Способ эндовидеохирургической аденомэктомии с использованием эпидуральной анестезии
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для проведения хирургического лечения аденомы предстательной железы. В положении пациента лежа на правом боку выполняют троекратную обработку кожи спины водным 70% раствором этанола, под местным обезболиванием лидокаином 2,0 мл 2% раствора иглой Туохи калибра 20G на уровне L1-Th12 пунктируют на 3 см в краниальном направлении и катетеризуют эпидуральное пространство. После этого пункционную иглу удаляют, накладывают асептическую наклейку с фиксацией катетера к коже спины. Затем пациента укладывают на спину и вводят тест-дозу лидокаина 2,0% - 3,0 мл. При стабильных АД и ЧСС и величине сатурации крови 98-99% вводят основную дозу раствора ропивакина 1,0% - 10,0 мл. Если через 15 минут отмечают развитие сенсорного блока до уровня Th10 и удовлетворительный моторный блок, то с целью седации при помощи шприцевого насоса Bbraun начинают микроструйное введение 1% раствора пропофола со скоростью 3-5 мл/кг⋅ч. Затем производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея №18; далее по средней линии живота, латеральнее пупочного кольца выполняют разрез длиной 2 см, послойно осуществляют доступ в предпузырное пространство. Затем с помощью указательного пальца формируют первичную полость, в которую вводят баллонный дилататор; забрюшинно с помощью ручного баллонного диссектора формируют рабочее пространство. Затем, для оценки правильности стояния дилататора, в него вводят лапароскоп. Затем при правильной постановке баллонного диссектора, последний извлекают и через вышеописанный доступ в рабочую полость вводят лапароскоп. Затем внебрюшинно устанавливают троакар с диаметром, равным 10 мм, осуществляют инсуфляцию CO2 до 12 мм рт.ст. На 8 см латеральнее и книзу с обеих сторон под визуальным контролем размещают два порта - слева с диаметром 10 мм, справа - 5 мм; на 3 см медиальнее и выше последних устанавливают 2 порта-троакара, диаметр которых составляет 5 мм. С обеих сторон от предстательной железы вскрывают тазовую фасцию и выделяют боковые стенки предстательной железы. Затем капсулу оперируемого органа рассекают ближе к мочевому пузырю, выделяют слой капсулы аденомы правой и левой долей предстательной железы. Далее тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT аденоматозных узлов производят фиксацию задней стенки уретры к слизистой мочевого пузыря. Капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-loc. Осуществляют контроль герметичности анастомоза; затем аденоматозную ткань погружают в контейнер и извлекают, накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки. Способ обеспечивает высокий уровень безопасности и прост в исполнении за счет проведения эпидуральной анестезии и минимального хирургического вмешательства. 6 табл., 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, может быть использовано для хирургического лечения аденомы предстательной железы.
Несмотря на достижения фармакологической науки, в настоящее время отсутствуют лекарственные препараты, которые могли бы обеспечить обратное развитие аденоматозной ткани и полное выздоровление лиц с аденомой предстательной железы. Поэтому сейчас ведущим методом лечения данной формы патологии продолжает оставаться хирургическое вмешательство. К его основным вариантам относятся трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и аденомэктомии - чрезпузырная, позадилобковая и промежностная, выполняемые через открытый или лапароскопический доступ [Шайдуллин Р.М. и соавт., 2013]. Методом выбора анестезиологического пособия при вмешательствах такого рода является общая эндотрахеальная анестезия (ОЭА). Между тем, по данным А. Готтшалка соавт. (2017), в развитых странах встречаемость периоперационных осложнений ОЭА составляет 3-16% и осложнений ОЭА, закончившихся летальным исходом - 0,4-0,8%. Т.е., у 3-16 человек из 100 пациентов, оперируемых в условиях эндотрахеальной общей анестезии, следует ожидать развития таких осложнений, как нарушение проходимости дыхательных путей и/или угнетение центральных механизмов регуляции дыхания, повышенная кровоточивость. аспирационный синдром, расстройства сердечного ритма, повышение или снижение системного артериального давления, острая сердечная недостаточность, ПОТР, регургитация, парез и динамическая непроходимость кишечника, нервно-психические расстройства. К важным способствующим условиям этих и других осложнений ОЭА относится пожилой возраст пациентов и сопутствующие заболевания [Готтшалк А. и соавт., 2017].
Задачей изобретения явилось создание способа хирургического лечения аденомы предстательной железы, во-первых, исключающего вероятность развития осложнений общей эндотрахеальной анестезии, во-вторых - максимально уменьшающего интраоперационное повреждение здоровых структур в зоне вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом: в положении пациента лежа на правом боку выполняется троекратная обработка кожи спины водным 70% раствором этанола. Под местным обезболиванием лидокаином (2,0 мл 2% раствора) иглой Туохи калибра 20G на уровне L1-Th12 пунктируется на 3 см в краниальном направлении и катетеризуется эпидуральное пространство. После этого пункционная игла удаляется, накладывается асептическая наклейка с фиксацией катетера к коже спины. Пациента укладывают на спину и вводят тест-дозу (лидокаин 2,0% - 3,0 мл).
После получения отрицательного результата теста (гемодинамика стабильная, артериальное давление 127/69 мм рт.ст., пульс 72 уд. в минуту, сатурация 98-99%), вводится основная доза раствора анестетика (ропивакин 1,0% - 10,0 мл). Если через 15 минут отмечается развитие сенсорного блока до уровня Th10 и удовлетворительный моторный блок, то с целью седации при помощи шприцевого насоса Bbraun начинают микроструйное введение 1% раствора пропофола со скоростью 3-5 мл/кг*ч. Далее производится катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея №18.
Затем по средней линии живота, латеральнее пупочного кольца выполняется разрез длиной 2 см, послойно осуществляется доступ в предпузырное пространство. С помощью указательного пальца формируется первичная полость, в которую вводится балонный дилататор. Забрюшинно с помощью ручного балонного диссектора формируется рабочее пространство. Затем, для оценки правильности стояния дилататора, в него вводится лапароскоп. При правильной постановке балонного диссектора, последний извлекается и через вышеописанный доступ в рабочую полость вводится лапароскоп. Внебрюшинно устанавливается троакар с диаметром, равным 10 мм, осуществляется инсуфляция СО2 до 12 мм рт.ст. На 8 см латеральнее и книзу с обеих сторон, под визуальным контролем размещаются два порта - слева с диаметром 10 мм, справа - 5 мм. На 3 см медиальнее и выше последних, устанавливаются 2 порта (троакары, диаметр которых составляет 5 мм).
С обеих сторон от предстательной железы вскрывается тазовая фасция и выделяются боковые стенки предстательной железы. Капсула оперируемого органа рассекается ближе к мочевому пузырю. Выделяется слой капсулы аденомы правой и левой долей предстательной железы. Тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT производится вылущивание аденоматозных узлов. Производится фиксация задней стенки уретры к слизистой мочевого пузыря. Капсула предстательной железы ушивается непрерывным швом нитью V-loc. Осуществляется контроль герметичности анастомоза. Аденоматозная ткань погружается в контейнер и извлекается. Накладываются швы на кожу. Производится обработка йодом и наложение асептической повязки.
Преимуществами способа эндовидеохирургической позадилонной аденомэктомии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы в условиях эпидуральной анестезии перед традиционными открытыми вмешательствами, проводимыми в условиях общей эндотрахеальной анестезии, являются, во-первых, более высокий уровень безопасности оперирования; во-вторых - простота и дешевизна методики.
В настоящее время предлагаемый способ аналогов не имеет.
Пример 1.
Пациент Д., 66 лет. находился на лечении в урологическом отделении стационара с 08.04.2019 по 17.04.19. Клинический диагноз: Основное заболевание: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, субкомпенсация. Осложнение основного заболевания: хроническая задержка мочи. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст. АГ 2, р. 3. Ишемическая болезнь сердца. Хроническая сердечная недостаточность, I функциональный класс. Желудочковая экстрасистолия. Правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
МКБ: С40. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Неврологический статус: дорсопатия верхних отделов. ДДЗП. Остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела, с мышечно-тоническим и болевым синдромом. ЦВБ. Хроническое нарушение мозгового кровообращения с легким когнитивным снижением и умеренной вестибуло-мозжечковой недостаточностью. ГБ II ст., р. 3.
При поступлении предъявлял жалобы затрудненное учащенное мочеиспускание малыми порциями, вялую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. За медицинской помощью обратился самостоятельно. Данные анамнеза: по данному поводу считает себя больным в течение около трех лет после появления вышеуказанных жалоб. Отмечал постепенное развитие заболевания с нарастанием признаков болезни. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.
Результаты дооперационного обследования.
I. Клинический анализ крови (от 09.04.2019)
II. Биохимический анализ крови (от 09.04.2019)
III. Коагулограмма (от 09.04.2019)
IV. Общий анализ мочи
V. Результаты инструментальных исследований
VI. Консультации специалистов
Проведено хирургическое вмешательство: эндовидеохирургическая позадилонная простатэктомия (аденомэктомия) при ДГПЖ. Ход операции описан выше.
Послеоперационный период: протекал гладко, без осложнений. Уретральный катетер удален на пятые сутки, самостоятельное мочеиспускание восстановлено.
Консервативное лечение: инфузионная, противовоспалительная (цефтриаксон), антикоагулянтная терапия.
Выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением. Рекомендовано: 1) наблюдение уролога, онколога, терапевта, невролога эндокринолога, кардиолога, хирурга поликлиники по месту жительства; 2) ограничение физических нагрузок в течение одного месяца
Способ эндовидеохирургической позадилонной простатэктомии (аденомэктомии) при ДГПЖ с использованием эпидуральной анестезии был применен нами при хирургическом лечении 15 пациентов с аденомой предстательной железы. У всех пятнадцати пациентов не использовались какие-либо дополнительные инструменты или порты, все вмешательства были выполнены без конверсий на традиционные открытые методики. Медиана продолжительности вмешательства равнялась 85 мин (60-90 мин), медиана объема кровопотери была равна 200 мл (60-240 мл), интраоперационные осложнения и необходимость переливания крови отсутствовали. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, уретральный катетер у всех пациентов был удален через 4-5 дней, длительность пребывания в стационаре не превышала 8-9 суток.
Таким образом, при хирургическом лечении лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу аденомы предстательной железы, применение способа эндовидеохирргической позадилонной аденомэктомии при ДГПЖ в условиях эпидуральной анестезии позволило, во-первых, выполнить в полном объеме вылущивание аденоматозных узлов, абсолютно исключив при этом вероятность развития осложнений, ассоциированных с влиянием общей эндотрахеальной анестезии; во-вторых - максимально ограничить объем рассекаемых тканей и степень инвазивности вмешательства по сравнению с таковой в условиях открытой операции.
Важнейшим преимуществом эндовидеохирургической позадилонной аденомэктомии при ДГПЖ в условиях эпидуральной анестезии перед традиционными открытыми вмешательствами, проводимыми в условиях общей эндотрахеальной анестезии, является более высокий уровень безопасности оперирования для пациента при достаточной степени висцерального, сенсорного и моторного блоков, полной сопоставимости периоперационных и клинических результатов. Кроме того, для метода перидуральной анестезии характерна определенная простота исполнения и дешевизна.
Вывод: эндовидеохирургическая позадилонная аденомэктомия, выполняемая в условиях эпидуральной анестезии, позволяет с высокой эффективностью и безопасностью проводить лечение пациентов с аденомой предстательной железы.
Источники информации
1. Готтшалк А., Акен X.В., Зенц М., Стендл Т. Опасна ли анестезия?: / А. Готтшалк, X.В. Акен, М. Зенц, Т. Стендл. Перевод на русский язык: М. Насекин // Русский анестезиологический сервер [Электронный ресурс]. - Электрон. Журн. - 2017, 17-18 февраля. - Режим доступа: http://www.rusanesth.com/
2. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017 - 2-е изд. - 544 с.
3. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Изд. 2-е испр. - Пер. с анг. - М.: Издательство БИНОМ, 2008. - 400 с., ил.
4. Овечкин A.M. Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике: руководство для врачей / A.M. Овечкин, А.Г. Яворовский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 - 240 с.: ил.
5. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д.П. Рамфелл, Д.М. Нил, К.М. Вискоуми; пер. с англ.; под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. - 3-е изд. - М.: МЕДпресс-ифнорм, 2013 - 272 с.: ил.
6. Страшное В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Страшнов А.В., Корячкин В.А. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2015 - 160 с.: ил.
7. Шаак В.А., Андреев Л.А.. Местное обезболивание в хирургии. Практическое руководство для врачей и студентов. Москва, Лениград, 1928 г.
8. Шайдуллин P.M., Ситдыков Р.Н., Зубков А.Ю., Ситдыкова М.Э. Клинико-экономическое обоснование преимуществ аденомэктомии в лечении аденомы предстательной железы // Практическая медицина. - 2013 -№1-4 (73). - С. 126-129.
Способ эндовидеохирургической аденомэктомии с использованием эпидуральной анестезии, отличающийся тем, что в положении пациента лежа на правом боку выполняют троекратную обработку кожи спины водным 70% раствором этанола, под местным обезболиванием лидокаином 2,0 мл 2% раствора иглой Туохи калибра 20G на уровне L1-Th12 пунктируют на 3 см в краниальном направлении и катетеризуют эпидуральное пространство, после этого пункционную иглу удаляют, накладывают асептическую наклейку с фиксацией катетера к коже спины; затем пациента укладывают на спину и вводят тест-дозу лидокаина 2,0% - 3,0 мл; при стабильных АД и ЧСС и величине сатурации крови 98-99% вводят основную дозу раствора ропивакина 1,0% - 10,0 мл; если через 15 минут отмечают развитие сенсорного блока до уровня Th10 и удовлетворительный моторный блок, то с целью седации при помощи шприцевого насоса Bbraun начинают микроструйное введение 1% раствора пропофола со скоростью 3-5 мл/кг⋅ч; затем производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея №18; далее по средней линии живота, латеральнее пупочного кольца выполняют разрез длиной 2 см, послойно осуществляют доступ в предпузырное пространство; затем с помощью указательного пальца формируют первичную полость, в которую вводят баллонный дилататор; забрюшинно с помощью ручного баллонного диссектора формируют рабочее пространство; затем, для оценки правильности стояния дилататора, в него вводят лапароскоп; затем при правильной постановке баллонного диссектора, последний извлекают и через вышеописанный доступ в рабочую полость вводят лапароскоп; затем внебрюшинно устанавливают троакар с диаметром, равным 10 мм, осуществляют инсуфляцию CO2 до 12 мм рт.ст.; на 8 см латеральнее и книзу с обеих сторон под визуальным контролем размещают два порта - слева с диаметром 10 мм, справа - 5 мм; на 3 см медиальнее и выше последних устанавливают 2 порта-троакара, диаметр которых составляет 5 мм; с обеих сторон от предстательной железы вскрывают тазовую фасцию и выделяют боковые стенки предстательной железы; затем капсулу оперируемого органа рассекают ближе к мочевому пузырю, выделяют слой капсулы аденомы правой и левой долей предстательной железы; затем тупым способом и с помощью аппарата THUNDERBEAT аденоматозных узлов производят фиксацию задней стенки уретры к слизистой мочевого пузыря; затем капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-loc; осуществляют контроль герметичности анастомоза; затем аденоматозную ткань погружают в контейнер и извлекают, накладывают швы на кожу, производят обработку йодом и наложение асептической повязки.
