Способ ведения электродной решетки кохлеарного импланта в тимпанальную лестницу при оссификации основного завитка улитки более 5 мм

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с снесоневральной тугоухостью IV степени и глухотой, у которых выявлена оссификация лабиринта. Формируют заднюю тимпаностому, через которую осуществляют доступ к структурам барабанной полости. Производят удаление участков метапластической новообразованной кости до поворота на второй завиток. Затем в медиальной стенке барабанной полости, в промонториуме формируют кохлеостому ко второму завитку улитки. Под контролем операционного микроскопа электродную решетку кохлеарного импланта вводят через кохлеостому в просвет второго завитка улитки с направлением электрода к апикальному завитку. Микробором рассверливают костную перегородку между базальным и вторым завитками улитки в виде желобка и оставшийся сегмент проксимальной части электродной решетки укладывают через сформированный желобок в базальный завиток. Способ позволяет расположить электродную решетку кохлеарного импланта полностью в канале улитки, что дает возможность проводить слухоречевую реабилитацию у данной категории больных. 9 ил., 1 пр.

 

Область техники

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии и может найти применение при хирургическом лечении пациентов с высокой степенью сенсонервальной тугоухости с оссификацией улиткового канала после перенесенного менингита.

Уровень техники

Лечение сенсоневральной тугоухости (СНТ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем оториноларингологии и постоянно находится в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных исследователей. Сложность оказания эффективной помощи лицам с патологией звуковоспринимающего аппарата обусловлена тем, что заболевание вызывается различными этиологическими факторами, трудно поддается лечению, зачастую прогрессируя, приводит к необратимым изменениям слуха.

За последние два десятилетия наблюдается значительное повышение общей распространенности тугоухости, за счет увеличения больных молодого и трудоспособного возраста. Согласно статистическим исследованиям общее число глухих и слабослышащих остается стабильно высоким. [Гаппоева Э.Т., 2004]

Сенсоневральная тугоухость - полиэтиологическое заболевание, основным субъективным и объективным проявлением которого являются нарушение разборчивости речи и повышение тональных порогов по костному звукопроведению на частоты звука, в основном, выше 1-2 кГц при аудиологическом обследовании. [Шидловская Т.В., 2007].

В патогенезе сенсоневральной тугоухости значительную роль играют изменения гемодинамики и микрогемоциркуляции внутреннего уха [Романов В.А., 1981], биохимические нарушения, в том числе липидного обмена, и активности антиоксидантной системы [Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., 1987]. В ее основе лежит индивидуальная предрасположенность органических и функциональных структур слухового рецептора и анализатора к повреждающему действию эндогенных и экзогенных факторов.

Слуховой анализатор отличается большей сложностью своей организации и является филогенетически более молодым по сравнению с другими анализаторами, а, следовательно, обладает меньшей устойчивостью и сопротивляемостью. Сердечно-сосудистые заболевания, врожденная патология, иммунологическая дисфункция, гормональные и метаболические нарушения, инфекции, факторы воздействия окружающей среды, ототоксические препараты, промышленные выбросы могут являться предраспологающими факторами возникновения данной патологии [Сагалович Б.М, 1968; 1978; 1988; Солдатов И.Б., 1978; Токарев О.П., 1992; 1998; Храппо Н.С, 1999; Староха А.В., 2004;].

Современные многочисленные варианты лечения СНТ - внутривенное введение лекарственных средств: перфторана, томпаслина, гинкго билоба, пробукола, беметила, фенибута, тауфона, глицина и т.д.; введение во внутреннее ухо путем имплантации стволовых клеток; введение глиальной клеточной массы нейтрофильного фактора (GDNF)), помимо общепринятой вазотропной, гормональной терапии, а также физиотерапевтических методов лечения, не дают желаемого положительного эффекта. Медикаментозная терапия сенсоневральной тугоухости малоэффективна из-за трудности проникновения лекарственных веществ через гемато-лабиринтный барьер и невозможности воздействия на все этиологические факторы и патогенетические звенья этого заболевания. Клинические наблюдения показали, что добиться положительных результатов возможно только при лечении в остром периоде. Во всех остальных случаях задача оториноларингологов состоит в предупреждении дальнейшего снижения слуха, в уменьшении интенсивности шума в ушах, в стабилизации слуховой функции.

С начала 50-х годов двадцатого столетия стали активно развиваться слухулучшающие операции, которые касались в основном лишь патологии среднего уха. Развитие новых медицинских технологий, оборудования, и совершенствование хирургического микроинструментария, а также накопление новых знаний о нормальной и патологической физиологии внутреннего уха позволили наконец-то приступить к хирургии на структурах лабиринта. Настоящим прорывом стало внедрение кохлеарной имплантации для электроакустической коррекции сенсоневральной тугоухости высокой степени (IV степень и глухота), при которой после выполнения типичной антромастоидотомии с наложением задней тимпанотомии, через мембрану окна улитки (или через кохлеостому основного завитка улитки) в тимпанальную лестницу вводится электродная решетка кохлеарного импланта. За последние десятилетие данный вид хирургического лечения получил широкое распространение во всем мире. Данный вид хирургического лечения вследствие введения электродной решетки в тимпанальную лестницу приводит к полной потере «остаточного» слуха, то есть к глухоте, и поэтому может быть применен у пациентов только с глухотой или сенсоневральной тугоухостью IV степени.

Исходя из вышесказанного, следует отметить, что вопрос реабилитации пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV и глухотой в общем решен, спорными и не решенными остаются нюансы, одним из которых является проблема реабилитации пациентов с потерей слуха, например, после перенесенного менингита, вследствие оссификации основного завитка улитки, при различных патологических состояниях новая неорганизованная костная ткань замещает здоровую или облитерирует пространство внутри костного лабиринта.

Оссифицирующий лабиринтит (ОЛ) - процесс формирования новой костной ткани в просвете костного лабиринта, ведущий к нарушению слуховой и вестибулярной функции, что вызывает известные трудности введения электродной решетки кохлеарного импланта.

В отечественной литературе значимые исследования на данную тему практически отсутствуют, а в иностранных источниках встречаются в основном описательные работы или попытки систематизации оссификации по отдельным признакам.

Исследования патофизиологических механизмов потери слуха после менингита предполагают распространение инфекции во внутреннее ухо через водопровод улитки или внутренний слуховой проход. Именно такой путь предположили в 1991 году S. Bhatt с соавт., проводя исследования на животных. Соединение водопровода улитки с барабанной лестницей вблизи окна улитки и первоначальная максимальная концентрация медиаторов воспаления в этой области, возможно, объясняют большую степень поражения базального завитка. Другим предрасполагающим фактором непропорциональной оссификации барабанной лестницы в основном завитке, вне зависимости от этиологии, может являться относительно «бедное» кровоснабжение этой области. В то же время, встречается изолированная оссификация среднего и апикального завитков улитки, а также тотальная оссификация последней. Процесс оссификации может начинаться в горизонтальном полукружном канале, распространяясь в дальнейшем на все отделы внутреннего уха. Распространение инфекции в лабиринт происходит 3 путями: гематогенным, тимпаногенным (через мембрану окна улитки) и менингогенным (через подпаутинное пространство при менингите). J. D. Scwartz с соавт.(1985) выделяют дополнительно метаболический (отосклероз, болезнь Педжета) и травматический механизмы возникновения оссифицирующего лабиринтита (ОЛ), а также рассматривают в качестве «ворот» внутренний слуховой проход и добавочный водопровод улитки при менингогенном распространении инфекции. М.М. Paparella и S. Sugiura на основании исследований, проведенных на человеке и лабораторных животных, разделили процесс развития ОЛ вследствие гнойного лабиринтита на три стадии: острую, фиброзную и стадию оссификации. Острая стадия характеризуется гнойным воспалением и образованием серозно-фибринозного экссудата в основном в перилимфатическом пространстве, не поражая полости, заполненные эндолимфой. Вторая стадия, фиброзная, включает пролиферацию фибробластов в перилимфатических пространствах и начинается примерно через 2 недели от начала инфекционного процесса. В это же время наблюдается ангиогенез. Стадия оссификации характеризуется формированием костной ткани, которая в первую очередь обнаруживается в базальном завитке, начиная, по мнению авторов, со второго месяца после развития лабиринтита. Формирование костной ткани с последующей кальцификацией и ремоделированием облитерирует как пери, так и эндолимфатические пространства. Считается, что оссификация лабиринта у человека может наблюдаться в течение первого года после перенесенного менингита или перелома пирамиды височной кости с линией перелома через завитки улитки, хотя потеря слуха может наступить в течение 48 часов от начала заболевания.

Двухсторонняя оссификация встречается чаще односторонней, превалируют патологические изменения в начальном (нисходящем) отделе базального завитка. Встречается оссификация, например, начального отдела базального завитка в сочетании с апикальным, или базального завитка в сочетании с полукружными каналами.

Работы, касающиеся хирургической техники кохлеарной имплантации (КИ) при оссификации улитки, в основном посвящены отдельным случаям оперативных вмешательств после перенесенного менингита, без признаков систематизации. По данным медицинской литературы из стран, где занимаются кохлеарной имплантацией, чаще всего пациентам с оссификацией базального завитка улитки отказывают в операции, ссылаясь на невозможность установить электродную решетку в тимпанальную лестницу. Лишь в последнее десятилетие появились отдельные работы, демонстрирующие возможность установки электродной решетки через базальный завиток, при этом в нем высверливался канал, при условии, что участок оссификации менее 5 мм (Кузовков В.Е. и др., Хирургическая тактика при проведении кохлеарной имплантации у пациентов с оссификацией улитки, Российская оториноларингология №1 (86) 2017, с. 53-59).

Оссификация базального завитка улитки при переходе участка поражения с нисходящего на восходящий сегмент коренным образом меняет тактику вмешательства при проведении КИ. Расстояние до «поворота» - места перехода нисходящего сегмента основного завитка в восходящий, практически недоступный для высверливания в ходе операции при наличии облитерации составляет 8±0, 6 мм. При обнаружении по данным КТ височных костей участка оссификации базального завитка улитки до 5 мм предполагается обычный ход операции. Большая протяженность участка облитерации, более 5 мм, предполагает другой объем операции, который позволит ввести и уложить электродную решетку кохлеарного импланта таким образом, чтобы последний имел контакт как можно на большем протяжении с кохлеарными нейронами, стараясь при этом максимально сохранить спиральную пластинку. Так, известен способ, взятый нами за прототип, установки кохлеарных имплантов с двумя электродными решетками, одна из которых должна устанавливаться в рассверленный базальный завиток, другая через дополнительную кохлеостому - во второй (Клинические рекомендации: «Предоперационное обследование и хирургическое лечение пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой», составители: д.м.н., проф. Дайхес Н.А. и др., Москва 2015). Недостатками данной системы является значительно более высокая ее дороговизна, по сравнению со стандартными системами КИ, невозможность ее быстрого применения во время операций (такие системы обычно следует заказывать заранее), если отохирург во время операции понимает, что через оссифицированный базальный завиток стандартный электрод провести не удастся.

Исходя из всего вышесказанного, перспективным направлением является разработка оптимального хирургического доступа к завиткам улитки, позволяющего контролировать в них расположение введенной электродной решетки кохлеарного импланта.

Цель настоящего изобретения состоит в следующем: на основании накопленных знаний о нормальной и патологической микроанатомии и физиологии внутреннего уха разработать способ введения электродной решетки кохлеарного импланта в завитки улитки при оссификации базального завитка улитки протяженностью более 5 мм при хирургическом лечении пациентов с сенсоневральной тугоухостью IV степени с оссификацией базального завитка улитки с наименьшей травматизацией структур внутреннего уха.

Для достижения указанной цели мы предлагаем способ введения электродной решетки кохлеарного импланта в тимпанальную лестницу при оссификации основного завитка улитки более 5 мм, заключающийся в следующем: под общей анестезией заушным доступом проводят антромастоидотомию с истончением задней стенки наружного слухового прохода, с визуализацией основных анатомических ориентиров: антрума, короткого отростка наковальни, горизонтального полукружного канала, далее отступя кзади от короткого отростка наковальни на 2 мм в проекции лицевого кармана в направлении к барабанной полости, высверливают заднюю тимпаностому, через которую осуществляют доступ к структурам барабанной полости, алмазным бором снимают костный навес над окном улитки, микроиглой производят рассечение вторичной мембраны, после чего визуализируют канал основного завитка улитки, из просвета которого производят удаление участков метапластической новообразованной кости до поворота на второй завиток, затем производят расширение тимпаностомы кверху, не травмируя барабанную струну и лицевой нерв, удаляют наковальню и частично - кости дистального отдела наружного слухового прохода, в медиальной стенке барабанной полости, в промонториуме каудально от места прикрепления сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку и на 2 мм кпереди от окна преддверия высверливают кохлеостому ко второму завитку улитки, вводят через кохлеостому электродную решетку кохлеарного импланта в просвет второго завитка улитки с направлением электрода к апикальному завитку, рассверливают костную перегородку между базальным и вторым завитками улитки в виде желобка, при этом размер желобка должен соответствовать размеру электродной решетки, и оставшийся сегмент проксимальной части электродной решетки укладывают через сформированный желобок в базальный завиток, после чего производят герметизацию улитки фрагментами соединительной аутоткани пациента, послеоперационную рану послойно ушивают.

Техническим результатом заявленного изобретения являются снижение травматизации структур внутреннего уха и возможность добиться расположения электродной решетки кохлеарного импланта полностью в канале улитки за счет создания дополнительного доступа к каналу улитки через второй завиток путем наложения кохлеостомы в медиальной стенке барабанной полости так, что через нее электродная решетка вводится во второй и апикальный завиток, а оставшийся проксимальный участок электродной решетки укладывается через проделанный желобок в костной перегородке между базальным и вторым завитками улитки в высверленный базальный завиток (обходя, таким образом, «недосягаемый» для высверливания участок оссификации базального завитка улитки), тем самым электрод располагается полностью во внутреннем ухе, что способствует стимуляции максимального количества клеток спирального ганглия, что дает возможность проводить слухоречевую реабилитацию у данной категории больных.

Способ иллюстрируется следующими фигурами:

Фигура 1, где 1 - линия, проведенная через верхний край окна улитки и processus cochleoriformis; 2 - окно улитки после удаления вторичной мембраны; 3 - кохлеостома в проекции второго завитка улитки; 4 - processus cochleoriformis; 5 - передний полюс окна преддверия.

Фигура 2 - снятие костного навеса над окном улитки.

Фигура 3 - частичное удаление кости дистального отдела наружного слухового прохода.

Фигура 4 - электродная решетка кохлеарного импланта вводится через вторую кохлеостому в просвет второго завитка улитки с направлением электрода к апикальному завитку.

Фигура 5 - рассверливание костной перегородки между базальным и вторым завитками улитки в виде желобка.

Фигура 6 - проксимальная часть электродной решетки укладывается через желобок в базальный завиток.

Фигура 7 - герметизация улитки фрагментами соединительной аутоткани пациента.

Фигура 8, 9 - КТ контроль расположения электродной решетки.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общей анестезией заушным доступом проводится антромастоидотомия с истончением задней стенки наружного слухового прохода, с визуализацией основных анатомических ориентиров: антрум, короткий отросток наковальни, горизонтальный полукружный канал. Отступя кзади от короткого отростка наковальни на 2 мм в проекции лицевого кармана в направлении к барабанной полости, высверливается задняя тимпаностома, через которую осуществляется доступ к структурам барабанной полости. Алмазным бором снимается костный навес над окном улитки (фигура 2), для хорошего обзора вторичной мембраны. Микроиглой производится рассечение вторичной мембраны, после чего визуализируется канал основного завитка улитки. При выявлении данных за оссификацию (в предоперационном периоде - по данным КТ участок оссификации более 5 мм) основного завитка улитки производится удаление участков метапластической новообразованной кости из просвета последнего до поворота на второй завиток в пределах визуального контроля. Затем производится расширение тимпаностомы кверху (не выходя за пределы и не травмируя спереди барабанную струну, кзади - лицевой нерв) с удалением наковальни и частичным удалением кости дистального отдела наружного слухового прохода (по понятным причинам для хорошего обзора) (фигура 3). В медиальной стенке барабанной полости, в промонториуме высверливается вторая кохлеостома. Кохлеостома ко второму завитку накладывается каудально от места прикрепления сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку (processus cohlearormis) и на 2 мм кпереди от окна преддверия (фигура 1). Кохлеарный имплант размещается типично, поднадкостнично под височной мышцей. Под контролем операционного микроскопа электродная решетка кохлеарного импланта вводится через вторую кохлеостому в просвет второго завитка улитки с направлением электрода к апикальному завитку (фигура 4). Микробором производится рассверливание костной перегородки между базальным и вторым завитками улитки в виде желобка таким образом, чтобы не повредить модиолус и спиральную пластинку, и при этом размер желобка должен соответствовать размеру электродной решетки (фигура 5). Оставшийся сегмент проксимальной части электродной решетки укладывается через желобок в базальный завиток в виде петли (фигура 6), тем самым электрод располагается полностью во внутреннем ухе, что способствует стимуляции максимального количества клеток спирального ганглия.

После того, как решетка электрода полностью уложена в каналах улитки по вышеуказанному способу, производится герметизация улитки (окно улитки и вторая кохлеостома) фрагментами соединительной аутоткани пациента (фигура 7). Далее проводятся стандартные мероприятия интраоперационного тестирования импланта (определение сопротивления электрода, телеметрия и регистрация электрически вызванного стапедиального рефлекса). Послеоперационная рана послойно ушивается. В послеоперационном периоде пациентам проводится стандартная противовоспалительная антибактериальная терапия, внутримышечное введение анальгетиков. Обязательно осуществляется КТ контроль расположения электродной решетки (фигура 8 и 9).

Осуществление изобретения.

Клинический пример 1. Больной П., 1993 года рождения, находился на стационарном хирургическом лечении в отделении заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Диагноз при поступлении: Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Состояние после перенесенного менингита 11 лет назад. Двусторонняя оссификация улитковых каналов.

Жалобы при поступлении: На отсутствие слуха на оба уха.

Anamnesis morbi: слух стал снижаться с 2.5 лет после перенесенного менингита в возрасте полутора лет. Наблюдался в Нижнем Новгороде у сурдолога, слухопротезирован. Проводилась консервативная сосудистая терапия. Слуховые аппараты последнее время стали плохо помогать. При расширенном аудиологическом обследовании в ФГБУ НКЦО ФМБА России выявлена сенсоневральная глухота. В связи с неэффективностью консервативной терапии и слухопротезирования направлен на хирургическое лечение в ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Anamnesis vitae: рост и развитие нормальное. Удовлетворительного питания. Нормостенического телосложения. Бытовые условия проживания удовлетворительные.

Из хронических заболеваний: Хронический уретрит. Нефролитиаз.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, простудные заболевания, менингит 11 лет назад.

Прием лекарственных препаратов: не принимает.

Травмы и операции: не было

Болезнь Боткина (вирусный гепатит А); вирусные гепатиты В и С; ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез - отрицает. Вредные привычки: отрицает

Состояние при поступлении: удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный, выслушивается систолический шум. АД 110/70 мм. рт.ст., ЧСС=Ps=76 в мин. Живот мягкий. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Стул в норме, регулярный. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. ЧМН: без патологии. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Движения во всех суставах без ограничений. Вестибулярная функция: походка по прямой в норме, в положении Роумберга устойчив. Пальце-носовую и пальце-указательную пробу выполняет без промахивания. Проба на адиадохокинез отрицательная. Спонтанный нистагм отсутствует. Фистульная проба отрицательная. LOR-status:

Нос: форма наружного носа не изменена, инфильтрации мягких тканей носа нет, пальпация его безболезненная. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Носовые ходы широкие, свободные. Патологического отделяемого в носовых ходах нет. Нижние и средние носовые раковины не изменены. Слизистая их бледно-розовая. Перегородка носа незначительно искривлена без нарушения носового дыхания. Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ОНП безболезненная. Носовое дыхание не нарушено. Ротоглотка: слизистая ротовой полости не изменена. Зубочелюстная система без особенностей. Зубы санированы. Язык чистый. Небно-язычные и небно-глоточные дужки не изменены, обычной окраски, без инфильтраций. Зев симметричный. Миндалины слегка выступают за края дужек, слизистая их не изменена. В лакунах патологического отделяемого нет. Налетов нет. Задняя стенка глотки розовая, влажная, определяются единичные лимфоидные фолликулы. Глотание безболезненное.

Гортаноглотка: дыхание свободное. При ларингоскопии вход в гортань свободный. Надгортанник в форме лепестка, не изменен, подвижный. Слизистая видимой язычной поверхности не изменена. Черпало-надгортанные, вестибулярные вестибулярные складки, а также область черпаловидных хрящей и межчерпаловидной вырезки не изменены. Голосовые складки серые, блестящие. При фонации симметрично подвижные. Просвет гортани широкий. Голос при фонации звучный. Область грушевидных синусов не изменена. Область входа в пищевод не изменена, без налетов. Подсвязочный отдел гортани не изменен, видимая слизистая верхнего отдела трахеи не изменена.

Уши: AD - ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете слухового прохода патологического отделяемого нет. При отомикроскопии: Барабанная перепонка - серая, блестящая. Световой рефлекс положительный. Опознавательные знаки четко выражены. Натянутая часть не изменена. Расслабленная часть не изменена. Подвижность перепонки при пробе Тойнби и Вальсальва не нарушена. AS - ушная раковина не изменена. Область сосцевидного отростка не изменена. Перкуссия и пальпация его безболезненная. Слуховой проход при отоскопии широкий. В просвете слухового прохода патологического отделяемого нет. При отомикроскопии: Барабанная перепонка - серая, блестящая. Световой рефлекс положительный. Опознавательные знаки четко выражены. Натянутая часть не изменена. Расслабленная часть не изменена. Подвижность перепонки при пробе Тойнби и Вальсальва не нарушена.

Проведено предоперационное обследование:

СКТ височных костей - костно-деструктивных изменений височных костей не выявлено. Оссификация завитков улитки, более выраженная справа.

МРТ височных костей - MP признаки оссификации улиток.

Аудиометрия - двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени.

Заключение сурдолога - двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Рекомендована консультация сурдопедагога, кохлеарная имплантация слева при отсутствии противопоказаний.

Тимпанометрия - Тип А с двух сторон

Рефлексометрия - рефлексы не регистрируются

Заключение сурдопедагога- перспективность использования системы кохлеарной имплантации низкая.

Заключение невролога - на момент осмотра неврологической симптоматики нет.

Заключение стоматолога - полость рта санирована

УЗИ почек - множественные эховключения в проекции члс (песок). Эхо признаки диффузных изменений паренхимы почек.

Заключение уролога - уретрит, нестойкая ремиссия. Противопокзаний для оперативного лечения нет.

Заключение терапевта - Диагноз: нефролитиаз с двух сторон. Абсолютных противопоказаний для оперативного лечения нет.

Данные лабораторных исследований:

HCV, HBs, HIV, RW (25.01.16) - отрицательно.

Общий анализ крови и мочи (25.01.16) - в пределах нормы.

Коагулограмма (25.01.16) - в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (25.01.16) - в пределах нормы.

ЭКГ (25.01.16) - без особенностей.

Rg-органов грудной клетки (25.01.16) - патологии со стороны органов грудной клетки не выявлено

Проведенное лечение в соответствии со стандартами стационарной медицинской помощи:

(Код стандарта 068.060. Шифр по МКБ-10 Н90.3)

Оперативное лечение: кохлеарная имплантация на левом ухе в соответствии с заявленным способом.

После обработки операционного поля спиртовым кожным антисептиком под ЭТН за левым ухом отступя от заушной складки на 0.5 см скальпелем произведен дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки. Паралельно первому разрезу выполнен разрез мягких тканей и надкостницы. Распатером мягкие ткани с надкостницей отведены в стороны. Обнажена площадка сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо. Надкостница с мягкими тканями отсепарована от костей черепа заушной области с формированием ложа для импланта. Крупным режущим бором произведена мастоидэктомия в пределах передней границы сигмовидного синуса и сино-дурального угла, в пределах linea temporalis визуализированы tegmen mastoidei, tegmen antri, алмазным бором сглажены; визуализирован горизонтальный полукружный канал; визуализирован короткий отросток наковальни. Алмазным бором в проекции лицевого кармана, выполнена задняя тимпаностомия, костные края тимпаностомы сглажены. Визуализировано окно улитки, наковально-стременное сочленение, пирамидальный отросток с сухожилием стременной мыщцы, промонториум. Слизистая оболочка барабанной полости без воспалительных явлений. Алмазным бором 1.0 и 1.4 снят навес над окном улитки, вторичная мембрана окна улитки оссифицирована. После вскрытия окна улитки обнаружена полная оссификация основного завитка улитки. Частично удален дистальный отел задней стенки наружного слухового прохода, удалена наковальня, удалена супраструктура стремени. Произведено высверливание кохлеостомы в проекции второго завитка улитки каудально от места прикрепления сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку (processus cohleaformis) и на 2 мм кпереди от окна преддверия. Кохлеарный имплант размещен типично, поднадкостнично под височной мышцей. Под контролем операционного микроскопа электродная решетка кохлеарного импланта введена через вторую кохлеостому в просвет второго завитка улитки с направлением электрода к апикальному завитку. Микробором рассверлена костная перегородка между базальным и вторым завитками улитки в виде желобка, с сохранением модиолуса и спиральной пластинки. Оставшийся сегмент проксимальной части электродной решетки уложен через желобок в базальный завиток в виде петли, тем самым электрод расположен полностью во внутреннем ухе. Произведена герметизация улитки аутотканями (аутомыщца). Проведено интраоперационное аудиологическое тестирование импланта: телеметрия в пределах нормы. Произведено послойное ушивание послеоперациооной раны. Наложены швы на кожу.

Послеоперационный период без особенностей. Получал противовоспалительную терапию, анальгетики: Цефтриаксон по 1000 мг 1 раз в сутки в/м; Кетонал по 2.0 мл в/м при болях. Проводились ежедневные перевязки: обработка послеоперационной раны спиртовыми антисептиками и раствором Бриллиантовой зелени, наложение асептических повязок. Послеоперационные швы сняты на 7 сутки.

Данные КТ височных костей после операции - Состояние после кохлеарной имплантации на левом ухе. Двусторонняя оссификация лабиринта. Описание: Состояние после операции кохлеарной имплантации на левом ухе с установкой имплантата. Через кохлеостому основного завитка улитки достигнуто интракохлеарное размещение имплантата. Имплантат дифференцируется без значимых артефактов на уровне базального и второго завитка улитки, занимает латеральное положение, располагаясь по нижне-боковой стенке. Целостность кортикальной пластинки сосцевидного отростка на протяжении 30,7 мм нарушена, сформирована мастоидальная полость общим размером 22×21×19 мм, просвет которой заполнен субстратом визуально мягкотканной плотности. Пневматизация ячеек сосцевидного отростка снижена за счет частичного заполнения их просвета патологическим компонентом.

Отмечается частичный механический блок в области костного отдела слуховой трубы. Пневматизация барабанной полости нарушена за счет тотального заполнения ее просвета неоднородным компонентом с наличием пузырьков воздуха, на фоне которого дифференцируются элементы молоточка.

Состояние при выписке: Удовлетворительное. Сознание ясное. Неврологическая симптоматика отсутствует. Т - 36.7. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. Все физиологические оправления в норме.

Носовое дыхание свободное. Слизистая носа бледно-розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. В носовых ходах патологического отделяемого нет. Носовые ходы достаточной ширины для свободного дыхания. Ротоглотка: зев симметричный. Задняя стенка глотки розовая. Миндалины чистые. Глотание безболезненное. Уши: AD - Наружный слуховой проход не изменен. Б/п - серая, опознавательные знаки четко выражены. AS - послеоперационная рана в заушной области без признаков воспаления, эпителизирована, кожа над имплантом не изменена. При пальпации гематомы поднадкостничной нет. Имплант на месте. Кожа наружного слухового прохода не изменена. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, при пробе Тойнби и Вальсальва подвижная.

Клинический диагноз при выписке: Хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Состояние после перенесенного менингита. Двусторонняя оссификация улитковых каналов. Состояние после кохлеарной имплантации на левом ухе.

Выписан в удовлетворительном для дальнейшего амбулаторного наблюдения у оториноларинголога, сурдолога и аудиолога по месту жительства.

Данный способ хирургического лечения сенсоневральной тугоухости IV степени с оссификацией улитки применяется в клинической практике в научно-клиническом отделе заболеваний уха ФГБУ НКЦО ФМБА России. С апреля 2015 года по сентябрь 2017 года с использованием данной методики прооперировано 17 пациентов с подтвержденной хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени с оссификацией улитки после перенесенного менингита. Всем пациентам на дооперационном этапе проводилось расширенное аудиологическое обследование, КТ и МРТ диагностика височных костей. После подтверждения диагноза проводилось хирургическое лечение - кохлеарная имплантация. В послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная антибактериальная терапия. Данные КТ височных костей после операции показывали расположение имплантированной электродной решетки полностью во внутреннем ухе. Через 1 месяц после проведенного хирургического лечения пациенты направлялись на последующую слухоречевую реабилитацию в научно-клинический отдел аудиологии и слухопротезирования. В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

Способ введения электродной решетки кохлеарного импланта в тимпанальную лестницу при оссификации основного завитка улитки более 5 мм, заключающийся в следующем: под общей анестезией заушным доступом проводят антромастоидотомию с истончением задней стенки наружного слухового прохода, с визуализацией основных анатомических ориентиров: антрума, короткого отростка наковальни, горизонтального полукружного канала, далее отступя кзади от короткого отростка наковальни на 2 мм в проекции лицевого кармана в направлении к барабанной полости, высверливают заднюю тимпаностому, через которую осуществляют доступ к структурам барабанной полости, алмазным бором снимают костный навес над окном улитки, микроиглой производят рассечение вторичной мембраны, после чего визуализируют канал основного завитка улитки, из просвета которого производят удаление участков метапластической новообразованной кости до поворота на второй завиток, затем производят расширение тимпаностомы кверху, не травмируя барабанную струну и лицевой нерв, удаляют наковальню и частично кости дистального отдела наружного слухового прохода, в медиальной стенке барабанной полости, в промонториуме каудально от места прикрепления сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку, и на 2 мм кпереди от окна преддверия высверливают кохлеостому ко второму завитку улитки, вводят через кохлеостому электродную решетку кохлеарного импланта в просвет второго завитка улитки с направлением электрода к апикальному завитку, рассверливают костную перегородку между базальным и вторым завитками улитки в виде желобка, при этом размер желобка должен соответствовать размеру электродной решетки, и оставшийся сегмент проксимальной части электродной решетки укладывают через сформированный желобок в базальный завиток, после чего производят герметизацию улитки фрагментами соединительной аутоткани пациента, послеоперационную рану послойно ушивают.