивного вмешательства пассаж мочи по верхним мочевым путям с обеих сторон был восстановлен в полном объеме.

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что выполнения данных лапароскопических вмешательств с экстракорпоральной модификацией позволяет добиться аналогичных с открытыми хирургическими вмешательствами результатов по прецизионности и атравматичности тканей, сохраняя при этом все плюсы малоинвазивной хирургии.

1. Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированный со стриктурой нижней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом, отличающийся тем, что обрабатывают операционное поле раствором иодопирона ниже пупка по срединной линии, создают карбоксиперитонеум, проводят оптический порт №10, устанавливают манипуляционные порты медиальнее подвздошной ости справа и слева и в околопупочной области, проводят мобилизацию 5 см средней трети мочеточника и нижней трети мочеточника до уровня впадения его в мочевой пузырь, накладывают провизорный шов-держалку на переднюю поверхность мочеточника с последующим отсечением мочеточника, затем проводят дополнительную мобилизацию задней и боковой стенок мочевого пузыря со стороны операции, извлекают мочеточник наружу за шов-держалку через зону установки порта медиальнее подвздошной ости со стороны операции, порт предварительно извлекают, выполняют спатуляцию мочеточника по передней поверхности, в мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в верхние мочевые пути устанавливают катетер-стент 8 Ch, проксимальный завиток стента формируют в зоне спатуляции, на нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0, мочеточник погружают в брюшную полость, восстанавливают удаленный порт и карбоксиперитонеум, формируют нижнюю точку анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником посредством провизорного шва викрил 4-0, погружают дистальный завиток стента в мочевой пузырь, формируют уретероцистоанастомоз одиночными швами викрил 5-0, проверяют герметичность анастомоза, устанавливают дренаж в малый таз через порт в подвздошной области со стороны операции, удаляют порт под видеоэндоскопическим контролем, проводят разрешение карбоксиперитонеума, наносят швы на кожу и асептические наклейки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при выполнении спатуляции мочеточника по передней поверхности дополнительно выполняют отсечение рубцово-измененных тканей.