Способ устранения дефекта передней грудной стенки лоскутом прямой мышцы живота

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Формируют лоскут с сохранением питающего сосуда, его перемещают и фиксируют к тканям передней грудной стенки. При этом после пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота. По срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон. В нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи. На этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами. Нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами. Отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов. Проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге. Латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами. Под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию. Перемещают лоскут в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции. Латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуги рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота. Нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны. Способ позволяет устранить натяжение при перемещении лоскута на переднюю грудную стенку и при необходимости увеличить его длину, оценить интраоперационно кровоснабжение мышечного лоскута, предотвратить сдавление питающей лоскут артерии, снизить риск развития послеоперационных вентральных грыж. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии и касается способов устранения дефекта передней грудной стенки.

Известен способ формирования мобилизованного лоскута большой грудной мышцы на питающей сосудистой ножке- латеральной грудной артерии, что позволяет устранить дефект грудной стенки и обеспечить хорошее кровоснабжение трансплантата (1).

Недостатком способа является то, что одностороннего мобилизованного лоскута большой грудной мышцы может быть недостаточно, что в итоге может потребовать мобилизации аналогичного лоскута с противоположной стороны, что повышает травматичность способа.

Известен способ устранения локального дефекта грудной стенки после резекции мечевидного отростка и нижней части тела грудины с формированием лоскута прямой мышцы живота, сущность которого заключается в том, что выкраивают часть прямой мышцы живота на питающей сосудистой ножке- верхней надчревной артерии и лоскут большой грудной мышцы, которые потом перемещают в дефект грудной стенки, фиксируя лигатурами к надкостнице и окружающим тканям и друг к другу (2).

Недостатком способа является то, что для устранения протяженного дефекта требуется мобилизация мышечных лоскутов из двух анатомических областей- грудной и брюшной стенок, что повышает травматичность вмешательств и сказывается на наличии и интенсивности болевого синдрома. Этот способ взят нами за прототип.

Целью изобретения является создание нового способа устранения дефекта передней грудной стенки с помощью сформированного лоскута прямой мышцы живота.

Эта цель достигается тем, что после пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота; по срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон; в нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи, на этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами; нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами; отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов; проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге; латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами; под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию; перемещают лоскут в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции; латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуги рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота; нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны.

Лоскут прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуге пересекают медиально для того, чтобы устранить натяжение при перемещении лоскута на переднюю грудную стенку и при необходимости увеличить его длину. Интраоперационное цветное дуплексное картирование сосудов проводят, чтобы визуализировать артерию и оценить уровень кровоснабжения мышечного лоскута.

Рассекают латерально передний листок влагалища прямой мышцы живота в области его фиксации к реберной дуге для того, чтобы предотвратить сдавливание питающей лоскут артерии и для адекватного перемещения переднего листка влагалища на переднюю брюшную стенку.

Сшивание переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота по срединной линии создает укрепление передней брюшной стенки и является профилактикой развития послеоперационной вентральной грыжи.

Способ заключается в том, что после пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота; по срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон; в нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи, на этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами; нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами; отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов; проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге; латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами; под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию; перемещают лоскут в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции; латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуги рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота; нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны.

Способ с положительным эффектом выполнен у пациента С.60 лет с диагнозом: постстернотомный медиастинит 1 тип по Oackley-Wright. Пациент поступил в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина 29.05.2019 г. В кардиохирургическом стационаре 14.05.2019 г. выполнена операция - аортокоронарное шунтирование через стернотомный доступ. Через 2 недели после операции в нижней части послеоперационного образовалась рана с диастазом створок грудины и ее нестабильностью. После 3-х сеансов лечения с помощью вакуум-ассистированных повязок в сочетании с дебридментом раны, пациент был подготовлен к пластике передней грудной стенки. 11.06.2019 г. проведена операция резекция грудины, хрящевых частей 4-7 ребер с двух сторон, пластика по предложенному способу. Цветное дуплексное картирование области верхней надчревной артерии выявило хороший артериальный кровоток. 14-е сутки после операции. Пациент выписан на 15-е сутки после операции. Пластика эффективна.

Способ устранения дефекта передней грудной стенки лоскутом прямой мышцы живота для может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов О.Н. // Хирургия грудной стенки. - Москва: ВИДАР, 2005. - С. 301.

2. Патент РФ на изобретение №2683760 / 01.04.2019. Бюл. №10. Корымасов Е.А, Медведчиков-Ардия М.А., Бенян А.С. Способ комбинированной миопластики грудной стенки после резекции нижней части тела грудины и ребер.

Способ устранения дефекта передней грудной стенки лоскутом прямой мышцы живота, включающий формирование лоскута с сохранением питающего сосуда, его перемещение и фиксацию к тканям передней грудной стенки, отличающийся тем, что после пересечения кожи и подкожной клетчатки по срединной линии тела с продлением разреза латерально под углом 90° до наружного края прямой мышцы живота мобилизуют кожно-подкожный лоскут до наружного листка апоневроза прямой мышцы живота; по срединной линии тела рассекают наружный листок влагалища прямой мышцы живота и отделяют его от мышечных волокон; в нижней части раны наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают латерально по ходу разреза кожи, на этом же уровне прямой мышцы живота пересекают на зажимах в два этапа с прошиванием каудального участка нерассасывающимися лигатурами, а краниального участка рассасывающимися лигатурами; нижние надчревные сосуды пережимают, пересекают и перевязывают нерассасывающимися лигатурами; отделяют лоскут прямой мышцы живота от заднего листка влагалища прямой мышцы живота с пересечением и перевязыванием всех перфорантных сосудов; проводят мобилизацию лоскута прямой мышцы живота до места фиксации к реберной дуге; латеральную порцию лоскута прямой мышцы живота в области ее фиксации к реберной дуге пережимают, пересекают в медиальном направлении на протяжении 3 см и прошивают рассасывающимися лигатурами; под контролем цветного дуплексного картирования определяют верхнюю надчревную артерию; перемещают лоскут в дефект передней грудной стенки, фиксируют рассасывающимися лигатурами по периметру раны к внутренней грудной фасции; латеральный край наружного листка влагалища прямой мышцы живота в области фиксации к реберной дуги рассекают латерально на протяжении 5 см и укладывают непосредственно на задний листок влагалища прямой мышцы живота; нерассасывающимися узловыми швами сшивают оба листка влагалища прямой мышцы живота по срединной линии на всем протяжении операционной раны.