Способ комбинированной хирургической стимуляции неоангиогенеза хронической ишемии нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с хронической, критической ишемией нижних конечностей преимущественно III и IV степеней, при окклюзионных заболеваниях артерий с поражением дистального артериального русла, когда использование прямых реконструктивных операций на сосудах невозможно, а фармакологические, физические и биологические приемы стимуляции коллатерального кровообращения остаются не эффективными. Способ включает выполнение трепанационных отверстий. Сквозные остеоперфоративные отверстия выполняют по всей конечности, используя зажим типа «москит» и тупо проходя через все слои ткани до кости. При этом в сформированные отверстия вставляют направляющую защитную трубку, в которую устанавливают сверло. На бедре через 10 отдельных проколов кожи и широкой фасции бедра длиной до 1,0 см по наружной поверхности выполняют доступы к наружной поверхности бедренной кости, при этом в проекции проксимального эпифиза бедренной кости, с уровня на 5 см ниже большого вертела, через каждые 4-5 см в дистальном направлении по наружной поверхности ровно по середине кости через введенную до кости защитную направляющую трубку сверлом диаметром 4,5 мм в поперечном направлении по центру выполняют три сквозных перфоративных отверстия, проходя оба кортикальных слоя до поступления из направляющей сверла содержимого губчатого вещества, окрашенного в алый красный цвет. В проекции диафиза в поперечном направлении по центру наружной поверхности на расстоянии до 4-5 см один от другого выполняют 4 повреждения сверлением в наружном слое надкостницы без провала в костномозговой канал; 3 перфоративные отверстия дистального метаэпифиза выполняют на расстоянии 4-5 см друг от друга в проксимальном направлении, проецируя первое сверление кости с уровня верхнего края надколенника. На голени сквозные перфорационные отверстия проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости, по 3 на каждом, выполняют однообразно, как и на бедренной кости, но направление сверления производится с внутренней поверхности голени. 4 повреждения сверлением в наружном слое надкостницы, без провала в костномозговой канал, в диафизарной части на медиальной поверхности большеберцовой кости выполняют также на расстоянии до 4-5 см одно от другого, через мышечный массив передней области голени. На стопе из одного вкола, на внутренней поверхности пятки, спицей Киршнера 1,5 мм пяточную кость перфорируют «веерно», насквозь, не вынимая спицу из вкола трижды в различных направлениях, а со стороны I плюсневой кости, на расстоянии до 3 см между вколами, дважды выполняют поперечную сквозную туннелизацию I-II-III-IV плюсневых костей; через произведенные отверстия шприцем 20,0 мл производят введение аппаратного аутоконцентрата стволовых клеток общим объемом 100 мл в мягкие ткани и к зонам остеоперфораций на бедре, на голени дополнительно и в мышечный массив переднего, наружного и заднего костно-фиброзных влагалищ, на стопе в I-II-III-IV межплюсневые промежутки. Способ обеспечивает расширение резервных сосудов, прекапилляров и просвета сохранившихся сосудов, создает предпосылки к стимуляции неоангиогенеза, улучшающего возможности коллатерального микроциркуляторного кровотока за счет дифференцировки введенных стволовых клеток (СК), приводит к активизации тканевой перфузии и увеличению емкости периферического сосудистого русла в ишемизированных тканях по всей длине пораженной конечности. 3 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения больных с хронической, критической ишемией нижних конечностей преимущественно III и IV степеней, при окклюзионных заболеваниях артерий с поражением дистального артериального русла, когда использование прямых реконструктивных операций на сосудах невозможно, а фармакологические, физические и биологические приемы стимуляции коллатерального кровообращения остаются не эффективными. Способ предназначен для расширения резервных сосудов, прекапилляров и просвета сохранившихся сосудов, создает предпосылки к стимуляции неоангиогенеза улучшающего возможности коллатерального микроциркуляторного кровотока. За счет дифференцировки введенных стволовых клеток (СК), приводит к активизации тканевой перфузии и увеличению емкость периферического сосудистого русла в ишемизированных тканях по всей длине пораженной конечности.

Наиболее сложной проблемой для хирургов является лечение хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной множественными «многоэтажными» стенозами и окклюзиями сосудов с отсутствием адекватного микроциркуляторного русла. В этих случаях выполнение прямой артериальной реконструкции зачастую не представляется возможным, а прогрессирование заболевания приводит к развитию критической ишемии и гангрене [Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. - М.: МИА, 2010. 216 с.; Bosiers М., Schneider P.A. Critical limb ischemia. N.-Y.: Informa Healthcare USA. 2009. 352 р.]. Смертность пациентов с КИНК в течение первого года развития синдрома составляет от 25% до 70% [Покровский А.В. Ишемическая диабетическая стопа / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В. Чупин // медицинский научный Internet журнал «MedWeb». - 2002. - №2. С. 18-35, Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2013. - С. 129-134; Deneuville, М. Survival and quality of life after arterial revascularization or major amputation for critical leg ischemia in Guadeloupe / M. Deneuville // Ann. Vase. Surg. 2006. Vol. 20, №6. P. 753-760], а 5-летняя выживаемость составляет всего 40% [Сорокин В.А. Лечение критической ишемии нижних конечностей методом костной реваскуляризации: Автореф. дис, канд. мед. наук. - Владивосток, 1999. - 22 с.; Степанов Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации / Н.Г. Степанов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - №4. - С. 13-16.; TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33. - Suppl. 1. - P. 1-431.]. В силу этих причин ампутация конечности часто оказывается единственной возможностью продлить жизнь больному. Неудовлетворенность результатами лечения вызывает необходимость поиска новых эффективных методов реваскуляризации пораженной конечности, направленных на увеличение компенсаторных возможностей микроциркуляторного русла (увеличение объемного кровотока в сегментах конечности), за счет стимуляции емкости микроциркуляторного кровообращения и неоангиогенеза.

Наряду с поясничной симпатэктомией (ПСЭ), находящейся в арсенале ангиохирургов более 80 лет [Прохоров Г.Г. Алентьев А.А., Сухов В.К. Влияние поясничной симпатэктомии на тканевой кровоток конечности при облитерирующем атеросклерозе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - Т. 144. - №8, - С. 45-50; Кохан Е.П. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей Текст. / Е.Л. Кохан, О.В. Пинчук // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Т. 3. - №1, - С. 128-134.; Бурлеева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии. Ангиол и сосуд хир 1999; 1: 17 23], используются и другие методы непрямой реваскуляризации конечности, такие как - кортикотомия по Г.А. Илизарову [Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н. Способ лечения хронической ишемии нижних конечностей. А.с. 1061803, 1983, СССР], реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) [Шабанов А.Н., Котельников В.П. Патогенез и лечение облитерирующего эндартериита. М., 1983. - 121 с.; Фокин А.А., Вербовецкий Л.П., Фокин Ал. Ан., Кулак А.Н. Эффективность метода Г.А. Илизарова при лечении больных с III и IV стадиями хронической ишемии нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1990. - Т. 145. - №11. - С. 15-20; Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения реваскуляризирующая остеотрепанация // Вест. хир. - 1991. - №5, 6. - С. 114-115; Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. - Курган, 1996. 92 с.; Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Мигульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №4. - С. 86-89., 2000; Константинов Б.А., Миланов Н.О., Гавриленко А.В. и др. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла // Грудная и сердечно-

сосудистая хирургия. 2001. - №3. - С. 58-63.], экстравазация аутокрови по методике П.Ф. Бытка (Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т. Стимуляция кровотока в конечностях при облитерирующем поражении артерий // Хирургия. 1982, №7. - С. 102-105.), эпидуральная и костная электростимуляция (Хорш С., Клайес Л. Эпидуральная электростимуляция спинного мозга при облитерирующих заболеваниях периферических артерий // Вестник хирургии. - 1995. - т. 154. - №4-6. - С. 111-113.), аутотрансплантация большог о сальника (Затевахин И.И. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите. Хирургия. 1984, 5, стр. 61-66; патент РФ N 21244313, А61В 17/00, Способ хирургического лечения нарушений периферического кровообращения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей (Поярков В.Д., Байков А.Н.); патент РФ N 2136222, А61В 17/00, 17/56, Способ хирургического лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей (Неваш Е.Е., Пулин А.Г., Нефедов И.П.), лазерное воздействие на мышцы и кости ишемизированной конечности и др. Однако большинство из предложенных методов являются чрезмерно травматичными, требуют наличия оборудования для микрососудистого вмешательства и специальных навыков, могут провоцировать развитие грубых трофических расстройств, требуют длительного пребывания больного в стационаре, и не всегда оказываются эффективными [Кузнецов М.Р., Евграфов А.И., Туркин П.А. Хирургическое лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. - №2. - С. 56-59; Agarwal V.К. Long-term results of omental transplantation in chronic occlusive arterial disease (Buergers disease) // Int. Surg. 2005. Vol. 90, No 3. P. 167-174.; Ma Z., Bian J., Yuan S. Application of one-stage arteriovenous shunt to circulation reconstruction for extensive arterial ischemic disease of lower extremities // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2006. Vol. 20, No 12.1. P. 1168-1171].

Операция реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) рассчитана на активизацию костномозгового кровотока, раскрытие и улучшение функции параоссальных, мышечных и кожных коллатералей. Резкое увеличение числа сосудов объясняется рефлекторным раскрытием так называемых резервных сосудов, которые в норме находятся в спавшемся состоянии и не функционируют [Крупко И.Л. Законы репаративной регенерации костной ткани и возможности управления ходом сращения переломов / И.Л. Крупко // Материалы 2-го съезда травматологов-ортопедов СССР. М., 1969. - С. 74-76; Лаврищева, Г.И. Репаративная регенерация костей в различных условиях: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Г.И. Лаврищева. М., 1969. - 16 с.]. В более поздние сроки, от 2-4 недель до 3-6 месяцев, после травмы кости развивается рефлекторная артериальная гиперемия всей конечности, отмечается расширение просвета магистральных сосудов и прекапилляров, увеличивается число сосудов малого калибра [Строков В.Н., Никитенко И.К. Клиническое значение изменений регионарного кровообращения при лечении переломов и ложных суставов методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза: Всерос. науч. практ. лонф. - Курган, 1979. - С. 234-237.; Оноприенко Г.А., Сувалян А.Г. Васкуляризация большеберцовой кости в условиях закрытого остеосинтеза массивным штифтом // Ортопед, травматол. 1986. - №9. - С. 40-42.; Шевцов В.И. Бунов B.C., Щурова Е.Н. Сочетанное влияние туннелизации костей и медикаментозной терапии на кровообращение у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей // Гении ортопедии. - 1997. - №2. - С. 54-57.]. В период репаративной регенерации кости ее васкуляризация характеризуется преимущественным развитием новых артериальных сосудов [Сазонова Б.А., Амосов И.С., Морозова Т.И Васкуляризация костного регенерата // VI съезд рентгенологов и радиологов УССР: / Тез. докл. /. - Киев, 1978. - С. 173-175; Фокин А.А., Кулак А.Н. Эффективность метода Г.А. Илизарова при лечении больных с III и IV стадиями хронической ишемии нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1990. - Т. 145. - №11. - С. 15-20]. По теории Кромпехера П.С. (1979) в ответ на травму, особенно на перелом кости, происходит выброс из костного мозга стволовых недифференцированных клеток, образующих между концами отломков сеть мельчайших, не имеющих характерной идентификации сосудов. Эти сосуды содержат большое количество крови, необходимой для полноценного осуществления процесса репаративной регенерации [Ларионов А.А. Сравнительная оценка реваскуляризации массивного свободного аутотрансплантата при дистракции и компрессии длинной трубчатой кости // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1990. - №11. - С. 5-11.; Ларионов А.А., Речкин М.Ю., Щурова Е.Н., Филимонова Г.Н. Стимуляция кровообращения в тканях конечности методом повторных перфораций. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова - 2004. - №1. - с. 53-56].

Наилучшие результаты получены авторами методики РОТ, у больных II Б и III стадиями заболевания. Механизм положительного влияния данной операции до конца не ясен и обсуждается в литературе [Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Мигульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №4. - С. 86-89]. Операция эффективна при дистальных и диффузных формах атеросклероза и воспалительных заболеваниях, если невозможно выполнение реконструкции сосудов [Фокин А.А., Вербовецкий Л.П., Фокин Ал. Ан., Кулак А.II. Эффективность метода Г.А. Илизарова при лечении больных с III и IV стадиями хронической ишемии нижних конечностей // Вестник хирурги и. - 1990. - Т. 145. - №11. - С. 15-20.; Камышов С.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении критичекой ишемии нижних конечностей: Автореф. дис, канд. мед. наук. - Иркутск, 2004. - 5 с.; Егоров А.А. Клинические и патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: Автореф. дис., канд. мед. наук. - Рязань, 2007. - 22 с.]. Методика РОТ постоянно совершенствуется, и сейчас существует ее лазерный аналог, получивший название лазерной остеотрепанации, дающий положительный эффект в 65,5% наблюдений [Гиниатуллин Ф.Р. Экспериментально-морфологическое обоснование метода хирургического лечения хронической ишемии конечности с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения: Автореф. дис, канд. мед. наук. - Челябинск, 2003. - 7 с.].

В 1982 году Г.А. Илизаровым и Ф.Н. Зусмановичем был предложен способ лечения хронической ишемии конечности - а.с 1061803 СССР, МКИ А61В 17/00 (Г.А. Илизаров, Ф.Н. Зусманович), базирующийся на принципе дистракции костных фрагментов с помощью специального аппарата. Под влиянием «напряжения растяжения» происходит новообразование, регенерация и рост кровеносных сосудов не только в подвергаемой вмешательству кости, но и в окружающих тканях. Суть операции заключается в продольной остеотомии большеберцовой кости с последующей дозированной тракцией сформированного костного «отщепа» в поперечном направлении. Эффективность операции Илизарова составила 76%, предлагалось сочетать операцию также с симпатэктомией, артериальной реконструкцией. Однако опасность перелома большеберцовой кости при выполнении данного вмешательства, большая вероятность инфицирования, длительность лечения, определили сложность применения данного метода [Алексейцев В.А. Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей Автореферат дисс. к.м.н. Новосибирск - 2004].

Известны способы хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей: а.с. СССР N 1680092, кл. А61В 17/00, Зусманович В.И. и патент РФ N 2093085, А61В 17/00, 17/56, Способ стимуляции кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий конечности, предложенный Шатохиным В.Д. и Марьевым А.Ю. Принцип лечения заключается в стимуляции кровообращения путем трепанации кортикальной пластинки до вскрытия костномозгового канала кости без нанесения травмы костного мозга. Во втором патенте в дистальное трепанационное отверстие вводится проводник, к концу которого крепится специальное приспособление для нанесения дозированной механической травмы костному мозгу (зонд Бэбкока). Проводник вместе с приспособлением проводится по костномозговому каналу, что вызывает дозированную травму костного мозга.

Недостатками этих оперативных вмешательств является кратковременность и неуправляемость стимулирующего воздействия на кровообращение и микроциркуляцию. Нанесенные тонким сверлом трепанационные отверстия в кости не обеспечивают полноценной декомпрессии костного мозга, поэтому срок стимуляции кровообращения ограничен.

Известен способ реваскуляризирующей остеомиопластики (Суковатых Б.С. Экспериментальное и клиническое обоснование реваскуляризирующей остеомиопластики для лечения критической ишемии нижних конечностей / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, К.С. Магомедалиева // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2006. - №6. - С. 21-24). Способ заключается в следующем. Выполняют кортикоэктомию проксимальной части диафиза большеберцовой кости на участке 10×2 см. Одну из мышц задней группы голени (икроножную, камбаловидную) мобилизуют, рассекая ее фасциальную оболочку, фасцию отсепаровывают от мышечной ткани с сохранением центрального кровообращения. Размещают в образованной костной полости мышечную ткань. Способ обеспечивает хорошие результаты, но при этом достаточно травматичный, сложный, требует применения микрохирургической техники.

Одним из последних и наиболее перспективных направлений в лечении критической ишемии является выполнение терапевтического ангиогенеза - стимуляция роста кровеносных сосудов и коллатералей в ишемизированных тканях [Бокерия Л.А., Демидова О.А., Еремеева М.В., Аракелян B.C. Использование стимуляторов ангиогенеза в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Всероссийский XIII съезд кардиохирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». 2007; 6:296.; Талицкий К.А., Булкина О.С., Арефьева Т.И. и др. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2011. - T. VI. - №3. - С. 89-98; Shigematsu Н., Yasuda K., Sasajima Т. et al. Transfection of human HGF plasmid DNA improves limb salvage in Buergerʹs disease patients with critical limb ischemia. Int Angiol. 2011; 30(2): 140-9.]. При этом в очаге ишемии активируется синтез ангиогенных факторов роста (АФР), а эндотелиальные клетки-предшественники мобилизуются из костного мозга и мигрируют в очаги неоваскуляризации. Терапевтический ангиогенез основан на введении в область ишемии (внутримышечное, внутривенное и внутриартериальное введение):

- ангиогенных факторов (VEGF, FGF, трансформирующий фактор роста - ТФР b, ГМ-КСФ и др.) (патент РФ №2547692, RU №2426174) [11];

- генетических конструкций, обеспечивающих синтез ангиогенных факторов в ишемизированной ткани конечности (патент РФ №244979, RU №20081225416, RU №2008125409);

- имплантации стволовых (прогениторных) клеток (СК), выделяющих в окружающую микросреду различные ростовые и в т.ч. ангиогенные факторы.

Однако эффективность известных методов терапевтического ангиогенеза оказалась не слишком высокой [Yla-Herttuala S., Rissanen Т.Т., Vajanto I. Vascular endothelial growth factors: biology and current status of clinical application in cardiovascular medicine. JMCC 2007. V. 49. P. 1015-26; Rissanen T.T., Yla-Herttuala S. Current status of cardiovascular gene therapy.

Mol. Ther. 2007. V. 15. P. 1233-47]. Основная причина неудачи монотерапии ангиогенными факторами в быстром их разрушении в организме, а повторное их введение вызывает ряд побочных эффектов, к примеру, выраженную вазодилатацию с развитием системной гипотензии и возникновение сосудистых новообразований - гемангиом [Makinen K., Manninen Н., Hedman М., Matsi P., Mussalo Н., Alhava Е., Yla-Herttuala S. Increased vascularity detected by digital subtraction angiography after VEGF gene transfer to human lower limb artery: a randomized, placebo-controlled, double-blinded phase II study. Mol. Ther. 2002; 6: 127-133].

Применение ангиогенных генетических конструкций при КИНК имеет ряд существенных недостатков. К их числу относятся быстрая деградация плазмид нуклеазами крови и тканей, крайне низкая эффективность трансфекции (число плазмид, включившихся в клетки реципиента), отсутствие способов прекращения избыточного синтеза ангиогенного фактора трансфицированными клетками реципиента и высокий риск образования опухолей вследствие неконтролируемого поступления ангиогенных факторов в системный кровоток [Leppanen P., Kholova I. Short and long-term effects of hVEGF-A (165) in Creactivated transgenetic mice. PLoS One. 2006; 1: 13.14], а простое механическое смешение генов различных АФР не позволяет добиться надежных результатов [Cao R., Brakenhielm Е., Pawliuk R. et al. Angiogenic synergism, vascular stability and improvement of hind-limb ischemia by a combination of PDGF-BB and FGF. Nat. Med. 2003. V. 9. P.604-13]. Возможен и иммунный ответ организма на белок, синтезируемый в организме с помощью плазмиды [Tang, D.C., DeVit, М., Johnston S.A. Genetic immunization is a simple method for eliciting an immune response. Nature. 1992; 356: 152-154.15].

Следующее направление реализации идей терапевтического ангиогенеза при ишемии конечностей - применение препаратов стволовых и других прогениторных клеток (СК) [Bosiers М., Schneider P.A. Critical limb ischemia. N.-Y.: Informa Healthcare USA. 2009. 352 p., Armstrong L., Lako M., Buckley N., Lappin T.R., Murphy M.J., Nolta J.A., Pittenger M., Stojkovic M. Our top 10 developments in stem cell biology over the last 30 years. Stem Cells. 2012; 30 (1): 2-9]. Клинические испытания клеточных препаратов показали их безопасность. Однако эффективность такой терапии оказалась не столь заметным.

Судьба и терапевтическая эффективность СК, имплантированных в организм, на прямую связана со способом их введения.

После внутриартериального или внутривенного введения большая часть СК задерживается в сосудистой сети на прекапиллярном уровне (для мезенхимальных СК - 92%) [Тота С., Wagner W.R., Bowry S., Schwartz A., Villanueva F. Fate of cultured-expanded mesenchymal stem cells in the micro-vasculature: in vivo observations of cell kinetics. Circ. Res. 2009; 104 (3): 398 402]. Это может привести к существенной блокаде кровотока (его снижению до 60%) [YoshidaM., Horimoto Н., Mieno S. Intra-arterial bone marrow cell transplantation induces angiogenesis in rat hindlimb ischemia. Eur. Surg. Res. 2003; 35: 86-91.30]. В скелетных мышцах имплантированные клетки сохраняются существенно дольше. По данным М.В. Калашникова и А.В. Белявского (2009), сохранность мезенхимальных стволовых клеток (МСК), полученных из жировой ткани после введения их в икроножные мышцы мышей и крыс, составляла 50-70% через 1 сут и 5-10% через 1 нед. Существенных различий в сохранности имплантированных клеток в нормальных и ишемизированных мышцах не обнаружено, что является аргументом в пользу применения в клинической практике технологии введения СК непосредственно в мышцы пораженных нижних конечностей.

Наиболее близкими из предложенных способов по технической сущности и механизмам улучшения кровообращения в ишемизированной конечности являются способы лечения хронической ишемии конечности - способ реваскуляризирующей остеотрепанации, предусматривающий множественную сквозную и/или несквозную остеотрепанацию на протяжении костей пораженной нижней конечности, начиная с полноценно кровоснабжаемого ее участка, введение лекарственных препаратов и последующее наружное физиотерапевтическое воздействие (см. кн. Ф.Н. Зусманович. "Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. Курган. Издательство Курганского государственного педагогического института, 1996 г., с. 23-26., авторское свидетельство SU №1680092, МКИ-5: А61В 17/00, опубл. 30.09.1991 г.), и способ клеточной терапии критической ишемии нижних конечностей с применением аутогенной богатой тромбоцитами плазмы (Драгунов А.Г. Александров Ю.В. Хрипунов С.А. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ), при лечении ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. - Т. 14. - №4. - С. 17-19).

Согласно первого, выбранному в качестве ближайшего аналога способу остеотрепанацию выполняют в проекции биологически активных точек. Лекарственные препараты больному назначают в послеоперационный период. Наружное физиотерапевтическое воздействие назначается с первых суток после операции. В качестве физиотерапевтического воздействия назначают УВЧ, КВЧ, ДМВ, магнит.

Однако данный способ все-таки, недостаточно эффективен, поскольку только наносимые на ограниченном сегменте конечности начиная с полноценно кровоснабжаемого участка, по данной методике трепанационные отверстия, не могут обеспечить достаточно активной стимуляции кровотока и не учитывает прогрессирующее течение облитерирующего процесса.

Кроме того, он усложнен тем, что требует дополнительных знаний, определенных навыков по выявлению проекций биологически активных точек. А расположение в их проекции важных анатомических образований (сосудов и нервов), с имеющейся высокой вероятностью их повреждения, представляют данный способ и недостаточно безопасным.

Считается, что нанесение трепанационных отверстий, стимулирует неоангиогенез в ишемизированной конечности за счет формирования капиллярной сети в области повреждения надкостницы. Однако применение реваскуляризирующей остеотрепанациии остается не эффективным у 32-40% больных, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости.

Сущность второго способа заключается в инъекционном введении аутокрови в мягкие ткани нижних конечностей дважды с интервалом 10-14 дней в количестве 60-80 мл в область стопы и 150-180 мл в область голени. Однако этот способ лечения требует длительного пребывания в стационаре, рассчитан на 30 дней, довольно травматичен, ввиду того, что эту болезненную процедуру в соответствии с описанием известного способа проводят 4 раза: в 1-й день и на 14-й день обрабатывают голени, на 7-й и 21-й день обрабатывают стопы. Кроме того, способ в недостаточной степени обеспечивает улучшение коллатерального кровообращения и адекватное развитие реваскуляризации в тканях нижних конечностей, что при вод ит к различного рода осложнениям и недостаточно ожидаемым результатам лечения. Например, увеличение дистанции без болевой ходьбы происходит несущественно.

В основу изобретения положена задача улучшения результатов сохранения конечности у больных с критической ишемией нижних конечностей при отсутствии условий прямой реваскуляризации путем нового комбинированного хирургического лечения, направленного на эскалацию процессов неоангиогенеза по всей длине пораженного конечности.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе комбинированной хирургической стимуляции неоангиогенеза при хронической ишемии нижних конечностей, включающем выполнение трепанационных отверстий, сквозные остеоперфоративные отверстия выполняют по всей конечности, используя зажим типа «москит» и тупо проходя через все слои ткани до кости, при этом в сформированные отверстия вставляют направляющую защитную трубку, в которую устанавливают сверло; на бедре через 10 отдельных проколов кожи и широкой фасции бедра длиной до 1,0 см по наружной поверхности выполняют доступы к наружной поверхности бедренной кости, при этом в проекции проксимального эпифиза бедренной кости, с уровня на 5 см ниже большого вертела, через каждые 4-5 см в дистальном направлении по наружной поверхности ровно по середине кости через введенную до кости защитную направляющую трубку сверлом диаметром 4,5 мм в поперечном направлении по центру выполняют три сквозных перфоративных отверстия, проходя оба кортикальных слоя до поступления из направляющей сверла содержимого губчатого вещества, окрашенного в алый красный цвет; в проекции диафиза в поперечном направлении по центру наружной поверхности на расстоянии до 4-5 см один от другого выполняют 4 повреждения сверлением в наружном слое надкостницы без провала в костномозговой канал; 3 перфоративные отверстия дистального метаэпифиза выполняют на расстоянии 4-5 см друг от друга в проксимальном направлении, проецируя первое сверление кости с уровня верхнего края надколенника; на голени сквозные перфорационные отверстия проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости, по 3 на каждом, выполняют однообразно, как и на бедренной кости, но направление сверления производится с внутренней поверхности голени; повреждение сверлением в наружном слое надкостницы, без провала в костномозговой канал, в диафизарной части на медиальной поверхности большеберцовой кости, выполняют также 4 повреждения сверлением на расстоянии до 4-5 см одно от другого, через мышечный массив передней области голени; на стопе из одного вкола, на внутренней поверхности пятки, спицей Киршнера 1,5 мм пяточную кость перфорируют «веерно», насквозь, не вынимая спицу из вкола трижды в различных направлениях, а со стороны I плюсневой кости, на расстоянии до 3 см между вколами, дважды выполняют поперечную сквозную туннелизация I-II-III-IV плюсневых костей; через произведенные отверстия шприцем 20,0 мл производят введение аутоконцентрата стволовых клеток из периферической крови обидим объемом 100 мл в мягкие ткани и к зонам остеоперфораций на бедре, на голени дополнительно и в мышечный массив переднего, наружного и заднего костно-фиброзных влагалищ, на стопе в I-II-III-IV межплюсневыс промежутки.

Для получения максимального положительного результата операции ее проводят на бедре, голени и стопе, т.е. на всей конечности.

Для выполнения операции, помимо общехирургического инструментария, необходимо иметь дрель с регулируемой частотой вращения вала от 50 до 1600 об/мин, сверло длиной 160 мм и диаметром 4,5 мм с углом заточки 120°, и спицу Киршнера (1,5 мм), а для забора аутологичного концентрата стволовых клеток из периферической крови комплект (колонка) для получения периферических стволовых клеток и сепаратор клеток крови.

Специальной предоперационной подготовки больного не требуется. Длительность забора стволовых клеток сепаратором клеток крови составляет 50-60 мин, производится непосредственно перед операцией. Длительность выполнения операции с введением стволовых клеток около 40-60 мин. Операцию выполняют под общей анестезией.

Больным разрешают вставать и максимально активизировать хождение с первых суток. Швы снимают через 7-8 дней.

Способ осуществляют следующим образом: Положение больного лежа на спине. После обработки операционного поля йодонатом. Поочередно в заранее намеченных проекционных для сверления точках, рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. В рану вводят зажим типа "москит" и тупо проходят через все слои ткани до кости. При этом, как правило, удается избежать повреждения сосудисто-нервных образований. В сформированный канал вставляют направляющую защитную трубку, в которую устанавливают сверло, строго перпендикулярно к кости, включают

дрель на малых оборотах, затем увеличивая их. После ощущения провала сверла в костномозговой канал, сверло проводят до контрлатерального края кости и досверливая создают сквозное отверстие. При повреждении сверлением наружного слоя надкостницы эпифизарной части трубчатых костей необходимо крайне осторожно и дозированно давать осевую нагрузку, так как сопротивление губчатого вещества костей достаточно низкое.

На бедре: через отдельные проколы-разрезы (10) кожи и широкой фасции бедра длиной до 1,0 см по наружной поверхности, зажимом типа "москит" тупо, проходя через все слои тканей, выполняются доступы к наружной поверхности бедренной кости. В проекции проксимального эпифиза бедренной кости, с уровня на 5 см ниже большого вертела, через каждые 4-5 см в дистальном направлении, по наружной поверхности ровно по середине кости, через введенную до кости защитную направляющую трубку сверлом диаметром 4,5 мм в поперечном направлении по центру выполняются три сквозных перфоративных отверстия, проходя оба кортикальных слоя. Ориентиром нахождения в эпифизарной части кости служит поступление из направляющей сверла, содержимого губчатого вещества, окрашенного в алый цвет (красный костный мозг).

В проекции диафиза, в поперечном направлении, по центру наружной поверхности, на расстоянии до 4-5 см один от другого, производятся сверления-повреждения наружного слоя надкостницы (4) без провала в костномозговой канал.

Перфоративные отверстия дистального метаэпифиза (3) выполняют, на расстоянии 4-5 см друг от друга, в проксимальном направлении, проецируя первое сверление кости с уровня верхнего края надколенника.

На голени: Сквозные перфорационные отверстия проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости, по 3 на каждом, выполняются однообразно, как и на бедренной кости, но направление сверления производится с внутренней поверхности голени.

Повреждение сверлением наружного слоя надкостницы (4), без провала в костномозговой канал, в диафизарной части на медиальной поверхности большеберцовой кости, производят также на расстоянии до 4-5 см одно от другого, через мышечный массив передней области голени.

На стопе: Из одного вкола, на внутренней поверхности пятки, спицей Киршнера (1,5 мм) пяточная кость перфорируется «веерно», насквозь, не вынимая спицу из вкола трижды в различных направлениях трехнаправленная туннеляция. Со стороны I плюсневой кости, на расстоянии до 3 см. между вколами, дважды выполняется поперечная сквозная туннелизация I-II-III-IV плюсневых костей.

Через произведенные проколы шприцем 20,0 мл производят введение аутоконцентрата стволовых клеток из периферической крови (общим объемом 100 мл) в мягкие ткани (внутримышечно) и к зонам остеоперфораций на бедре, на голени дополнительно и в мышечный массив переднего, наружного и заднего костно-фиброзных влагалищ, на стопе в I-II-III-IV межплюсневые промежутки. Ушивают кожные раны. Обрабатывают операционное поле спиртом с йодом. Укутывают конечность спиртовой салфеткой. Накладывают ассептическую повязку.

Технический результат: Механическое создание перфораций, травматизация кости, характеризуется формированием рефлекторной артериальной гиперемии в зоне травмы с раскрытием, так называемых, резервных сосудов, расширением просвета сохранившихся магистральных сосудов и прекапилляров. Перфорации в метаэпифизарной части трубчатых костей способствуют миграции мобилизованных эндотелиальных клеток-предшественниц из красного костного мозга в очаг ишемии, где под воздействием активируемым ишемией синтезом ангиогенных факторов роста (АФР), дифференцируемые СК способствуют развитию неоваскуляризации в непосредственной близости основных-узловых зон деления магистральных артерий, что создает предпосылки для развития нового микроциркуляторного русла - неоангиогенеза. В процессе остеогенеза травмированных зон в кости,

на фоне происходящего при этом формирования мельчайших, не имеющих характерной идентификации сосудов, по всей видимости происходит и стимуляция васкулогенеза с участием находящихся в аутологичном концентрате стволовых клеток специфической CD 34 подгруппы.

За счет увеличения плотности и общей площади капиллярной сети улучшается состояние микроциркуляции, создавая компенсаторные возможности коллатерального микроциркуляторного кровотока на всем протяжении ишемизированной конечности.

Данный комбинированный способ, расширяя резервные сосуды, прекапилляры и просвет сохранившихся сосудов, в сочетании со стимуляцией процессов местного неоангиогенеза существенно увеличивает емкость периферического сосудистого русла и перфузию всего сегмента конечности.

Таким образом, предлагаемый высокотехнологичный метод лечения может быть эффективно применен для лечения хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной поражением дистальных отделов сосудистого русла, когда использование прямых реконструктивных операций на сосудах невозможно, а фармакологические, физические и биологические приемы стимуляции коллатерального кровообращения остаются неэффективными, как альтернатива ампутации конечности.

Пример 1.

Наблюдение 1. Б-ой К. 56 лет поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: Генерализованный атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром Лериша. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование, левосторонняя поясничная симпатэктомия от 2002 г. Тромбоз левой бранши шунта. Тромбэктомия из левой бранши шунта, релапаротомия, транспротезная тромбэктомия из центрального анастомоза, бедренно-подколенное левостороннее аутовенозное шунтирование от 2004 г. Острый тромбоз правой бранши бифуркационного шунта от 29.12.2012 г. Правосторонняя поясничная симпатэктомия, резекция центральной бранши аорто-бедренного бифуркационного шунта, протезно-бедренное справа с наложением анастомоза к левой бранше протезирование. Бедренно-подколенное правостороннее шунтирование реверсированной аутовеной от 01.2012 г. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии. Острый тромбоз правой бранши протеза (от 15.03.2014 г). Тромбинтимэктомия из правой бранши аорто-бедренного бифуркационного шунта. Бедренно-подколенное правостороннее решунтирование ПТФЭ протезом 6 мм от 21.03.2014 г. Ревизия дистального анастомоза бедренно-подколенного шунта справа. Тромбэктомия. Протезирование дистальной части шунта с реанастомозированием к подколенной артерии. Фасциотомия правой голени от 21.03.2014 г. Тромбэктомия из правой подколенной артерии, артерий правой голени, правостороннее бедренно-подколенное решунтирование искусственным эксплантатом 8 мм (В Braun) выше щели коленного сустава, удаление тромбированного шунта от 18.11.2014 г. Реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование артерий правой нижней конечности от 22.11.2014 г.

Осложнение основного заболевания: Тромбоз бедренно-подколенного шунта справа от 01.06.2016 г. Критическая ишемия правой нижней конечности III степени.

Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная нормотензия, дополнительный риск сердечно-сосудистых осложнений высокий. Ожирение 1 степени, андроидная форма, стабильная стадия.

Болен в течение 15 лет, поступил с жалобами на боли в икроножных мышца в правой нижней конечности (дистанция без болевой ходьбы 50 м.); умеренную бледность правой стопы, ее похолодание. Из анамнеза: в 2002 г. по поводу синдрома Лериша выполнено АББШ, левосторонняя ПСЭ. В 2004 г. - тромбэктомия из левой бранши протеза, тромбэктомия из центрального анастомоза, БПШ аутовеной слева. В 2012 г. - резекция центральной бранши АББШ, протезно-бедренное справа с наложением анастомоза к левой бранше протезирование; БПШ справа аутовеной. 15.03.14 г. - тромбоз БПШ справа, 21.03.14 г. - ревизия дистального анастомоза БПШ справа, реконструкция дистального анастомоза. В июле и сентябре 2014 г. госпитализировался в клинику по поводу воспалительного инфильтрата верхней трети правого бедра. С 23.10.14 г. вновь отметил появление болезненного образования в/3 правого бедра. 18.11.2014 г тромбоз БП шунта правой нижней конечности, выполнена операция тромбэктомия из правой подколенной артерии, артерий правой голени, правостороннее бедренно-подколенное решунтирование искусственным эксплантатом выше щели коленного сустава. Удаление тромбированного шунта. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Однако по данным КТ-ангиографии у пациента имеется гемодинамически значимый стеноз ниже дистального анастомоза. 22.12.14 г выполнена операция баллонная ангиопластика и стентирование артерий правой нижней конечности (бедренно-подколенного шунта). В январе-феврале 2015 года выполнено введение неоваскулогена в мышечный массив правой голени.

01.06.2016 г. после продолжительного нахождения в согнутом положении на коленях, внезапно появилась боль в правой нижней конечности. Пациент отметил похолодание правой стопы, цианотичный оттенок I-III пальцев, гиперемию стопы и нижней трети голени.

При внешнем осмотре трофических язв на правой нижней конечности нет, пальпация мышц голеней безболезненна. Отмечено отсутствие волос на обеих стопах и на правой голени. Правая стопа прохладнее на ощупь по сравнению с левой. При термографии, температура на правой стопе меньше по сравнению с левой на 4°С. Движения в суставах в полном объеме, левого голеностопного сустава ограниченно, болезненно. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется в проекции бедренной, подколенной (ослаблена) и передней большеберцовой артерий; на правой нижней конечности - определяется только в проекции бедренной артерии (ослаблена). Пульсация магистральных артерий верхних конечностей отчетливая на всех уровнях.

При реовазографии выявлено резкое снижение реографического индекса (РИ). РИ - 0,01. Проба с нитроглицерином к возрастанию реографического индекса не привела. По данным веноокклюзионной плетизмографии объемная скорость кровотока на левой голени составила 1,1 мл в мин/100 г. После 3-минутной ишемической пробы возрастания кровотока не наступило.

По данным УДГ Vmax+(м/с) над задней большеберцовой артерией равнялась 0,14. Vmax-(м/с) - 0. Индекс пульсации (ИП) равнялся 2,80. Лодыжечноплечевой индекс (ЛГГИ) был 0,21 слева и больше 0,3 справа. При выполнении лазерной допплерографии индекс капиллярного кровотока равнялся 0,38 слева и 0,68 справа. По результатам дуплексного сканирования установлена протяженная окклюзия обеих артерий голени слева и справа. У данного пациента было изолированное атеросклеротическое поражение берцовых артерий обеих конечностей с декомпенсацией нарушенного кровообращения в левой нижней конечности. Реконструктивная операция была не выполнима.

06.06. Тромбэктомия из бедренно-подколенного шунта справа. Получен неудовлетворительный антеградный кровоток, ретроградный кровоток не получен. Выполнена попытка бужирования проксимального и дистального анастомоза, без эффекта. Принято решение о завершении операции.

10.06. Ревизия центрального анастомоза бедренно-подколенного шунта справа. Удаление стентов из бедренно-подколенного шунта и правой бранши аорто-бедренного бифуркационного шунта. Эндартерэктомия из бедренных артерий с профундопластикой искусственной заплатой. В результате оперативного лечения восстановлена пульсация над общей бедренной артерией. По результату интраоперационной ангиографии отсутствие магистрального кровотока по ПБА, ПКА, ПББА, ЗББА,МБА, «обеднение» контрастирования коллатерального кровотока.

Учитывая многоэтажную форму поражения сосудистого русла правой нижней конечности, неоднократные реконструктивные хирургические вмешательства на артериях правой нижней конечности, прогрессирование основного заболевания и бесперспективность дальнейшей консервативной терапии и методов хирургического лечения, для спасения правой нижней конечности 22.06. пациенту выполнена операция - Хирургическая стимуляция неоваскулогенеза правой нижней конечности. Операция была выполнена по описанной выше методике. Перфоративные отверстия, сверления-повреждения наружного слоя надкостницы производили на расстоянии 4-5 см. одно от другого.

Активизацию пациента начали выполнять в тот же день, палатный режим. Ходил без костылей с наступлением на ногу. Следующие сутки активизацию расширили. Боли в покое купировались сразу после операции. Расстояние постепенно увеличилось с 50 м до 200 м при выписке. Пациент выписан из стационара на 4-е сутки после последнего оперативного лечения.

При выписке, возрастание РИ на стопе и голени было незначительным. ЛПИ возрос на 30%. Индекс капиллярного кровотока возрос до 0,68.

Через 3 месяца больной госпитализирован для обследования и последующего этапного лечения. На рентгенограммах костей и КТ-костей правой нижней конечности, отмечается сохранение перфорационных каналов в эпифизарных отделах костей и поврежденной надксотницы в диафизарных отделах. Кровообращение в правой нижней конечности субкомпенсированное. Без болевое проходимое расстояние до 500 м.

Контрольная ангиография нижних конечностей: Правой нижней конечности - ОБА и ГБА контрастируется удовлетворительно, без дефектов. Визуализируется активное заполнение ветвей ОБА. Окклюзия ПБА от устья. ПкА, тибиоперонеальный ствол, ЗББА, ПББА заполняются фрагментарно из появившихся, выраженных коллатеральных сосудов на бедре и голени. Выявлено контрастирование подошвенной дуги. Левой нижней конечности - ОБА контрастируется отчетливо. Окклюзия ГБА. Функционирующий бедренно-подколенный шунт. ПкА контрастируется со значительными дефектами (атеросклеротически изменена). Артерии голени представлены атеросклеротически измененной ЗББА до нижней трети голени.

Высокочастотное допплеровское исследование в сравнении с первоначальными данными при выписке - транзиторное снижении систолической скорости (см/с) с последующим ее увеличением, что говорит о первоначальном прогрессировании стенозирования артерий правой нижней конечности, с последующим ее медленным восстановлением. Средняя скорость (см/с) и диастолическая скорость (см/с) характеризуются прогрессирующим снижением, что связано с медленным развитием коллатерального кровотока. Индексы Гослинга и Пурсело показали уверенный рост на фоне проведенного лечения.

Лазерная допплеровская флоуметрия. Через три месяца после исследования, его значение начало увеличиваться, что говорит о развитии коллатералей.

Объемная сфигмография. Исходно R-CAVI составил 8,8, через неделю после исследования произошло его снижение до 3,7. При проведении исследования спустя три месяца произошло его дальнейшее снижение до 2,8. Однако, учитывая выраженное атеросклеротическое поражение артерий правой нижней конечности, имеет место погрешность измерения. Полученные результаты свидетельствуют о снижении сосудистой жесткости на пораженной правой нижней конечности.

Температура правой нижней конечности показала возрастание на стопе до 8°С (с 26°С до 34°С), на голени до 3°С (с 29°С до 32°С).

С целью повышения эффекта развития коллатерального кровотока на правой нижней конечности пациенту вторым этапом выполнено повторное введение аутоконцентрата стволовых клеток из периферической крови в тканевой массив. Учитывая многоэтажную форму поражения сосудистого русла и левой нижней конечности, неоднократные реконструктивные хирургические вмешательства на фоне прогрессирования основного заболевания, бесперспективность дальнейшей консервативной терапии и методов хирургического лечения, для спасения левой нижней конечности одномоментно выполнена операция хирургической комбинированной стимуляции неоваскулогенеза на левой нижней конечности по описанной методике.

Больной осмотрен через 2 года после операции. Кровообращение в обеих нижних конечностях компенсированное. Имеется I стадия нарушения кровообращения. Проходимое безболевое расстояние больше 500 м.

Пример 2.

Наблюдение 2. Б-ой С. 64 лет поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии в нижней трети бедра, подколенной артерии, артерий голени.

Осложнение основного заболевания: Критическая ишемия правой нижней конечности IV степени.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная нормотензия. Сахарный диабет 2 типа, легкой степени тяжести, компенсированный.

Болен в течение 1,5 лет, поступил с жалобами на боли в икроножных мышца в правой нижней конечности в покое, ночные боли, вынуждающие спать с опущенной нижней конечностью (дистанция без болевой ходьбы до 200 м.); бледность правой стопы, ее похолодание, влажную трофическую язву II пальца правой стопы. Из анамнеза: лечился амбулаторно под наблюдением врача поликлиники. Ухудшение состояния возникло внезапно месяц назад, лечился самостоятельно. В связи с нарастанием боли обратился к сосудистому хирургу.

При внешнем осмотре: трофическая мокнущая язва на внутренней поверхности основной фаланги II пальца правой стопы, пальпация мышц правой голени умеренно болезненна. Правая стопа прохладнее на ощупь по сравнению с левой. При термографии, температура на правой стопе меньше по сравнению с левой на 5°С (t=29°С). Движения в суставах в полном объеме. Пульсация артерий на левой нижней конечности определяется во всех типичных точках, на всем протяжении; на правой нижней конечности определяется только в проекции бедренной артерии. Пульсация магистральных артерий верхних конечностей отчетливая на всех уровнях. Заключение компьютерной ангиографии нижних конечностей: окклюзия артерий правой нижней конечности. Окклюзия поверхностной бедренной артерии в нижней трети бедра, подколенной артерии, артерий голени. Учитывая дистальную форму поражения сосудистого русла правой нижней конечности, прогрессирование основного заболевания и бесперспективность дальнейшей консервативной терапии и методов прямого реконструктивного хирургического лечения, для спасения правой нижней конечности пациенту выполнена операция - Хирургическая стимуляция неоваскулогенеза правой нижней конечности. Операция была выполнена по описанной выше методике. Перфоративные отверстия, сверления-повреждения наружного слоя надкостницы производили на расстоянии 2-3 см. одно от другого.

Активизацию пациента начали выполнять в раннем посеоперационном периоде, палатный режим. Ходил без костылей с наступлением на ногу. С первых суток активизацию расширили. Боли в покое купировались сразу после операции. Расстояние постепенно увеличилось с 200 м до 400 м при выписке. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки после снятия кожных швов.

С целью повышения эффекта развития коллатерального кровотока на правой нижней конечности пациенту вторым этапом выполнено повторное введение аутоконцентрата стволовых клеток из периферической крови в тканевой массив (терапевтический неоваскулогенез).

При осмотре пациент отмечал положительную динамику от проведенного лечения выражающуюся в отсутствии болей в правой нижней конечности ночью и в покое, увеличение интенсивности безболевой ходьбы до 700 м, сокращение продолжительности необходимого отдыха при ходьбе до 2-3 мин с прежних 15-20 до операции, эпителизацию язвы II пальца правой стопы. Температура правой нижней конечности показала возрастание на стопе до 3°С (с 29°С до 32°С).

При контрольных компьютерно-топографических перфузиях средней трети голеней (до операции, через 1 и 3 месяца) выявлено увеличение объемной скорости кровотока обеих конечностей, уменьшение времени проницаемости, изменения максимально выражены во внутренней группе мышц правой голени, там же увеличилось время появления крови в векселе и время достижения пика контрастного вещества.

Полученные данные реовазографии правой нижней конечности (голень/ стопа) через 3 месяца свидетельствуют о повышении сосудистого тонуса сосудов (ПСТ (%) с 32,07/35,62 до 37,55/42,22), увеличения количества крови поступающей за 100см3 в мин (Vq100(мл/мин) с 2,72/1,72 до 3,74/3,26), ускорения периода быстрого наполнения (ПБН (%) с 5,10/5,82 до 7,96/7,84), повышения индекса периферического сопротивления (ИПС (%) с 74,87/28,84 до 138,67/110,16).

По данному способу лечения оказана помощь 7 больным в 1 клинике хирургии (совершенствования врачей) ВМедА им. С.М. Кирова У 6 пациентов причиной заболевания был облитерирующий атеросклероз, 1 пациент с облитерирующим эндартериитом, осложненные развитием критической ишемией нижней конечности. Из 6 пациентов с IV ст. ишемии конечности по Фонтену, после лечения предложенным способом, положительный результат на протяжении первых 6 месяцев наблюдался у 5 больных. Отдаленные результаты (1-2 года после лечения) проконтролированы у 5 больных. У одного пациента, прооперированного превентивно на контрлатеральной конечности, через 2 года, в связи с прогрессированием основного заболевания (окклюзия одной из бранш АББШ с отсутствием кровотока по всем бедренным сосудам и сосудам голени) оперативное лечение по вышеизложенной методике выполнено повторно. У всех 6 больных с IV ст. ишемии конечности удалось избежать высокой ампутации конечности.

Пример 3.

Наблюдение 3. Б-ой Б. 67 лет поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: Генерализованный атеросклероз аорты, коронарных артерий и артерий нижних конечностей. Облитерирующий атеросклероз артерий обеих нижних конечностей. Окклюзия правой внутренней подвздошной артерии, правой поверхностной бедренной артерии, субокклюзия левой поверхностной бедренной артерии, 65% стеноз правой подколенной артерии, 50% стеноз левой подколенной артерии, многоуровневые стенозы (до окклюзии) артерий обеих голеней.

Осложнение основного заболевания: Хроническая артериальная ишемия левой нижней конечности 2Б степени.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbAIc 7% Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия I степени, дополнительны риск сердечно-сосудистых осложнений высокий. Инциденталома обоих надпочечников.

Болен в течение 3 лет, поступил с жалобами на боли в икроножных мышца обеих нижних конечностей, больше слева (дистанция без болевой ходьбы до 100 м.); похолодание пальцев и левой стопы, онемение большого пальца левой стопы. Из анамнеза: за медицинской помощью не обращался. Находясь на обследовании в терапевтическом стационаре впервые консультирован сосудистым хирургом. При внешнем осмотре: цвет кожного покрова обычный, чистый. Обе нижние конечности теплые на ощупь, кроме пальцев левой стопы - прохладные бледные. Пальпация мышц голени безболезненна. Движения в суставах в полном объеме. На обеих нижних конечностях пульсация определяется только в проекции бедренных артерий. При термографии, температура на левой стопе меньше по сравнению с правой на 5°С (t=29°С). Пульсация магистральных артерий верхних конечностей отчетливая на всех уровнях.

Заключение компьютерной ангиографии нижних конечностей: распространенный атеросклероз с окклюзией правой внутренней подвздошной артерии, право поверхностной бедренной артерии; субокклюзия левой поверхностной бедренной артерии, окклюзией передней большеберцовой артерии слева. Стеноз правой подколенной артерии 66%, левой подколенной артерии 50%. Многоуровневые стенозы передней большеберцовой артерии справа, единичные стенозы обеих задних большеберцовых артерий.

Учитывая многоуровневую, дистальную форму поражения сосудистого русла левой нижней конечности, прогрессирование основного заболевания, бесперспективность дальнейшей консервативной терапии и методов прямого реконструктивного хирургического лечения, для спасения левой нижней конечности и с целью улучшения регионарного кровообращения в левой нижней конечности, пациенту выполнена операция - Хирургическая стимуляция неоваскулогенеза левой нижней конечности. Операция была выполнена по описанной выше методике. Перфоративные отверстия, сверления-повреждения наружного слоя надкостницы производили на расстоянии 5-6 см. одно от другого.

Активизацию пациента начали выполнять в раннем послеоперационном периоде, палатный режим. Ходил без костылей с наступлением на ногу. С первых суток активизацию расширили. Жалобы на умеренные боли в левой нижней конечности сохранялись. Появилась чувствительность большого пальца левой стопы. Расстояние постепенно увеличилось со 100 м до 300 м при выписке. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки после снятия кожных швов.

Температура левой нижней конечности показала возрастание на стопе до 3°С (с 29°С до 32°С).

При контрольных осмотрах через 10 дней 1 и 3 месяца, увеличения дистанции без болевой ходьбы пациентом не отмечалось, оставаясь в пределах дистанции в 300 м. Сохранялось ощущение похолодания левой стопы.

Полученные данные реовазографии голени левой нижней конечности через 1 и 3 месяца свидетельствуют о незначительном повышении - сосудистого тонуса сосудов на голени (ПСТ (%) с 37,94 до 39,77 (1 мес), 39/24(3 мес.)), количества крови поступающей за 100см3 в мин (Vq100(мл/мин) с 2,39 до 3,13 (1 мес), 3,17 (3 мес)), небольшого ускорения периода быстрого наполнения (ПБН (%) с 5,79 до 6,40 (1 мес), 6,75 (3 мес)), снижения индекса периферического сопротивления (ИПС (%) с 143,09 до 48,02 (1 мес), 125,44 (3 мес).

По данному способу лечения оказана помощь 7 больным в 1 клинике хирургии (совершенствования врачей) ВМедА им. С.М. Кирова У 6 пациентов причиной заболевания был облитерирующий атеросклероз, 1 пациент с облитерирующим эндартериитом, осложненные развитием критической ишемией нижней конечности. Из 6 пациентов с IV ст. ишемии конечности по Фонтену, после лечения предложенным способом, положительный результат на протяжении первых 6 месяцев наблюдался у 5 больных. Отдаленные результаты (1-2 года после лечения) проконтролированы у 5 больных. У одного пациента, прооперированного превентивно на контрлатеральной конечности, через 2 года, в связи с прогрессированием основного заболевания (окклюзия одной из бранш АББШ с отсутствием кровотока по всем бедренным сосудам и сосудам голени) оперативное лечение по вышеизложенной методике выполнено повторно. У всех 6 больных с IV ст. ишемии конечности удалось избежать высокой ампутации конечности.

Способ комбинированной хирургической стимуляции неоангиогенеза при хронической ишемии нижних конечностей, включающий выполнение трепанационных отверстий, отличающийся тем, что сквозные остеоперфоративные отверстия выполняют по всей конечности, используя зажим типа «москит» и тупо проходя через все слои ткани до кости, при этом в сформированные отверстия вставляют направляющую защитную трубку, в которую устанавливают сверло; на бедре через 10 отдельных проколов кожи и широкой фасции бедра длиной до 1,0 см по наружной поверхности выполняют доступы к наружной поверхности бедренной кости, при этом в проекции проксимального эпифиза бедренной кости, с уровня на 5 см ниже большого вертела, через каждые 4-5 см в дистальном направлении по наружной поверхности ровно по середине кости через введенную до кости защитную направляющую трубку сверлом диаметром 4,5 мм в поперечном направлении по центру выполняют три сквозных перфоративных отверстия, проходя оба кортикальных слоя до поступления из направляющей сверла содержимого губчатого вещества, окрашенного в алый красный цвет; в проекции диафиза в поперечном направлении по центру наружной поверхности на расстоянии до 4-5 см один от другого выполняют 4 повреждения сверлением в наружном слое надкостницы без провала в костномозговой канал; 3 перфоративные отверстия дистального метаэпифиза выполняют на расстоянии 4-5 см друг от друга в проксимальном направлении, проецируя первое сверление кости с уровня верхнего края надколенника; на голени сквозные перфорационные отверстия проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости, по 3 на каждом, выполняют однообразно, как и на бедренной кости, но направление сверления производится с внутренней поверхности голени; 4 повреждения сверлением в наружном слое надкостницы, без провала в костномозговой канал, в диафизарной части на медиальной поверхности большеберцовой кости, выполняют также на расстоянии до 4-5 см одно от другого, через мышечный массив передней области голени; на стопе из одного вкола, на внутренней поверхности пятки, спицей Киршнера 1,5 мм пяточную кость перфорируют «веерно», насквозь, не вынимая спицу из вкола трижды в различных направлениях, а со стороны I плюсневой кости, на расстоянии до 3 см между вколами, дважды выполняют поперечную сквозную туннелизацию I-II-III-IV плюсневых костей; через произведенные отверстия шприцем 20,0 мл производят введение аппаратного аутоконцентрата стволовых клеток общим объемом 100 мл в мягкие ткани и к зонам остеоперфораций на бедре, на голени дополнительно и в мышечный массив переднего, наружного и заднего костно-фиброзных влагалищ, на стопе в I-II-III-IV межплюсневые промежутки.