Способ хирургического лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Для хирургического лечения возрастной макулярной дегенерации проводят выполнение субтотальной витрэктомии, механическое удаление патологического субретинального содержимого, выкраивание лоскута, включающего пигментный эпителий сетчатки и сосудистую оболочку, перемещение лоскута пигментного эпителия сетчатки - сосудистой оболочки под сетчатку макулярной области и заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом. Перед выкраиванием лоскута пигментного эпителия сетчатки - сосудистой оболочки с обеспечением связи проксимального конца выкраиваемого лоскута с основной тканью сосудистой оболочки выполняют периферическую ретинотомию сетчатки на 270° в меридианах с 4³⁰ до 1³⁰ для правого глаза и/или с 10³⁰ до 8³⁰ для левого глаза и осуществляют отворачивание сетчатки в сторону зрительного нерва для обеспечения свободного доступа к зоне хирургических манипуляций под сетчаткой. Способ позволяет решить проблему обеспечения перфузии пересаживаемого лоскута пигментный эпителий сетчатки - сосудистая оболочка для нормализации обмена веществ в макулярной сетчатке и улучшения условий восстановления зрительных функций глаза. 2 пр., 9 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для микроинвазивного хирургического лечения осложненных форм возрастной макулярной дегенерации.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является широко распространенным заболеванием среди пациентов пожилого возраста и составляет в России 22-28% в нозологической структуре слепоты и слабовидения. Неоваскулярная форма считается конечной стадией ВМД и способна в короткие сроки привести пациента к инвалидности. (Либман Е.С. и соавт. Комплексная характеристика инвалидности вследствие офтальмопатологии в Российской Федерации. - Российская офтальмология - 2012. - Вып. 5. - С. 24-26).

Современный патогенетический метод лечения неоваскулярной ВМД - антиангиогенная (или антиVEGF) терапия путем интравитреального введения ингибиторов VEGF (ИВВИА) (Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д. и др. Антиангиогенная терапия в офтальмологии. - СПб. - 2013. - ВМедА им. С.М. Кирова. - 292 с.) дают во многих случаях положительные результаты. Однако при позднем обращении за медицинской помощью или при нарушении режима лечения у пациентов развиваются необратимые изменения и/или осложнения в виде обширных субретинальных кровоизлияний, субретинальных рубцов и атрофии пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что делает дальнейшую антиангиогенную терапию неэффективной, а восстановление зрительных функций маловероятным.

Для лечения таких запущенных форм неоваскулярной ВМД в настоящее время применяют различные методы хирургического лечения, основанные на технологии витреоретинальной хирургии.

Известен способ хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неваскулярной ВМД, включающий последовательное выполнение витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны и проведение ретинотомии с удалением субретинального неоваскулярного комплекса (Bressler NM, Bressler SB, Childs AL, et al. Surgery for hemorrhagic choroidal neovascular lesions of age-related macular degeneration: ophthalmic findings: SST report no. 13. Ophthalmology. - 2004. - №125 (10). - P. 1993-2006). Недостатками способа являются неизбежное выраженное повреждение ПЭС с формированием его обширного дефекта в центральной зоне и, следовательно, низкое зрение после операции.

Известен способ хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неваскулярной ВМД, называемый транслокацией макулы и включающий последовательное выполнение витрэктомии, круговой (360⁰) ретинотомии и поворота всей сетчатки на угол 15-45⁰. В результате этого вмешательства макулярная зона перемещается на интактные ПЭС и сосудистую оболочку. (Aisenbrey S, Bartz-Schmidt KU, Walter P, et al. Long-term follow-up of macular translocation with 360 degrees retinotomy for exudative age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. - 2007. - №125 (10). - P. 1367-1372.). Недостатками способа являются необходимость дополнительного оперативного вмешательства на мышцах глаза и двоение в послеоперационном периоде.

Известен способ хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неваскулярной ВМД, включающий последовательное выполнение витрэктомии, центральную локальную ретинотомию и трансплантацию в область между сетчаткой и расположенной под ней тканью имплантируемого материала, состоящего из клеток сетчатки, эпителиальной ткани, сосудистой ткани и др. (патент RU №2253420, МПК A61F 9/007, опубл. 10.06.2005 г; заявка RU №95118154, МПК A61F 9/007, опубл. 10.10.1997 г). Недостатками способа являются непредсказуемость функциональной состоятельности пересаживаемой культуры клеток, сохранение патологической сосудистой оболочки под сетчаткой макулярной области.

Наиболее близким по технической сущности и назначению является способ хирургического лечения неваскулярной ВМД, описанный в статье авторов Van Zeeburg Е., Maaijwee K., Missoten Т. et al. A Free Retinal Pigment Epithelium-Choroid Graft in Patients With Exudative Age-Related Macular Degeneration: Results up to 7 Years Am J Ophthalmol. - 2012. - №153 (1). - C. 120-7.e2

Способ включает следующие операции: выполнение субтотальной витрэктомии, локальной радиальной ретинотомии центральнее и параллельно височной сосудистой аркаде длиной примерно 4-6 мм, механическое удаление через локальную ретинотомию патологического субретинального содержимого (неоваскулярной ткани, крови, рубцов), проведение на крайней периферии глазного дна отграничительной лазерной или диатермокоагуляции сетчатки и подлежащей сосудистой оболочки диаметром 3-4 мм, выкраивание ограниченного коагуляцией свободного полнослойного лоскута в виде круглого диска, включающего сетчатку, ПЭС и сосудистую оболочку, отделение сетчатки от выкроенного свободного лоскута, имплантацию лоскута ПЭС-сосудистая оболочка через локальную центральную ретиномию под сетчатку макулярной области, заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом.

Недостатком прототипа является отсутствие связи пересаживаемого свободного лоскута ПЭС-сосудистая с основной тканью сосудистой оболочки и, следовательно, неперфузия пересаженного свободного лоскута ПЭС-сосудистая оболочка, что, в свою очередь, не обеспечивает благоприятных условий для дальнейшего восстановления функции сетчатки и возвращения зрительных функций глаза.

Заявляемый способ позволяет решить проблему обеспечения перфузии пересаживаемого лоскута ПЭС-сосудистая оболочка для нормализации обмена веществ в макулярной сетчатке и улучшения условий восстановления зрительных функций глаза.

Для решения указанной проблемы используется следующая совокупность существенных признаков: в способе хирургического лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации, включающем так же, как и прототип, выполнение субтотальной витрэктомии, механическое удаление патологического субретинального содержимого (неоваскулярной ткани, крови, рубцов), выкраивание лоскута, включающего ПЭС и сосудистую оболочку, перемещение лоскута ПЭС-сосудистая оболочка под сетчатку макулярной области и заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом, в отличие от прототипа выполняют периферическую ретинотомию 270⁰, отворачивание сетчатки в сторону зрительного нерва, что позволяет максимально полно удалить патологическое субретинальное содержимое, при выкраивании лоскута ПЭС-сосудистая оболочка его не отделяют полностью, сохраняя связь проксимального конца с основной тканью сосудистой оболочки.

В основу изобретения положена задача замещения рубцово измененной сосудистой оболочки с атрофированным пигментным эпителием сетчатки макулярной области на нормальные пигментный эпителий и сосудистую оболочку, с сохранением связи ротируемого комплекса пигментный эпителий сетчатки-сосудистая оболочка с основной тканью сосудистой оболочки. Это обеспечивает питание лоскута и создает оптимальные условия для сохранения перфузии перемещенного лоскута, а значит - восстановления трофики расположенной над лоскутом сетчатки.

Сопоставление предлагаемого способа и прототипа показало, что поставленная задача - нормализации обмена веществ в макулярной сетчатке и улучшения условий восстановления зрительных функций глаза - решается в результате новой совокупности признаков, что доказывает соответствие предлагаемого изобретения критерию патентоспособности «новизна».

В свою очередь, проведенный информационный поиск в области офтальмологии не выявил решений, содержащих отдельные отличительные признаки заявляемого изобретения, что позволяет сделать вывод о соответствии способа критерию «изобретательский уровень».

Сущность указанного способа поясняется графическими материалами (фиг. 1а, b, с, d, е, f), на которых представлена последовательность проведения операций.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом выполняется субтотальная витрэктомия (удаление стекловидного тела из полости глаза). Путем нагнетания сбалансированного раствора BSS (раствор для замещения стекловидного тела при его удалении) в субретинальное пространство через точечный прокол сетчатки индуцируется отслойка сетчатки (фиг. 1, а). Для отслойки макулярной зоны производится аппаратная замена жидкости в стекловидной камере на стерильный воздух. На крайней периферии выполняется круговая ретинотомия (отрезание сетчатки от зубчатой линии) на 270⁰ в меридианах с 4³⁰ до 1³⁰ для правого глаза и с 10³⁰ до 8³⁰ для левого глаза. Сетчатка захватывается специальными ретинальными пинцетами и отворачивается в сторону зрительного нерва (фиг. 1, b). Из субретинального пространства макулярной области аспирационно и механически удаляются кровь, неоваскулярные мембраны и рубцы (фиг. 1, с). Сразу к периферии от сосудистой аркады производится диатермокоагуляция сосудистой оболочки, ограничивающая очаг в форме «языка». Проксимальный, не ограниченный диатермией, край очага обращен в сторону диска зрительного нерва. По краю диатермии выкраивается полнослойный дугообразный лоскут ПЭС-сосудистая размерами 12×3 мм (фиг. 1, d). Свободный дистальный конец лоскута ротируется в макулярную область и укладывается в проекции фовеа (фиг. 1, е). Сетчатка расправляется введением перфторорганической жидкости, по краю ретинотомии выполняется эндолазеркоагуляция в несколько рядов. Стекловидная камера глаза заполняется силиконовым маслом (фиг. 1, f). Силиконовое масло удаляется из глаза через 2 месяца.

В результате клинической практики использования предложенного способа хирургического лечения далекозашедших и осложненных форм неоваскулярной ВМД было установлено, что с использованием всех выбранных параметров предложенного способа получен следующий результат: восстановлены нормальные сосудистая оболочка и ПЭС в макулярной зоне сетчатки, достигнута стабильная перфузия перемещенного лоскута ПЭС-сосудистая оболочка, что формирует оптимальные условия для восстановления зрения.

Ниже приводятся примеры хирургического лечения осложненных форм ВМД, проведенного в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

ПРИМЕР 1. Пациентка Т., 77 лет, поступила с диагнозом: возрастная макулярная дегенерация, неоваскулярная форма, обширное организующееся макулярное субретинальное кровоизлияние, субретинальная неоваскулярная мембрана в стадии фиброзирования левого глаза; возрастная макулярная дегенерация, сухая форма правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,7, левого глаза - 0,01 (эксцентрично). В поле зрения левого глаза - абсолютная положительная центральная скотома размерами около 20⁰ от точки фиксации во всех меридианах (фиг. 2). На глазном дне левого глаза в центральной зоне желтого цвета субретинальный очаг, незначительно проминирующий в стекловидную камеру, размерами 2×2 диаметра диска - фиброзированная СНМ; по ходу нижневисочной аркады субретинальный очаг полулунной формы белого цвета с четкими контурами, интенсивно проминирующий в стекловидную камеру очаг, размерами 5×1,5 диаметром диска - организовавшееся субретинальное кровоизлияние; кнаружи от макулы обширный субретинальный очаг овальной формы темно красного цвета с четкими контурами, интенсивно проминирующий в стекловидную камеру, размерами 3×1,5 диаметра диска - субретинальное кровоизлияние в разных стадиях организации (фиг. 3). На оптической когерентной томограмме левого глаза в макулярной области выраженные рубцовые и экссудативные изменения (фиг. 4). На индоцианин-зеленой ангиограмме - отсутствие перфузии сосудистой оболочки в центральной зоне (фиг. 5).

Левый глаз пациентки был пролечен согласно заявляемой хирургической технологии. Первым этапом была выполнена факоэмульсификация катаракты. Вторым этапом - субтотальная трехпортовая витректомия с использованием инструментов калибра 25 G. Через точечную ретинопунктуру субретинальной канюлей 38 G индуцирована отслойка сетчатки. Произведена аппаратная замена жидкости в стекловидной камере на стерильный воздух, благодаря чему индуцирована отслойка сетчатки макулярной области. В меридианах с 10³⁰ до 8³⁰ выполнена ретинотомия, сетчатка отвернута в сторону диска зрительного нерва. Из субретинального пространства аспирационно и механически удалены остаточная неорганизовавшаяся кровь, фиброзно-измененная СНМ. В зоне к периферии от верхней сосудистой аркады и параллельно ей выкроен полнослойный дугообразный лоскут «на питающей ножке» ПЭС-сосудистая размерами 12×3 мм основанием к диску зрительного нерва. Свободный дистальный конец лоскута ротирован в макулярную область и уложен в проекции фовеа. Сетчатка расправлена введением перфторорганической жидкости, по краю ретинотомии выполнена эндолазеркоагуляция в несколько рядов. В капсульный мешок имплантирована гибкая интраокулярная линза. Выполнена тампонада стекловидной камеры силиконовым маслом вязкостью 5700 сС.

Через 2 месяца после удаления силиконового масла острота зрения левого глаза составила 0,04 с наличием центральной фиксации взора, в поле зрения определялась парацентральная абсолютная положительная скотома, соответствующая колобоме сосудистой оболочки в месте забора лоскута ПЭС-хориоидея (фиг. 6). В макулярной зоне субретинально визуализируется темно-розового цвета ротированный дугообразный лоскут ПЭС-хороидеи (фиг. 7). Сетчатка во всех отделах прилежит, на периферии - окрепшие пигментированные хориоретинальные рубцы после эндолазеркоагуляции по краю ретинотомии. По данным ОКТ определяется субретинальный плоский очаг (перемещенный лоскут сосудистой оболочки), оптическая плотность которого в целом соответствует плотности неизмененной сосудистой оболочки, отсутствие экссудативных изменений в нейросенсорной сетчатке (фиг. 8). По данным индоцианин-зеленой ангиографии - перфузия в перемещенном лоскуте ПЭС-сосудистая оболочка сохранена (фиг. 9).

ПРИМЕР 2. Пациентка К., 77 лет, поступила с диагнозом: частичный организующийся гемофтальм, геморрагическая отслойка сетчатки; макулярный субретинальный фиброз, артифакия, возрастная макулярная дегенерация, «влажная» форма, скрытая ХНВ правого глаза. Возрастная макулярная дегенерация, сухая форма, начальная катаракта левого глаза. Острота зрения правого глаза правильная светопроекция, левого глаза - 0,5 (с коррекцией). Поле зрения на правом глазу не определяется. Артифакия, глазное дно не офтальмоскопируется. На В-скане преретинально в центральной зоне определяется обширный эхопозитивный очаг, проминирующий в стекловидную камеру на 2-3 мм.

Правый глаз пациентки был пролечен согласно заявляемой хирургической технологии. Выполнена субтотальная трехпортовая витректомия с использованием инструментов калибра 25 G. На глазном дне обнаружена обширная геморрагическая отслойка сетчатки размерами 8×7 диаметров диска зрительного нерва, интенсивно проминирующая в стекловидную камеру. Субретинальное кровоизлияние занимало всю центральную зону, распространяясь к периферии от сосудистых аркад на 2-5 мм. Через точечную ретинопунктуру субретинальной канюлей 38 G индуцирована отслойка сетчатки. Произведена аппаратная замена жидкости в стекловидной камере на стерильный воздух, благодаря чему достигнута отслойка сетчатки макулярной области. В меридианах с 4³⁰ до 1³⁰ выполнена ретинотомия, сетчатка отвернута в сторону диска зрительного нерва. Из субретинального пространства аспирационно и механически удалены обширная субретинальная гематома, рубцово-измененная СНМ. В зоне кнаружи от верхней сосудистой аркады и параллельно ей выкроен полнослойный дугообразный лоскут «на питающей ножке» ПЭС-сосудистая размерами 10×3 мм основанием к диску зрительного нерва. Свободный дистальный конец лоскута ротирован в макулярную область и уложен в проекции фовеа. Сетчатка расправлена введением перфторорганической жидкости, по краю ретинотомии выполнена эндолазеркоагуляция в несколько рядов. Выполнена тампонада стекловидной камеры силиконовым маслом вязкостью 5700 сС.

Через 2 месяца после удаления силиконового масла острота зрения правого глаза составила 0,01 с наличием центральной фиксации взора, в поле зрения определялась парацентральная абсолютная положительная скотома, соответствующая колобоме сосудистой оболочки в месте забора лоскута ПЭС-хориоидея. Внешние границы поля зрения в норме. В макулярной зоне субретинально визуализируется темно-розового цвета ротированный дугообразный лоскут ПЭС-хороидеи. Сетчатка во всех отделах прилежит, на периферии - окрепшие пигментированные хориоретинальные рубцы после эндолазеркоагуляции по краю ретинотомии. По данным ОКТ определяется субретинальный плоский очаг (перемещенный лоскут сосудистой оболочки), оптическая плотность которого в целом соответствует плотности неизмененной сосудистой оболочки.

Как показали результаты обследования, у пациентов после проведенного лечения было достигнуто восстановление нормального пигментного эпителия и перфузируемой сосудистой оболочки в макулярной зоне. Пациенты отмечали улучшение остроты зрения и зрительного комфорта. Полученный результат был достигнут за счет возможности замещения рубцово измененной сосудистой оболочки с атрофированным пигментным эпителием сетчатки макулярной области на нормальные пигментный эпителий и сосудистую оболочку, с сохранением связи ротируемого комплекса пигментный эпителий сетчатки-сосудистая оболочка с основной тканью сосудистой оболочки.

Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии изобретения критерию «промышленная применимость».

Способ хирургического лечения возрастной макулярной дегенерации, включающий выполнение субтотальной витрэктомии, механическое удаление патологического субретинального содержимого, выкраивание лоскута, включающего пигментный эпителий сетчатки и сосудистую оболочку, перемещение лоскута пигментного эпителия сетчатки - сосудистой оболочки под сетчатку макулярной области и заполнение стекловидной камеры силиконовым маслом, отличающийся тем, что перед выкраиванием лоскута пигментного эпителия сетчатки - сосудистой оболочки с обеспечением связи проксимального конца выкраиваемого лоскута с основной тканью сосудистой оболочки выполняют периферическую ретинотомию сетчатки на 270° в меридианах с 4³⁰ до 1³⁰ для правого глаза и/или с 10³⁰ до 8³⁰ для левого глаза и осуществляют отворачивание сетчатки в сторону зрительного нерва для обеспечения свободного доступа к зоне хирургических манипуляций под сетчаткой.