Способ дифференциальной диагностики хронического простатита

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для дифференциальной диагностики хронического простатита. Для этого выполняют микроскопию секрета предстательной железы и определяют содержание лейкоцитов. После чего методом электронной микроскопии исследуют цитоморфологическую принадлежность лейкоцитов: нейтрофилы или лимфоциты. При наличии в секрете предстательной железы нейтрофилов больше 10 в поле зрения диагностируют хронический бактериальный простатит. При выявлении в секрете предстательной железы лимфоцитов больше 10 в поле зрения диагностируют хронический абактериальный простатит. Изобретение позволяет повысить точность дифференциальной диагностики инфекционного или неинфекционного хронического простатита и снизить количество рецидивов заболеваний у пациентов. 2 ил., 3 пр.

 

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к урологии и может быть использовано для дифференциальной диагностики бактериального простатита и абактериального простатита.

В амбулаторной практике одной из самых частых причин хронической тазовой боли является хронический простатит (ХП), которым страдают, по данным зарубежных источников, от 5 до 14% общей популяции мужчин, а по данным отечественных авторов, от 8 до 35% мужчин в возрасте 20-40 лет [А.А. Крячко, З.А. Кадыров, З.О. Алиев «Современные методы диагностики и лечения воспалительных заболеваний при синдроме хронической тазовой боли». - Вопросы урологии и андрологии, 2014, т.3, №1, с. 47-55].

Согласно классификации предложенной в 1995 году национальным институтом здоровья США (NIH) [Krieger J.N.,Nyberg L., Jr., Nickel J.С.NIH consensus definition and classification of prostatitis //J.A.M.A. - 1999 - Vol.282. -P.236-237], выделяют 4 категории простатита:

1 - острый простатит.

2 - хронический бактериальный простатит.

3а - хронический абактериальный простатит с признаками воспаления. 3б - хронический простатит без признаков воспаления. 4 - бессимптомный простатит.

Считается, что в структуре простатита до 90% приходится на 3-ю категорию - абактериальный простатит. Очевидно, что в зависимости от категории, к которой отнесут выявленный у пациента простатит, будет выбрана и тактика лечения, поэтому важней правильный, достоверный диагноз. Существуют стандартные методики обследования больных хроническим простатитом, включающие и микроскопию секрета простаты, по данным которой определяется только количество лейкоцитов без морфометрических характеристик, и больному может ошибочно выставляться диагноз «хронический бактериальный простатит» на основании повышенного уровня лейкоцитов в секрете простаты. Это ведет к необоснованному назначению антибактериальной терапии, росту антибиотикорезистентности, отсутствию эффективности проводимой терапии и ухудшению качества жизни пациента. При различных вегетососудистых нарушениях, которые заключаются нарушениях иннервации и/или гемодинамики простаты, развивается ишемия простаты, в этом случае возможно повышение уровня лейкоцитов не бактериальной природы. Важным является определение морфометрических характеристик лейкоцитов, для дифференциального подхода к лечению пациентов с хроническим простатитом.

Известен способ диагностики активного воспалительного процесса при урологических заболеваниях, путем выявления функциональной активности лейкоцитов в крови пациента, отличающийся тем, что, с целью выявления воспалительного процесса, на доклинической стадии, проводят, определение фагоцитарной активности ранних нейтрофилов (патент SU №1359746, от 15.12.1987).

Недостатком указанного метода является его инвазивность - фагоцитарной активность нейтрофилов определяют в крови, а не в секрете предстательной железы. При локализации параллельно воспалительного процесса в других органах (мочевых путей или репродуктивных) могут быть ложноположительные результаты.

Известен способ диагностики латентного простатита путем микроскопического исследования секрета простаты, отличающийся тем, что дополнительно проводят лазерную провокацию воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения длиной 0,82 мкм при мощности 10 мВт на промежность в месте проекции простаты в течение 10 мин ежедневно на курс 5 процедур с последующим повторным исследованием секрета простаты и при появлении в секрете простаты >20 лейкоцитов в поле зрения и/или росте патогенной флоры в титре 1104 КОЕ/мл диагностируют латентный простатит (патент РФ №2445 623, 20.03.2012). Используют как клинико-анамнестические данные, так и световую микроскопию и бактериологический посев.

Недостатки данного способа в его сложности, связанной с необходимостью наличия лазерной аппаратуры, подготовленных специалистов и необходимостью проведения не менее 5 сеансов лазерного облучения. Кроме того, согласно описанию метода окончательные результаты оценивают только через 3 дня.

Известен способ дифференциальной диагностики хронического простатита, включающий лабораторные исследования, отличающийся тем, что для подтверждения диагноза пациентам выполняют микроскопию секрета предстательной железы и микробиологический анализ спермы, до и после трех сеансов низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии, после чего окончательно устанавливают диагноз хронический простатит категории II, категории IIIA или категории IIIB (патент РФ №2450 270 от 10.05.2012).

Недостатком указанного способа, так же как и предыдущего является сложность и трудоемкость, так как предусматривается трехдневная лазеротерапия четырех зон, после которой проводились микробиологический анализ спермы и микроскопия секрета предстательной железы по общепринятой методике и бактериологический анализ.

Изучено содержание интерлейкина-8 и лактоферрина в секрете предстательной железы и простатспецифического антигена в плазме крови. Для оценки состояния сосудистого эндотелия в ходе лазерной допплеровской флоуметрии, дополненной ионофоретическими пробами, был вычислен коэффициент эндотелиальной функции. При сравнительной оценке обнаружено, что при бактериальном генезе хронического простатита содержание ИЛ-8 в 2,5 раза выше, чем при застойном простатите. Полученные результаты исследования свидетельствуют об имеющихся различиях в показателях органоспецифических и воспалительных маркеров при хроническом бактериальном и застойном простатитах [А.А. Полунин, В.М. Мирошников и др., «Взаимосвязь между белками острой фазы воспаления и дисфункцией регионального микрососудистого эндотелия при хроническом бактериальном и застойном простатите», 2014].

Известен способ дифференциальной диагностики синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) и хронического латентно текущего простатита путем измерения микроциркуляции, отличающийся тем, что измерение микроциркуляции проводят методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в точке VCI хуэй-инь, расположенной в области промежности между мошонкой и анусом по срединной линии, затем выполняют три сеанса низкоинтенсивной лазерной терапии на область предстательной железы и проводят повторное измерение микроциркуляции, при увеличении показателей на 15% и более диагностируют хронический латентно текущий простатит, а при отсутствии изменений или увеличении менее чем на 15% диагностируют СХТБ (патент РФ №2 647196, 06.02.2018).

Данный способ также сложен и трудоемок.

Наиболее близким к заявленному техническому решению является методика предложенная J.С. Nickel, сущность которой состояла в том, что осуществлялось микроскопическое исследование предмассажной порции мочи и секрета предстательной железы и после ее массажа [Nickel JC. Prostatitis: evolving management strategies // Urol din North Am. -1999. -№26. -P.743-751.]. Диагноз устанавливали на основе полученных данных микроскопического и бактериологического секрета предстательной железы, при этом, визуализировали только количество лейкоцитов.

Это делало данный метод, по мнению многих специалистов, более информативным, доступным и простым.

Однако недостатком указанного метода является отсутствие четких критериев дифференцирования различных поражений предстательной железы: например, хронического первичного простатита от хронического бактериального рецидивирующего простатита. Хронического бактериального рецидивирующего простатита от хронического абактериального рецидивирующего простатита.

Также, недостатком способа является, прежде всего, то, что не проводится достоверная оценка в принципе синдрома хронической тазовой боли (инфекционно - бактериального/ абактериального).

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка достоверных диагностических критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику хронического бактериального/абактериального простатита и определить адекватную тактику лечения.

Сущность заявляемого изобретения состоит в том, что для уточнения диагноза пациентам выполняют микроскопию секрета предстательной железы и, если в секрете простаты определяют содержание лейкоцитов более 10 в поле зрения, то дополнительно методом электронной микроскопии исследуют цитоморфологическую принадлежность лейкоцитов: нейтрофилы или лимфоциты. При наличии в секрете предстательной железы нейтрофилов больше 10 в поле зрения, диагностируют хронический бактериальный простатит, при выявлении в секрете предстательной железы лимфоцитов больше 10 в поле зрения диагностируют хронический абактериальный простатит.

Технический результат предлагаемого способа заключается в упрощении метода и повышении точности дифференциальной диагностики хронического простатита II, IIIa, что позволяет выбрать обоснованную тактику ведения пациента и снизить количество рецидивов.

Заявляемый способ иллюстрируется фотографиями, показанными на Фиг. 1 и Фиг. 2.

На Фиг. 1 Электронная микроскопия. Изображено наличие лейкоцитов и визуализируются нейтрофилы более 10 в поле зрения, отмечается зернистость нейтрофилов, характерная только для данной группы лейкоцитов, признаки полисегментации ядер лейкоцитов. У в. 400. Хронический бактериальный простатит

На Фиг. 2 Электронная микроскопия. Изображено наличие лимфоцитарных лейкоцитов более 10 в поле зрения различной степени зрелости, клетки округлой формы фиолетового цвета, без зернистости характерной для нейтрофилов, без полисегментации, различной степени активности. Ув. 400. Хронический абактериальный простатит или синдром тазовой боли.

Социальная значимость данной проблемы обусловлена влиянием болевого синдрома, расстройств мочеиспускания и нейровегетативных нарушений на качество жизни пациентов с хроническим простатитом, которое существенно нарушается в результате длительного течения инфекционно-воспалительного процесса в ткани простаты [Круиин В.Н., Крупин А.В., Воробьева А.С. Болевой симптом в клинике хронического бактериального простатита // Урологические ведомости. - 2017. - Т. 7, спецвыпуск. - С. 60-61]. Традиционно пусковым механизмом ХРБП считалась бактериальная инфекция, в большинстве своем представленная условно патогенными микроорганизмами. Однако наличия таких микроорганизмов недостаточно для возникновения инфекционно-воспалительного процесса в ткани предстательной железы (ПЖ). Особую роль в этом процессе играют факторы, определяющие характер клинических проявлений [Набока Ю.Л., Коган М.И., Гудима И.А. и др. Особенности этиологической структуры и факторов персистенции бактерий, выделенных при инфекции нижних мочевых путей и хроническом бактериальном простатите // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2012. №5. С. 8-12.]. Сложным разделом данной проблемы является дифференциальная диагностика различных форм простатита. С этой целью традиционно используется микроскопическое исследование секрета простаты. При наличии уровня лейкоцитов >10-12 в поле зрения, общепризнанным является наличие бактериального простатита, а при <10-12 в поле зрения - абактериального простатита [Крупин В.Н., Крупин А.В. Морфологические изменения в предстательной железе при хроническом бактериальном простатите // Урологические ведомости. - 2017. - Т. 7, Спецвыпуск. - С. 61-62.]. Однако высокий процент рецидива заболевания и развитие новых методик диагностики диктует пересмотр общепринятых диагностических критериев. Нашими исследованиями установлено, что важным является не только, повышенный уровень лейкоцитов, но также их цитоморфологическая принадлежность [Ибишев Х.С., Коган М.И., Магомедов Р.Г., Крайний П.А. Современный взгляд на патогенетические основы хронического рецидивирующего бактериального простатита// Эффективная фармакотерапия - 2017. - №42.- С. 6-10.]. Выявление в секрете ПЖ до 10 лейкоцитов в поле зрения считается нормой, а превышение этого уровня, свидетельствует о наличии воспаления в секрете простаты. Однако, как показали наши исследования, помимо определения уровня лейкоцитов, следует определять их цитоморфологическую принадлежность. По объему диагностической информации цитоморфологическое исследование секрета простаты сопоставимо с гистологическим исследованием предстательной железы, однако имеет преимущества в связи с малой инвазивностыо и несравненно большей динамичностью в оценке изменений состояния органа в процессе течения заболевания и проводимой терапии [http://medical-diss.com/medicina/diagnostika-hronicheskogo-prostatita-i-osobennosti-ego-techeniya-v-pozhilom-vozraste#ixzz5ZNXypKBR].

Цитоморфологическая принадлежность лейкоцитов в секрете предстательной железе позволяет провести дифференциальную диагностику между хроническим бактериальным и абактериальным простатитом: при наличии в секрете предстательной железы нейтрофилов больше 10 в поле зрения, диагностируют хронический бактериальный простатит, а выявление в секрете предстательной железы лимфоцитов больше 10 в поле зрения свидетельствует о абактериальном простатите.

Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения.

У пациента берут секрет предстательной железы на исследование. Выполняют микроскопию секрета предстательной железы, и если в секрете простаты определяют содержание лейкоцитов более 10 в поле зрения, дополнительно исследуют секрет предстательной железы методом электронной микроскопии. Для этого секрет предстательной железы равномерно распределяют по предметному стеклу и высушивают на воздухе. Для окраски водным раствором метиленового синего препарат фиксируют погружением на 3 минуты в 96% этиловый спирт. Окрашивают мазки 1% водным раствором метиленового синего на 5 минут, или 1% раствором метиленового синего по Леффлеру 1-2 мин и тщательно смывают оставшийся краситель под струей холодной воды, высушивают. Препараты микроскопируют с использованием светового микроскопа "Axioskop 40" фирмы ZEISS (окуляр ×10, объективы ×5, ×10, ×20, ×40, ×100). При окраске метиленовым синим мазок на стекле окрашивался в синий цвет. При бактериальном простатите - визуализируются нейтрофилы, в которых при электронной микроскопии отмечается зернистость нейтрофилов, характерная только для данной группы лейкоцитов (Фиг 1). Бактериальная микрофлора была окрашена в синий цвет разной интенсивности, грамположительные микроорганизмы окрашивались в сине-фиолетовый цвет, грамотрицательные и клетки крови - в розовый и красный. При абактериальном простатите выявляются лейкоциты - лимфоциты, клетки округлой формы, без зернистости характерной для нейтрофилов, и фиолетового цвета. Кроме того, отмечается отсутствие бактериальной флоры (Фиг. 2).

Таким образом, выявление при электронной микроскопии в секрете предстательной железы нейтрофилов больше 10 в поле зрения, свидетельствует о хроническом бактериальном простатите, а выявление в секрете предстательной железы лимфоцитов больше 10 в поле зрения свидетельствует о абактериальном простатите. Это позволяет врачу выбрать обоснованную тактику лечения и снизить число осложнений и рецидивов. А также сократить медикаментозную нагрузку на организм больного. Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной А-ов., 37 лет, обратился с жалобами на боли в промежности, болеет хроническим бактериальным простатитом 5 лет. За последний год пациент лечился 7 раз по поводу хронического бактериального простатита. Результаты обследования пациента:

Микроскопическое исследования секрета предстательной железы: лейкоциты 50-60 в иоле зрения, лецитиновые зерна - небольшое количество, кокковая флора - в небольшом количестве, трихомонады - не обнаружено.

Бактериологическое исследование секрета предстательной железы: Staphilococcus spp. 10⁴KOE/ml.

ПЦР исследование - инфекция передаваемая половым путем не выявлена. Назначено дополнительное исследование: электронная микроскопия с морфометрическим исследованием секрета предстательной железы - выявлены большое количество лейкоцитов (>100 в поле зрения). При цитоморфометрии: характер лейкоцитов - лимфоциты более 10 в поле зрения. Что согласно заявляемому способу свидетельствует об отсутствии бактериального генеза инфекционно-воспалительного процесса в простате и отсутствии необходимости проведения антибактериальной терапии. УЗИ простаты с допплерографическим исследованием сосудов - диффузные изменения в ткани предстательной железы, без нарушения гемодинамики сосудов. Реовазография сосудов простаты - отмечено нарушение микроциркуляции - гемодинамики предстательной железы.

Резюме: на основании полученных данных у пациента имеется ишемия предстательной железы, подтвержденная данными реовазографии, а при электронной микроскопии и морфометрии секрета простаты отмечено отсутствие признаков бактериального воспаления. Пациенту пересмотрен диагноз «Бактериальный простатит». Установлен диагноз - Абактериальный хронический простатит - Синдром тазовой боли. Назначена противовоспалительная и физиотерапия. При наблюдении за пациентом в течение 2-х лет, рецидива простатита не отмечено.

Пример 2. Больной А-ян., 42 года, обратился с жалобами на боли в промежности, боли в промежности, учащенное мочеиспускание. Болеет хроническим бактериальным простатитом 4 года. За последний год пациент лечился 6 раз по поводу хронического бактериального простатита, длительными курсами антибиотиков, состояние осложнилось дисбактериозом и синдромом раздраженного кишечника. Результаты обследования пациента:

OAK, OAM - соответствуют нормативным показателям. ПСА общий 0,14 нг/мл. Тестостерон общий 19 нмоль/л.

Микроскопическое исследования секрета предстательной железы: лейкоциты >100 в поле зрения, лецитиновые зерна - небольшое количество, грамм отрицательные палочки флора - в небольшом количестве, трихомонады не обнаружено.

Бактериологическое исследование секрета предстательной железы: Е. coli 10³KOE/ml, множественной лекарственной устойчивостью микроорганизма к антибактериальным препаратам.

ПЦР исследование - инфекция передаваемая половым путем не выявлена. Назначено дополнительное исследование: электронная микроскопия с цитоморфометрическим исследованием секрета предстательной железы -выявлено большое количество лейкоцитов (>100 в поле зрения). При цитоморфометрии: характер лейкоцитов - лимфоциты более 10 в поле зрения. Что согласно заявляемому способу свидетельствует об отсутствии бактериального генеза инфекционно-воспалительного процесса в простате и отсутствии необходимости проведения антибактериальной терапии. УЗИ простаты с допплерографическим исследованием сосудов - диффузные изменения в ткани предстательной железы, размеры простаты соответствуют нормативным показателям. Признаки снижения гемодинамических показателей кровотока предстательной железы. МРТ - предстательной железы - патологии нет.

МРТ - поясничного отдела позвоночника - Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. Полилискоз с мышечно-тоническим синдромом. Протрузия диска L4 - L5, S1 - S2. Туннельный синдром Вторичным болевым синдромом.

Реовазография сосудов простаты - отмечено нарушение микроциркуляции -гемодинамики предстательной железы.

Консультация невролога: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. Полилискоз с мышечно-тоническим синдромом. Протрузия диска L4-L5, S1-S2. Туннельный синдром. Вторичным болевым синдромом. Резюме: на основании полученных данных у пациента не подтвержден диагноз хронический бактериальный простатит. Остеохондроз поясничного отдела, имеется ишемия предстательной железы, подтвержденная данными реовазографии и допплерографии простаты, а при электронной микроскопии и морфометрии секрета простаты отмечено отсутствие признаков бактериального воспаления. Пациенту пересмотрен диагноз «Бактериальный простатит». Установлен диагноз - Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. Поликискоз с мышечно-тоническим синдромом. Протрузия диска L4-L5, S1-S2. Туннельный синдром. Вторичный болевой синдромом. Синдром тазовой боли (абактериальный хронический простатит). Пациенту назначена иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, физиолечение, кинезиотерапия. При наблюдении за пациентом в течение 2-х лет, рецидива «простатита» не отмечено.

Пример 3. Больной Л-ев., 34 лет, обратился с жалобами на боли в промежности, боли в яичках. Страдает хроническим простатитом 3 года. За последний год пациент лечился 5 раз по поводу хронического бактериального простатита. Синдром тазовой боли.

Результаты обследования пациента:

OAK, ОАМ - соответствуют нормативным показателям.

ПСА общий 1.1 нг/мл.

Тестостерон общий 7,4 нмоль/л [ниже нормативных показателей - норма >12.1 нмоль/л].

Микроскопическое исследования секрета предстательной железы: лейкоциты 150 в поле зрения, лецитиновые зерна - небольшое количество, кокковая флора в большом количестве, трихомонады, не обнаружено.

Бактериологическое исследование секрета предстательной железы: S. lentus 10⁵KOE/ml., Peptpcpccus spp. 10⁵КОЕ/ml, Peptostreptococcus spp. 10⁴KOE/ml ПЦР исследование - инфекция передаваемая половым путем не выявлена. Назначено дополнительное исследование: электронная микроскопия с цитоморфометрическим исследованием секрета предстательной железы - выявлено большое количество лейкоцитов [>150 в поле зрения]. При цитоморфометрии - характер лейкоцитов нейтрофилы более 10 в поле зрения, что согласно заявляемому способу свидетельствует о бактериальном простатите и необходимости проведения антибактериальной терапии.

УЗИ простаты с допплерографическим исследованием сосудов - диффузные изменения в ткани предстательной железы, без нарушения гемодинамики сосудов.

Реовазография сосудов простаты - отмечено нарушение микроциркуляции - гемодинамики предстательной железы, с выраженной ишемией простаты. Резюме: на основании полученных данных у пациента имеется ишемия предстательной железы, подтвержденная данными реовазографии, обусловленная эндотелиальной дисфункцией, вследствие дефицита тестостерона, а при электронной микроскопии и морфометрии секрета простаты отмечено наличие признаков бактериального воспаления. Пациенту выставлен диагноз: Дефицит тестостерона. Хронический бактериальный простатит. Синдром тазовой боли. Назначена Заместительная гормональная терапия - препаратом тестостерона + комбинированная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. При наблюдении за пациентом в течение 2-х лет, рецидива простатита не отмечено.

Заявленным способом обследовано 320 больных с диагнозом хронический простатит. Исследование по заявляемой методике выявило, что только 124 пациента имели инфекционно-бактериальную природу воспаления предстательной железы. Остальные пациенты имели - синдром тазовой боли, который был различными не урологическими состояниями: синдром раздраженного кишечника, синестопатиями и др.

Результаты исследования обработаны с использованием электронных таблиц Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office 2007. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета STATISTICA 6.1 [StatSoft Inc., США]. Проведение расчетов и интерпретация результатов осуществлялись согласно руководству О.Ю. Ребровой (2002]).

Соответствие распределения признаков закону нормального распределения проводился с применением критерия Шапиро-Уилка.

Сравнение независимых неременных в двух группах осуществлялось непараметрическим методом с применением Манна-Уитни.

Для оценки статистической взаимосвязи двух признаков использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Силу корреляции оценивали по значению коэффициента корреляции (r): - слабая корреляция; - умеренная корреляция; - сильная корреляция.

По общепринятым в медико-биологических исследованиях правилам критерием значимости при статистических расчетах в данной работе являлось значение показателя вероятности ошибки, или вероятности принятия ошибочной гипотезы (р) - не более 5%, то есть р≤0,05.

Таким образом, нами разработан высокоинформативный, экономичный, малоинвазивный, и технически простой способ дифференциальной диагностики хронического простатита, который может быть использован в широкой клинико-лабораторной практике, в том числе при скрининговых исследованиях.

Использование заявленного способа дифференциальной диагностики хронического простатита обеспечивает повышение точности дифференциальной диагностики форм хронического простатита, которые имеют принципиально различный патогенез и лечение, а следовательно, повысить эффективность лечения, снизить количество рецидивов. Способ безболезнен, безопасен, не инвазивен, доступен как в стационаре, так и в поликлинике.

Способ дифференциальной диагностики хронического простатита, включающий лабораторные исследования секрета предстательной железы, отличающийся тем, что выполняют микроскопию секрета предстательной железы и определяют содержание лейкоцитов, после чего методом электронной микроскопии исследуют цитоморфологическую принадлежность лейкоцитов: нейтрофилы или лимфоциты, и при наличии в секрете предстательной железы нейтрофилов больше 10 в поле зрения диагностируют хронический бактериальный простатит, а при выявлении в секрете предстательной железы лимфоцитов больше 10 в поле зрения диагностируют хронический абактериальный простатит.