Способ выбора безопасного метода холецистэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Определяют болевой синдром, содержимое полости желчного пузыря и холедоха по данным УЗИ, или КТ, или МРТ, наличие изменений со стороны поджелудочной железы по анамнезу пациента и данным УЗИ или КТ или МРТ, симптом Мерфи и степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря и окружающих тканей по данным УЗИ, или КТ, или МРТ. Оценивают каждый признак в баллах, после чего их суммируют. При сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии - традиционную холецистэктомию (ТХЭ), либо видеолапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), либо холецистэктомию из мини-доступа (МЛХЭ); от 9 до 11 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ; от 12 до 15 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ. Использование изобретения повышает безопасность и точность выбора оперативного лечения пациентов с ЖКБ. 1 табл., 9 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано для выбора способа оперативного лечения при желчекаменной болезни (ЖКБ).

Желчекаменная болезнь (холелитиаз, основной код по МКБ-10 - K80) - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. По данным 24 Всемирного конгресса гастроэнтерологов в 2014 году желчекаменная болезнь встречается более чем у 10% населения земного шара и отмечается устойчивый рост и омоложение заболеваемости населения [Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Горбунов А.Ю. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, ранняя диагностика, диспансеризация). Ижевск, 2014; 132 с.; Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. И доп. М., 2011; 880 с.; Лазебник Л.Б. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М: Анахарсис. 2003; 185 с.]. ЖКБ выявляется у каждой 5 женщины и каждого 10 мужчины, и при сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать 20% населения планеты [Григорьева И.Н., Романова Т.И. Основные факторы риска и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 4: 21-25.].

В оперативном лечении ЖКБ используются 3 основных технологии холецистэктомии: 1) традиционная холецистэктомия (ТХЭ) [Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под редакцией А.Е. Борисова, T. 1 - СПб.: Предприятие ЭФА: 2002; 448 с.]; 2) видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева, М: Издательский дом Видар: 2006; 568 с.]; 3) холецистэктомия из мини-доступа (МЛХЭ) [Основы минимально инвазивной хирургии. М.И. Прудков - Екатеринбург: 2007; 64].

История хирургии ЖКБ имеет почти вековую давность, однако до сих пор нет четких рекомендаций по решению вопроса о выборе наиболее рационального и безопасного метода хирургического лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующих заболеваний и длительности болезни [Yamashita Y., Takada Т., Kawarada Y. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.:2007; 14(1); P: 91-97.].

Считается, что выполнение своевременной плановой холецистэтомии приводит к полному выздоровлению: восстановлению трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов [Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.], однако это не всегда так. В МКБ 10 выделен отдельный код для таких пациентов - К91.5, и их число по нашим исследованиям доходит до 5-12% [Селекция больных для плановой холецистэктомии как профилактика постхолецистэктомического синдрома. Саргсян A.M. Уфа, Вестник БГМУ, приложение №2. 2017. С. 1337-1342].

Известен способ выбора алгоритма лечения пациента с разными формами острого холецистита [Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. / Тимербулатов В.М. - Уфа, 2008. - 75 с.], заключающийся в диагностике ЖКБ и ее осложнений на основании жалоб и анамнеза пациента, данных объективного осмотра пациента, общеклинических анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимический анализ крови), ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в ряде случаев КТ и/или МРТ органов брюшной полости; и выборе тактики ведения пациента. Недостаток способа - трудоемкость и значительные затраты времени для изучения данного материала и внедрения в практику, отсутствие тактики ведения пациентов с хорионическими формами ЖКБ, отсутствие четких рекомендаций в выборе хирургической тактики в каждом конкретном случае.

Известен способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом, характеризующийся тем, что замеряют преобладающую эхоинтенсивность зоны перипузырного инфильтрата и левой доли печени. По их соотношению судят о необходимости соответствующего оперативного доступа. При соотношении от 1 до 2 используют малоинвазивные доступы к желчному пузырю. При соотношении свыше 2 используют широкую лапаротомию [патент RU 2158548, 2000 г.].

Известен способ выбора оперативного лечения при остром деструктивном холецистите, включающий оценку тяжести физического состояния у больного с острым холециститом по классификации ASA. При установке I-II класса тяжести состояния больного выбирают лапароскопическую холецистэктомию. При отрицательном результате по выделению желчного пузыря до 30 мин переходят к холецистэктомии из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом. При установке III класса тяжести состояния больного выбирают холецистэктомию из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища, воспалительном инфильтрате переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом [патент RU 2459588, 2012 г.].

Известен способ выбора метода холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью, заключающийся в том, что предварительно определяют индекс массы тела (ИМТ) пациентов, уровень гликемии, глюкозурии, осуществляют измерение артериального давления, выявляют наличие остеохондроза позвоночника и артроза коленных суставов. После этого оценивают полученные результаты и присваивают им балльную оценку. При ИМТ, равном 28-30 кг/м2, присваивают 10 баллов. При значениях ИМТ 30-35 кг/м2 - 15 баллов. При ИМТ более 35 кг/м2 - 20 баллов. При наличии гликемии более 5,5 ммоль/л устанавливают 3 балла. В случае глюкозурии - 5 баллов. Наличие артериальной гипертензии более 140/190 мм рт.ст. оценивают в 3 балла. Выявленные остеохондроз позвоночника оценивают в 3 балла, артроз коленного сустава - в 3 балла. Полученные баллы суммируют. Если общая сумма баллов составляет 23, выполняют холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием. Если от 14 до 22 баллов - осуществляют лапароскопическую холецистэктомию. В случае, если полученный результат составляет менее 13 баллов, - выполняют холецистэктомию традиционным способом [патент RU 2530720, 2014 г.].

Прототипом изобретения способ отбора больных на оперативное лечение по поводу ЖКБ в соответствии с алгоритмом, принятым на съезде хирургов в 1997 году - международными рекомендациями Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения. Согласно рекомендациям для принятия решения в пользу оперативного лечения у пациента выявляются и баллируются следующие факторы: наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики); наличие сопутствующего хронического панкреатита; сниженная сократительная функция желчного пузыря; наличие осложнений. По сумме полученных баллов определяются показания к оперативному лечению [Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Богданов Р.Н. Лечащий врач - №2. - 2011. - С. 22-28]. Недостаток способа - отсутствие четких рекомендаций в выборе хирургической тактики в каждом конкретном случае

Технический результат при использовании изобретения - повышение безопасности и точности выбора оперативного лечения пациентов с ЖКБ.

Предлагаемый способ выбора безопасного метода холецистэктомии осуществляется следующим образом. У больного определяют болевой синдром (Б), при этом отсутствие болевого синдрома оценивают как 0 баллов, периодические болевые приступы в правом подреберье (желчная или печеночная колика) - как 1 балл, острая боль в правом подреберье - как 2 балла; симптом Мерфи (СМ), при этом отрицательный симптом Мерфи оценивают как 0 баллов, положительный - как 1 балл; содержимое полости желчного пузыря и холедоха (К) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом единичный конкремент диметром менее 3 мм оценивают как 0 баллов, единичный конкремент диметром от 3 мм до 10 мм - как 1 балл, конкремент диаметром более 10 мм или более 1 конкремента независимо от диаметра - как 2 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра при не функционирующем желчном пузыре - как 3 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра в просвете желчного пузыря и в просвете холедоха - оценивают как 4 балла; степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря (ВС) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря без признаков воспаления (стенки гиперэхогенные) - как 1 балл, умеренные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря (стенки «рыхлые» от 3 мм) - как 2 балла, выраженные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря (стенки «слоистые», с двойным контуром) - как 3 балла; степень воспалительных изменений окружающих желчный пузырь тканей (ВОТ) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, незначительные воспалительные изменения в зоне треугольника Кало с сохранением идентификации структур - как 1 балл, умеренный воспалительный или спаечный процесс в зоне треугольника Кало, идентификация его структур и их выделение затруднено - как 2 балла, выраженный воспалительно-спаечный или рубцовый процесс с вовлечением общего желчного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки (флегмона, некроз, фиброз тканей печеночно-двенадцатиперстной связки) - оценивают как 3 балла; изменения со стороны поджелудочной железы (ПЖЖ) по анамнезу пациента и данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие изменений оценивают как 0 баллов, рецидивирующий (хронический) панкреатит - как 1 балл, изменения в ПЖЖ по типу острого панкреатита - оценивают как 2 балла. После этого полученные баллы суммируют.

При сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии (ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ) - в зависимости от оснащения стационара, навыка хирурга и желания пациента.

При сумме от 9 до 11 баллов - выполнение ЛХЭ и МЛХЭ разрезом кожи длиной до 4 см не безопасно, выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

При сумме от 12 до 15 баллов - выполнение ЛХЭ и МЛХЭ разрезом до 6 см не целесообразно, выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Применение разработанного способа обеспечит возможность выбрать наиболее безопасную хирургическую тактику лечения пациента с желчекаменной болезнью.

Необходимо уточнить, что при выполнении любого оперативного лечения помимо проявления клиники ЖКБ необходимо смотреть на другие сопутствующие нозологии, которыми страдает пациент и при наличии которых выполнение того или иного вида холецистэктомии противопоказаны.

При холецистэктомии, как и при других операциях, важно оценить риск венозных тромбозов, проводить своевременные диагностические и профилактические мероприятия по предупреждению послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Сущность изобретения иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная К., 36 лет, болеет в течение 1 суток, поступила в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с клиникой ЖКБ, острого калькулезного холецистита, жалобами на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балл).

В отделении обследована клинически и лабораторно: OAK - эр. 3,9⋅1012/л, Hb - 128 г/л, лейк. - 10,6⋅109/л, СОЭ - 18 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 4-5 в п/з, эр. - 4-5 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 19,5 ммоль/л, общий белок - 67,0 г/л, креатинин - 88 ммоль/л, мочевина - 3,8 ммоль/л, амилаза 45 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 78 в 1 минуту, синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ФГДС: поверхностный гастродуоденит, косвенные признаки панкреатита.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый холецистит, флегмонозная форма (95×34 мм, стенка рыхлые толщиной до 4 мм (ВС=2 балла), конкремент д-ром 25 мм (К=2 балла) с акустической тенью). Перипузырный инфильтрат (ВОТ=2 балла) (в области шейки и гепатикохоледоха умеренная инфильтрация и отек тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+2+2+2+1=10 баллов

Выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

Больная была оперирована: выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 5 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде получала антибактериальную и инфузионную терапии. Дренажная трубка была удалена на 3-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Пример 2. Больная М., 46 лет, поступила в хирургическое отделение БСМП г. Уфа в плановом порядке с клиникой ЖКБ, хронического холецистита, жалобами на периодические боли в правом подреберье (Б=1 балл) после погрешности в диете, отрицательный симптом Мерфи (СМ=0 баллов)).

В отделении обследована клинически и лабораторно: OAK - эр. 4,2⋅1012/л, Hb - 134 г/л, лейк. - 5,4⋅109/л, СОЭ - 3 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-1 в п/з, эр. - 0-1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 12,5 ммоль/л, общий белок - 68,2 г/л, креатинин - 57 ммоль/л, мочевина - 3,4 ммоль/л, амилаза 58 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 75 в 1 минуту, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена. ФГДС: поверхностный гастрит, косвенные признаки панкреатита.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический холецистит: 75×25 мм, стенка гиперэхогенная толщиной до 2,5 мм (ВС=1 балл, ВОТ=0 баллов), конкремент диаметром 15 мм (К=2 балла) с акустической тенью в области шейки. Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+2+1+0+1=5 баллов.

При сумме баллов от 4 до 8 - холецистэктомия может быть выполнена всеми техниками: ЛХЭ, МЛХЭ с разрезом до 4 см, ТХЭ - в зависимости от оснащения стационара, навыка хирурга и желания пациента.

Больная была оперирована: выполнена ЛХЭ. В послеоперационном периоде получала спазмолитическую и обезболивающую терапию. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции, с последующим снятием швов в поликлинике на 7-ые сутки.

Пример 3. Больной Г., 81 лет, болеет более 3 суток, поступил в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с клиникой ЖКБ, острого калькулезного холецистита с острой болью в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балла). В отделении обследован клинически и лабораторно: OAK - эр. 4,9⋅1012/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 12,9⋅109/л, СОЭ - 30 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 0-0 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 21,5 ммоль/л, общий белок - 69,1 г/л, креатинин - 79 ммоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, амилаза 95 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 66, синусовый. Электрическая ось отклонена влево, нарушение процессов реполяризации в верхушечно-боковой области ЛЖ. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ФГДС: атрофический гастрит, катаральный эзофагит, косвенные признаки панкреатита.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый холецистит, гангренозная форма (98×35 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 5 мм (ВС=3 балла), конкременты №4 максимальным д-ром 7 мм с общей акустической тенью (К=3 балла). В области шейки умеренная инфильтрация тканей, элементы треугольника Кало дифференцируются (ВОТ=2 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+3+2+1=12 баллов

Выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 6 см и дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 5-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 8-е сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Пример 4. Больной С., 54 года, болеет более 3 суток, по линии СМП поступил в хирургическое отделение БСМП г. Уфа со следующей клиникой: острые боли в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балла). В отделении обследован клинически и лабораторно:

OAK - эр. 3,8⋅1012/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 12,9⋅109/л, СОЭ - 24 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 4-5 в п/з, эр. - 0-0 в п/з.

Биохимический анализ крови: билирубин - 22,2 ммоль/л, общий белок - 71,3 г/л, креатинин - 99 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, амилаза 260 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 96, синусовый. Электрическая ось не отклонена, нарушение процессов реполяризации.

ФГДС: Эрозивный гастродуоденит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, гангренозная форма (126×47 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 11 мм (ВС=3 балла), конкременты №3 максимальным д-ром 7 мм с общей акустической тенью (К=2 балла). В области шейки выраженная инфильтрация тканей, элементы треугольника Кало не визуализируются (ВОТ=3 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки острого панкреатита - размеры железы 35×26×37 мм, эхогенность повышена, жидкости в сальниковой сумке не выявлено (ПЖЖ=2 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+2+3+2=13 баллов

При сумме в 13 баллов - выбирают выполнение МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 7 см, ревизия поджелудочной железы, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Дренажная трубка была удалена на 6-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.

Пример 5. Больная С., 27 лет, была направлена в хирургическое отделение БСМП г. Уфа в плановом порядке с диагнозом ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит с жалобами на периодические боли в правом подреберье (Б=1 баллов). При осмотре симптом Мерфи отрицательный (СМ=0 баллов).

В анализах: OAK - эр. 5,6⋅1012/л, Hb - 127 г/л, лейк. - 4,7⋅109/л, СОЭ - 3 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 0 в п/з, эр. - 1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 11,5 ммоль/л, общий белок - 71 г/л, креатинин - 46 ммоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, амилаза 62 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 73 в 1 мин, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена.

ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, отключенный желчный пузырь (97×32 мм, стенка гиперэхогенная толщиной 4 мм (ВС=1 балл, ВОТ=0 баллов), множественные конкременты максимальным д-ром до 7 мм (К=3 балла), УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл)).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+3+1+0+1=6 баллов

При сумме в 6 баллов - холецистэктомия может быть выполнена одной из техник: ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ.

Больная была оперирована в плановом порядке. Выполнена ЛХЭ. В послеоперационном периоде получала спазмолитическую и обезболивающую терапию. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции, с последующим снятием швов в поликлинике на 7-ые сутки.

Пример 6. Больной В., 49 года, болеет около 7 суток. Поступил по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа со следующей клиникой: желтушность кожного покрова и склер, острые боли в эпигастрии, преимущественно в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балл). В отделении обследован клинически и лабораторно:

OAK - эр. 4,1⋅1012/л, Hb - 115 г/л, лейк. - 16,3⋅109/л, СОЭ - 29 мм/ч. ОАМ - цвет - ор, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 2-3 в п/з, эр. - 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови: билирубин - 32,2 ммоль/л, общий белок - 61 г/л, креатинин - 115 ммоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, амилаза 420 ммоль/л.

ФГДС: Эрозивнщ-геморрагический гастродуоденит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, гангренозная форма (131×50 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 11 мм (ВС=3 балла), множественные конкременты максимальным д-ром 15 мм с общей акустической тенью, в дистальном отделе холедоха визуализируются конкременты макс-ным диаметром до 7 мм (К=4 балла), холедох расширен до 15 мм. В области шейки выраженная инфильтрация тканей, гепатикодуоденальная связка инфильтирована, элементы треугольника Кало не визуализируются (ВОТ=3 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки острого панкреатита - размеры железы 39×30×38 мм, эхогенность повышена, жидкости в сальниковой сумке не выявлено (ПЖЖ=2 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+4+3+3+2=15 баллов

При сумме в 15 баллов - рекомендуется выполнение МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 8 см, ревизия поджелудочной железы, дренирование холедоха по Вишневскому и подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки. Трубка из холедоха была удалена на 17-е сутки после операции, дренажная трубка и подпеченочного пространства на 20 сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции.

Пример 7. Больная Н., 32 лет, была направлена в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Механическая желтуха. Из клиники: жалобы на периодические боли в правом подреберье (Б=1 балл). При осмотре симптом Мерфи отрицательный (СМ=0 баллов).

В анализах: OAK - эр. 5,0⋅1012/л, Hb - 115 г/л, лейк. - 5,3⋅109/л, СОЭ - 9 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 0 в п/з, эр. - 1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 57 ммоль/л, билирубин прямой - 42 ммоль/л, общий белок - 59 г/л, креатинин - 90 ммоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, амилаза 62 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 76 в 1 мин, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена.

ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, Дистальный блок ОЖП (85×30 мм, стенка гиперэхогенная толщиной 3 мм (ВС=1 балл), множественные конкременты максимальным д-ром до 8 мм, холедох расширен до 12 мм, в дистальном отделе визуализируются конкремент диаметром 4 мм (К=4 балла). В области треугольника Кало незначительная инфильтрация, дифференцировка структур сохранена (ВОТ=1 балл). УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл)).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+4+1+1+1=8 баллов

При сумме в 8 баллов - холецистэктомия может быть выполнена одной из техник: ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ.

Больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена ЛХЭ, дренирование холедоха по Холстеду и подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки. Трубка из холедоха была удалена на 15-е сутки после операции, дренажная трубка и подпеченочного пространства на 17 сутки.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки после операции.

Пример 8. Больной К., 36 лет, доставлен по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Острый холецистит. Из клиники: жалобы на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла). При осмотре симптом Мерфи положительный (СМ=1 балл).

В анализах: OAK - эр. 5,4⋅1012/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 10,3⋅109/л, СОЭ - 19 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1025, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 1-2 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 17 ммоль/л, общий белок - 69 г/л, креатинин - 101 ммоль/л, мочевина - 5,7 ммоль/л, амилаза 82 ммоль/л.

ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, флегмонозная форма (97×35 мм, стенка рыхлые толщиной до 6 мм (ВС=2 балла), конкремент д-ром 15 мм (К=3 балла) с акустической тенью. Перипузырный инфильтрат (ВОТ=2 балла) (в области шейки и гепатикохоледоха умеренная инфильтрация и отек тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+2+2+1=11 баллов

При сумме в 11 баллов - рекомендуется выполнить МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 6 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 4-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Пример 9. Больная А., 40 лет, болеет 2 сутки, доставлена по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Острый холецистит. Из клиники: жалобы на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла). При осмотре симптом Мерфи положительный (СМ=1 балл).

В анализах: OAK - эр. 4,6⋅1012/л, Hb - 120 г/л, лейк. - 11,5⋅109/л, СОЭ - 20 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 1-2 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 21 ммоль/л, общий белок - 73 г/л, креатинин - 97 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, амилаза 100 ммоль/л. ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, флегмонозная форма (90×32 мм, стенка рыхлые толщиной до 4 мм (ВС=2 балла), конкременты д-ром до 9 мм (К=2 балла) с акустической тенью. Перипузырный инфильтрат (ВОТ=1 балл) (в области шейки и гепатикохоледоха незначительная инфильтрация тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+2+2+1+1=9 баллов

При сумме в 9 баллов - рекомендуется выполнить МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

Больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 4 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 3-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Способ выбора безопасного метода холецистэктомии, включающий определение болевого синдрома, содержимого полости желчного пузыря и холедоха по данным УЗИ, или КТ, или МРТ, изменений со стороны поджелудочной железы по анамнезу пациента и данным УЗИ, или КТ, или МРТ, оценивание признаков в баллах и суммирование баллов, отличающийся тем, что дополнительно определяют симптом Мерфи и степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря и окружающих тканей по данным УЗИ, или КТ, или МРТ, при этом отсутствие болевого синдрома оценивают как 0 баллов, периодические болевые приступы в правом подреберье: желчная или печеночная колика - как 1 балл, острая боль в правом подреберье - как 2 балла; симптом Мерфи (СМ), при этом отрицательный СМ оценивают как 0 баллов, положительный СМ - как 1 балл; единичный конкремент диметром менее 3 мм оценивают как 0 баллов, единичный конкремент диметром от 3 мм до 10 мм - как 1 балл, конкремент диаметром более 10 мм или более 1 конкремента независимо от диаметра - как 2 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра при нефункционирующем желчном пузыре - как 3 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра в просвете желчного пузыря и в просвете холедоха оценивают как 4 балла; отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря без признаков воспаления - стенки гиперэхогенные - как 1 балл, умеренные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря - стенки «рыхлые» от 3 мм - как 2 балла, выраженные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря: стенки «слоистые», с двойным контуром - как 3 балла; отсутствие воспалительных изменений окружающих желчный пузырь тканей оценивают как 0 баллов, незначительные воспалительные изменения в зоне треугольника Кало с сохранением идентификации структур - как 1 балл, умеренный воспалительный или спаечный процесс в зоне треугольника Кало, идентификация его структур и их выделение затруднено - как 2 балла, выраженный воспалительно-спаечный или рубцовый процесс с вовлечением общего желчного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки: флегмона, некроз, фиброз тканей печеночно-двенадцатиперстной связки оценивают как 3 балла; отсутствие изменений со стороны поджелудочной железы (ПЖЖ) оценивают как 0 баллов, рецидивирующий хронический панкреатит - как 1 балл, изменения в ПЖЖ по типу острого панкреатита оценивают как 2 балла; при сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии - традиционную холецистэктомию (ТХЭ), либо видеолапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), либо холецистэктомию из мини-доступа (МЛХЭ); от 9 до 11 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ; от 12 до 15 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.



 

Похожие патенты:
Группа изобретений относится к фармации и медицине. Предложено применение композиции в получении жидкого продукта для профилактики или лечения индивидуума, имеющего нарушенные уровни в плазме одного или нескольких полярных липидов: фосфатидилхолина (РС) PC aa C36:6, PC aa C38:0, PC aa C38:6, PC aa C40:6, PC ae C40:6 и ряда других, причём указанная композиция включает по меньшей мере один витамин группы В, выбранный из витамина B6, витамина B12 и витамина B9 (варианты).

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для морфологической оценки агрегации эритроцитов, индуцированной высокомолекулярными полимерами. Для этого выделенные из крови эритроциты отмывают.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано для измерения концентрации мономерного С-реактивного белка на поверхности форменных элементов крови. Для этого применяют метод цитофлоуриметрии.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для мониторинга возможного стойкого отклонения от нормы энергетического метаболизма эритроцитов и/или нарушения структуры их мембран.

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинической фармакологии, и касается прогнозирования эффективности антиагрегатной терапии препаратом Клопидогрел.

Изобретение относится к медицине, к онкогематологии, а именно к прогнозу развития раннего рецидива у больных классической лимфомой Ходжкина после высокодозной химиотерапии и трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК).
Изобретение относится к биотехнологии и решает задачу верификации инфицированного панкреонекроза с помощью определения уровня некротических ДНК-комет. 2 пр..

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и касается способа прогнозирования соматических осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с эндопротезированием тазобедренного и коленного суставов.

Изобретение относится к области медицины, в частности к профилактической медицине. Способ прогнозирования значений концентрации γ-глобулинов в сыворотке крови у стажированных работающих в условиях экспозиции ртутью без признаков патологии заключается в том, что у работающих со стажем более 5 лет в условиях экспозиции ртутью в сыворотке крови определяют уровень концентрации γ-глобулинов, возраст и стаж через 4-5 лет от момента обследования и рассчитывают прогнозируемое через 4-5 лет значение концентрации гамма-глобулинов в сыворотке крови по формуле: У=-9,53741910669737+3,09239290658057×G-0,520188215494694×A-0,086297296913493l×(G)2+0,0151682705492217×(А)2+0,0010103652826421×(W)2, где У - прогнозируемое значение концентрации фракции гамма-глобулинов в сыворотке крови (%), -9,53741910669737 - константа; 3,09239290658057; 0,0010103652826421; 0,0862972969134931; 0,0151682705492217; 0,520188215494694 - коэффициенты предикторов; G - уровень γ-глобулинов на момент обследования (%); W - рассчитанный стаж работы в условиях экспозиции ртутью на момент прогнозирования уровня гамма-глобулинов (в пределах 4-5 лет) (лет); А - рассчитанный возраст на момент прогнозирования уровня гамма-глобулинов (через 4-5 лет) (лет).
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для определения показаний к операции программированной санационной релапаротомии при перитоните.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике и рентгенологии. Способ комплексного клинико-рентген-сонографического обследования молочных желез включает сбор анамнеза, проведение рентгеновской маммографии в двух проекциях: медиалатеральной (MLO) и краниокаудальной (СС), проведение первого чтения маммограмм с выдачей заключения первого чтения, проведение второго чтения маммограмм с выдачей заключения второго чтения по системе BI-RADS, проведение ультразвукового исследования молочной железы в режиме серой шкалы и с применением методики цветового картирования.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для скрининга рака молочной железы и предрасположенности к нему. Проводят маммографию и УЗИ.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринной хирургии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики новообразований щитовидной железы (ЩЖ).
Изобретение относится к области медицины, а именно к функциональной диагностике в онкологии. Технический результат заключается в улучшении визуализации опухоли путем создания дополнительного акустического окна для получения звука, большей интенсивности.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для диагностики патологий височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Проводят телерентгенографию (ТРГ) и анализ телерентгенограммы головы пациента в боковой проекции в программе Dolphin Imaging, ставят предварительный диагноз патологии ВНЧС.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Имплантат молочной железы содержит внешнюю оболочку, выполненную с возможностью удержания в ней текучей среды.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам лечения геморроя. Устройство содержит проктоскоп, датчик доплера, лазерный блок, включающий лазерный излучатель, систему управления, включающую вычислитель и дисплей, при этом блок диагностики включает датчик доплера и ультразвуковой датчик визуализации рабочей области, расположенные на проктоскопе и связанные с системой управления блока диагностики, лазерный излучатель снабжен оптоволоконным инструментом доставки лазерного излучения до зоны воздействия и связан с системой его питания и охлаждения, а система управления, связанная с блоком диагностики и лазерным блоком, выполнена с возможностью определения скорости потока в сосуде, текущих параметров лазерного излучателя и толщины сосуда в точке воздействия и координат оптоволоконного инструмента.
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и нефрологии, и может быть использовано для диагностики функционального состояния паренхимы почки у детей. Проводят ультразвуковое исследование с применением цветного допплеровского картирования с предварительной трехкратной дозированной водной нагрузкой за 120, 60 и 20 минут до начала исследования per os в объеме 10 мл/кг веса, но не более 300 мл за однократный прием.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к использованию визуализации для пространственного отображения эластичности. Ультразвуковое эластографическое устройство визуализации содержит ультразвуковой сканер и процессор эластографии сдвиговой волны, выполненный с возможностью управления работой ультразвукового сканера для опрашивания целевой среды и формирования предварительной карты пространственного распределения эластичности, основанной по меньшей мере частично на результате опрашивания, причем процессор эластографии сдвиговой волны дополнительно выполнен с возможностью определения калиброванной карты пространственного распределения эластичности посредством калибровки предварительной карты пространственного распределения эластичности по эталонной карте пространственного распределения эластичности, содержащей набор разных значений эластичности, соответствующих эталонной среде, которая не является упомянутой целевой средой и не располагается в ней.

Изобретение относится к области медицины, а именно ультразвуковой диагностике в неврологии и сердечно-сосудистой хирургии. Проводят УЗ дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины бляшки (D) при визуализации, соответствующей максимальному размеру бляшки, и глубины изъязвления (Н) в атеросклеротической бляшке по степени дефекта контрастирования поверхности бляшки в режиме цветного допплеровского картирования.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике. Для оценки патологии почек параметр "умеренная, тяжелая болезнь почек" дополняется критерием «хроническая болезнь почек» без изменения бальной оценки патологии почек согласно индексу Чарлсона.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Определяют болевой синдром, содержимое полости желчного пузыря и холедоха по данным УЗИ, или КТ, или МРТ, наличие изменений со стороны поджелудочной железы по анамнезу пациента и данным УЗИ или КТ или МРТ, симптом Мерфи и степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря и окружающих тканей по данным УЗИ, или КТ, или МРТ. Оценивают каждый признак в баллах, после чего их суммируют. При сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии - традиционную холецистэктомию, либо видеолапароскопическую холецистэктомию, либо холецистэктомию из мини-доступа ; от 9 до 11 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ; от 12 до 15 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ. Использование изобретения повышает безопасность и точность выбора оперативного лечения пациентов с ЖКБ. 1 табл., 9 пр.

Наверх