Способ прогнозирования индекса массы миокарда левого желудочка у работников химических производств в зависимости от систолического артериального давления и концентрации липопротеинов низкой плотности

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профессиональным заболеваниям, и может использоваться для прогнозирования возникновения гипертрофии миокарда левого желудочка. Определяют возраст (Возр), систолическое артериальное давление (САД), окружность талии (ОТ) и концентрацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови. Полученные анамнестические данные и результаты обследования подставляют в разработанную математическую модель. Способ позволяет повысить точность и достоверность прогноза за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 1 ил., 3 табл., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профессиональным заболеваниям, и может использоваться для прогнозирования возникновения гипертрофии миокарда левого желудочка вследствие артериальной гипертензии у работников химических производств.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения России, являясь одной из основных причин общей смертности населения, утраты трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, что ассоциировано со значимыми социально- экономическими потерями [Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №10(6].

Наиболее социально значимым сердечно-сосудистым заболеванием является артериальная гипертензия (АГ), вследствие высокой распространенности и негативного влияния на риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф [Чазова, И.Е. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации / под ред. И.Е. Чазовой, Е.В. Ощепковой // Кардиологический вестник. - 2015. - №1. - С. 3-87]. Как известно, длительное повышение артериального давления (САД) приводит к изменению морфофункциональных параметров сердца, что значимо увеличивает сердечно-сосудистый риск (ССР).

В связи с этим, согласно Европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертензии, при выявлении повышенного артериального давления необходима оценка поражения органов-мишеней, в первую очередь гипертрофии миокарда левого желудочка, основными факторами риска развития которого, помимо уровня САД, возраст, являются избыточная масса тела, ожирение, дислипидемия [Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. - 2014 - №1 (105). - С. 5-92]. Гипертрофия левого желудочка является вариантом органного поражения с наиболее точно документированным влиянием на прогноз во всех возрастных группах пациентов с артериальной гипертонией [Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с].

Полученные результаты эхокардиографического исследования (ЭХОКГ) имеют особую диагностическую значимость при экспертной оценке состояния сердечно-сосудистой системы работников различных производств, так как в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» артериальная гипертензия определенной стадии и степени является противопоказанием к выполнению работ во вредных условиях труда. Данные, полученные в ходе эхокардиографического исследования, могут быть использованы в практической работе врача-терапевта, кардиолога, профпатолога для ранней диагностики гемодинамических изменений, определении прогноза заболевания и эффективности лечебных мероприятий.

Недостатком данного метода, ограничивающего его применение для скринингового исследования, является относительно высокая стоимость выполнения и низкая доступность для массовых обследований.

В связи с вышесказанным актуальным является разработка методов прогнозирования вероятности развития поражения органов-мишеней, в т.ч. гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у работников различных производств с артериальной гипертензией.

Известен способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом, характеризующийся тем, что определяют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) . Для этого рассчитывают уравнение регрессии, включающее в качестве переменных скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа (Сэ), уровень общего холестерина (ОХ) и индекс DAS 28, по формуле: ИММЛЖ = 47,25 + 8,26 × ОХ + 2,96 × Сэ + 0,85 × DAS28, где 47,25 - свободный член, константа, 8,26 - нестандартизированный регрессионный коэффициент b, ОХ - уровень общего холестерина, ммоль/л, 2,96 - нестандартизированный регрессионный коэффициент b, Сэ - скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа, м/с, 0,85 - нестандартизированный регрессионный коэффициент b, DAS 28 - индекс активности ревматоидного артрита. При ИММЛЖ равном или больше 110 для женщин и ИММЛЖ равном или больше 125 для мужчин диагностируется гипертрофия левого желудочка [патент RU 2429785, 2011 г.].

Наиболее близким аналогом изобретения является способ прогнозирования ИММЛЖ, заключающийся в том, что определяют индекс массы тела (ИМТ) и возраст, которые подставляют в математическую модель: ИММЛЖ = 7,28 + 1,254 × Возраст + 1,671 × ИМТ. Определение ИММЛЖ и массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) позволяет судить о риске развития, либо наличии гипертрофии сердечной мышцы у работников железнодорожного транспорта с АГ [Габерман О.А., Оптимизация оценки факторов риска и поражения органов-мишеней у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией: автореф. дис. … канд. мед. наук.: 14.01.05 - Самара, 2011. - 25 с.]. Недостатком прототипа является недостаточная точность прогноза.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования индекса массы миокарда левого желудочка у работников химических производств с артериальной гипертензией и высоким нормальным артериальным давлением для прогноза гипертрофии миокарда.

Технический результат при использовании изобретения - повышение точности и достоверности прогноза.

Предлагаемый способ прогнозирования значения индекса массы миокарда левого желудочка осуществляется следующим образом. У обследуемых работников определяют такие предикторы ремоделирования миокарда, как возраст, систолическое артериальное давление, окружность талии и концентрация липопротеинов низкой плотности в сыворотке венозной крови. Полученные анамнестические данные и результаты обследования подставляют в разработанную математическую модель:

ИММЛЖ = 1,134 × САД + 0,207 × Возр - 0,272 × ОТ + 2,256 × ЛПНП - 23,631

где:

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2;

САД - систолическое артериальное давление, мм рт. ст.;

Возр - возраст работника, лет;

ОТ - окружность талии, см;

ЛПНП - концентрация липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови, ммоль/л.

Согласно отечественным и зарубежным рекомендациям по лечению артериальной гипертензии за верхнюю границу нормы индекса массы миокарда левого желудочка принято 110 г/м2 для женщин и 134 г/м2 у мужского населения. При диагностированной артериальной гипертонии этот параметр снижен у мужчин до 125 г/м2. Если ИММЛЖ превышает указанные максимально допустимые значения, то диагностируется гипертрофия миокарда левого желудочка.

Изобретение иллюстрируется чертежом, на котором изображен график сравнения реальных значений ИММЛЖ с рассчитанными для работников рассмотренной выборки (n=240) (работники отсортированы от меньшего спрогнозированного значения ИММЛЖ к большему), где 1 - спрогнозированный ИММЛЖ, 2 - реальный ИММЛЖ. Средние значения фактических и спрогнозированных ИММЛЖ для рассмотренной выборки показаны в таблице 1.

Параметры математической модели

F = 138,06, р<0,001 - расчетный критерий Фишера (больше табличного значения F, что свидетельствует о значимости модели для всей генеральной совокупности исследуемых показателей ИММЛЖ и непроизводственных факторов);

R = 0,838 - коэффициент множественной корреляции (характеризует тесноту связи зависимой переменной ИММЛЖ с совокупностью независимых переменных, значение R = 0,838 свидетельствует о том, что между результативным признаком ИММЛЖ и предикторами существует сильная связь). В таблице 2 приведены значения коэффициента корреляции каждого предиктора с ИММЛЖ для рассмотренной выборки.

R2 = 0,701 - коэффициент детерминации (является одной из основных статистик, показывающей долю общего разброса (относительно выборочного среднего зависимой переменной), которая объясняется построенной регрессией. Значение коэффициента детерминации R2 = 0,701 говорит о том, что уравнение регрессии хорошо описывает зависимость между эндогенной и экзогенными переменными. Изменение результативного показателя ИММЛЖ на 70,1% обусловлено влиянием вариации исследуемых факторов САД, возраста работника, окружности талии, ЛПНП, т.е. доля влияния независимых переменных на зависимую значительная);

р<0,04 для каждого отдельного предиктора - уровень значимости уравнения множественной регрессии (так как р<0,04, то принимается гипотеза о том, что коэффициенты множественной регрессии значимы для всей генеральной совокупности исследуемых показателей).

Сущность изобретения поясняется следующими примерами

Пример 1. У работника производства непрерывного стекловолокна в возрасте 40 лет, с систолическим артериальным давлением 150 мм рт. ст., окружностью талии 86 см и уровнем ЛПНП 3,1 ммоль/л при подстановке данных в уравнение прогнозируемое значение ИММЛЖ составляет 138,4 г/м2, что сопоставимо с реальным показателем ИММЛЖ (136 г/м2), полученным в результате ЭХО-КГ. Таким образом, у данного работника существуют признаки гипертрофии сердечной мышцы, так как и прогнозируемое и реальное значение ИИМЛЖ превышают показатели нормы.

Пример 2. У аппаратчика производства синтетического каучука в возрасте 47 лет, с систолическим артериальным давлением 138 мм рт. ст., окружностью талии 92 см и уровнем ЛПНП 3,3 ммоль/л при подстановке данных в уравнение прогнозируемое значение ИММЛЖ составляет 125,0 г/м2, что сопоставимо с реальным показателем ИММЛЖ (124 г/м2), полученным в результате ЭХО-КГ. Таким образом, у данного работника уровень ИММЛЖ, как прогнозируемое, так и реальное, находится на верхней границе нормы, что требует более пристального внимания и проведение первичной профилактики прогрессирования АГ с целью предупреждения формирования гипертрофии миокарда.

Пример 3. У аппаратчика производства мономеров в возрасте 51 года, с систолическим артериальным давлением 142 мм рт. ст., окружностью талии 106 см и уровнем ЛПНП 4,4 ммоль/л при подстановке данных в уравнение прогнозируемое значение ИММЛЖ составляет 129,0 г/м2, что сопоставимо с реальным показателем ИММЛЖ (133 г/м2), полученным в результате ЭХО-КГ. Таким образом, у данного работника можно говорить о начале формирования гипертрофии миокарда, как по прогнозируемому уровню ИММЛЖ, так и по реальному.

Методика сбора информации

Исследование проводилось на 9 различных производствах химического комплекса, расположенных на территории Приволжского Федерального округа. В группы наблюдения были включены работники мужского пола основных профессий производств мономеров, синтетических каучуков, непрерывного стекловолокна, условия труда которых соответствовали вредному 3 классу. Группы сравнения составили работники тех же производств с допустимыми условиями труда, аналогичные по возрасту и стажу.

Первый этап исследования заключался в оценке факторов рабочей среды и трудового процесса на 550 рабочих местах, измерении фактических значений физических, химических факторов, тяжести и напряженности труда, определении класса условий труда.

На втором этапе в рамках периодических медицинских осмотров было проведено скринирующее обследование 4,5 тыс. работников изученных производств с расчетом суммарного сердечно-сосудистого риска (по шкале SCORE).

С целью выявления дополнительных факторов риска на третьем этапе было проведено анкетирование (более 1,5 тысяч) работников с применением специально разработанного опросника, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы самооценки психосоциального стресса по вопроснику Reeder L. Для повышения объективности исследования ответы оценивали по профессиональным группам с аналогичными условиями труда. На основании полученных данных проводилось определение общего сердечно-сосудистого риска, и формирование группы работников, имеющих АГ и нормальное высокое АД, (n=240) для более детального обследования в условиях стационара.

Целью четвертого этапа было обнаружение поражений органов-мишеней, верификация вторичных форм артериальной гипертензии, исключение других болезней системы кровообращения у 240 работников с использованием биохимических, клинико-функциональных, лучевых методов исследования и последующим определением общего ССР согласно Европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертензии.

Физикальное исследование включало в себя клинический осмотр, аускультацию сердца, сонных, почечных и бедренных артерий, определение антропометрических параметров (измерение веса, роста, окружности талии) с расчетом индекса массы тела (ИМТ). Измерение окружности талии проводилось с целью выявления абдоминального типа ожирения. Артериальное давление измеряли по стандартной методике (метод Короткова Н.С.), наличие АГ, стадию, степень, уровень риска оценивали в соответствии с рекомендациями. Стаж АГ выяснялся при сборе анамнеза и уточнялся по данным медицинской документации.

Клинико-лабораторное исследование включало в себя проведение общего клинического анализа крови, биохимического анализа крови, включающего определение липидного профиля, в т.ч. ЛПНП, углеводного обмена, концентрации мочевой кислоты, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации, коагулограмму, определение уровня гомоцистеина и С-реактивного белка в крови, общего анализа мочи с определением альбуминурии.

В план углубленного обследования входили функциональные методы исследования (суточное мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ), суточное мониторирование артериального давления (СМАД), при подозрении на наличие ишемии миокарда тест с физической нагрузкой -велоэргометрия (ВЭМ)). С целью выявления поражения органов мишеней для определения степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений использовались такие дополнительные методы исследования, как ЭХО-КГ, дуплексное сканирование брахицефальных артерий (УЗДС МАГ) с определением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий, наличия атеросклеротических бляшек, определение лодыжечно-плечевого индекса систолического давления (ЛПИ)).

Для эхокардиографической диагностики гипертрофии ЛЖ применялась формула American Society of Echocardiography - ASE, в которой масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) = 0.8 × (1.04 × (КДР ЛЖ + ТЗСЛЖ + ТМЖП)3 - (КДР ЛЖ)3)) + 0.6, где КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер ЛЖ; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ в диастолу; ТМЖП -толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Для подсчета индекса ММЛЖ полученную при использовании этой формулы величину ММЛЖ делили на площадь поверхности тела пациента. Эхокардиографические признаки ГЛЖ при индексе ММЛЖ: выше пороговых значений (>115 г/м2 для мужчин).

Для проведения сравнительной оценки комплекса факторов, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы работников конкретных химических производств, были применены адекватные для медико-биологических исследований статистические методики, с включением корреляционного, регрессионного многофакторного анализов и разработкой клинико-гемодинамической модели прогнозирования риска здоровью.

На основании результатов корреляционного анализа, показавшего наличие значимых зависимостей гемодинамических изменений и поражения органов-мишеней от непроизводственных факторов риска (табл. 3), с помощью многофакторного регрессионного анализа были построены математические модели множественной регрессии, которые можно использовать для прогнозирования таких показателей, как ИММЛЖ, САД, ТКИМ. Предложенная математическая модель множественной регрессии позволяет прогнозировать динамику ИММЛЖ в зависимости от возраста работника, окружности талии, САД, концентрации ЛПНП в сыворотке крови. Используя результаты прогнозирования можно выявлять работников с высокой вероятностью развития гипертрофии миокарда, в том числе на раннем доклиническом этапе.

Результаты проведенного клинического исследования свидетельствуют о том, что объектом особого внимания должны быть работники, имеющие выраженную АГ, высокий и очень высокий риск смерти от ССЗ по шкале SCORE, высокий и очень высокий общий ССР, признаки дислипидемии, ожирения, наличие высокого уровня тревоги и стресса.

Заключительным этапом являлась разработка и внедрение программы профилактических мероприятий на основание полученных результатов обследования, включающую мониторинг и оценку эффективности проводимых мероприятий через 3 года.

Таким образом, на основании данных анализа факторов риска, эхокардиографического обследования работников химического комплекса с артериальной гипертонией, а также комплексного статистического анализа была разработана методика, позволяющая оценить и спрогнозировать поражение органов-мишеней у работников химических производств.

Способ прогнозирования индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), включающий определение возраста и показателя массы тела, расчет ИММЛЖ по математической модели, отличающийся тем, что дополнительно определяют систолическое артериальное давление и концентрацию липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови, в качестве показателя массы тела определяют окружность талии, а расчет ИММЛЖ проводят по формуле:

ИММЛЖ = 1,134 × САД + 0,207 × Возр - 0,272 × ОТ + 2,256 × ЛПНП - 23,631,

где:

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, г/м;

САД - систолическое артериальное давление, мм рт. ст.;

Возр - возраст работника, лет;

ОТ - окружность талии, см;

ЛПНП - концентрация липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови, ммоль/л.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профессиональным заболеваниям, и может использоваться для прогнозирования возникновения атеросклеротических изменений сосудов у работников химических производств.
Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии. Изобретение представляет собой способ ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), включающий оценку мукоцилиарного клиренса в фазу ремиссии патологического процесса и регистрацию стойкого снижения показателей клиренса на 1/3 от нижней границы нормальных значений при наличии факторов риска, отличающийся тем, что дополнительно динамически оценивают адгезионность бронхиального содержимого и при нормальном ее уровне осуществляют морфологическое исследование бронхиального эпителия и диагностируют данную патологию.

Изобретение относится к области биотехнологии, а именно к способу определения антагонистической активности штаммов бактерий в отношении Pseudomonas aeruginosa, включающему культивирование Pseudomonas aeruginosa и тестируемых штаммов на питательных средах, отличающемуся тем, что выявление антагонистической активности тестируемых штаммов осуществляют путем оценки продукции оксифеназинов P.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для коррекции окислительного стресса при наследственной оптической нейропатии Лебера (НОНЛ).

Изобретение относится к области медицины, в частности к лабораторной диагностике в кардиологии, и раскрывает способ диагностики дефицита магния у пациентов кардиологического профиля.

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при обследовании для раннего выявления нарушения микробиоты влагалища. Для этого проводят сбор и анализ клинико-лабораторных данных.

Предложенная группа изобретений относится к области медицины. Предложены способ и система для оценки эффективности воздействия лекарственных кандидатов, выбранных из группы лекарственных кандидатов, на физиологический процесс.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для мониторинга возможного стойкого отклонения от нормы энергетического метаболизма эритроцитов и/или нарушения структуры их мембран.

Изобретение может использоваться при неинвазивной оценке функционального состояния поверхностных сосудов и уровня оксигенации участка биологической ткани. Устройство содержит коллиматор, светоделительный элемент, референтный канал с первым зеркалом, объектный канал, имеющий микрообъектив и плоскость для объекта исследований, приёмный канал с матричным фотоприёмником.

Изобретение относится к области медицины, а именно к андрологии. Способ прогнозирования высокой степени фрагментации ДНК сперматозоидов и невынашивания беременности в паре включает исследование эякулята на содержание триклозана, при обнаружении концентрации триклозана ≥0,11 нг/мл методом газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием устанавливается высокий риск фрагментации ДНК сперматозоидов и невынашивания беременности в паре.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для решения вопроса о готовности к транспортировке пациента в критическом состоянии. Проводят балльную оценку состояния пациента для принятия решения о транспортабельности.

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням, и предназначено для прогнозирования развития гипертрофии левого желудочка у больных на гемодиализе.

Изобретение относится к диагностическому биомедицинскому оборудованию. Устройство для определения в режиме реального времени степени концентрации внимания оператора при восприятии и обработке информации включает блок регистрации биопотенциалов ЭЭГ, стимулятор, реализованный с возможностью в течение интервалов времени, длительность которых может предварительно задаваться или определяться случайным образом, чередования режимов предъявления оператору визуальных и звуковых стимулов или отсутствия такового для наблюдения индивидуальной фоновой активности и генерации бинарного триггерного сигнала для синхронизации элементов устройства, блок анализа, содержащий два полосовых фильтра, два интегратора, два детектора и четыре устройства выборки-хранения, инвертор, два тристабильных компаратора, тактируемый сумматор, выполненный с возможностью суммирования двух сигналов на входе при изменении фронта триггерного сигнала.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для предоперационной подготовки больных к операции синус-лифтинга. Проводят сбор анамнеза с выявлением факта использования и количества локальных деконгестантов, которые использовал пациент за последние 12 месяцев.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профессиональным заболеваниям, и может использоваться для прогнозирования возникновения атеросклеротических изменений сосудов у работников химических производств.

Изобретение относится к области медицины, а именно рентгенологии и стоматологии, и может использоваться для определения степени морфологических нарушений мышечно-суставного аппарата височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), возникших на фоне длительного существования мышечно-тонического синдрома у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией (МСД) ВНЧС, с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Изобретение относится к медицине, а именно к мониторингу в кардиохирургии, может быть использовано для объективной оценки функции наложенного подключично-легочного шунта интраоперационно и в послеоперационном периоде (в любое время после выполнения оперативного лечения) у новорожденных и детей до года с врожденным пороком сердца, характеризующимся обедненным легочным кровотоком.
Изобретение относится к медицине, а именно к способам оценки влияния химических соединений на поведенческое заражение на основе питьевого поведения крыс. Описан способ сокращения длительности оценки влияния химических соединений на поведенческое заражение, основанный на питьевом поведении крыс, отличающийся тем, что предварительно оценивают влияние исследуемого химического соединения не менее чем в 3-х дозах на питьевую мотивацию и активность животных, устанавливая диапазон доз этого вещества, не оказывающий влияния на питьевое поведение, а затем у немотивированного животного-наблюдателя, подвергшегося введению химического соединения, вызывают питьевое заражение, помещая к нему в клетку мотивированного посредством 24-часовой водной депривации конспецифика, являющегося демонстратором, и оценивают питьевое поведение наблюдателя в течение 5 минут.
Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии. Изобретение представляет собой способ ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), включающий оценку мукоцилиарного клиренса в фазу ремиссии патологического процесса и регистрацию стойкого снижения показателей клиренса на 1/3 от нижней границы нормальных значений при наличии факторов риска, отличающийся тем, что дополнительно динамически оценивают адгезионность бронхиального содержимого и при нормальном ее уровне осуществляют морфологическое исследование бронхиального эпителия и диагностируют данную патологию.
Изобретение относится к области медицины, к диагностике и развитию когнитивно-моторных способностей человека. Способ заключается в следующем: исследователь выбирает программу диагностики и/или развития из библиотеки программно-аппаратного комплекса (ПАК), содержащего средства видеоконтроля действий человека и средства визуализации контента на поле его действий.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профессиональным заболеваниям, и может использоваться для прогнозирования возникновения гипертрофии миокарда левого желудочка. Определяют возраст, систолическое артериальное давление, окружность талии и концентрацию липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови. Полученные анамнестические данные и результаты обследования подставляют в разработанную математическую модель. Способ позволяет повысить точность и достоверность прогноза за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 1 ил., 3 табл., 3 пр.

Наверх