Способ лапароскопического доступа к почечной ножке при радикальной нефрэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и онкологии. Осуществляют лапароскопический трансперитонеальный доступ к почке в боковом положении больного. Проводят лапароскопию, ревизию органов брюшной полости, вскрытие брюшины, мобилизацию почки по латеральной поверхности, перемещение лапароскопа из троакара передней аксиллярной области в троакар средней аксиллярной области. Наклоняют операционный стол вперед. Выполняют перемещение почки с паранефральной клетчаткой медиально. Обнажают сосуды почки. Клиппируют и пересекают почечные артерии и вены. Мобилизуют почки с паранефральной клетчаткой. Удаляют почку с паранефральной клетчаткой из минидоступа и ушивают рану. Накладывают асептическую повязку. Способ позволяет обеспечить адекватный подход к сосудистой ножке почки, который является основным этапом операции. 2 ил., 1 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и онкологии, может быть использовано для оперативного доступа при злокачественных новообразованиях почек передних сегментов больших размеров, расположенных по медиальной поверхности почки.

Опухоли почек у взрослых составляют 2-3% всех новообразований. Единственным радикальным методом лечения опухоли почки больших размеров является радикальная нефрэктомия. Радикальность достигается удалением почки вместе с околопочечной клетчаткой, прилегающей клетчаткой, брюшиной и иногда парааортальными лимфатическими узлами.

Из уровня техники известен способ выполнения радикальной нефрэктомии с использованием лапароскопического доступа, имеющий следующие этапы операции [Пучков К.В. и соавт., 2009]: для выполнения лапароскопических оперативных вмешательств на почках используется от 3 до 5 троакаров 5-10 мм; лапароскопический доступ, ревизия органов брюшной полости, вскрытие брюшины по линии Тольди; мобилизация магистральных сосудов, а также сосудов почки, лимфодиссекция по показаниям; клипирование или перевязка почечных артерии и вены и их пересечение; мобилизация и удаление почки с паранефральной клетчаткой и фасциями единым блоком; дренирование ложа; ушивание раны (через которую удален макропрепарат) и троакарных отверстий.

Известный способ имеет следующие недостатки: не обеспечивает адекватный подход к сосудам почечной ножки, в первую очередь к почечной артерии при больших опухолях, расположенных в передних сегментах с инвазией в почечный синус и не всегда позволяет адекватно мобилизовать и наложить на них клипсы; не позволяет сохранить абластичность; имеет большой риск повреждения опухоли при мобилизации, что чревато диссеминацией опухолевых клеток.

Также известен способ хирургического доступа к почке, через ретроперитонеоскопический доступ, выбранный в качестве прототипа. Способ позволяет обнажить почечные сосуды, НПВ и аорту [З.А. Кадыров и др., 2017]. Способ имеет следующие стадии: Создание ретропневмоперитонеума, мобилизация задней поверхности почки с паранефральной клетчаткой и ее перемещение медиально; далее мобилизуется почечная ножка (артерия и вена) на них накладывается клипс и пересекаются. При этом опухоль находится спереди и остается интактной при выполнении основного этапа операции. Однако данный способ используется единичными урологами из-за ограничения пространства и сложностями ее выполнения при опухолях больших размеров.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности нефрэктомии, снижение риска осложнений операции при обширном опухолевом процессе передних сегментов почки с инвазией в почечный синус, затрудняющий адекватный доступ к почечной ножке.

Техническим результатом, получаемым при решении задачи, является:

- повышение качества визуализации операционного поля за счет ранней обработки почечной ножки;

- уменьшение кровопотери;

- профилактика риска повреждения опухоли при мобилизации, что чревато диссеминацией опухолевых клеток, а следовательно, нарушением основного онкологического принципа - абластичности.

Для решения поставленной задачи предложен способ оперативного доступа к почечной ножки при больших опухолях передних сегментов, включающий лапароскопический трансперитонеальный доступ к почке в боковом положении больного, проведение лапароскопии, ревизия органов брюшной полости, вскрытие брюшины, мобилизация почки по латеральной (задней поверхности) и перемещение ее с паранефральной клетчаткой медиально, изменение наклона операционного стола, перемещение лапароскопа из троакара передней аксиллярной области в троакар средней аксиллярной области, в обнажение сосудов почек, обработку почечных сосудов и мочеточника, мобилизацию почки с паранефральной клетчаткой.

Заявляемый способ реализуется следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку, выполняют лапароскопию, ревизию органов брюшной полости. После ревизии органов брюшной полости и определения объема оперативного вмешательства при локализации опухоли в передних сегментах почки, первоначально рассекается брюшина и мобилизуется почка с паранефральной клетчаткой по латеральной поверхности (сзади). Затем лапароскоп перемещают из порта передней аксиллярной линии в порт средней подмышечной линии, и выполняется наклон стола вперед и почка с паранефральной клетчаткой перемещается медиально. По показаниям выполняется лимфодиссекции. Вторым этапом обнажается почечная артерия и вена. Обнажения почечных сосудов, упрощает операцию, так как предотвращается опасность кровотечения, а также контакта с опухолью (Фиг. 1 а и б).

Поэтапно почечная артерия и вена клиппируются и пересекаются. Лигирование сосудов почечной ножки до мобилизации пораженной раком сегменте почки позволяет избежать кровотечения из расширенных вен паранефральной клетчатки, из сосудов почечной ножки и травмы сегмента пораженной опухолью. Кроме того, обработка почечной ножки задним доступом резко снижает травму пораженного сегмента почки опухолью, что исключает риск диссеминации опухолевых клеток в кровяное русло (во время манипуляций с опухолью число раковых клеток немедленно возрастает в 6 раз).

После обработки почечных сосудов проводится мобилизация почки с паранефральной клетчаткой у верхнего и нижнего сегментов сзади и спереди.

Мобилизуется мочеточник, клиппируется и пересекается. Пораженная почка с забрюшинной околопочечной клетчаткой мобилизуется и удаляется единым блоком с перевязанным и пересеченным мочеточником из минидоступа. После контроля на гемостаз проводится ушивание раны и дренирование забрюшинного пространства.

Пример 1: Больной Б., 66 лет, поступил в урологическое отд. ГКБ №7. При обследовании по данным УЗИ и МРТ обнаружена опухоль среднего сегмента правой почки около 10 см с инвазией в почечный синус. Выполнена лапароскопия, нефрэктомия по указанному способу. Во время операции обнаружена инвазия опухоли в почечный синус и интимным прилежанием опухоли к почечным сосудам спереди. Продолжительность операции - 128 мин, кровопотеря - 50 мл. Послеоперационный период гладкий. Выписан 5-е сутки.

Морфологический диагноз: гипернефроидный рак почки с распадом, участками некроза и воспаления.

Пример 2: Больной С, 52 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области, слабость. При обследовании по данным УЗИ и МСКТ обнаружена опухоль среднего сегмента правой почки 8,8×9,2 см с инвазией в почечный синус. Выполнена лапароскопия, нефрэктомия по указанному способу. Опухоль проросла в почечный синус. Продолжительность операции - 120 мин, кровопотеря - 40 мл. Послеоперационный период гладкий. Выписан 4-е сутки.

Морфологический диагноз: Светлоклеточный рак почки с участками некроза и воспаления.

За период 2014-2077 гг. выполнено 12 операции по методике лапароскопического доступа к почечной ножке по латеральной (задней) поверхности почки при больших опухолях переднего сегмента. При этом средний возраст больных составил 54,6 лет (от 34 до 76 лет), из них 5 мужчин и 7 женщин. Локализация опухоли: справа -8, слева - 4, верхний передний сегмент - 4, нижний передний сегмент - 8. Размер опухолей составил от 7 до 16 см, в среднем 9 см. Всем больным выполнялись рутинные предоперационные исследования (УЗИ почек с допплерографией сосудов почек, МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, реносцинтиграфическое исследование, общеклинические исследования). Основным методом исследования явилась МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволила до операции определить состояние почечной ножки, окружающих тканей и органов, размеры опухоли и др.

Сравнительные данные заявляемого способа с известным способом - лапароскопической стандартной радикальной нефрэктомией при больших опухолях передних сегментов (контрольная группа) - приведены в таблице 1.

Таким образом, предлагаемый способ лапароскопическийдоступ к почечной ножке при радикальной нефрэктомии у больных с большими опухолями переднихсегментов почки позволяет осуществить достижение заявленного технического результата, а именно - уменьшить продолжительность операции, минимизировать риск кровотечения из расширенных вен паранефральной клетчатки, сосудов почечной ножки и из сегмента пораженной опухолью, а также исключит риск диссеминации опухолевых клеток в кровяное русло.

Способ оперативного доступа к почечной ножке при больших опухолях передних сегментов почки, включающий лапароскопический трансперитонеальный доступ к почке в боковом положении больного, проведение лапароскопии, ревизию органов брюшной полости, вскрытие брюшины, мобилизацию почки по латеральной поверхности, перемещение лапароскопа из троакара передней аксиллярной области в троакар средней аксиллярной области, наклон операционного стола вперед, перемещение почки с паранефральной клетчаткой медиально, обнажение сосудов почки, клиппирование и пересечение почечной артерии и вены, мобилизация почки с паранефральной клетчаткой, удаление почки с паранефральной клетчаткой из минидоступа, ушивание раны и накладывание асептической повязки.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с костными дефектами свода черепа. Сверхэластичный четырехслойный сетчатый вязаный имплантат, повторяющий конфигурацию костного дефекта, выполненный из никелид-титановой нити толщиной 30,0-40,0 мкм с микропористым оксидным слоем до 7,0 мкм путем тройного плетения с размером ячеек 150-200×250-300 мкм, располагают на костные края дефекта под надкостницей, между твердой мозговой оболочкой и наружно лежащими тканями, без натяжения, с наружным перекрытием на 3,0-5,0 мм.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и кардиологии. Медицинское устройство содержит металлическое расширяемое тело, выполненное с возможностью расположения в биологическом пространстве, определенном внутренней поверхностью стенки биологического пространства.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных с острым билиарным панкреатитом, осложненным гнойным холангитом.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении дефектов черепа. На твердую мозговую оболочку укладывают гемостатическую губку.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, осложнённых кровотечением, при дефиците тканей.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для фиксации нестабильных повреждений тазового кольца у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой малоинвазивным способом в остром периоде травматической болезни.
Изобретение относится к медицинской технике, применяемой в травматологии и ортопедии с использованием аппаратов наружного остеосинтеза. Аппарат для остеосинтеза содержит узел для перемещения костных отломков, узел для жесткой фиксации аппарата для остеосинтеза на кости, электрический привод, узел для управления аппаратом для остеосинтеза, источник питания.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и пластической хирургии. Выполняют разрезы в волосистой части головы.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и предназначено для использования при функциональной ринопластике. использовано в пластической хирургии.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для удаления инородного тела и хирургического лечения повреждения пищевода. При осуществлении эзофагоскопии продвижение эзофагоскопа проводят под контролем со стороны операционной раны визуально и пальпаторно.

Изобретение относится к медицине. Способ лечения нестабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, заключающийся в том, что осуществляют хирургический доступ и вводят костный цемент вокруг ножки эндопротеза. Под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют малоинвазивный хирургический доступ к бедренной кости с латеральной поверхности бедра в проекции конца ножки эндопротеза. Выполняют отверстие в бедренной кости в проекции конца ножки эндопротеза, в которое вставляют изогнутый толкатель и, прилагая им усилие к ножке эндопротеза вдоль ее оси, смещают бедренный компонент эндопротеза в проксимальном направлении на необходимое расстояние, рассчитанное при предоперационном планировании под контролем электронно-оптического преобразователя. В отверстие в бедренной кости устанавливают трубку, через которую в дистальном направлении вводят костный цемент в объеме, необходимом для формирования цементной пробки ниже уровня отверстия, после чего трубку удаляют. После затвердевания костного цемента в отверстие устанавливают гибкий эндоскоп с каналами для инструмента. В один из каналов вставляют гибкий проводник, при помощи которого под визуальным контролем удаляют грануляционную ткань вокруг ножки эндопротеза. Через другие каналы эндоскопа промывают пространство вокруг ножки эндопротеза с использованием физиологического раствора или раствора антисептика для промывания полостей, удаляют промывные воды. После чего в отверстие снова устанавливают трубку, через которую вводят костный цемент или остеоиндуктивные биоматериалы под контролем электронно-оптического преобразователя до тех пор, пока их проксимальное распространение не достигнет уровня шейки бедренной кости, после чего закрывают отверстие в кости удаленным при доступе фрагментом кости, ушивают рану. Изобретение обеспечивает снижение травматичности при лечении нестабильности бедренного компонента эндопротеза. 4 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к способу изготовления индивидуальных эргономических рукояток лапароскопических хирургических инструментов с использованием трехмерной печати, и может быть использовано для практического использования в условиях хирургических стационаров широкого профиля. Способ изготовления индивидуальных эргономических рукояток лапароскопических хирургических инструментов с использованием трехмерной печати на находящейся в физиологическом положении кисти правой или левой конечности хирурга, сходном с тем, когда в кисти находится круглый предмет, моделируют с использованием быстротвердеющего пластического полимерного материала, например поликапролактана, две бранши с отверстиями индивидуальной рукоятки лапароскопического хирургического инструмента, одна из которых предназначена для размещения первого пальца индивидуальной кисти хирурга и вторая для размещения второго-пятого пальцев индивидуальной кисти хирурга. Модель бранши для первого пальца кисти хирурга формируют по ногтевой фаланге его первого пальца с обеспечением максимально возможной площади для тыльной и ладонной поверхностей индивидуальной кисти хирурга и длиной бранши, равной расстоянию между ногтевой фалангой первого пальца индивидуальной кисти хирурга и пястно-фаланговым суставом второго пальца индивидуальной кисти хирурга. Модель бранши для второго-пятого пальцев индивидуальной кисти хирурга формируют сходной по форме с цифрой 9, при этом для второго пальца индивидуальной кисти хирурга формируют дополнительную площадь контакта над отверстием цифры 9, для третьего и четвертого пальцев индивидуальной кисти хирурга формируют контакт в отверстии цифры 9 и для пятого пальца индивидуальной кисти хирурга формируют контакт в завитке цифры 9 с обеспечением длины бранши, превышающей на 3-4 см ширину индивидуальной кисти хирурга на уровне пястно-фаланговых суставов со второго по пятый палец индивидуальной кисти хирурга. Полученные слепки бранш сканируют в трехмерном сканере с получением 3D-модели, выполняют компьютерную обработку 3D-модели рукоятки, выполняют сглаживание поверхности и объединяют полученную модель с любым видом шарнирного соединения и узлом крепления лапароскопического инструмента. Изготавливают с использованием печати на 3D принтере сглаженную модель рукоятки из биологически совместимого и нетоксичного полимерного материала, повторяющую все индивидуальные анатомические особенности запястья индивидуальной кисти хирурга, которую оснащают приводом для манипулирования через рычажный механизм исполнительным органом и узлом крепления исполнительного органа лапароскопического инструмента. Использование изобретения позволяет создать эргономические рукоятки лапароскопических хирургических инструментов с учетом индивидуальных особенностей кисти хирурга, обеспечивающих отсутствие болезненных ощущений или компрессии нервов и сосудов кисти хирурга в течение длительного использования. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопии, и может быть использовано при проведении эндоскопического дробления конкрементов главного протока поджелудочной железы у пациента с хроническим панкреатитом, осложненным вирсунголитиазом, в случае, когда не удается извлечь вирсунголит при помощи корзинки типа Дормиа. Первоначально, через инструментальный канал дуоденоскопа, в просвет главного протока поджелудочной железы, проводят проводник. По проводнику, через инструментальный канал дуоденоскопа, заводят пероральный эндоскоп. При помощи этого эндоскопа визуализируют вирсунголит. Через инструментальный канал перорального эндоскопа под визуальным и рентгенологическим контролем заводят зонд для электрогидравлической литотрипсии. При постоянной подаче физиологического раствора в просвет главного протока поджелудочной железы, подводят зонд к конкременту, производят периодической подачей электрических разрядов с генератора, под визуальным контролем, электрогидравлическую литотрипсию конкремента. Далее, фрагменты конкремента при помощи корзинки типа Дормиа механически извлекают в просвет двенадцатиперстной кишки. Изобретение обеспечивает возможность выполнения эндоскопического дробления конкрементов в главном протоке поджелудочной железы у больных с вирсунголитиазом в сложных клинических случаях, когда механическим способом не удается захватить и извлечь вирсунголит, снижение травматичности, сокращение сроков лечения. 1 пр., 9 ил.
Изобретение относится к медицинской технике. Удерживающее устройство для формирования и одномоментной пластики створок аортального клапана, установленное с возможностью извлечения в отверстие опорной плиты, представляющее собой полый корпус, снизу которого расположена опорная головка, которой корпус удерживается в отверстии опорной плиты. Внутри корпуса вставлен подпружиненный носитель в виде штока с закругленным наконечником и съемной матрицей, представляющей собой площадку для аортального клапана с тремя симметрично расположенными упорами в виде шпилек, где концы шпилек имеют утолщения на концах для фиксации внутри корпуса, а сами шпильки вставлены в симметрично выполненные продольные каналы. Корпус представляет собой соединение двух сопрягаемых деталей круглого сечения с меняющимися радиусами вдоль тела каждой детали, внутри которых вставлен стержень с плоским круглым наконечником, имеющим отверстия под форму утолщений концов шпилек, причем наконечник стержня выполнен граненым, головка имеет в середине отверстие под форму граней наконечника стержня. Наконечник стержня и отверстие головки содержат механизм фиксации типа паз-выступ; сверху плоского круглого наконечника стержня расположено плоское круглое основание носителя, на котором закреплен шток носителя, а площадка для аортального клапана матрицы выполнена в виде кольца, по краям которого симметрично закреплены ее упоры. Технический результат состоит в упрощении конструкции, отсутствии одноразовой матрицы, улучшении визуализации лоскутов перикарда. 7 з.п. ф-лы, 8 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, комбустиологии. В предоперационном периоде за 36-48 часов до предполагаемого хирургического вмешательства на сформированный дегидратированный ожоговый струп в качестве некролитической мазевой композиции наносят 40% салициловую мазь. Интраоперационно производят эксцизию некротических массивов по сформированной демаркационной границе. После этого с помощью ультразвукового хирургического аппарата осуществляют кавитационное воздействие. Способ не требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, позволяет сократить периода подготовки раневой поверхности к свободной аутодермопластике, приводит к снижению длительности стационарного лечения для пациентов с ограниченными глубокими ожогами, в среднем, до 14,1±2,3 дня. 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для стентирования ликворных пространств. Стентирование проводят одномоментно с удалением опухоли. Дополнительно отводят ликвор в препонтинную цистерну и из нее. Способ позволяет просто, надежно и эффективно провести стентирование ликворных пространств, снизить вероятность развития гидроцефалии, уменьшить травматичность операции за счет использования дополнительного отведения ликвора в препонтинную цистерну и из нее. 4 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для использования при лечении изолированного артроза пателлофеморального сустава ранней или средней стадии при наличии очаговой хондромаляции на блочной поверхности бедренной кости. Определяют контур повреждения суставного хряща. Подготавливают посадочное ложе для имплантата. Устанавливают пресс-фит мини-протез, перекрывая зону поражения артикулирующей блочной поверхности дистального отдела бедренной кости в области контакта с надколенником. При этом глубина посадки пластинчатой головки должна быть на 1,5 мм ниже контура артикулирующей поверхности хрящевого слоя, а высота стояния вершины головки мини-протеза идентична ему, причем диаметр фрезеруемой площадки должен быть на 1 мм меньше пластинчатой головки имплантата. Способ позволяет полноценно и прочно заменить дефект зоны очаговой хондромаляции на блочной поверхности бедренной кости при изолированном артрозе пателлофеморального сустава ранней или средней стадии без травмирования неповрежденных зон хряща, а также снизить травматичность вмешательства. 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и онкологии. Осуществляют лапароскопический трансперитонеальный доступ к почке в боковом положении больного. Проводят лапароскопию, ревизию органов брюшной полости, вскрытие брюшины, мобилизацию почки по латеральной поверхности, перемещение лапароскопа из троакара передней аксиллярной области в троакар средней аксиллярной области. Наклоняют операционный стол вперед. Выполняют перемещение почки с паранефральной клетчаткой медиально. Обнажают сосуды почки. Клиппируют и пересекают почечные артерии и вены. Мобилизуют почки с паранефральной клетчаткой. Удаляют почку с паранефральной клетчаткой из минидоступа и ушивают рану. Накладывают асептическую повязку. Способ позволяет обеспечить адекватный подход к сосудистой ножке почки, который является основным этапом операции. 2 ил., 1 табл., 2 пр.

Наверх