Способ лечения острой левожелудочковой сердечно-сосудистой недостаточности при инфаркте миокарда
Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной кардиологии и критическим состояниям. В остром периоде острого инфаркта миокарда (ОИМ) выполняют оксигенотерапию, вводят препарат: периферических вазодилататоров, фибринолитиков, антикоагулянтов, диуретиков, искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха, пеногашение в дыхательных путях, ограничение объема инфузии, наложение жгутов на конечности, динамический мониторинг показателей гемодинамики. Затем из одной вены одномоментно выпускают кровь, а в другую вену вливают кровезамещающие растворы. При этом снижают вязкость крови и улучшают ее текучесть в кровеносных сосудах до стабилизации гемодинамики, показателей работы систем дыхания и мочевыделения и снижения уровня гематокрита, причем уровень гематокрита не должен снижаться менее 30%. Способ позволяет нормализовать показатели гемодинамики, дыхания и выделения, за счет снижения вязкости крови и повышения производительности работы сердечных мышц, обеспечивающих снижение сопротивления стенок сосудов на движение крови, во время систолического сердечного выброса крови в сосуды, с меньшими затратами энергетических ресурсов миокарда желудочков, чем при исходном уровне вязкости крови. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной кардиологии и критическим состояниям.
Известен способ леченияострой левожелудочковой сердечнососудистой недостаточности (ССН) при остром инфаркте миокарда (ОИМ) II-IV стадии (классиф по Т. Киллипу, 1967 г) путем уменьшения притока крови с периферии в малый круг с использованием периферических вазодилататоров (нитратов, ганглиоблокаторов),наложение жгута у основания конечностей иограничения объема инфузионной терапии (ИТТ), назначением анальгетиков (морфий, диазепам) диуретиков, антикоагулянтов, фибринолитиков и борьбы с отеком легких (оксигенотерапия, пеногашение, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).(Острая левожелудочковая сердечная недостаточность //Сумин С.А., Неотложные состояния. - Москва. - С. 172-176).
Недостатком способа являются то, что гемодинамическая разгрузка сердца в виде истинного или относительного снижения объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляются временно, в частности жгуты можно накладывать только на 1,5-2 часа, после чего надо его снимать с конечностей, ИВЛ сПДКВ надо осуществлять также не более 1,5-3 часов из-за грозных осложнений со стороны гемодинамики в виде затруднения возврата венозной крови в малый круг кровообращения с падением АД. Периферические вазодилататоры также имеют свое отрицательное действие, например, действенитратов, учащающие сердечный ритм и вызывающие гиперкинез стенок сердца, устраняется назначением В-адреноблокаторов, которые уряжают сердечные сокращения, устраняют избыточный объем сердечного выброса без снижения величины фракции выброса. В таких случаях достичь высокой синхронности, взаимообеспеченности от сочетанного применения препаратов очень трудно. Поэтому, когда синхронность достигается, больные выживают, а когда она не достигается, пациенты в большинстве случаев погибают. Кроме того, назначение диуретиков приводит к нарушению ионного состава крови, особенно калия, а восполнение ионов калия вливанием растворов солей калия внутривенно опасно из-за увеличения (ОЦК), как дополнительная нагрузка на слабые мышцы сердца.
В механике кровообращенияи в клинической медицине известны другие способы гемодинамических разгрузок работы сердца, применяемые в кардиохирургии при операциях с использованием экстрокорпорального кровообращения: общей, регионарной и вспомогательной перфузии путем искусственной управляемогемодилюции, направленной на снижение вязкости крови, с целью улучшения ее текучести по кровеносным сосудам. Следует отметить, компонентами артериального давления в сосудах человеческого организма являются: ударная сила сердца, выгоняющая кровь в сосудистое русло и периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) оказываемое стенками сосудов на поступательное движение крови по сосудам (аорта, артерии, артериолы, капилляры).
При этом, вязкость крови в сосудах играет далеко не последнюю роль для формирования показателей АД. Согласно законом гемодинамики очень важным механическим свойством крови является ее вязкость (Кровь. Вязкие свойства крови // К. Каро. с соавт., Механика кровообращения. - М. - 1981. - С. 179-213).
Снижение вязкости крови сказывается на уменьшении энергетических затрат миокарда по преодолению сопротивления кровотоку. Поскольку существует прямая зависимость между величиной ПСС и минутным объемом т.е. производительностью сердца, при нормальных показателях АД и ВД, сердечный выброс (СВ) возрастает. Более того, вследствиеповышение текучести крови в кровеносных сосудах, венозный приток к сердцу существенно возрастает со снижением ВД. В этом еще один источник повышения эффективного минутного объема кровообращения. (Гемодинамика при гемодилюции // А.Н. Филатов, Ф.В. Баллюзек. Управляемое гемодилюция. - Медицина. - 1972. - С. 51-54.)
На наш взгляд, эти известные факторы не используются при сердечной слабости, наблюдаемые например, при ОИМ, наоборот проводят инфузию лекарственных препаратов в растворах, увеличивающих ОЦК, которые оказывают негативное влияние на работу ослабленного сердца с угрозой развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, приводящее к летальным исходам, в большинстве случаев. Отсюда, смертность от ССЗ занимает в мире первое место.
Задачей изобретения является создание способалечения острой левожелудочковой недостаточности при ОИМ, позволяющего оптимизировать условия гемодинамической разгрузки сердца на весь период его лечения. Профилактикиострой левожелудочковой недостаточности в остром периоде ОИМ включает: введение анальгизирующих препаратов, периферических вазодилататоров, фибринолитиков, антикоагулянтов, диуретиков, оксигенотерапию, ИВЛ с ПДКВ, пеногашение в дыхательных путях, динамический мониторинг показателя центрального венозного давления (ЦВД) в устье верхней полой вены. При этом, при повышенном показателе ЦВД (указывающего на компенсированную или субкомпенсированную сердечную недостаточность) несмотря на проводимое лечение, из вены медленно выпускают кровь в пакет для сбора и консервации, до нормализации показателя ЦВД соответствующего показателям здорового человека (±10 мм вод.ст.), а далее продолжают одномоментно извлечение крови из одной вены и внутривенно вливают кровозамещающие растворы, улучшающие текучесть крови, в другую вену, постоянно контролируя уровеньгемотокрита (не ниже 30% г/л.), показателей работы органов гемодинамики (АД, ЦВД, пульс, СВ, МОС), выделения (почасовой диурез) и дыхания (сатурация О2, число дыхательных движении).
Способ осуществляют следующим образом.
В остром периоде ОИМ больным дают сублингвинально 1-2 таблетки нитроглицерина, если боли не исчезают, то нитроглицерин вводят внутивенно, медленно, под контролем уровня АД (снижение систолического АД более чем на 15-20%, а диастолического - более чем на 10% от исходного уровня не желательно).
Внутривенно вводят анальгезирующие препараты наркотического ряда: 1-2 мл 0,005%) раствора фентонила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола, вызывая нейролептоанельгезию (НЛА). Назначают антикоагулянты, диуретики, оксигенотерапию, а при необходимости ИВЛ с ПДКВ, осуществляется борьба с отеком легких (пеногашение). После достижения исчезновениясердечных болей (наркотического сна),пунктируют подключичную вену с установлением катетера и измеряют ЦВД.
Пример. Больной С, был доставлен через час с момента заболевания на карете скорой помощи в реанимационное отделение БСМП г. Семей ВКО РК с диагнозом: ОИМ задней стенки левого желудочка. Кардиогенный шок.
Состояние крайне тяжелое. АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС 124 в минуту, дыхание поверхностное и учащенное 26 в минуту. Сильные боли в области сердца. Болевой фактор был снят внутривенным введением 5 мл раствора нитроглицерина, 2 мл 0,25% дроперидоланаЭхоКГ выявлено, что СВ составил 40 мл, МОС 4800 мл.
Осуществлена ингаляция увлажненного этиловым спиртом (пеногашение) O2 через носовые катетеры. С целью профилактики аритмий внутривеннокапельно назначены растворыионовкалия и магния, аспарагинат 250 мл, антикоагулянт гепарин 15 тысяч ЕД, бета -блокатор корвитал 50 мг внутрь, антагонисты кальция дилтиазем 360 мг внутривенно капельно, для коррекции энергетического объема: предуктал одна таблетка внутрь, с целью уменьшения ОЦК внутривенно введен 90 мг фуросемида. После чего произведена пункция правой подключичной вены с установлением катетера в верхнюю полую вену. Показатель ЦВД составил 165 мм.вод.ст. Из локтевой вены медленно выпустили в течение 20 минут 450 мл крови, до снижения уровня показателя ЦВД до 20 мм вод.ст..
При этом уровень АД повысился до 110/80 мм ст., тахикардия уменьшилась и ЧСС составил 90 в минуту. Больной отметил улучшение самочувствия и исчезновение: чувства страха. Исходный уровень гемотокрита (Ht) был 43%.
Далее, одномоментно из локтевой вены было выпущено 500 мл крови, а в подключичную вену через катетер было введено 450 мл раствора полиглюкинасо снижением показателей гемотокрита до 35%.
При этом СВ вырос до 60 мл, а МОС до 3600 мл, почасовой диурез составил 40 мл/час.
Таким образом, одномоментный выпуск крови, направленный на снижение вязкости крови путем снижения исходного уровня гемотокрита от 43% до 35%, привел к нормализации показателей гемодинамики, дыхания и выделения, за счет повышения производительности работы сердечных мышц, обусловленных снижением вязкости крови, приведшее к улучшению текучести крови, в свою очередь, обеспечившее снижение сопротивления стенок сосудов на движение крови, во время систолического сердечного выброса крови в сосуды, с малыми затратами энергетических ресурсов миокарда желудочков, чем при исходном уровне вязкости крови.
Способ лечения острой левожелудочковой недостаточности в остром периоде ОИМ, включающий оксигенотерапию, введение препаратов, периферических вазодилататоров, фибринолитиков, антикоагулянтов, диуретиков, искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха, пеногашение в дыхательных путях, ограничение объема инфузии, наложение жгутов на конечности, динамический мониторинг показателей гемодинамики, отличающийся тем, что из одной вены одномоментно выпускают кровь, а в другую вену вливают кровезамещающие растворы, тем самым снижая вязкость крови и улучшая ее текучесть в кровеносных сосудах до стабилизации гемодинамики, показателей работы систем дыхания и мочевыделения и снижения уровня гематокрита, причем уровень гематокрита не должен снижаться менее 30%.
