Способ прижизненного изучения анатомо-физиологических особенностей поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей в норме и при хронической венозной недостаточности

Изобретение относится к медицине, а именно к ангиологии, и может быть использовано для прижизненной оценки анатомо-физиологических особенностей поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей в норме и при хронической венозной недостаточности. Для оценки анатомо-физиологических особенностей поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей используют флуоресцентную лимфографию с подкожным введением в зону конечности флуоресцеина и последующим воздействием на область введения источником света с длиной волны 480 нм. Через 15 минут после введения флуоресцеина осуществляют визуализацию сосудов, при которой наблюдают желто-зеленую флуоресценцию. По флуоресценции выделяют медиальную, латеральную и заднюю группы коллекторных лимфатических сосудов конечности, по количеству и направлению которых оценивают состояние нормы или хронической венозной недостаточности. Перед процедурой флуоресцеин разводят в физиологическом растворе. Причем подкожно вводят полученный 1% раствор в область первого и второго межпальцевых промежутков и область правой и левой лодыжки по 2 мл в каждую. Документальную регистрацию областей введения производят цифровой камерой через промежутки времени. В каждый временной промежуток считают увеличение длины окрашенных сосудов, чтобы рассчитать скорость лимфооттока по формуле: V=S/T, где S - длина окрашенного сосуда, Т - время, прошедшее после введения препарата. Оценивают локализацию, количество, прямолинейность и диаметр лимфатических сосудов, а также направление тока лимфы. О состоянии пациента судят исходя из следующих условий. У здоровых лиц с 0-1 классом варикоза по СЕАР в течение первых 25 секунд после инъекции раствора флуоресцеина место введения сохраняет округлую форму, вытянутую в направлении инъекции. В последующие 60 секунд форма становится вытянутой в проксимальном направлении. Поступление препарата в лимфатический капилляр наблюдается на 30-й секунде. Появляется выступ в верхней части пятна. Через 20 секунд указанный выступ виден отчетливо. В средней части голени препарат при исследовании медиального коллектора у здорового человека появляется через 5,3±1,1 мин, латерального - спустя 4,6±0,8 мин. Антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам составляет 11,3±1,7 см/мин. У пациентов с начальной стадией варикоза 2-3 класса по СЕАР отмечают увеличение диаметра и извитость лимфатических сосудов в области голени. Причем поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей состоят из отводящих коллекторных лимфатических сосудов, а в области голени сохраняются три направления поверхностных коллекторных лимфатических сосудов, направляющихся на бедро. Количество коллекторных лимфатических сосудов медиальной группы составляет 6 лимфатических сосудов, латеральной группы - 5 сосудов, задняя группа коллекторов состоит из 2 сосудов. В проекции коленного сустава лимфатические коллекторы голени сливаются в 3 сосуда и направляются по переднемедиальной поверхности. Антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам составляет - 6,4±0,8 см/мин. У больных с 4 клиническим классом по СЕАР выявляют расширение или сужение, а также извитость лимфатических сосудов на стопе, отсутствие контрастирования последних в зоне трофических изменений в нижней и средней трети голени. При введении флуорената в область лодыжек окрашивание лимфатических сосудов происходит в ретроградном направлении. Причем антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам на тыле стопы составляет 1,3±0,2 см/мин. Установленный ретроградный ток флуорената от лодыжек проходит со скоростью 2,7±0.9 см/мин. У больных с 5-6 клиническим классом по СЕАР выявляют сужение и извитость лимфатических сосудов на стопе, в области голени, где имеются индуративные изменения кожи. Контрастирования лимфатических сосудов не отмечено. Причем при введении флуорената в область лодыжек окрашивание происходит в ретроградном направлении, со скоростью 1,5±0,4 см/мин. Способ обеспечивает качественное прижизненное изучение анатомии и оценка функционального состояния поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей, как в норме, так и при хронической венозной недостаточности нижних конечностей за счёт флуоресцентной лимфографии. 1 з.п. ф-лы, 6 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может найти применение в прижизненной диагностике анатомических особенностей поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей и их функционального состояния в норме и при хронической венозной недостаточности.

В современной медицинской практике имеется большое количество способов исследования лимфатической системы: различные методы лимфографии, магнитно-резонансная, компьютерная, позитивно-эмиссионная томографии, ультразвуковое сканирование. Для определения функционального состояния лимфооттока существует ряд методик, позволяющих оценить резорбтивную и транспортную функции лимфатической системы. Одним из достоверных является метод лимфосцинтиграфии, но он достаточно сложен и требует наличия радиофармпрепарата и гамма-камеры. Компьютерная, магнитно-резонансная, мультиспиральная, позитронно-эмиссионная томография - самые информативные методы, которые позволяют оценить линейные размеры на определенном уровне, толщину слоев тканей, плотность тканей, характеристику мягких тканей, максимальный уровень патологических изменений, и в то же время эти методы исследования достаточно дорогостоящие и не редко инвазивные. О неинвазивных и малоинвазивных методах диагностики имеются разрозненные сведения, и нет четких программных рекомендаций. Большой простотой и доступностью обладает проба с лимфотропным красителем (метиленовым-синим), но она малоинформативна.

При рентгенконтрастной прямой лимфографии (Поташов Л.В. и др. Хирургическая лимфология - СПб: Изд-во СПб ГЭТУ «ЛЭТИ». 2000. - 270 С., С 80-86) подкожно вводится краситель (метиленовая синь), после чего делается разрез, выявляется и катетеризируется лимфатический сосуд, для введения в сосудистое русло рентген-контрастного вещества, с последующей рентгено-лимфографией. Во-первых инвазивность (необходимость разреза кожи) и невозможность оценить диаметр лимфатического сосуда до вмешательства, во-вторых. использование рентгенологического оборудования и лучевая нагрузка являются недостатками данной методики.

Использование статической лимфосцинтиграфии (Национальное руководство по радионуклиидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лимашова, В.И. Чернова - В 2 т. - Томск: ТТ. 2010. Т. 2 - 418 с.) предусматривает применение радиофармпрепарата и гамма-камеры, это в свою очередь сопровождается лучевой нагрузкой. Недостатками метода являются лучевая нагрузка, невозможность выполнения операции по катетеризации лимфатического сосуда в момент исследования и использование дорогостоящего оборудования - гамма-камеры.

В 2014 году сотрудниками СПбГПМУ (RU 2577766, опубл.: 20.03.2016.) запатентован метод исследования лимфатических сосудов с применением парамагнитного лимфотропного препарата Гадобутрол с последующей динамической магнитно-резонансной томографией для визуализации и определения функциональности лимфатических сосудов. Данный метод является, безусловно, приемлемым, но использование дорогостоящего оборудования - МРТ является недостатком методики, и он не позволяет выполнять катетеризацию лимфатического сосуда в момент исследования.

В описанных методах исследования есть свои положительные и отрицательные стороны. Но в каждом из них необходимы использование: или рентгеновской аппаратуры, или гамма-камеры, или МРТ, что не всегда возможно иметь под рукой.

В зарубежной литературе для исследования лимфатической системы нижних конечностей описывается флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зеленого ICG-Pulsion, у лиц, не страдающих патологией венозной и лимфатической систем и не имеющих отеков нижних конечностей. Данный препарат противопоказан лицам с повышенной чувствительностью к йоду, а также отсутствует в продаже на территории нашей страны и является довольно дорогим препаратом, а также для методики необходимо использование инфракрасной камеры, что тоже является дорогим оборудованием, это характеризует недостатки методики.

Методику флуоресцентной лимфографии с применением флуоресцеина натрия использовали в своей работе сотрудники МГМСУ им. А.И. Евдокимова, с целью визуализации поверхностных лимфатических сосудов для последующей их катетеризации и проведения эндолимфатической лекарственной терапии, однако не проводилось исследование функциональных возможностей лимфотока в реальном времени в норме и при хронической лимфо-венозной недостаточности.

Таким образом, в доступной литературе мало данных о возможности прижизненной визуализации поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей, их анатомическом расположении и функциональном состоянии. Также в современной литературе практически отсутствуют данные о движении лимфы по лимфатическим сосудам в условиях хронической венозной недостаточности. Нет информации о скорости движения лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам в зависимости от степени ХВН, что может играть важную роль в патогенетическом лечении данной патологии. В связи с этим прижизненная комплексная оценка анатомии и функционального состояния лимфатической системы нижних конечностей у здоровых лиц и больных с хронической венозной недостаточностью представляет важную задачу.

Наиболее близким аналогом является публикация «ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ФЛУОРЕСЦЕНТНОЙ ЛИМФОГРАФИИ ДЛЯ ПРИЖИЗНЕННОГО ИЗУЧЕНИЯ АНАТОМИИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ», Ярема В.И., Абдувосидов Х.А., Макеева Е.А., Карчевская В.А.; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия; Морфологические ведомости - Morphological Newsletter: 2017, Том 25, Выпуск 2, стр. 69-71. В работе было исследовано 56 лиц. из них 32 женщины и 24 мужчины, средний возраст которых составил 42±4,3 года. Для прижизненного исследования поверхностных лимфатических сосудов применили флуоресцентную лимфографию с использованием «флуоресцеина Novartis» и фонаря с синим спектром излучения. При помощи флюоресцентной лимфографии отмечены три группы коллекторных лимфатических сосудов голени, выполнена количественная оценка лимфатических сосудов нижних конечностей. Результаты проведенного исследования позволяют подтвердить достоверность, простоту, доступность и безопасность флуоресцентной лимфографии для визуализации лимфатической системы нижних конечностей. Данная методика помогает оценить особенности анатомического и функционального состояния поверхностной лимфатической системы нижних конечностей.

Технической проблемой прототипа является то, что известный метод применяли для визуализации сосудов с целью катетеризации, и в нем хотя и заявлена рекомендация, что метод можно применить для оценки анатомического и функционального состояния поверхностно расположенных лимфатических сосудов не только в норме, но при патологических процессах, связанных с изменением лимфатического русла, таких как отеки, лимфостазы, первичные и вторичные лимфэдемы, однако, в работе не описана технология самого метода, который позволяет изучать состояние сосудов в норме и при запущенной варикозной болезни, когда происходят грубые нарушения в ногах.

В частности, в работе описано, что флуоресцеин Novartis вводили исследуемому подкожно в область межпальцевых промежутков тыла стопы или в область голени 0,5 мл раствора препарата. Однако, в ходе исследования авторов настоящего изобретения, было установлено, что необходимо выбирать иные места введения препарата и препарат не следует вводить в чистом виде.

Задачей изобретения является прижизненное изучение анатомии и оценка функционального состояния поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей в норме и при хронической венозной недостаточности нижних конечностей с помощью флуоресцентной лимфографии.

Техническим результатом является возможность наиболее просто и наименее затратно проводить прижизненное анатомическое изучение и оценку функционального состояния поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей, как в норме, так и при хронической венозной недостаточности нижних конечностей с помощью флуоресцентной лимфографии. Кроме того, заявленный способ обеспечивает оптимальное контрастирование поверхностных лимфатических сосудов, в сравнении с прототипом, что улучшает точность диагностики, является простым, доступным, безопасным, минимально инвазивным способом.

Указанный технический результат достигается за счет того, что заявленный способ прижизненного изучения анатомо-физиологических особенностей поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей в норме и при хронической венозной недостаточности, характеризующийся тем, что для оценки используют флуоресцентную лимфографию с подкожным введением в зону конечности флуоресцеина и, последующим, через определенный промежуток времени, воздействием на область введения источником света с длиной волны 480 нм, дальнейшей через 5-15 минут после введения флуорената визуализацией сосудов, при которой наблюдают желто-зеленую флуоресценцию, и по ней выделяют медиальную, латеральную и заднюю группы коллекторных лимфатических сосудов конечности, по количеству и направлению которых оценивают состояние нормы или хронической венозной недостаточности, отличающийся тем, что перед процедурой раствор флуоресцеина разводят в физиологическом растворе в соотношении 1 мл флуоресцеина на 10 мл физиологического раствора, причем подкожно вводят полученный разведенный до 1% раствор в область первого и второго межпальцевых промежутков и область правой и левой лодыжки по 2 мл в каждую; документальную регистрацию на области введения производят цифровой камерой через заданные промежутки времени и в каждый временной промежуток считают увеличение длины окрашенных сосудов, чтобы рассчитать скорость лимфооттока по формуле: V=S/T, где S - длина окрашенного сосуда. Т - время прошедшее после введения препарата; также оценивают локализацию, количество, прямолинейность и диаметр лимфатических сосудов, а также направление тока лимфы; о состоянии пациента судят исходя из условий:

- у практически здоровых лиц с 0-1 классом варикоза по СЕ АР в течение первых 25 секунд после инъекции флуорената место введения сохраняет округлую форму, несколько вытянутую в направлении инъекции; в последующие 30-60 секунд форма становится вытянутой в проксимальном направлении; поступление препарата в лимфатический капилляр наблюдалось уже на 30-й секунде, появлялся небольшой выступ в верхней части пятна, еще через 10-20 секунд он был виден уже отчетливо; в средней части голени препарат при исследовании медиального коллектора у здорового человека появлялся не ранее чем через 5,3±1,1 мин, латерального - спустя 4,6±0,8 мин; антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам у данной категории исследованных лиц составляет - 11,3±1,7 см/мин;

- у пациентов с начальной стадией варикоза 2-3 класса по СЕАР отмечается увеличение диаметра и извитость лимфатических сосудов в области голени; поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей при 2-3 клиническом классе по СЕАР состоят из многочисленных отводящих коллекторных лимфатических сосудов, а в области голени сохраняются три направления поверхностных коллекторных лимфатических сосудов, направляющихся на бедро; количество коллекторных лимфатических сосудов медиальной группы составляет от 3 до 6 лимфатических сосудов, на латеральной поверхности отмечено 3-5 сосудов, задняя группа коллекторов состоит из 1-2 сосудов; в проекции коленного сустава лимфатические коллекторы голени сливаются в 2-3 сосуда и направляются по передне-медиальной поверхности; антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам составляет - 6,4±0,8 см/мин;

- у больных с 4 клиническим классом по СЕАР выявляют расширение или сужение, а также извитость лимфатических сосудов на стопе, отсутствие контрастирования последних в зоне трофических изменений в нижней и средней трети голени, а при введении флуорената в область лодыжек окрашивание лимфатических сосудов у данной группы больных происходит в ретроградном направлении, причем антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам на тыле стопы составляет - 1,3±0,2 см/мин, а установленный ретроградный ток флуорената от лодыжек проходил со скоростью 2,7±0,9 см/мин;

- у всех больных с 5-6 клиническим классом по СЕАР выявляют сужение и извитость лимфатических сосудов на стопе, в области голени, где имелись выраженные индуративные изменения кожи, контрастирования лимфатических сосудов не отмечено; причем при введении флуорената в область лодыжек окрашивание происходит в ретроградном направлении, со скорость 1,5±0,4 см/мин.

Предпочтительно, документальную регистрацию на области введения производят цифровой камерой через каждые 5 минут, в течение 60 минут.

Краткое описание чертежей

На Фиг. 1 показана оценка степени лимфатической недостаточности.

На Фиг. 2 показана клиническая картина и лимфоток для 1 клинического класса ХВН по СЕАР.

На Фиг. 3 показана клиническая картина и лимфоток для 3 клинического класса ХВН по СЕАР.

На Фиг. 4 показана клиническая картина и лимфоток для 4 клинического класса ХВН по СЕАР.

На Фиг. 5 показана клиническая картина и лимфоток для 5 клинического класса ХВН по СЕАР.

На Фиг. 6 показана клиническая картина и лимфоток для 6 клинического класса ХВН по СЕАР.

Осуществление изобретения

Принцип применяемой методики флуоресцентной лимфографии, реализованный в заявленном изобретении, состоит в подкожном введении флуоресцентного красителя и затем через определенный промежуток времени воздействие на область введения источником света с длиной волны 480 нм. Визуализировать лимфатические сосуды можно было через 5-15 минут после введения флуорената, и далее с течением времени длина прокрашенной области увеличивалась.

Для флуоресцентной лимфографии использовали «Флуоресцеин Новартис» и фонарь с синим спектром излучения. Флуоресцеин Новартис - действующее вещество флуоресцеин натрия, является диагностическим красителем. При стимуляции флуоресцеина синим светом (абсорбция от 465 до 490 нм), наблюдается желто-зеленая флуоресценция с длиной волны от 520 до 530 нм.

Однако, стоит отметить, что можно использовать иной флуоресцеин синего цвета.

Методика исследования заключалась в следующем.

Перед процедурой 1 мл раствора флуоресцеина натрия разводили в 10 мл физиологического раствора, так как при уменьшении концентрации препарата, контрастирование препарата в поверхностных лимфатических сосудах улучшается.

Положение больного - горизонтальное, на спине.

В асептических условиях очень медленно (со скоростью 1 мл в мин) подкожно вводится 2 мл разведенного до 1% раствора. Вводили препарат подкожно при помощи одноразового стерильного шприца объемом 2 мл и иглой 27G (0,4×13 мм).

Места введения: область первого и второго межпальцевых промежутков и область правой и левой лодыжки по 2 мл. С целью визуализации поверхностных лимфатических сосудов в темном помещении использовали осветитель с источником света длиной волны 480 нм. Документальная регистрация производилась цифровой камерой через 5, 10, 15. 30, 45, 60 мин.

Оценивали локализацию, количество, прямолинейность и диаметр лимфатических сосудов, а также направление тока лимфы (см. Фиг. 1).

В каждый временной промежуток считали увеличение длины окрашенных сосудов, чтобы рассчитать скорость лимфооттока. Скорость течения лимфы рассчитывали по формуле: V=S/T, где S - длина окрашенного сосуда, Т - время, прошедшее после введения препарата. Для этого использовали линейку и секундомер, тем самым измеряли скорость лимфооттока в норме и при различных клинических стадиях ХВН.

Осложнений после введения препарата у исследуемых больных мы не наблюдали.

При выполнении исследования у всех пациентов с ХВН 0-1 классом по СЕАР мы наблюдали достаточно четкое изображение лимфатических сосудов, их прямолинейный ход и равномерный диаметр. Исследование показало, что у этих пациентов, поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей состоят из многочисленных отводящих коллекторных лимфатических сосудов. В области голени мы отметили три направления или группы поверхностных коллекторных лимфатических сосудов, направляющихся на бедро, где их визуализация прекращалась.

В области медиальной поверхности голени нами отмечено, что коллекторы медиальной группы неоднократно анастомозировали друг с другом, образуя вытянутые вдоль оси конечности петли.

Количество коллекторных лимфатических сосудов медиальной группы было неодинаково в различных отделах голени. Так, в нижней трети голени их от 4 до 10, причем чаще встречались 5-7 лимфатических сосудов, реже 8-10 (в трети случаев); в средней трети голени количество коллекторных лимфатических сосудов колебалось в пределах 5-12, причем в 3/4 случаев их было 6-8; в верхней трети голени количество коллекторных лимфатических сосудов достигает 6-12.

Латеральная группа коллекторных лимфатических сосудов голени образовывалась из слияния лимфатических сосудов кожи IV, V пальцев, которые на тыле стопы широко анастомозировали с коллекторами I, II, III. пальцев. Коллекторные лимфатические сосуды этой группы в нижнем отделе голени направлялись независимо от направления вен. Количество сосудов этой группы неодинаково в нижнем и в верхнем отделах голени. В нижнем отделе голени количество их от 1 до 4. В верхних отделах голени они неоднократно разветвлялись и составляли в среднем 7-9 сосудов. На внутренней поверхности коленного сустава латеральная группа коллекторных лимфатических сосудов соединялась с медиальной группой, обычно в этой области мы наблюдали 8-10 лимфатических сосудов, в результате их слияния на бедро попадало до 5-7 сосудов.

Коллекторы задней группы, начинались несколькими корнями из кожи заднего края стопы и надпяточной области, и направлялись в подкожной жировой клетчатке вдоль малой подкожной вены. Количество коллекторных лимфатических сосудов этой группы не превышало двух. Имелись анастомозы коллекторных лимфатических сосудов задней группы с коллекторными лимфатическими сосудами медиальной группы голени. Анастомозы между коллекторными лимфатическими сосудами задней и латеральной группы голени встречались редко и то лишь в начальном отделе.

В результате слияния на внутренней поверхности коленного сустава коллекторных лимфатических сосудов медиальной и латеральной групп образовывалась общая главная группа поверхностных коллатеральных лимфатических сосудов нижней конечности, которая в нижней трети бедра направлялась по ходу большой подкожной вены и прерывалась по передне-медиальной поверхности.

У практически здоровых лиц (больные с ХВН 0-1 клиническим классом по СЕАР) в течение первых 25 секунд после инъекции флуорената место введения сохраняло округлую форму, несколько вытянутую в направлении инъекции. В последующие 30-60 секунд форма становилась вытянутой в проксимальном направлении. Поступление препарата в лимфатический капилляр наблюдалось уже на 30-й секунде, появлялся небольшой выступ в верхней части пятна, еще через 10-20 секунд он был виден уже отчетливо. В средней части голени препарат при исследовании медиального коллектора у здорового человека появлялся не ранее чем через 5,3±1,1 мин. латерального - спустя 4,6±0,8 мин. Антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам у данной категории исследованных лиц составляла - 11,3±1,7 см/мин (см. Фиг. 2).

У пациентов с ХВН 2-3 класса по СЕАР отмечается увеличение диаметра и извитость лимфатических сосудов в области голени. Нами отмечено, что поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей при 2-3 клиническом классе по СЕАР также состоят из многочисленных отводящих коллекторных лимфатических сосудов. В области голени сохраняются три направления поверхностных коллекторных лимфатических сосудов, направляющихся на бедро. Количество коллекторных лимфатических сосудов медиальной группы составляло от 3 до 6 лимфатических сосудов, на латеральной поверхности отмечено 3-5 сосудов, задняя группа коллекторов состояла из 1-2 сосудов. В проекции коленного сустава лимфатические коллекторы голени сливались в 2-3 сосду и направлялись по передне-медиальной поверхности. У данной группы больных антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам резко снизилась и составляла - 6,4±0,8 см/мин (см. Фиг. 3).

У 9 из 10 больных с ХВН 4а-б клиническим классом по СЕАР выявлено расширение или сужение, а также извитость лимфатических сосудов на стопе. Нами отмечено отсутствие контрастирования последних в зоне трофических изменений (в нижней и средней трети голени). Мы выявили, что при введении флуорената в область лодыжек окрашивание лимфатических сосудов у данной группы больных происходит в ретроградном направлении. При С4а-б степени ХВН антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам на тыле стопы составляла - 1,3±0,2 см/мин. Установленный ретроградный ток флуорената от лодыжек проходил со скоростью 2.7±0,9 см/мин (см. Фиг. 4).

У всех больных с ХВН 5-6 клиническим классом по СЕАР выявлено сужение и извитость лимфатических сосудов на стопе, в области голени, где имелись выраженные индуративные изменения кожи, контрастирования лимфатических сосудов не отмечено. При введении флуорената в область лодыжек окрашивание происходит в ретроградном направлении, со скорость 1,5±0,4 см/мин (см. Фиг. 5, Фиг. 6).

Таким образом, результаты нашего иссследования подтверждают многочисленные литературные данные анатомии лимфатических сосудов нижних конечностей.

При проведении исследования аллергических и побочных реакций у исследованных лиц не выявлено.

Флуоресцентное изображение, соответствующее ходу лимфатических сосудов появляется в течение первых минут и четко прослеживается в течение 30-50 минут.

При флуоресцентном обследовании было отмечено, что нарушение отгока по лимфатическим сосудам возникает при ХВН С4-С6 по СЕАР, течение варикозной болезни проявляется ухудшением функционального состояния лимфатических сосудов, что приводит к декомпенсированному состоянию лимфооттока.

Следовательно, с появлением осложнений и трофических нарушений при хронической венозной недостаточности наблюдается значительное усиление патологических изменений в лимфатической системе. В свою очередь нарушения в лимфатической системе оказывают несомненное влияние на прогрессирование хронической венозной недостаточности с формированием лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Определена прямо пропорциональная зависимость изменений лимфатической системы от декомпенсации венозной.

Скорость антеградного лимотечения по поверхностным лимфатическим сосудам снижается пропорционально степени ХВН по СЕАР с С1 по С4 и полностью отсутствует при степенях С5-С6, что объясняется ретроградным течением и сбросом лимфы в глубокие лимфатические сосуды.

При практической реализации способа было исследовано 90 лиц, из них 52 женщины и 38 мужчины, средний возраст которых составил 42±4,3 года.

СЕАР - это международная классификация хронических заболеваний вен, созданная в 1994 г. группой экспертов американского флебологического форума. Это классификация принята в Европе, Азии и рекомендована в России.

СЕАР - аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации.

Первая буква С - клинический класс заболевания:

• СО - Нет видимых или ощутимых признаков варикозной болезни.

• С1 - Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз. Телеангиоэктазии представляют собой расширенные внутрикожные венулы, диаметром менее 1 мм. Ретикулярные вены - от 1 до 3 мм. Они, как правило, извилисты. Исключение составляют нормальные видимые вены у людей с тонкой, прозрачной кожей.

• С2 - Варикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более, без проявлений каких-либо симптомов.

• С3 - проявление отечного синдрома, часто на уровне лодыжки, но возможно распространение на голень и бедро.

• С4а - Гиперпигментация или экзема. Гиперпигментация проявляется характерным коричневатым потемнением кожи обычно в области лодыжки, но может распространяться на голень. Экзема - эритематозный дерматит, который может прогрессировать до пузырей, мокнущей экземы, расслоения и повреждения целостности кожных покровов голени.

• C4b - Липодерматосклероз - в зоне хронического воспаления формируется фиброз кожи и подкожных тканей голени. Иногда развивается белая атрофия кожи, которая проявляется локализованными круглыми или звездчатыми участками кожи цвета слоновой кости в окружении расширенных капилляров, а иногда с участками гиперпигментации. Это признак тяжелого нарушения венозного оттока.

• С5 - Зажившая трофическая язва.

• С6 - Открытая трофическая язва - локальный дефект кожи на всю толщину, чаще всего в области лодыжки, которые не заживают самопроизвольно.

Результаты проведенного исследования позволяют подтвердить возможность применения флуоресцентной лимфографии для визуализации лимфатической системы нижних конечностей, что может быть использовано с диагностической целью. Препарат следует вводить подкожно в тыл стопы и в область правой и левой лодыжки в объеме 2 мл, оптимальная флюоресценция происходит при применении 1% раствора флуорената.

Визуализация поверхностных лимфатических сосудов голени производится в положении лежа, каждые 5 минут, в течение 60 минут, в темном помещении при помощи осветителя с источником света длиной волны 480 нм.

Простота, доступность, безопасность, минимальная инвазивность, экономическая выгода (недорогая цена флуоресцеина) данной методики обуславливают предпочтительность ее применения в сравнении с другими, а также позволяют предложить ее для оценки анатомического и функционального состояния поверхностно расположенных лимфатических сосудов не только в норме, но при патологических процессах связанных с изменением венозного и лимфатического русла нижних конечностей.

1. Способ прижизненной оценки анатомо-физиологических особенностей поверхностных лимфатических сосудов нижних конечностей в норме и при хронической венозной недостаточности, характеризующийся тем, что для оценки используют флуоресцентную лимфографию с подкожным введением в зону конечности флуоресцеина и последующим воздействием на область введения источником света с длиной волны 480 нм, через 15 минут после введения флуоресцеина осуществляют визуализацию сосудов, при которой наблюдают желто-зеленую флуоресценцию, и по ней выделяют медиальную, латеральную и заднюю группы коллекторных лимфатических сосудов конечности, по количеству и направлению которых оценивают состояние нормы или хронической венозной недостаточности, отличающийся тем, что перед процедурой флуоресцеин разводят в физиологическом растворе, причем подкожно вводят полученный 1% раствор в область первого и второго межпальцевых промежутков и область правой и левой лодыжки по 2 мл в каждую: документальную регистрацию областей введения производят цифровой камерой через промежутки времени и в каждый временной промежуток считают увеличение длины окрашенных сосудов, чтобы рассчитать скорость лимфооттока по формуле: V=S/T, где S - длина окрашенного сосуда, Т - время, прошедшее после введения препарата; также оценивают локализацию, количество, прямолинейность и диаметр лимфатических сосудов, а также направление тока лимфы; о состоянии пациента судят исходя из условий:

- у здоровых лиц с 0-1 классом варикоза по СЕАР в течение первых 25 секунд после инъекции раствора флуоресцеина место введения сохраняет округлую форму, вытянутую в направлении инъекции; в последующие 60 секунд форма становится вытянутой в проксимальном направлении; поступление препарата в лимфатический капилляр наблюдается на 30-й секунде, появляется выступ в верхней части пятна, через 20 секунд указанный выступ виден отчетливо; в средней части голени препарат при исследовании медиального коллектора у здорового человека появляется через 5,3±1,1 мин, латерального - спустя 4,6±0,8 мин; антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам составляет 11,3±1,7 см/мин;

- у пациентов с начальной стадией варикоза 2-3 класса по СЕАР отмечают увеличение диаметра и извитость лимфатических сосудов в области голени; причем поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей состоят из отводящих коллекторных лимфатических сосудов, а в области голени сохраняются три направления поверхностных коллекторных лимфатических сосудов, направляющихся на бедро; количество коллекторных лимфатических сосудов медиальной группы составляет 6 лимфатических сосудов, латеральной группы - 5 сосудов, задняя группа коллекторов состоит из 2 сосудов; в проекции коленного сустава лимфатические коллекторы голени сливаются в 3 сосуда и направляются по переднемедиальной поверхности; антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам составляет - 6,4±0,8 см/мин;

- у больных с 4 клиническим классом по СЕАР выявляют расширение или сужение, а также извитость лимфатических сосудов на стопе, отсутствие контрастирования последних в зоне трофических изменений в нижней и средней трети голени, а при введении флуорената в область лодыжек окрашивание лимфатических сосудов происходит в ретроградном направлении, причем антеградная скорость лимфы по поверхностным лимфатическим сосудам на тыле стопы составляет 1,3±0,2 см/мин, а установленный ретроградный ток флуорената от лодыжек проходит со скоростью 2,7±0,9 см/мин;

- у больных с 5-6 клиническим классом по СЕАР выявляют сужение и извитость лимфатических сосудов на стопе, в области голени, где имеются индуративные изменения кожи, контрастирования лимфатических сосудов не отмечено; причем при введении флуорената в область лодыжек окрашивание происходит в ретроградном направлении, со скоростью 1,5±0,4 см/мин.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что документальную регистрацию на области введения производят цифровой камерой через каждые 5 минут, в течение 60 минут.