Способ еюногастропластики с формированием симметричного изоперистальтического резервуара

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Пересекают тощую кишку с ее брыжейкой в двух местах на третьей паре кишечных артерий, формируя, таким образом, сегмент тощей кишки на питающей ножке длиной 40-45 см. Переводят сформированный сегмент тощей кишки на питающей ножке в ложе удаленного желудка позадиободочно через предварительно сформированное окно в мезаколон. Восстанавливают целостность тощей кишки однорядным анастомозом «конец в конец». Разделяют сегмент тощей кишки на два симметричных фрагмента, при этом его брыжейку разобщают не полностью с сохранением сосудистой ножки. Из двух полученных фрагментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар путем формирования анастомоза «бок в бок» длиной не менее 10 см посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального фрагмента и дистальной части проксимального фрагмента с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом. Формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз. Способ позволяет уменьшить риск развития дуоденального рефлюкса в послеоперационном периоде при снижении риска интра и послеоперационных осложнений, связанных с некрозом кишечного сегмента. 2 пр., 6 ил.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в лечении рака желудка.

Уровень техники

Давно известны негативные физиологические последствия ГЭ и неудовлетворенность ее функциональными результатами, при этом оставаясь основным методом радикального лечения рака желудка. В последнее десятилетие пятилетняя выживаемость после стандартных операций в объеме R0 при раке II-III стадий выросла до 80,6%. В соответствии с растущей выживаемостью выросли и требования к качеству жизни оперированных больных, напрямую зависящие от варианта реконструкции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В клинической практике широко применяются классические варианты реконструкции на петле тощей кишки по Ру или по Брауну. Недостаток любой петлевой пластики состоит в выключении из пассажа двенадцатиперстной кишки (ДПК), являющееся основной причиной развития постгастрэктомических синдромов (ПГЭС). Обоснованно утверждение многих авторов о том, что профилактика ПГЭС состоит в сохранении пассажа пищи по ДПК и создании тонкокишечных резервуаров. С этой целью были предложены различные варианты еюногастропластики (ЕГП), после ГЭ. С позиции нормальной физиологии преимущества ЕГП очевидны, и состоят в сохранении порционного дуоденального пассажа пищи и важнейших механизмов нейрогуморальной регуляции всего пищеварения. Однако вариант ЕГП, предложенный Захаровым Е.И. в 1938 году [Захаров, Е.И. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка / Е.И. Захаров, А.Е. Захаров // - М: Гос. изд. медлитературы - 1962. - 167 с.], заключается в выкраивании сегмента тощей кишки 20-25 см, и создании еюнодуодено- и эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в конец» либо «конец в бок». Недостатком вышеуказанного способа является, как правило, низкая эффективность в плане профилактики демпинг-синдрома. При этом формирование резервуара на интерпонированном сегменте тонкой кишки между пищеводом и ДПК является патогенетически обоснованным способом профилактики демпинг-синдрома. Для создания резервуара авторы предлагают «дублирование» тонкокишечного сегмента длинной 25 см путем сшивания его в виде «подковы» протяженностью 7 см, дополняя формированием муфтообразного эзофагоеюноанастомоза [Барышев А.Г.; Хачатурян Н.В. 2013; Новый способ еюногастропластики после гастрэктомии по поводу рака желудка, Российский онкоклогический журнал №3, 2013; 38-41 с.]. Недостатком способа является создание дубликатуры сегмента кишки, что может явиться причиной непроходимости трансплантата, и его перекрута сосудистой ножки с развитием некроза. Дополнительное усложнение реконструкции с формированием муфтообразного эзофагоеюноанастомоза подразумевает формирование слепого конца проксимальной части сегмента, окутывая им пищевод, что может вызывать анастомозиты и непроходимость пищевода, которые были показаны автором в 3,7% наблюдений.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ еюногастропластики, предложенный Poth в 1956 году [Poth, E.J. The dumping syndrome and its surgical treatment / E.J. Poth // The American surgeon. - 1957. - T. 23. - №. 12. -P. 1097.]. Согласно известному способу выкраивают два отдельных сегмента тощей кишки с питанием на собственной сосудистой ножке, располагают проксимальный сегмент изоперистальтически, а дистальный - в антиперистальтическом положении, после чего анастомозируют сегменты «бок в бок» на протяжении 10 см. При этом дистальный сегмент сшивают с двенадцатиперстной кишкой, а проксимальный сегмент сшивают с пищеводом.

Однако известный способ обладает следующими недостатками:

- антиперистальтическое расположение одного из сегментов тощей кишки (дистального) часто приводит к развитию дуоденального рефлюкса в послеоперационном периоде;

- отдельное выкраивание каждого сегмента на собственной сосудистой ножке существенно усложняет операцию, а также ограничивает возможности повторной еюногастропластики в случае интраоперационного тромбоза одного из сегментов;

- расположение сегмента антиперистальтически подразумевает разворот сегмента на 360 градусов, что увеличивает риск перекрута его сосудистой ножки и развитие тромбоза, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

Технической проблемой является создание способа еюногастропластики, лишенного перечисленных выше недостатков.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является уменьшение риска развития дуоденального рефлюкса в послеоперационном периоде при снижении риска интра и послеоперационных осложнений, связанных с некрозом кишечного сегмента.

Технический результат достигается за счет использования способа еюногастропластики, включающего замещение желудка сформированным из кишечника резервуаром, при этом, согласно способу, пересекают тощую кишку с ее брыжейкой в двух местах на третьей паре кишечных артерий, формируя таким образом, сегмент тощей кишки на питающей ножке, переводят сформированный сегмент тощей кишки на питающей ножке в ложе удаленного желудка позадиободочно через предварительно сформированное окно в мезаколон, затем восстанавливают целостность тощей кишки однорядным анастомозом «конец в конец», после чего разделяют сегмент тощей кишки на два симметричных фрагмента, при этом его брыжейку разобщают не полностью с сохранением сосудистой ножки, далее из двух полученных фрагментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар по типу «бок в бок» посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального фрагмента и дистальной части проксимального фрагмента с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом, после чего формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз.

Сегмент тощей кишки формируют, как правило, длиной 40-45 см. Анастомоз «бок в бок» между фрагментами тощей кишки формируют длиной 10-12 см.

Использование заявляемого способа позволяет:

- снизить риск развития болезней оперированного желудка после гастрэктомии, путем сохранение пассажа пищи по ДПК;

- снизить риск развития дуоденального рефлюкса (рефлюкс-эзофагита) в послеоперационном периоде у больных без желудка, и риск развития в интра- и послеоперационном периоде некроза кишечного сегмента, за счет создания аналога удаленного желудка с замещением его утраченных функций - резервуарной, антирефлюксной, а именно, выполнением изо- изоперистальтически расположенного тонкокишечного резервуара из сегмента тощей кишки на единой сосудистой ножке (в отличие от способа - прототипа, в котором формирование резервуара выполняют из двух отдельно выделенных сегментов, каждый из которых выкраивают на собственной сосудистой ножке и один из сегментов располагают антиперистальтически, тем самым, допуская разворот сосудистой ножки на 360 градусов вокруг своей оси).

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлено схематическое изображение одного из этапов еюногастропластики с формированием симметричного тонкокишечного резервуара, а именно, этапа разобщения трансплантата - сегмента тощей кишки на два фрагмента; на фиг. 2 схематично представлен уже сформированный из фрагментов тощей кишки симметричный тонкокишечный резервуар; на фиг. 3 представлена интраоперационная фотография сформированного симметричного тонкокишечного резервуара; на фиг. 4 - результаты контрольного рентгенологического исследования пациента (пример 1) на 5-е сутки после операции; на фиг. 5 - результаты эндоскопического исследования пациента (пример 1) - вид резервуара через 4 года после проведения операции; на фиг. 6. представлены результаты рентгенологического исследования пациента (пример 2) через год после проведенной операции: стрелкой показан резервуар: а) после перорального приема контраста; б) через 10 минут; в) через 30 минут; г) через 1,5 часа.

Осуществление изобретения

Способ осуществляют следующим образом.

При выполнении еюногастропластики (ЕГП) с формированием симметричного изоперистальтического резервуара используют следующую последовательность хирургических этапов.

В ходе резекционного этапа луковицу ДПК мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см и пересекают сразу ниже привратника аппаратным швом. После удаления желудка культю пищевода оставляют на Г-образном зажиме. Ключевым этапом считают выбор сегмента тощей кишки и перевод его в верхний этаж брюшной полости. При этом важна верная оценка архитектоники сосудов тощей кишки и выбор магистрального сосуда для питания будущего трансплантата, которую проводят в проходящем свете операционной лампы, используя так называемую трансиллюминацию. Для создания кишечного трансплантата используют начальную часть тощей кишки, в 30-40 см от связи Трейтца. Обычно это сегмент кишки, питающийся от третьей кишечной артерии. Сосудистая архитектоника в этой зоне, как правило, представлена одинарной или двойной дугой и расположена дистальней по ходу верхней брыжеечной артерии. Но ее отдаленность компенсируется наибольшим диаметром и длиной среди всех тощекишечных артерий. Брыжейка этого участка кишки находится в средней части брюшной полости, подвижна и имеет достаточную длину для того, чтобы проксимальный конец мобилизованного сегмента можно было без натяжения анастомозировать с культей даже при высокой резекции пищевода. Важным тактическим моментом для создания резервуара является длина используемого сегмента, рекомендуемая 40-45 см, что позволяет сформировать достаточно емкий резервуар, без дефицита длинны тонкокишечной вставки. При оценке кровообращения ориентируются на макроскопические критерии жизнеспособности трансплантата - цвет, тургор, перистальтическую активность и пульсацию краевых артерий. Даже локальный венозный стаз расценивают как признак сомнительной жизнеспособности. Пригодный для пластики сегмент тощей кишки перемещают в верхний отдел брюшной полости через окно в мезоколон, не допуская перекрута сосудистой ножки по оси. Целостность тонкого кишечника восстанавливают однорядным швом конец в конец. После чего разделяют сегмент пополам по типу неполного разобщения с сохранением брыжейки, с питанием на центральном сосуде (фиг. 1). Из двух расщепленных сегментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар (симметричный резервуар) по типу «бок в бок» посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального сегмента и дистальной части проксимального сегмента на протяжении не менее 10 см (10-12 см) с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом. Данный вариант считаем (фиг. 2).

Существенным при выполнении заявляемого способа является поочередная последовательность наложения дигестивных соустий: двухрядного еюнодуодено- и однорядного эзофагоеюноанастомоза. Такая последовательность позволяет получить дополнительное время для оценки жизнеспособности уже перемещенного трансплантата, заметить концевой некроз или гематому. В ходе этого этапа проводят окончательную оценку жизнеспособности интерпонируемого сегмента (фиг. 3).

По заявляемому способу оперировано 25 пациентов. Средний возраст составил 54 года, мужчин было 17 (68,0%), женщин 8 (28,0%). Все пациенты в раннем послеоперационном периоде проходили комплекс обследования, под наблюдением в отдаленном периоде осталось 17(68,0%) больных.

Пример №1. Больной С. 66 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести после приема пищи, тошноту, слабость, похудение на 10 кг в течение полугода. Обратился в поликлинику по месту жительства, где выставлен диагноз рак желудка, При обследовании: МСКТ органов грудной клетки 09.06.14: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. К признаки эмфиземы и диффузного пневмосклероза. МСКТ брюшной полости: мелкие кистозные изменения печени. ЖКБ, калькулезный холецистит. Распространения опухоли желудка не выявлено. Эндосонография желудка: картина неоплазии желудка с инфильтративным ростом. ЭГДС: новообразование желудка, лимфофолликулярная инфильтрация слизистой ДПК. Гистологическое заключение по месту жительства недифференцированный рак желудка.

Больной госпитализирован в НМИЦХ где была выполнена гастрэктомия, спленэктомия, холецистэктомия, лимфадиссекция Д2, еюногастропластика с формированием симметричного изоперистальтического резервуара по вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больной выписан на 7-е сутки после операции. Гистологическое заключение: недифференцированный диффузный рак тела желудка pT3N0(0/7)cM0; G-4; V1; Pn1; L1; R0.

При контрольном рентгенологическом исследовании через 5 дней после проведения операции: пищевод проходим, не деформирован. Эзофагоеюноанастомозы проходимы, состоятельны. При первом глотке отмечалась задержка контраста в сформированном резервуаре, после в течении 2-3 минут контраст беспрепятственно эвакуировался в ДПК, еюнодуоденоанастомозы состоятельны, проходимы.

Через 4,0 года после операции чувствует себя хорошо, диету и режим питания соблюдает. Аппетит хороший, прибавил в весе на 8 кг с момента операции, химиотерапия не проводилась. По данным МСКТ органов брюшной полости данных за рецидив, прогрессирования заболевания нет. При ФГДС анастомозы проходимы. В резервуаре остатки пищи, принятой больным за два часа до исследования (фиг. 5). Признаков послеоперационного рефлюкса-эзофагит не выявлено.

Пример №2. Больной С. 24 года поступил в НМИЦХ с жалобами на слабость, тошноту после приема пищи. Из анамнеза - за 4 месяца до поступления в НМИЦХ госпитализирован в одну из городских больниц с жалобами на кал черного цвета, где после дообследования выставлен диагноз: рак желудка, частицы слизистой оболочки желудка с железами фундального типа, с инфильтративным ростом в основе низкодифференцированного аденогенного рака с изъязвлением, детритом в дне язвы. При дополнительной окраске на слизь реакция положительная в единичных клетках опухоли. По результатам МСКТ данных за метастазы не выявлено.

По результатам эндосонографии, проведенной в НМИЦХ, выявлен рак проксимального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода (подслизистая инфильтрация) - по результатам предшествующего гистологического исследования - аденокарцинома. Регионарная лимфаденопатия. (T4aN2Mx).

Была выполнена гастрэктомия, лимфодиссекция Д2, еюногастропластика с формированием симметричного изоперистальтического резервуара по вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больной выписан на 9-е сутки после операции. Согласно гистологическому исследованию операционного материала - низкодифференцированная аденокарцинома тела и кардиального отдела желудка с изъязвлением, с лимфоваскулярной инвазией, метастазами в пять из 55 регионарных лимфоузлов. В краях резекции пищевода и 12- перстной кишки без элементов опухоли. рТ3 pN2 (5/55) сМ0; М8140/3; G3; Pn0; L1; V0; R0.

Через 1 год после операции больной жалоб не предъявляет. В весе прибавил на 4 кг, диету не соблюдает, чувствует себя хорошо. На контрольном МСКТ брюшной полости с в/в контрастированием от 28.08.2018 данных за рецидив онкопроцесса не выявлено. Больной получил 6 курсов химиотерапии. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлена порционная эвакуация из резервуара, отмечаются помарки контраста в резервуаре через 1,5 часа после перорального приема. На снимке резервуар широкий, отмечается вялая его перистальтика (фиг. 6).

Таким образом, у всех больных, оставшихся под наблюдением в отдаленном периоде, выявлена задержка начальной эвакуации из резервуара длительностью от 2 до 5 мин и последующий порционный тип его опорожнения. Время окончательного опорожнения резервуара от контрастной массы находилось в пределах от 1,5 до 2 ч, что соответствует физиологической норме не оперированного желудка.

Способ еюногастропластики, включающий замещение желудка сформированным из кишечника резервуаром, отличающийся тем, что пересекают тощую кишку с ее брыжейкой в двух местах на третьей паре кишечных артерий, формируя, таким образом, сегмент тощей кишки на питающей ножке длиной 40-45 см, переводят сформированный сегмент тощей кишки на питающей ножке в ложе удаленного желудка позадиободочно через предварительно сформированное окно в мезаколон, затем восстанавливают целостность тощей кишки однорядным анастомозом «конец в конец», после чего разделяют сегмент тощей кишки на два симметричных фрагмента, при этом его брыжейку разобщают не полностью с сохранением сосудистой ножки, далее из двух полученных фрагментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар путем формирования анастомоза «бок в бок» длиной не менее 10 см посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального фрагмента и дистальной части проксимального фрагмента с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом, после чего формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Выкраивают тонкокишечный сегмент длиной 25-30 см и перемещают в ложе удаленного желудка.

Группа изобретений относится к медицине. Способ закрепления ткани или соответствующего протеза в отверстии, выполненном в кости человека или животного, предусматривает этапы: обеспечение наличия крепежного средства (3) и по меньшей мере одного анкерного фиксатора (6), содержащего плавкий материал; выполнение отверстия (2) в кости человека или животного, причем отверстие (2) содержит по меньшей мере один вход на поверхности кости и внутреннюю стенку и имеет размеры, соответствующие устанавливаемому в отверстии крепежному средству (3); запрессовка ткани или протеза в отверстии (2) путем размещения указанной ткани или протеза в отверстии (2) и прижатия к первому участку внутренней стенки путем введения крепежного средства (3) с усилием в отверстие или путем расширения крепежного средства в отверстии; одновременная передача энергии в плавкий материал анкерного фиксатора (6) и продвижение анкерного фиксатора (6) относительно крепежного средства (3) для расплавления по меньшей мере части плавкого материала вблизи второго участка, отличного от первого участка внутренней стенки, и обеспечение его контакта с упомянутым вторым участком стенки; выдержка расплавленного материала для затвердевания в контакте со вторым участком стенки.
Изобретение относится к медицине, а именно к технологиям органопротекции при кардиохирургических вмешательствах. Сразу после интубации трахеи в течение 20 минут осуществляют компрессию передней брюшной стенки либо до снижения давления спланхнической перфузии, определяемой как разница между средним артериальным давлением и внутрибрюшным давлением до 40 мм рт.ст., либо до повышения внутрибрюшного давления до 15 мм рт.ст.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для лечения идиопатической разгибательно-отводящей контрактуры тазобедренного сустава.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для артродеза коленного сустава в условиях глубокой периэндопротезной инфекции.

Изобретение относится к медицине. Производят обработку образовавшихся двух частей лобной пазухи в основной кости и костном лоскуте антисептическим средством.

Изобретение относится к медицине и медицинской техники, а именно к андрологии, и может быть использовано для лечения кистоза придатка яичка. Удаление кисты осуществляют аппликацией охлажденного в жидком азоте с контактными элементами инструмента из проницаемо-пористого никелида титана на место проекции тела кисты на поверхность мошонки с 15-40-секундной экспозицией и двух-трехкратным циклированием, причем указанные действия осуществляют неоднократно с перерывами между ними, определяемыми репарацией поврежденной ткани мошонки, до полного исчезновения кисты.

Изобретение относится к медицине. Устройство для фиксации позвоночных сегментов включает пластину (1) и винты (7).

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к вариантам устройств кровоостанавливающих. В первом варианте устройство включает жгут и пряжку в виде рамки, имеющую две продолины, две поперечины и перекладину и, как минимум, один выступ.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к хирургическим сшивающим и режущим инструментам. Вал в сборе для хирургического инструмента, содержащего подвижный приводной элемент, при этом вал в сборе содержит цапфу в сборе, хирургический концевой эффектор, проксимальный пусковой элемент, промежуточный пусковой элемент, дистальный пусковой элемент, привод для шарнирного поворота и систему сцепления.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и хирургии. Способ заключается в выкраивании лоскута размерами 6×3 см на передней поверхности стенки мочевого пузыря. Создают антирефлюксный механизм анастомоза. Формируют тоннель на протяжении до 3 см в подслизистом слое выкроенного лоскута. Рассекают слизистую лоскута на протяжении суммарной длины, складывающейся из длины сечения спатулированного участка мочеточника и длины подслизистого тоннеля. Осуществляют препаровку краев рассеченной слизистой в боковых направлениях на 5 мм. В сформированное ложе укладывают спатулированный мочеточник. В дистальной области рассечения производят сшивание краев рассеченной слизистой лоскута с краями слизистой спатулированного мочеточника 5-6 швами по всей окружности атравматическим биодеградирующим шовным материалом. Погружают стенку мочеточника в рассеченный подслизистый тоннель и осуществляют его фиксацию к слизистой лоскута. Фиксацию мочеточника осуществляют либо путем сшивания краев рассеченной слизистой над мочеточником в случае соответствия его диаметра размерам сформированного ложа, либо путем непосредственного подшивания к стенкам сформированного ложа с максимально возможным покрытием мочеточника краями рассеченной слизистой в случае превышения диаметра мочеточника размеров сформированного ложа. Устанавливают стент в мочеточник и формируют трубчатую структуру из лоскута путем его сворачивания. Сшивают трубчатую структуру непрерывным атравматичным монокриловым швом. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника за счет сохранения целостности слизистой тоннеля и сохранения запирательного механизма, профилактирующего пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 2 з.п. ф-лы, 7 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Пересекают тощую кишку с ее брыжейкой в двух местах на третьей паре кишечных артерий, формируя, таким образом, сегмент тощей кишки на питающей ножке длиной 40-45 см. Переводят сформированный сегмент тощей кишки на питающей ножке в ложе удаленного желудка позадиободочно через предварительно сформированное окно в мезаколон. Восстанавливают целостность тощей кишки однорядным анастомозом «конец в конец». Разделяют сегмент тощей кишки на два симметричных фрагмента, при этом его брыжейку разобщают не полностью с сохранением сосудистой ножки. Из двух полученных фрагментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар путем формирования анастомоза «бок в бок» длиной не менее 10 см посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального фрагмента и дистальной части проксимального фрагмента с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом. Формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз. Способ позволяет уменьшить риск развития дуоденального рефлюкса в послеоперационном периоде при снижении риска интра и послеоперационных осложнений, связанных с некрозом кишечного сегмента. 2 пр., 6 ил.

Наверх