Способ выбора безопасного метода холецистэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Определяют болевой синдром, содержимое полости желчного пузыря и холедоха по данным УЗИ, или КТ, или МРТ, наличие изменений со стороны поджелудочной железы по анамнезу пациента и данным УЗИ или КТ или МРТ, симптом Мерфи и степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря и окружающих тканей по данным УЗИ, или КТ, или МРТ. Оценивают каждый признак в баллах, после чего их суммируют. При сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии - традиционную холецистэктомию (ТХЭ), либо видеолапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), либо холецистэктомию из мини-доступа (МЛХЭ); от 9 до 11 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ; от 12 до 15 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ. Использование изобретения повышает безопасность и точность выбора оперативного лечения пациентов с ЖКБ. 1 табл., 9 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к абдоминальной хирургии и может быть использовано для выбора способа оперативного лечения при желчекаменной болезни (ЖКБ).

Желчекаменная болезнь (холелитиаз, основной код по МКБ-10 - K80) - одна из важнейших проблем современной клинической медицины. По данным 24 Всемирного конгресса гастроэнтерологов в 2014 году желчекаменная болезнь встречается более чем у 10% населения земного шара и отмечается устойчивый рост и омоложение заболеваемости населения [Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Горбунов А.Ю. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, ранняя диагностика, диспансеризация). Ижевск, 2014; 132 с.; Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. И доп. М., 2011; 880 с.; Лазебник Л.Б. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М: Анахарсис. 2003; 185 с.]. ЖКБ выявляется у каждой 5 женщины и каждого 10 мужчины, и при сохранении современных темпов роста к 2050 году ЖКБ будет страдать 20% населения планеты [Григорьева И.Н., Романова Т.И. Основные факторы риска и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 4: 21-25.].

В оперативном лечении ЖКБ используются 3 основных технологии холецистэктомии: 1) традиционная холецистэктомия (ТХЭ) [Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под редакцией А.Е. Борисова, T. 1 - СПб.: Предприятие ЭФА: 2002; 448 с.]; 2) видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) [Руководство по хирургии желчных путей. Под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева, М: Издательский дом Видар: 2006; 568 с.]; 3) холецистэктомия из мини-доступа (МЛХЭ) [Основы минимально инвазивной хирургии. М.И. Прудков - Екатеринбург: 2007; 64].

История хирургии ЖКБ имеет почти вековую давность, однако до сих пор нет четких рекомендаций по решению вопроса о выборе наиболее рационального и безопасного метода хирургического лечения для каждого конкретного больного в зависимости от его состояния, наличия сопутствующих заболеваний и длительности болезни [Yamashita Y., Takada Т., Kawarada Y. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.:2007; 14(1); P: 91-97.].

Считается, что выполнение своевременной плановой холецистэтомии приводит к полному выздоровлению: восстановлению трудоспособности и качества жизни у большинства пациентов [Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.], однако это не всегда так. В МКБ 10 выделен отдельный код для таких пациентов - К91.5, и их число по нашим исследованиям доходит до 5-12% [Селекция больных для плановой холецистэктомии как профилактика постхолецистэктомического синдрома. Саргсян A.M. Уфа, Вестник БГМУ, приложение №2. 2017. С. 1337-1342].

Известен способ выбора алгоритма лечения пациента с разными формами острого холецистита [Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. / Тимербулатов В.М. - Уфа, 2008. - 75 с.], заключающийся в диагностике ЖКБ и ее осложнений на основании жалоб и анамнеза пациента, данных объективного осмотра пациента, общеклинических анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимический анализ крови), ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в ряде случаев КТ и/или МРТ органов брюшной полости; и выборе тактики ведения пациента. Недостаток способа - трудоемкость и значительные затраты времени для изучения данного материала и внедрения в практику, отсутствие тактики ведения пациентов с хорионическими формами ЖКБ, отсутствие четких рекомендаций в выборе хирургической тактики в каждом конкретном случае.

Известен способ выбора оперативного доступа при холецистэктомии у больных острым деструктивным холециститом, характеризующийся тем, что замеряют преобладающую эхоинтенсивность зоны перипузырного инфильтрата и левой доли печени. По их соотношению судят о необходимости соответствующего оперативного доступа. При соотношении от 1 до 2 используют малоинвазивные доступы к желчному пузырю. При соотношении свыше 2 используют широкую лапаротомию [патент RU 2158548, 2000 г.].

Известен способ выбора оперативного лечения при остром деструктивном холецистите, включающий оценку тяжести физического состояния у больного с острым холециститом по классификации ASA. При установке I-II класса тяжести состояния больного выбирают лапароскопическую холецистэктомию. При отрицательном результате по выделению желчного пузыря до 30 мин переходят к холецистэктомии из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом. При установке III класса тяжести состояния больного выбирают холецистэктомию из мини-доступа. При выявлении массивного кровотечения, наличии холецисто-дуоденального свища, воспалительном инфильтрате переходят к холецистэктомии лапаротомным доступом [патент RU 2459588, 2012 г.].

Известен способ выбора метода холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью, заключающийся в том, что предварительно определяют индекс массы тела (ИМТ) пациентов, уровень гликемии, глюкозурии, осуществляют измерение артериального давления, выявляют наличие остеохондроза позвоночника и артроза коленных суставов. После этого оценивают полученные результаты и присваивают им балльную оценку. При ИМТ, равном 28-30 кг/м², присваивают 10 баллов. При значениях ИМТ 30-35 кг/м² - 15 баллов. При ИМТ более 35 кг/м² - 20 баллов. При наличии гликемии более 5,5 ммоль/л устанавливают 3 балла. В случае глюкозурии - 5 баллов. Наличие артериальной гипертензии более 140/190 мм рт.ст. оценивают в 3 балла. Выявленные остеохондроз позвоночника оценивают в 3 балла, артроз коленного сустава - в 3 балла. Полученные баллы суммируют. Если общая сумма баллов составляет 23, выполняют холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием. Если от 14 до 22 баллов - осуществляют лапароскопическую холецистэктомию. В случае, если полученный результат составляет менее 13 баллов, - выполняют холецистэктомию традиционным способом [патент RU 2530720, 2014 г.].

Прототипом изобретения способ отбора больных на оперативное лечение по поводу ЖКБ в соответствии с алгоритмом, принятым на съезде хирургов в 1997 году - международными рекомендациями Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения. Согласно рекомендациям для принятия решения в пользу оперативного лечения у пациента выявляются и баллируются следующие факторы: наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики); наличие сопутствующего хронического панкреатита; сниженная сократительная функция желчного пузыря; наличие осложнений. По сумме полученных баллов определяются показания к оперативному лечению [Алгоритм ведения пациентов с желчнокаменной болезнью. Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Богданов Р.Н. Лечащий врач - №2. - 2011. - С. 22-28]. Недостаток способа - отсутствие четких рекомендаций в выборе хирургической тактики в каждом конкретном случае

Технический результат при использовании изобретения - повышение безопасности и точности выбора оперативного лечения пациентов с ЖКБ.

Предлагаемый способ выбора безопасного метода холецистэктомии осуществляется следующим образом. У больного определяют болевой синдром (Б), при этом отсутствие болевого синдрома оценивают как 0 баллов, периодические болевые приступы в правом подреберье (желчная или печеночная колика) - как 1 балл, острая боль в правом подреберье - как 2 балла; симптом Мерфи (СМ), при этом отрицательный симптом Мерфи оценивают как 0 баллов, положительный - как 1 балл; содержимое полости желчного пузыря и холедоха (К) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом единичный конкремент диметром менее 3 мм оценивают как 0 баллов, единичный конкремент диметром от 3 мм до 10 мм - как 1 балл, конкремент диаметром более 10 мм или более 1 конкремента независимо от диаметра - как 2 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра при не функционирующем желчном пузыре - как 3 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра в просвете желчного пузыря и в просвете холедоха - оценивают как 4 балла; степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря (ВС) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря без признаков воспаления (стенки гиперэхогенные) - как 1 балл, умеренные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря (стенки «рыхлые» от 3 мм) - как 2 балла, выраженные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря (стенки «слоистые», с двойным контуром) - как 3 балла; степень воспалительных изменений окружающих желчный пузырь тканей (ВОТ) по данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, незначительные воспалительные изменения в зоне треугольника Кало с сохранением идентификации структур - как 1 балл, умеренный воспалительный или спаечный процесс в зоне треугольника Кало, идентификация его структур и их выделение затруднено - как 2 балла, выраженный воспалительно-спаечный или рубцовый процесс с вовлечением общего желчного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки (флегмона, некроз, фиброз тканей печеночно-двенадцатиперстной связки) - оценивают как 3 балла; изменения со стороны поджелудочной железы (ПЖЖ) по анамнезу пациента и данным УЗИ или КТ или МРТ, при этом отсутствие изменений оценивают как 0 баллов, рецидивирующий (хронический) панкреатит - как 1 балл, изменения в ПЖЖ по типу острого панкреатита - оценивают как 2 балла. После этого полученные баллы суммируют.

При сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии (ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ) - в зависимости от оснащения стационара, навыка хирурга и желания пациента.

При сумме от 9 до 11 баллов - выполнение ЛХЭ и МЛХЭ разрезом кожи длиной до 4 см не безопасно, выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

При сумме от 12 до 15 баллов - выполнение ЛХЭ и МЛХЭ разрезом до 6 см не целесообразно, выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Применение разработанного способа обеспечит возможность выбрать наиболее безопасную хирургическую тактику лечения пациента с желчекаменной болезнью.

Необходимо уточнить, что при выполнении любого оперативного лечения помимо проявления клиники ЖКБ необходимо смотреть на другие сопутствующие нозологии, которыми страдает пациент и при наличии которых выполнение того или иного вида холецистэктомии противопоказаны.

При холецистэктомии, как и при других операциях, важно оценить риск венозных тромбозов, проводить своевременные диагностические и профилактические мероприятия по предупреждению послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Сущность изобретения иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная К., 36 лет, болеет в течение 1 суток, поступила в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с клиникой ЖКБ, острого калькулезного холецистита, жалобами на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балл).

В отделении обследована клинически и лабораторно: OAK - эр. 3,9⋅10¹²/л, Hb - 128 г/л, лейк. - 10,6⋅10⁹/л, СОЭ - 18 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 4-5 в п/з, эр. - 4-5 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 19,5 ммоль/л, общий белок - 67,0 г/л, креатинин - 88 ммоль/л, мочевина - 3,8 ммоль/л, амилаза 45 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 78 в 1 минуту, синусовый. Электрическая ось сердца отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка. ФГДС: поверхностный гастродуоденит, косвенные признаки панкреатита.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый холецистит, флегмонозная форма (95×34 мм, стенка рыхлые толщиной до 4 мм (ВС=2 балла), конкремент д-ром 25 мм (К=2 балла) с акустической тенью). Перипузырный инфильтрат (ВОТ=2 балла) (в области шейки и гепатикохоледоха умеренная инфильтрация и отек тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+2+2+2+1=10 баллов

Выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

Больная была оперирована: выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 5 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде получала антибактериальную и инфузионную терапии. Дренажная трубка была удалена на 3-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Пример 2. Больная М., 46 лет, поступила в хирургическое отделение БСМП г. Уфа в плановом порядке с клиникой ЖКБ, хронического холецистита, жалобами на периодические боли в правом подреберье (Б=1 балл) после погрешности в диете, отрицательный симптом Мерфи (СМ=0 баллов)).

В отделении обследована клинически и лабораторно: OAK - эр. 4,2⋅10¹²/л, Hb - 134 г/л, лейк. - 5,4⋅10⁹/л, СОЭ - 3 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-1 в п/з, эр. - 0-1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 12,5 ммоль/л, общий белок - 68,2 г/л, креатинин - 57 ммоль/л, мочевина - 3,4 ммоль/л, амилаза 58 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 75 в 1 минуту, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена. ФГДС: поверхностный гастрит, косвенные признаки панкреатита.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический холецистит: 75×25 мм, стенка гиперэхогенная толщиной до 2,5 мм (ВС=1 балл, ВОТ=0 баллов), конкремент диаметром 15 мм (К=2 балла) с акустической тенью в области шейки. Диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+2+1+0+1=5 баллов.

При сумме баллов от 4 до 8 - холецистэктомия может быть выполнена всеми техниками: ЛХЭ, МЛХЭ с разрезом до 4 см, ТХЭ - в зависимости от оснащения стационара, навыка хирурга и желания пациента.

Больная была оперирована: выполнена ЛХЭ. В послеоперационном периоде получала спазмолитическую и обезболивающую терапию. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции, с последующим снятием швов в поликлинике на 7-ые сутки.

Пример 3. Больной Г., 81 лет, болеет более 3 суток, поступил в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с клиникой ЖКБ, острого калькулезного холецистита с острой болью в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балла). В отделении обследован клинически и лабораторно: OAK - эр. 4,9⋅10¹²/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 12,9⋅10⁹/л, СОЭ - 30 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 0-0 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 21,5 ммоль/л, общий белок - 69,1 г/л, креатинин - 79 ммоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, амилаза 95 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 66, синусовый. Электрическая ось отклонена влево, нарушение процессов реполяризации в верхушечно-боковой области ЛЖ. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ФГДС: атрофический гастрит, катаральный эзофагит, косвенные признаки панкреатита.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый холецистит, гангренозная форма (98×35 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 5 мм (ВС=3 балла), конкременты №4 максимальным д-ром 7 мм с общей акустической тенью (К=3 балла). В области шейки умеренная инфильтрация тканей, элементы треугольника Кало дифференцируются (ВОТ=2 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+3+2+1=12 баллов

Выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 6 см и дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 5-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 8-е сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Пример 4. Больной С., 54 года, болеет более 3 суток, по линии СМП поступил в хирургическое отделение БСМП г. Уфа со следующей клиникой: острые боли в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балла). В отделении обследован клинически и лабораторно:

OAK - эр. 3,8⋅10¹²/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 12,9⋅10⁹/л, СОЭ - 24 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 4-5 в п/з, эр. - 0-0 в п/з.

Биохимический анализ крови: билирубин - 22,2 ммоль/л, общий белок - 71,3 г/л, креатинин - 99 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, амилаза 260 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 96, синусовый. Электрическая ось не отклонена, нарушение процессов реполяризации.

ФГДС: Эрозивный гастродуоденит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, гангренозная форма (126×47 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 11 мм (ВС=3 балла), конкременты №3 максимальным д-ром 7 мм с общей акустической тенью (К=2 балла). В области шейки выраженная инфильтрация тканей, элементы треугольника Кало не визуализируются (ВОТ=3 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки острого панкреатита - размеры железы 35×26×37 мм, эхогенность повышена, жидкости в сальниковой сумке не выявлено (ПЖЖ=2 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+2+3+2=13 баллов

При сумме в 13 баллов - выбирают выполнение МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 7 см, ревизия поджелудочной железы, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Дренажная трубка была удалена на 6-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.

Пример 5. Больная С., 27 лет, была направлена в хирургическое отделение БСМП г. Уфа в плановом порядке с диагнозом ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит с жалобами на периодические боли в правом подреберье (Б=1 баллов). При осмотре симптом Мерфи отрицательный (СМ=0 баллов).

В анализах: OAK - эр. 5,6⋅10¹²/л, Hb - 127 г/л, лейк. - 4,7⋅10⁹/л, СОЭ - 3 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1010, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 0 в п/з, эр. - 1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин - 11,5 ммоль/л, общий белок - 71 г/л, креатинин - 46 ммоль/л, мочевина - 4,2 ммоль/л, амилаза 62 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 73 в 1 мин, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена.

ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, отключенный желчный пузырь (97×32 мм, стенка гиперэхогенная толщиной 4 мм (ВС=1 балл, ВОТ=0 баллов), множественные конкременты максимальным д-ром до 7 мм (К=3 балла), УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл)).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+3+1+0+1=6 баллов

При сумме в 6 баллов - холецистэктомия может быть выполнена одной из техник: ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ.

Больная была оперирована в плановом порядке. Выполнена ЛХЭ. В послеоперационном периоде получала спазмолитическую и обезболивающую терапию. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции, с последующим снятием швов в поликлинике на 7-ые сутки.

Пример 6. Больной В., 49 года, болеет около 7 суток. Поступил по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа со следующей клиникой: желтушность кожного покрова и склер, острые боли в эпигастрии, преимущественно в правом подреберье (Б=2 балла), положительный симптом Мерфи (СМ=1 балл). В отделении обследован клинически и лабораторно:

OAK - эр. 4,1⋅10¹²/л, Hb - 115 г/л, лейк. - 16,3⋅10⁹/л, СОЭ - 29 мм/ч. ОАМ - цвет - ор, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 2-3 в п/з, эр. - 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови: билирубин - 32,2 ммоль/л, общий белок - 61 г/л, креатинин - 115 ммоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, амилаза 420 ммоль/л.

ФГДС: Эрозивнщ-геморрагический гастродуоденит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, гангренозная форма (131×50 мм, стенки слоистые, с двойным контуром до 11 мм (ВС=3 балла), множественные конкременты максимальным д-ром 15 мм с общей акустической тенью, в дистальном отделе холедоха визуализируются конкременты макс-ным диаметром до 7 мм (К=4 балла), холедох расширен до 15 мм. В области шейки выраженная инфильтрация тканей, гепатикодуоденальная связка инфильтирована, элементы треугольника Кало не визуализируются (ВОТ=3 балла). Диффузные изменения печени. УЗ-признаки острого панкреатита - размеры железы 39×30×38 мм, эхогенность повышена, жидкости в сальниковой сумке не выявлено (ПЖЖ=2 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+4+3+3+2=15 баллов

При сумме в 15 баллов - рекомендуется выполнение МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 8 см, ревизия поджелудочной железы, дренирование холедоха по Вишневскому и подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки. Трубка из холедоха была удалена на 17-е сутки после операции, дренажная трубка и подпеченочного пространства на 20 сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции.

Пример 7. Больная Н., 32 лет, была направлена в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Механическая желтуха. Из клиники: жалобы на периодические боли в правом подреберье (Б=1 балл). При осмотре симптом Мерфи отрицательный (СМ=0 баллов).

В анализах: OAK - эр. 5,0⋅10¹²/л, Hb - 115 г/л, лейк. - 5,3⋅10⁹/л, СОЭ - 9 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 0 в п/з, эр. - 1 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 57 ммоль/л, билирубин прямой - 42 ммоль/л, общий белок - 59 г/л, креатинин - 90 ммоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, амилаза 62 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС - 76 в 1 мин, синусовый. Электрическая ось сердца не отклонена.

ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, Дистальный блок ОЖП (85×30 мм, стенка гиперэхогенная толщиной 3 мм (ВС=1 балл), множественные конкременты максимальным д-ром до 8 мм, холедох расширен до 12 мм, в дистальном отделе визуализируются конкремент диаметром 4 мм (К=4 балла). В области треугольника Кало незначительная инфильтрация, дифференцировка структур сохранена (ВОТ=1 балл). УЗ-признаки хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл)).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=1+0+4+1+1+1=8 баллов

При сумме в 8 баллов - холецистэктомия может быть выполнена одной из техник: ЛХЭ, МЛХЭ, ТХЭ.

Больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена ЛХЭ, дренирование холедоха по Холстеду и подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая, антиферментная терапии. Косметический шов кожи снят на 10-е сутки. Трубка из холедоха была удалена на 15-е сутки после операции, дренажная трубка и подпеченочного пространства на 17 сутки.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки после операции.

Пример 8. Больной К., 36 лет, доставлен по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Острый холецистит. Из клиники: жалобы на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла). При осмотре симптом Мерфи положительный (СМ=1 балл).

В анализах: OAK - эр. 5,4⋅10¹²/л, Hb - 135 г/л, лейк. - 10,3⋅10⁹/л, СОЭ - 19 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1025, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 1-2 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 17 ммоль/л, общий белок - 69 г/л, креатинин - 101 ммоль/л, мочевина - 5,7 ммоль/л, амилаза 82 ммоль/л.

ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, флегмонозная форма (97×35 мм, стенка рыхлые толщиной до 6 мм (ВС=2 балла), конкремент д-ром 15 мм (К=3 балла) с акустической тенью. Перипузырный инфильтрат (ВОТ=2 балла) (в области шейки и гепатикохоледоха умеренная инфильтрация и отек тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+3+2+2+1=11 баллов

При сумме в 11 баллов - рекомендуется выполнить МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

Больной был оперирован в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 6 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 4-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Пример 9. Больная А., 40 лет, болеет 2 сутки, доставлена по линии СМП в хирургическое отделение БСМП г. Уфа с диагнозом Острый холецистит. Из клиники: жалобы на острые боли в правом подреберье (Б=2 балла). При осмотре симптом Мерфи положительный (СМ=1 балл).

В анализах: OAK - эр. 4,6⋅10¹²/л, Hb - 120 г/л, лейк. - 11,5⋅10⁹/л, СОЭ - 20 мм/ч. ОАМ - цвет - ж, прозрачность - проз., уд. вес 1015, реакция - кисл., плоские - ед. в п/з., лейк. - 1-2 в п/з, эр. - 1-2 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 21 ммоль/л, общий белок - 73 г/л, креатинин - 97 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, амилаза 100 ммоль/л. ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ ОБП: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, флегмонозная форма (90×32 мм, стенка рыхлые толщиной до 4 мм (ВС=2 балла), конкременты д-ром до 9 мм (К=2 балла) с акустической тенью. Перипузырный инфильтрат (ВОТ=1 балл) (в области шейки и гепатикохоледоха незначительная инфильтрация тканей). Диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу хронического панкреатита (ПЖЖ=1 балл).

∑=Б+СМ+К+ВС+ВОТ+ПЖЖ=2+1+2+2+1+1=9 баллов

При сумме в 9 баллов - рекомендуется выполнить МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ.

Больная была оперирована в экстренном порядке. Выполнена МЛХЭ с разрезом кожи 4 см, дренирование подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде применялись антибактериальная и инфузионно-спазмолитическая терапии. Дренажная трубка была удалена на 3-е сутки после операции. Косметический шов кожи снят на 7-е сутки.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

Способ выбора безопасного метода холецистэктомии, включающий определение болевого синдрома, содержимого полости желчного пузыря и холедоха по данным УЗИ, или КТ, или МРТ, изменений со стороны поджелудочной железы по анамнезу пациента и данным УЗИ, или КТ, или МРТ, оценивание признаков в баллах и суммирование баллов, отличающийся тем, что дополнительно определяют симптом Мерфи и степень воспалительных изменений стенок желчного пузыря и окружающих тканей по данным УЗИ, или КТ, или МРТ, при этом отсутствие болевого синдрома оценивают как 0 баллов, периодические болевые приступы в правом подреберье: желчная или печеночная колика - как 1 балл, острая боль в правом подреберье - как 2 балла; симптом Мерфи (СМ), при этом отрицательный СМ оценивают как 0 баллов, положительный СМ - как 1 балл; единичный конкремент диметром менее 3 мм оценивают как 0 баллов, единичный конкремент диметром от 3 мм до 10 мм - как 1 балл, конкремент диаметром более 10 мм или более 1 конкремента независимо от диаметра - как 2 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра при нефункционирующем желчном пузыре - как 3 балла, конкремент или конкременты независимо от диаметра в просвете желчного пузыря и в просвете холедоха оценивают как 4 балла; отсутствие воспалительных изменений оценивают как 0 баллов, уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря без признаков воспаления - стенки гиперэхогенные - как 1 балл, умеренные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря - стенки «рыхлые» от 3 мм - как 2 балла, выраженные воспалительные изменения и утолщение стенок желчного пузыря: стенки «слоистые», с двойным контуром - как 3 балла; отсутствие воспалительных изменений окружающих желчный пузырь тканей оценивают как 0 баллов, незначительные воспалительные изменения в зоне треугольника Кало с сохранением идентификации структур - как 1 балл, умеренный воспалительный или спаечный процесс в зоне треугольника Кало, идентификация его структур и их выделение затруднено - как 2 балла, выраженный воспалительно-спаечный или рубцовый процесс с вовлечением общего желчного протока и печеночно-двенадцатиперстной связки: флегмона, некроз, фиброз тканей печеночно-двенадцатиперстной связки оценивают как 3 балла; отсутствие изменений со стороны поджелудочной железы (ПЖЖ) оценивают как 0 баллов, рецидивирующий хронический панкреатит - как 1 балл, изменения в ПЖЖ по типу острого панкреатита оценивают как 2 балла; при сумме от 5 до 8 баллов выбирают любой доступный метод холецистэктомии - традиционную холецистэктомию (ТХЭ), либо видеолапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), либо холецистэктомию из мини-доступа (МЛХЭ); от 9 до 11 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 4-6 см или ТХЭ; от 12 до 15 баллов - выбирают МЛХЭ с разрезом кожи длиной 6-10 см или ТХЭ.