Способ выполнения чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой

Изобретение относится к медицине, а именно абдоминальной, рентгенэндоваскулярной хирургии, и может быть использовано для профилактики острого послеоперационного панкреатита у больных механической желтухой. Выполняют чрескожную чреспеченочную пункцию сегментарного или субсегментарного желчного протока. Под контролем рентгенотелевидения выполняют прямую холангиографию, устанавливают тефлоновый проводник, выполняют реканализацию зоны стриктуры с помощью рентген-контрастного катетера, который устанавливают над зоной большого дуоденального сосочка. Болюсно вводят 10-20 мл контрастного вещества. В зависимости от визуализации заброса контраста в главный панкреатический проток и/или при его отсутствии дренаж устанавливают супрапапиллярно или транспапиллярно или выполняют наружное холангиодренирование. Способ обеспечивает снижение послеоперационной летальности, а также количество случаев послеоперационного панкреатита у больных механической желтухой за счет оценки индивидуальных анатомических особенностей зоны большого дуоденального сосочка. 19 ил., 1 табл., 6 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной, рентгенэндоваскулярной хирургии и может быть использовано для профилактики острого послеоперационного панкреатита при выполнении чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой.

В настоящее время отмечается увеличение числа больных механической желтухой. Это обусловлено ростом таких нозологических форм, как желчнокаменная болезнь, опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы, являющихся наиболее частой причиной механической желтухи [1].

Хирургическое лечение больных механической желтухой по-прежнему остается актуальной проблемой. Летальность от печеночной недостаточности после операций, выполненных на фоне длительно существующей механической желтухи, достигает 30%, что во многом объясняется несоответствием между компенсаторными возможностями печени и тяжестью оперативного вмешательства, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста. Послеоперационная летальность среди больных с опухолевой желтухой составляет 30,3-33%. Показатели значительно ухудшаются, когда пациентами являются люди пожилого или старческого возраста, смертность достигает 45% [2].

Высокая послеоперационная летальность как после радикальных, так и после паллиативных операций заставляет применять различные малотравматичные методы декомпрессии желчевыводящих путей с целью разрешения механической желтухи. Своевременная миниинвазивная билиарная декомпрессия является важным компонентом этапного или окончательного хирургического лечения больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, вызывающих механическую желтуху. Эндобилиарные вмешательства позволяют быстро и эффективно восстановить функцию печени, уменьшить послеоперационную летальность [3].

Чрескожные методы декомпрессии желчных путей применяются в хирургии, начиная с 50-х гг. XX века. В литературе встречаются противоречивые данные о результатах антеградных билиарных вмешательств: количество осложнений по данным разных авторов колеблется от 4% до 41,9%, несмотря на малую травматичность госпитальная летальность составляет от 7,9% до 25% [4, 5].

Все осложнения чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков можно разделить на связанные с самой манипуляцией, расположением дренажа в протоках и развитие острой послеоперационной печеночно-почечной недостаточности. К осложнениям, связанным с доступом в протоки относятся: гемоперитонеум, гематомы (подкапсульные, над- и подпеченочные), гемобилия, правосторонний плеврит или гемоторакс; с расположением дренажа в желчных протоках - холангит и холангиогенные абсцессы, частичная или полная дислокация дренажа, острый панкреатит. Острый панкреатит развивается, как правило, только вследствие транспапиллярного дренирования желчных протоков при отсутствии изначально выраженной панкреатической гипертензии и при отсутствии выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии в анамнезе. В тяжелых случаях нарушение оттока панкреатического сока приводит к развитию деструктивного панкреатита [6, 7].

Частота развития послеоперационного панкреатита после антеградных дренирующих вмешательств на билиарном дереве, по данным разных авторов, составляет от 1,5-3,9% до [7-9]. Одним из факторов, влияющих на данное осложнение, является степень расширения панкреатического протока. При диаметре последнего менее 3 мм и выполнении транспапиллярного вмешательства частота панкреатита может достигать 8,6% с крайне высоким риском развития летального исхода, обусловленного панкреонекрозом. Альтернативным способом транспапиллярного дренирования является супрапапиллярное наружно-внутреннее холангиодренирование, оно позволяет избежать развития острого панкреатита, но увеличивает риск дислокации дренажа и является причиной больших потерь желчи при блоке в дистальном и среднем отделах общего желчного протока. Установка назоинтестинального зонда для введения желчи позволяет решить данную проблему, но тяжело переносится больными. Поэтому супрапапиллярная установка дренажа должна выполняться по показаниям [10].

В настоящее время публикуется все больше работ с результатами одномоментного антеградного стентирования желчных протоков. Одним из грозных послеоперационных осложнений стентирований также остается деструктивный панкреатит [11, 12].

Согласно рекомендациям, при появлении клинических и инструментальных признаков панкреонекроза необходимо при дренировании сразу произвести замену наружно-внутреннего дренажа на наружный, а после стентирования - выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) и начать комплексную противопанкреатическую терапию [6].

Таким образом, существуют рекомендации по лечению развившегося панкреатита после антеградной билиарной декомпрессии, но отсутствуют - по его интраоперационной профилактике. У пациентов старшей возрастной группы и онкологических пациентов с IV стадией заболевания даже отечный послеоперационный панкреатит может стать фатальным осложнением, поэтому предотвращение развития данного осложнения крайне важно.

В качестве прототипа нами выбран способ чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства с реканализацией зоны стриктуры у больных с механической желтухой [6]. Под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) посредством иглы Chiba выполняют пункцию желчного протока, после получения желчи из иглы при удалении мандрена выполняют прямую холангиографию под контролем рентгеноскопии. Далее по игле проводят J-образный проводник до супрастенотического отдела желчного протока и иглу извлекают. Следующим этапом по проводнику проводят манипуляционный рентген-контрастный катетер, через который выполняют замену мягкого тефлонового проводника на гидрофильный и низводят последний за зону стриктуры. По гидрофильному проводнику заводят манипуляционный катетер в двенадцатиперстную кишку (ДНК) с дальнейшей заменой гидрофильного проводника на тефлоновый и бужированием зоны стриктуры. После чего устанавливают наружно-внутренний дренаж так, чтобы дистальный кончик дренажа располагался в просвете ДНК, а проксимальное боковое отверстие - в просвете желчного протока над зоной стриктуры.

К недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, является выполнение чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой без учета анатомических особенностей зоны большого дуоденального сосочка, что приводит к высокому риску развития острого панкреатита вплоть до панкреонекроза за счет нарушения пассажа панкреатического сока в ДНК.

Задачей изобретения является снижение послеоперационной летальности от панкреонекроза, а также количества случаев послеоперационного панкреатита у больных механической желтухой после выполнения чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства.

Техническим результатом изобретения является выполнение чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой с учетом оценки анатомических особенностей зоны большого дуоденального сосочка (БДС).

Технический результат изобретения достигается тем, что способ выполнения чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой включает в себя чрескожную чреспеченочную пункцию сегментарного или субсегментарного желчного протока иглой Chiba под контролем ультразвука. Далее под контролем рентгенотелевидения выполняют прямую холангиографию, устанавливают тефлоновый проводник, выполняют реканализацию зоны стриктуры с помощью рентген-контрастного катетера. Затем дополнительно контрастируют терминальный отдел общего желчного протока, для этого рентген-контрастный катетер устанавливают над зоной большого дуоденального сосочка. После чего болюсно вводят 10 - 20 мл контрастного вещества.

При визуализации заброса контраста в главный панкреатический проток и/или отсутствие в задержке сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку, холангиостомический дренаж устанавливают супрапапиллярно или выполняют наружное холангиодренирование.

При отсутствии заброса контраста в главный панкреатический проток, а также наличия задержки сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку холангиостомический дренаж устанавливают транспапиллярно и затем, спустя 3-4 часа после транспапиллярной установки холангиостомического дренажа выполняют биохимический анализ крови на уровень амилазы и при значении уровня амилазы в 5 раз и более, превышающий верхнюю границу нормы, проводят консервативную терапию острого панкреатита согласно стандартам Российского Общества Хирургов (POX), а через 5-6 часов биохимический анализ крови на уровень амилазы повторяют и при сохраняющейся тенденции к повышению уровня амилазы транспапиллярный холангиостомический дренаж изменяют на супрапапиллярный или наружный.

Способ осуществляется следующим образом:

Дренирование проводят под эндотрахеальным наркозом, чрескожно чреспеченочно методом «свободной руки» под контролем ультразвукового наведения и рентгенотелевидения. Точку доступа выбирают к желчному протоку таким образом, чтобы во время пункции не повредить сосудистые структуры печени, плевральный синус, кишку, желудок и опухолевые узлы. Пункцию желчного протока выполняют иглой Chiba под постоянным ультразвуковым контролем, после получения желчи из иглы при удалении мандрена выполняют контрастирование билиарного дерева под контролем рентгеноскопии. Далее до уровня обструкции устанавливают проводник 0,018 inch и иглу извлекают, по проводнику в просвет протока заводят интродьюсер 5 Fr, через просвет которого заводят тефлоновый J-образный проводник 0,035-0,038 inch. Следующим этапом выполняют бужирование пункционного канала и по проводнику проводят манипуляционный рентген-контрастный катетер 5 Fr, через который выполняют замену мягкого тефлонового проводника на гидрофильный и низводят последний за зону стриктуры в двенадцатиперстную кишку. По гидрофильному проводнику выполняют проведение манипуляционного рентген-контрастного катетера за зону стриктуры, устанавливают его супрапапиллярно и удаляют проводник. После чего болюсно вводят 10 - 20 мл контрастного вещества, и в режиме реального времени визуализируют наличие или отсутствие заброса контраста в главный панкреатический проток, задержку или быстрый сброс болюсно введенного контраста за счет релаксации сфинктера Одди в двенадцатиперстную кишку. Далее по манипуляционному катетеру проводят тефлоновый проводник в двенадцатиперстную кишку и повторно бужируют пункционный канал и зону стриктуры. При визуализации заброса контраста в главный панкреатический проток и/или отсутствии в задержке сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку, холангиостомический дренаж устанавливают супрапапиллярно или выполняют наружное холангиодренирование.

При отсутствии заброса контраста в главный панкреатический проток, а также наличия задержки сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку холангиостомический дренаж устанавливают транспапиллярно. Затем, спустя 3-4 часа после транспапиллярной установки холангиостомического дренажа выполняют биохимический анализ крови на уровень амилазы. При значении уровня амилазы в 5 раз и более превышающий верхнюю границу нормы, проводят консервативную терапию острого панкреатита согласно стандартам РОХ, а через 5-6 часов биохимический анализ крови на уровень амилазы повторяют и при сохраняющейся тенденции к повышению уровня амилазы транспапиллярный холангиостомический дренаж изменяют на супрапапиллярный или наружный.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

• Дополнительно после реканализации контрастируют терминальный отдел общего желчного протока, для этого рентген-контрастный катетер устанавливают над зоной большого дуоденального сосочка, что позволяет при контрастировании визуализировать совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков.

При выполнении способа прототипа, включающего супрастенотическое контрастирование, во время выполнения прямой холангиографии даже при наличии частичной проходимости стриктуры главный панкреатический проток визуализируется редко в связи с узким устьем последнего из-за отсутствия панкреатической гипертензии.

• После чего болюсно вводят 10-20 мл контрастного вещества. Данное количество контрастного вещества достаточно для хорошей визуализации главного панкреатического протока или его устья при релаксации сфинктера Одди, в случае наличии совместного впадения последнего с общим желчным протоком.

При введении контраста над зоной большого дуоденального сосочка происходит быстрая эвакуация его большей части или всего объема в ДНК, поэтому болюсное, то есть быстрое струйное введение шприцом, всего объема контрастного вещества обеспечивает лучшую визуализацию анатомических особенностей зоны БДС.

• При визуализации заброса контраста в главный панкреатический проток и/или отсутствии в задержке сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку, холангиостомический дренаж устанавливают супрапапиллярно или выполняют наружное холангиодренирование.

Данный вид дренирований в случае совместного впадения протоков исключает возможность перекрытия устья главного панкреатического протока и нарушения оттока панкреатического сока. Отсутствие в задержке сброса контраста в ДНК возникает при релаксации сфинктера Одди. При этом, во время выполнения дренирующего вмешательства за счет быстрого опорожнения билиарного дерева от контрастного вещества, нередко главный панкреатический проток не контрастируется даже в случае болюсного введения контраста в область терминального отдела общего желчного протока, поэтому супрапапиллярное или наружное холангиодренирование в данной ситуации является методом профилактики возникновения механического препятствия, снижения послеоперационной летальности от панкреонекроза у больных механической желтухой при выполнении чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой и развития послеоперационного панкреатита.

• При отсутствии заброса контраста в главный панкреатический проток, а также наличия задержки сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку холангиостомический дренаж устанавливают транспапиллярно.

Отсутствие заброса контрастного вещества в главный панкреатический проток демонстрирует самостоятельное впадение последнего в ДНК. Наличие задержки сброса болюсно вводимого контраста свидетельствует о функциональной состоятельности сфинктера Одди и адекватности выполнения прямой холангиографии на уровне терминального отдела общего желчного протока с целью визуализации особенностей анатомии зоны большого дуоденального сосочка. Соответственно транспапиллярная установка холангиостомического дренажа в данной ситуации не вызовет механического препятствия оттоку панкреатического сока.

• Затем, спустя 3-4 часа после транспапиллярной установки холангиостомического дренажа выполняют биохимический анализ крови на уровень амилазы. При значении уровня амилазы в 5 раз и более превышающий верхнюю границу нормы, проводят консервативную терапию острого панкреатита согласно стандартам РОХ, а через 5-6 часов биохимический анализ крови на уровень амилазы повторяют и при сохраняющейся тенденции к повышению уровня амилазы транспапиллярный холангиостомический дренаж изменяют на супрапапиллярный или наружный.

В повседневной работе контроль уровня амилазы крови после чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства выполняется не ранее чем через 12 часов. Этого времени достаточно для развития очагов деструкции в паренхиме поджелудочной железы, т.е. панкреонекроза у пациента с острым послеоперационным обтурационным панкреатитом на фоне выполненного транспапиллярного чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства. Поэтому раннее выявление послеоперационного панкреатита, адекватная его консервативная терапия и при необходимости замена дренажа на супрапапиллярный или наружный позволяют предотвратить развитие этого грозного осложнения.

Перекрытие холангиостомическим дренажем устья главного панкреатического протока приводит к фульминантному развитию острого послеоперационного панкреатита. Поэтому через 3 часа от момента хирургического вмешательства цифры амилазы крови значительно повышаются, т.е. в 5 раз выше верхней границы нормы и более, а еще через 6 часов достигают значений выше 1000 Ед/л, что соответствует тяжелому течению послеоперационного панкреатита.

Ранняя переустановка транспапиллярного холангиостомического дренажа на супрапапиллярный или наружный устраняет механическое препятствие и нормализует отток панкреатического сока в ДНК, что способствует более быстрому регрессу явлений острого послеоперационного обтурационного панкреатита.

Совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает при выполнении чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой снижение послеоперационной летальности от панкреонекроза, а также количества случаев послеоперационного панкреатита у больных механической желтухой.

Приводим клинические примеры:

Пример 1. Пациентка М. 37 лет.

Госпитализирована с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Принято решение о выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии. При попытке ЭРХПГ - канюляция общего желчного протока не эффективна, операция продолжена чрескожно. Во время вмешательства у больной выявлена протяженная стриктура на уровне средней трети общего желчного протока. Далее выполнена реканализация стриктуры с повторным болюсным введением 10 мл контраста, при котором выявлено совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков (Фиг. 1, 2). Операция закончена супрапапиллярной холангиостомией (Фиг. 3). Послеоперационный диагноз: Рак желчного пузыря cT4NxM1(PER). Механическая желтуха. Печеночно-почечная недостаточность средней степени тяжести. Послеоперационное лечение продолжено в условиях отделения анестезиологии и реанимации. После стабилизации состояния для дальнейшего лечения больная переведена в хирургическое отделение, выписана в стабильном состоянии на амбулаторное лечение на 22-е сутки.

На Фиг. 1-3 представлены этапы чрескожного чреспеченочного супрапапиллярного наружно-внутреннего холангиодренирования через правую долю печени: Фиг. 1 - этап реканализации зоны стриктуры после выполнения прямой холангиографии (белая стрелка указывает на зону опухолевого поражения на уровне средней трети общего желчного протока, черная - на гидрофильный проводник, заведенный за зону опухолевой стриктуры в ДНК). Фиг. 2 - повторная холангиография посредством болюсного введения контраста на уровне терминального отдела общего желчного протока, контраст в главном панкреатическом протоке (белая стрелка указывает на законтрастированный главный панкреатический проток, черная - на контраст в ДНК). Фиг. 3 - установка супрапапиллярного холангиостомического дренажа, повторная холангиография (черная стрелка указывает на дренаж, белая - на контраст в главном панкреатическом протоке).

Таким образом, повторная прицельная холангиография после реканализации стриктуры выявила совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков, что способствовало выполнению установки супрапапиллярного дренажа. Это позволило избежать обтурации устья главного панкреатического протока и не нарушить отток панкреатического сока в ДПК.

Пример 2. Пациент И. 81 года.

Госпитализирован с явлениями механической желтухи. В анамнезе у больного расширенная комбинированная гастрэктомия с резекцией пищевода и лимфодиссекцией по D2 от 21.12.2016 г. Прогрессирование заболевания от 2018 г. - канцероматоз брюшины. При обследовании у пациента выявлен первично множественный метахронный рак: рак головки поджелудочной железы cT4NxM0. С целью билиарной декомпрессии выполнена попытка эндоскопического стентирования общего желчного протока, канюляция последнего без эффекта. Посредством антеградного доступа выполнены холангиография и реканализация зоны стриктуры, при которой выявлено быстрое опорожнение билиарного дерева от контраста за счет релаксации сфинктера Одди. При супрапапиллярном болюсном введении 20 мл контраста, визуализировано совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков (Фиг. 4-6). Вмешательство завершено установкой супрапапиллярной холангиостомы. На 15-е сутки в стабильно тяжелом состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.

Фиг. 4-6. Этапы наружного холангиодренирования. Фиг. 4 - низведение манипуляцеонного катетера за зону стриктуры (белой стрелкой указан рентген-контрастный манипуляционный катетер в зоне стриктуры, черной - контраст в ДНК). Фиг. 5 - болюсное супрапапиллярное контрастирование, выявлено совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков (белая стрелка указывает на нерасширенный терминальный отдел общего желчного протока, черная - на законтрастированный главный панкреатический проток). Фиг. 6 - установка супрапапиллярного холангиостомического дренажа (белая стрелка указывает на дренаж, черная - на зону БДС).

Как результат, выполнение болюсного контрастирования при релаксации сфинктера Одди позволило выявить совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков, выбрать правильный объем билиарного дренирования и предотвратить развитие острого послеоперационного панкреатита.

Пример 3. Пациентка Н. 92 лет

Госпитализирована с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. При дообследовании выявлено новообразование головки поджелудочной железы. Принято решение о выполнении ЭРХПГ, стентирования общего желчного протока. Канюляция БДС без эффекта в связи с наличием новообразования в данной области (патологогистологическое заключение - тубулярно-папиллярная аденома с изъязвлением и умеренной дисплазией). Выполнено чрескожное чреспеченочное холангиодренирование, при котором выявлена непротяженная стриктура дистальной трети общего желчного протока, после реканализации стриктуры и повторного супрапапиллярного болюсного контрастирования 15 мл контрастного вещества выявлено совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков (Фиг. 7). Расстояние от дистального края опухоли до устья БДС составило менее 1,5 см, терминальный отдел общего желчного протока не расширен, установка супрапапиллярной холангиостомы технически не возможна. Вмешательство завершено наружным дренированием холедоха (Фиг. 8). На 16-е сутки в стабильно тяжелом состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.

Фиг. 7 и 8. Этапы наружного холангиодренирования. Фиг. 7 - низведение манипуляционного катетера за зону стриктуры и болюсное супрапапиллярное введение контраста (белой стрелкой указан рентген-контрастный манипуляционный катетер, проведенный за зону стриктуры, черной - контраст в главном панкреатическом протоке). Фиг. 8 - установка наружного холан-гиостомического дренажа (белые стрелки указывают на дренаж, черная - на контраст в желчном пузыре).

Как результат, выполнение болюсного контрастирования после реканализации стриктуры позволило выявить совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков. В связи с невозможностью установки супрапапиллярной холангиостомы из-за недостаточного расстояния между дистальным краем опухоли и сфинктерным аппаратом БДС и отсутствием расширения терминального отдела общего желчного протока, выполнено наружное дренирование желчных протоков, что в данной ситуации является методом профилактики развития острого послеоперационного панкреатита.

Пример 4. Пациентка Ж., 83 лет.

В ходе обследования у пациентки установлен диагноз: Са Клацкина cT4NxM1(HEP).

Пациентка госпитализирована с явлениями механической желтухи в начале 2016 года. По данным инструментальных методов обследования выявлен «блок», препятствующий желчеоттоку на уровне ворот печени. Исходный дооперациооный уровень амилазы крови 20,2 Ед/л (норма 28-100 Ед/л). Выполнен антеградный метод декомпрессии билиарного дерева в объеме наружно-внутреннего транспапиллярного холангиодренирования, при этом при «прицельном» контрастировании 20 мл контраста совместного впадения общего желчного и главного панкреатического протоков выявлено не было (Фиг. 9-11).

Фиг. 9-11. Этапы транспапиллярного холангиодренирования. Фиг. 9 - прямая холангиография (стрелки указывают на зону опухолевого поражения желчных протоков). Фиг. 10 - низведение рентген-контрастного катетера за зону стриктуры и болюсное супрапапиллярное введение контраста (белой стрелкой указан кончик рентген-контрастного катетера, проведенный за зону стриктуры, черной - терминальный отдел общего желчного протока, заброса контраста в главный панкреатический проток не выявлено). Фиг. 11 - установка транспапиллярного холангиостомического дренажа (белая стрелка указывает на дренаж, дистальный конец которого расположен в ДНК, черная -на контраст в ДНК).

Через 3 часа от момента вмешательства выполнен анализ крови на амилазу - 502,1 Ед/л. Начата консервативная терапия острого панкреатита согласно рекомендациям РОХ: голод, зондирование желудка с аспирацией его содержимого, холод на эпигастральную область, инфузионная терапия в объеме 40 мл/ кг массы тела пациента, введение аналгетиков, спазмолитиков и ингибиторов панкреатической секреции. Через 6 часов выполнен анализ крои на амилазу повторно - 2049,3 Ед/л. У больной диагностирован послеоперационный обструктивный панкреатит. Пациентка повторно взята в операционную, выполнена переустановка холангиостомического дренажа на супрапапиллярный (Фиг. 12).

Фиг. 12. Холангиограмма, демонстрирующая супрапапиллярное дренирование (белой стрелкой указан супрапапиллярно установленный холангиостомический дренаж, черной - терминальный отдел общего желчного протока, дренаж в данной зоне не визуализируется).

Через 7 дней после купирования явлений панкреатита и регресса механической желтухи пациентка в стабильно-тяжелом состоянии выписана на амбулаторное лечение. Амилаза при выписке - 64,8 Ед/л.

Как результат, было выполнено своевременное повторное оперативное вмешательство в объеме переустановки транспапиллярного дренажа на супрапапиллярный, что способствовало быстрому регрессу явлений острого панкреатита и не допустило развития панкреонекроза.

Пример 5. Пациент П., 67 лет.

Госпитализирован 10.12.15. с диагнозом: Механическая желтуха. При обследовании диагностированы: Рак селезеночного изгиба ободочной кишки IV ст. Метастазы в брыжейку тонкой кишки, печень, лимфатические узлы ворот печени, сальник, пупочное кольцо, брюшину. Состояние после трансверзостомии от 19.10.15. Принято решение о выполнении антеградного дренирующего вмешательства. При выполнении прямой холангиографии выявлен опухолевый блок на уровне ворот печени (Фиг. 13). После выполнения реканализации и установки рентген-контрастного катетера над зоной большого дуоденального сосочка болюсно введено 20 мл контраста, совместного впадения общего желчного и главного панкреатического протоков выявлено не было (Фиг. 14). Вмешательство закончено установкой двух чрескожных чреспеченочных наружно-внутренних транспапиллярных холангиостомических дренажей.

На Фиг. 13-14 представлены этапы двухстороннего чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего холангиодренирования: Фиг. 13 - прямая холангиография с визуализацией зоны опухолевой стриктуры на уровне ворот печени (белая стрелка указывает на зону опухолевого поражения общего печеночного протока, черная - на терминальный отдел общего желчного протока). Фиг. 14 - болюсное введение контраста над зоной большого дуоденального сосочка, совместного впадения общего желчного и главного панкреатического протоков не выявлено (черная стрелка указывает на рентген-контрастный катетер в области терминального отдела общего желчного протока, белая - на контраст в ДПК.

Через 3,5 часа от момента вмешательства выполнен анализ крови на амилазу - 607,3 Ед/л. Начата консервативная терапия острого панкреатита согласно рекомендациям РОХ. Через 5 часов выполнен анализ крои на амилазу повторно - 1785,1 Ед/л. У больного диагностирован острый послеоперационный панкреатит. Пациенту в экстренном порядке выполнена переустановка транспапиллярных холангиостомических дренажей на супрапапиллярные. При этом, при контрольной холангиографии законтрастировался расширенный главный панкреатический проток (Фиг. 15).

Фиг. 15 - установка двух наружно-внутренних супрапапиллярных холангиостомических дренажей (белой стрелкой указаны установленные дренажи, черной - контраст в главном панкреатическом протоке).

Через 9 дней после купирования явлений отечного панкреатита и регресса механической желтухи пациент в стабильно-тяжелом состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Как результат, контроль уровня амилазы крови после транспапиллярного наружно-внутреннего холангиодренирования способствовал раннему выявлению послеоперационного обтурационного панкреатита, что позволило своевременно выполнить замену транспапиллярного дренажа на супрапапиллярный и быстро купировать явления острого панкреатита.

Пример 6. Пациент Т., 78 лет.

Госпитализирован с диагнозом: Механическая желтуха. При обследовании диагностирована стриктура дистальной части общего желчного протока. Принято решение о выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии. Эндоскопическая канюляция БДС без эффекта в связи с «втянутостью» последнего. При антеградном доступе после прямой холангиографии выявлена стриктура на уровне интрапанкреатического отдела общего желчного протока (Фиг. 16). После выполнения реканализации стриктуры и болюсного супрапапиллярного введения 10 мл контрастного вещества совместного впадения общего желчного и главного панкреатического протоков выявлено не было (Фиг. 17). Вмешательство закончено установкой транспапиллярного наружно-внутреннего холангиостомического дренажа (Фиг. 18). На Фиг. 16-18 продемонстрированы этапы чрескожного чреспеченочного наружно-внутреннего транспапиллярного холангиодренирования: Фиг. 16 - прямая холангиография с визуализацией зоны опухолевой стриктуры на уровне дистальной трети общего желчного протока (стрелка указывает на зону стриктуры общего желчного протока). Фиг. 17 - реканализация зоны стриктуры, болюсное контрастирование над зоной большого дуоденального сосочка, совместного впадения общего желчного и главного панкреатического протоков не выявлено (черная стрелка указывает на зону опухолевой стриктуры, белая - на рентген-контрастный катетер, установленный на уровне супрастенотической части общего желчного протока). Фиг. 18 - установка транспапиллярного холангиостомического дренажа (стрелка указывает на дренаж, установленный в ДНК через зону опухолевой стриктуры).

Послеоперационный диагноз: Рак общего желчного протока cT2NxM0.

Через 4 часа от момента дренирования выполнен анализ крови на амилазу - 512 Ед/л. Начата консервативная терапия острого панкреатита согласно рекомендациям РОХ. Через 5 часов 30 минут выполнен анализ крои на амилазу повторно - 1284,3 Ед/л. У больного диагностирован послеоперационный обтурационный панкреатит. В экстренном порядке выполнена переустановка транспапиллярного холангиостомического дренажа на наружный (Фиг. 19). В связи с узостью терминального отдела общего желчного протока установка супрапапиллярной холангиостомы технически не возможна.

Фиг. 19 - установка наружного холангиостомического дренажа (стрелкой указан установленный дренаж).

Через 5 дней после регресса гиперамилаз- и билирубинемии пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Как результат, контроль уровня амилазы крови в раннем послеоперационном периоде после транспапиллярного наружно-внутреннего холангиодренирования позволил диагностировать развитие послеоперационного обтурационного панкреатита. Что способствовало своевременной переустановке транспапиллярного холангиостомического дренажа на наружный, быстрому регрессу гиперамилаземии и как следствие купированию явлений острого послеоперационного панкреатита.

Для антеградного доступа в желчные протоки использованы наборы для билиарного дренирования фирм Cook Medical (США) и ООО «МИТ» (Россия), для реканализации - ангиографический катетер Cordis Ber II 5 Fr Johnson & Johnson company (США), контрастное вещество - Урографин 76%.

Данный способ выполнения чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой был апробирован у ПО пациентов. По прототипу было оперировано 219 пациентов. При использовании прототипа наблюдалось 16 осложнений, из них 8 панкреатитов пролеченных консервативно и 8 панкреонекрозов, закончившихся летальными исходами. Осложнений чрескожных чреспеченочных дренирующих вмешательств по заявленному способу было 3. Все три осложнения потребовали замены транспапиллярно установленного холангиостомического дренажа на супрапапиллярный у 2 пациентов и наружный - у 1 в срочном порядке, что позволило избежать дальнейшего развития панкреонекроза.

Сравнительные данные по эффективности заявляемого способа и способа прототипа представлены в таблице 1.

Как видно из представленной таблицы 1, заявляемый способ, в отличие от способа прототипа, позволяет уменьшить процент послеоперационного панкреатита с 3,7% до 2,7% и смертность от панкреонекроза с 3,7% до 0%.

Таким образом, разработан способ выполнения чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой с учетом оценки анатомических особенностей зоны большого дуоденального сосочка, что позволяет снизить послеоперационную летальность от панкреонекроза, а также количество случаев послеоперационного панкреатита у данной категории больных.

Использованная литература:

1. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой: монография / Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Тула: ИПП «Гриф и К», 2003, 182 с.

2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Издательский дом Видар-М, 2009. - 568 с. [Halperin E.I., Vetshev P.S. Rukovodstvo po khirurgii zhelchnykh putey. Moskva: Izdatel'skiy dom Vidar-M 2009: 568. (In Russ)].

3. Оригинальные методики чрескожных инвазивных вмешательств на органах брюшной полости / Ившин В.Г. Тула: Аквариус, 2016, 152 с.

4. Долгушин Б.И., Авалиани М.В., Буйденок Ю.В. и др.; под редакцией Б.И. Долгушина Эндобилиарная интервенционная онко-радиология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. 224.

5. Ковалевский А.Д. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей у больных механической желтухой опухолевого генеза. Автореф. к.м.н. Екатеринбург, 2010.

6. Кулезнева, Ю.В. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии. Москва: «ГЭОТАР-Медиа» 2016 - 192 с. [Kulezneva Yu.V. Chreskozhnye vmeshatel'stva v abdominal'noi khirurgii. Moskva: «GEOTAR-Media» 2016: 192. (In Russ.).]

7. Кулезнева Ю.В., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х. и др. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы. Анналы хир. гепатологии 2011. Т. 16, №3, С. 35-43.

8. Завражнов А.А., Попов А.Ю., Петровский А.Н. и др. Значение малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков в лечении больных с механической желтухой. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2012, №2. С. 54-58.

9. Святненко А.В., Мартынова Г.В., Осипов А.В. и др. Антеградная декомпрессия билиарного тракта у больных острым холангитом в многопрофильном стационаре скорой помощи. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2018. Т 13, №2., С. 58-61.

10. Кириллова М.С. Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока. Автореф. … к.м.н. / Московский государственный медико-стоматологический ун-т им. А.И. Евдокимова. Москва, 2013.

11. Калаханова, Б.Х. Антеградное билиарное стентирование: проблема выбора стента [Текст] / Б.Х. Калаханова, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин и др. // Анналы хирургии. - 2014. - №5. - С. 16-20.

12. Баринов, Ю.В. Осложнения антеградных стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных [Текст] / Ю.В. Баринов, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2016. - Т. 11, №4(64). - С. 35-41.

Способ выполнения чрескожного чреспеченочного дренирующего вмешательства у больных механической желтухой, включающий выполнение чрескожной чреспеченочной пункции сегментарного или субсегментарного желчного протока иглой Chiba под контролем ультразвука и прямой холангиографии с помощью рентгенотелевидения, установку тефлонового проводника, выполнение реканализации зоны стриктуры с помощью рентген-контрастного катетера, отличающийся тем, что дополнительно после реканализации контрастируют терминальный отдел общего желчного протока, для этого рентген-контрастный катетер устанавливают над зоной большого дуоденального сосочка, после чего болюсно вводят 10-20 мл контрастного вещества, и при визуализации заброса контраста в главный панкреатический проток и/или отсутствии в задержке сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку холангиостомический дренаж устанавливают супрапапиллярно или выполняют наружное холангиодренирование, а при отсутствии заброса контраста в главный панкреатический проток, а также наличии задержки сброса болюсно введенного контраста в двенадцатиперстную кишку холангиостомический дренаж устанавливают транспапиллярно и затем спустя 3-4 часа после транспапиллярной установки холангиостомического дренажа выполняют биохимический анализ крови на уровень амилазы и при значении уровня амилазы, в 5 раз и более превышающем верхнюю границу нормы, проводят консервативную терапию острого панкреатита согласно стандартам Российского общества хирургов, а через 5-6 часов биохимический анализ крови на уровень амилазы повторяют и при сохраняющейся тенденции к повышению уровня амилазы транспапиллярный холангиостомический дренаж изменяют на супрапапиллярный или наружный.