Способ формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии. Осуществляют формирование прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей, включающий формирование бигепатикоеюноанастомоза с выключенной петлей тощей кишки по Ру. При этом предварительно создают искусственный конфлюэнс после ятрогенных повреждений правого и левого печеночных протоков путем сшивания медиальных стенок правого и левого печеночных протоков. Затем формируют бигепатикоеюноанастомоз по периметру из стенок правого и левого желчных протоков и задней стенки тонкой кишки, исключая использование сменных транспеченочных дренажей. Способ позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и сроков госпитализации, улучшить качество жизни пациента. 4 ил., 2 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, в частности, к способу формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей и может быть использовано при лечении ятрогенных повреждений желчевыводящих протоков, а также высоких стриктур и опухолей.

Уровень техники

Известен способ формирования гепатикоеюностомоза по А.А. Шалимову, в котором автор при повреждениях печеночных протоков на уровне или выше их слияния выполнял сшивание внутренних полуокружностей правого и левого печеночного протока с формированием билиодигестивного анастомоза. Для этого петля тощей кишки длиной 30-40 см от связки Трейтца проводится позади (реже впереди) поперечно-ободочной кишки, формируется однорядными швами билиодигестивный анастомоз. После наложения заднего ряда швов вводят вверх дренаж с расщепленным концом через разрез стенки кишки, половинки которого устанавливают в печеночных протоках. Накладывают передний ряд швов между серозно-мышечным слоем кишки и стенкой сшитых протоков. Вокруг анастомоза кишку подшивают к капсуле печени. Трубку погружают в косой канал Витцеля и фиксируют к кишке кисетным швом. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки формируют анастомоз с заглушкой приводящей петли. Наружный конец дренажа Фелькера выводят через отдельный прокол брюшной стенки и прикрепляют швами к париетальной брюшине и коже. В случаях, когда один печеночный проток оказывается длиннее другого, короткий проток вшивается в бок длинного атравматическим шовным материалом. В дальнейшем выполняется гепатикоеюностомия (см. Шалимов А.А., Копчак В.М., Деревянко А.Ю. Хирургическая тактика при лечении рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Реконструктивная хирургия. - Ростов-на-Дону, 1990. - С. 169-171).

Недостатком данного способа является то, что производят установку сменных транспеченочных дренажей (СТД), которые значительно ухудшают качество жизни больного. СТД устанавливают от 6 месяцев до 2 лет, причем необходима смена дренажей, что крайне неудобно пациенту, нарушая его трудоспособность.

Известен способ временного наружного шунтирования для внутрикишечного отведения желчи из печени при ятрогенных повреждениях желчных протоков, характеризующийся тем, что на первом этапе проксимальную культю гепатикохоледоха наружно дренируют «Т-образным» трубчатым дренажом таким образом, что короткие концы дренажа устанавливают в левый и правый долевые протоки, а длинную горизонтальную часть выводят на переднюю брюшную стенку, затем на расстоянии 60,0 см от связки Трейтца мобилизуют 80,0 см тощей кишки и формируют межкишечный анастомоз по Ру конец - в - бок, выделенную изолированную петлю тощей кишки укладывают в правое подпеченочное пространство и дренируют по типу подвесной энтеростомы, используя для этого «Т-образный» трубчатый дренаж, длинный горизонтальный конец которого выводят на переднюю брюшную стенку, после чего на втором этапе в послеоперационном периоде после стихания явлений холангита выведенные на брюшную стенку дренаж культи гепатикохоледоха и дренаж энтеростомы соединяют между собой, образуя временный шунт, по которому желчь поступает из печени в тощую кишку (см. пат. RU №2580753, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2016).

Недостатком данного способа является то, что дренажная трубка может мигрировать из анастомоза, «прорезая» паренхиму печени, тем самым анастомоз остается без каркасного дренажа, что создает риск несостоятельности анастомоза.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является способ хирургического лечения высокой стриктуры общего печеночного протока, включающий выделение протока проксимальнее стриктуры над рубцовыми тканями, рассечение левого печеночного протока, выключение сегмента тонкой кишки по Ру, формирование вначале задней, а затем передней губ гепатикоеюноанастомоза прецизионным однорядным швом, гепатикоеюноанастомоз формируют непрерывным швом отдельной нитью для каждой губы, при этом нить, сшивающую заднюю губу, завязывают как перед началом сшивания, так и после него, оставляя свободные концы, затем в долевые печеночные протоки устанавливают одну или несколько дренажных трубок, суммарный наружный диаметр которых не превышает половины диаметра анастомоза, и второй нитью формируют переднюю губу анастомоза аналогично задней, свободные концы соседних пар нитей связывают между собой; после этого дистальные концы дренажных трубок выводят на переднюю брюшную стенку. Дистальные концы дренажных трубок выводят через концевой отдел «слепого» участка сегмента тонкой кишки, погружая их инвагинирующими швами с формированием «манжеты-непроливашки» для каждой трубки. После формирования гепатикоеюноанастомоза временно пережимают отводящую петлю тонкой кишки и одну из дренажных трубок, в другую дренажную трубку вводят 20-30 мл интактной жидкости, в случае подтекания жидкости снаружи швов гепатикоеюноанастомоза проводят интраоперационную коррекцию герметичности швов анастомоза, затем снимают пережатие кишки и дренажной трубки, после чего выводят дистальные концы дренажных трубок на переднюю брюшную стенку (см. пат. RU №2254823, МПК А61В 17/11, опубл. 27.06.2005).

Недостатком данного способа является, установка сменных транспеченочных дренажей, которые значительно ухудшают качество жизни больного. СТД устанавливают от 6 месяцев до 2 лет, причем необходима смена дренажей, что крайне неудобно пациенту, нарушая его трудоспособность, а также дренажная трубка может мигрировать из анастомоза, «прорезая» паренхиму печени, тем самым анастомоз остается без каркасного дренажа, что создает риск несостоятельности анастомоза.

Раскрытие изобретения

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей, с помощью которого достигается хорошая механическая прочность шва, что способствует снижению риска послеоперационных осложнений, сроков госпитализации, а также создаются условия не использования сменных транспеченочных дренажей, что улучшает качество жизни пациента и способствует к быстрому восстановлению трудоспособности.

Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемого изобретения, сводится к формированию бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей, обладающего снижением риска послеоперационных осложнений, сроков госпитализации и улучшению качества жизни пациента.

Технический результат достигается с помощью способа формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей, включающий формирование бигепатикоеюноанастомоза с выключенной петлей тощей кишки по Ру, при этом предварительно создают искусственный конфлюэнс после ятрогенных повреждений правого и левого печеночных протоков путем сшивания медиальных стенок правого и левого печеночных протоков, а затем формируют бигепатикоеюноанастомоз по периметру из стенок правого и левого желчных протоков и задней стенки тонкой кишки, исключая использование сменных транспеченочных дренажей.

Таким образом, непреднамеренное повреждение желчевыводящих протоков было и остается одной из наиболее актуальных проблем в хирургии. По словам Э.И. Гальперина, ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков - наиболее тяжелое осложнение холецистэктомии, которое для многих больных становится началом длительной трагедии (см. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М: Медицина, 1982. - 240 с.). Частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии остается стабильной и составляет 0,05-0,2% (см. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. "Свежие" повреждения желчных протоков. Хирургия. 2010; 10: 4-10). Широкое распространение лапароскопических вмешательств способствовало увеличению ятрогенных повреждений в 2-10 раз, до уровня 0,08-2,7% (см. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - В двух томах. - СПб: Скифия, 2003. - 488 с.).

Соотношение лапароскопических и открытых холецистэктомий приблизительно от 4 до 10:1. При количестве холецистэктомий, превышающих 500000 в год в США, с частотой повреждений от 0,3 до 0,6% - потенциально возможно появление 1500-3000 больных с повреждениями желчных путей в год (см. Бражникова Н.А., Мерзликин Н.В., Цхай В.Ф., Хлебникова Ю.А., Еськов И.М., Шелепов С.В., Саипов М.Б., Курачева Н.А. Непосредственные результаты корригирующих операций повреждений желчных протоков при холецистэктомиях. Бюллетень сибирской медицины. 2012; 1: 141-149.).

Классификация повреждений желчных протоков по Strasberg S.M (см. Syed А.K., Syed I.K., Roma P., Thomas K.1., Imran I. European Society of Gastrointestinal Endoscopy on Bile Duct Injuries. J. Surg. 2014; 2 (6): 82-87. https://doi.org/10.11648/j.js.20140206.11.).

• Тип A - повреждение небольших протоков без потери непрерывности желчного древа (несостоятельность пузырного протока, повреждение протока в ложе пузыря;

• Тип В - повреждение (окклюзия) аберрантных правых протоков;

• Тип С - повреждение (рассечение) аберрантных правых протоков;

• Тип D - боковое повреждение гепатихоледоха, может привести к прогрессированию повреждения и переходу в тип Е;

• Тип Е - повреждение основных желчных протоков:

Е1 - полное рассечение ОЖП с культей более 2 см.

Е2 - полное рассечение ОЖП с культей менее 2 см.

Е3 - полное рассечение ОПП в месте его формирования.

Е4 - полное рассечение наряду с разъединением обоих долевых протоков.

Е5 - пересечение на уровне бифуркации в сочетании с повреждением правого долевого протока.

Схема повреждений и стриктур по Э.И. Гальперину (см. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. "Свежие" повреждения желчных протоков. Хирургия. 2010; 10: 4-10). Где выделяется шесть типов: «+2» - культя измененного ОПП более 2 см; «+1» - культя ОПП 1-2 см; «0» - культя ОПП менее 1 см; «-1» - культи ОПП нет, сохранен верхнезадний свод конфлюенса ПП; «-2» - зона конфлюенса ПП разрушена, сохранены культи долевых протоков; «-3» - рубцово-воспалительное поражение сегментарных протоков.

До настоящего времени нет общепринятого алгоритма хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков. Остаются открытыми вопросы выбора метода операции в зависимости от времени травмы и оптимального срока для повторного вмешательства. Важной проблемой является техническое обеспечение оперативных вмешательств и кропотливое выполнение всех этапов операции (см. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Гальперина Э.И., Ветшева П.С. М.: Видар-М, 2009. 561 с.). Основные принципы формирования билиодигестивного анастомоза: иссечение рубцовой ткани, прецизионная адаптация слизистых оболочек печеночных протоков и кишки, создание широкого соустья без натяжения, длина «отключенной» по Ру кишки не менее 80 см. Из технических моментов следует отметить, что внедрение в практику прецизионного (от франц. precision - точность) однорядного узлового шва с использованием атравматических игл и инертных шовных материалов способствует хорошей адаптации слизистой оболочки протока и кишки. При формировании желчно-кишечного анастомоза наилучшим шовным материалом считаются монофиламентные нити, из нерассасывающихся - (пролен 5-7,0) из рассасывающихся - (максон, викрил, полидиоксанон 4-5,0) (см. Федоров И.В., Сигал Л.Е., Чугунов А.Н. Повреждение желчных протоков при холецистэктомии. М., 2003. 72 с.). По данным ряда авторов, при больших повреждениях протока, диагностированных во время операции или в раннем послеоперационном периоде, показана желчевыводящая операция. Ранняя реконструктивная или восстановительная операция возможны при определенных условиях: при ширине протока не менее 10 мм, отсутствии выраженных воспалительных изменений, достаточной квалификации хирурга и наличии атравматического шовного материала (см. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. Эндоскопическая хирургия. 1995; 1: 5-8.). На поздних сроках методом выбора является реконструктивная операция: гепатико- или бигепатикоеюностомия на какарстном дренаже. Успех операции определяется сроками травмы, адекватностью метода вмешательства, опытом хирурга и прецинзионностью техники (см. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Новости хирургии. 2014; 22 (3): 366-373.). Основными принципами формирования гепатикоеюноанастомоза являются: создание широкого (не менее 2 см) анастомоза, минимальная мобилизация стенки желчного протока, прецизионная техника (см. Benkabbou A., Castaing D., Salloum Ch., Adam R., Azoulay D., Vibert E. Treatment of failed Roux-en-Y hepaticojejunostomy after post-cholecystectomy bile ducts injuries. Surgery. 2013; 1535 (1): 95-102. https://doi.org/10.1016/j.surg.2012.06.028.). При низких и средних повреждениях передняя стенка протока рассекается в проксимальном направлении в сторону левого печеночного протока на протяжении не менее 2 см. При высоких повреждениях выделение левого печеночного протока и места слияния его с правым выполняется после низведения и рассечения воротной пластинки. Качественное выполнение реконструктивных вмешательств без каркасного дренирования возможно при расширении проксимальных отделов печеночных протоков не менее 10 мм (см. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10 (3): 55-61.). Гепатикоеюностомия с использованием сменных транспеченочных дренажей (СТД) позволяет проводить длительную декомпрессию желчевыводящих путей, способствует профилактике несостоятельности швов и сужения анастомоза (см. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Новости хирургии. 2014; 22 (3): 366-373.). При существующем разнообразии вариантов каркасных вмешательств остановимся на более распространенных. Сквозное каркасное дренирование, предложенное J. Saypol et K. Kurian, предполагает проведение трубки через печень, проток, анастомоз, кишку с выведением обоих концов на кожу. Данный принцип позволяет удерживать дренаж длительное время, выполняя его смену каждые 3 месяца. В авторском варианте операция выполняется следующим образом. Выделяют и вскрывают печеночный проток в воротах печени, слизистую оболочку протока выворачивают в виде розетки и подшивают к капсуле печени. Выключенную по Ру петлю тощей кишки с незашитым концом соединяют с капсулой печени узловыми швами позади печеночного протока. В левый или правый печеночный проток вводят изогнутый зажим, проходят через паренхиму печени, захватывают трубку и протягивают через отверстие общего печеночного протока. У отверстия печеночного протока вскрывают кишку и накладывают задний ряд швов через края протока и кишки. Трубку с боковыми отверстиями проводят в просвет кишки и выводят через ее открытый конец. Этот конец кишки закрывают узловыми швами вокруг трубки. Для проведения дренажа через паренхиму печени применяют специальный металлический зонд со съемными оливами. Зонд направляется из печеночного протока в долевой, в III или VI сегмент печени. Зонд, выведенный на переднюю поверхность печени, соединяется с дренажной трубкой с боковыми отверстиями, которая проводится транспеченочно через гепатикоеюноанастомоз в петлю кишки. Дренаж у места выхода из печени фиксируется кетгутовым швом для предупреждения выхода желчи и крови в субдиафрагмальное пространство. Оба конца дренажа выводятся на переднюю стенку ниже реберной дуги (см. Bergman J.J., van den Brink G.R., Rauws E.A., de Wit L., Obertop H., Huibregtse K., Tytgat G., Gouma D.J. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996; 38 (1): 141-147. Praderi-R. Smith предложил один конец дренажа оставлять в просвете желчно-кишечного соустья, а другой выводить наружу через печень. Этот вид дренажа способствует надежному дренированию, однако имеются трудности с его заменой (см. Bismuth Н., Majno Р.Е. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World J. Surg. 2001; 25 (10): 1241-1244.). У больных с широким устьем печеночного протока Э.И. Гальперин и соавт. применяли инвагинационную гепатикоеюностомию на СТД. Метод состоит в том, что на выключенной по Ру петле кишки затягивается кисетный шов вокруг дренажа так, чтобы слизистая оболочка кишки не погружалась в ее просвет, а выворачивалась наружу. Кишку подтягивают к воротам печени, а розетку из слизистой оболочки инвагинируют в просвет протока, чтобы слизистые протока и кишки тесно соприкасались. При узком устье печеночного протока авторы выполняли погружную гепатикоеюностомию на СТД. Через правый печеночный проток и паренхиму печени проводили дренаж. Петлю, кишки выделяли по Брауну. Вскрывали просвет тонкой кишки двумя небольшими разрезами на расстоянии 10-15 см друг от друга. Через эти отверстия проводили СТД. На кишке вокруг печеночного отверстия и трубки накладывали кисетный шов, при затягивании которого слизистую оболочку погружали внутрь просвета и подтягивали кишку к воротам печени. Кишку подшивали к стенке протока и окружающим рубцовым тканям сзади и спереди. Швы не завязывали. После завязывания узловых швов вокруг дренажа кишку дополнительно фиксировали к капсуле печени и формировали межкишечный анастомоз бок в бок (см. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин Н.В. Оптимизация холецистэктомии из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники. Материалы Всероссийской конференции "Эндоскопически ассистированные операции". Екатеринбург, 1999. С. 79).

Сущность выполнения способа формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей заключается в следующем. После обнаружения ятрогенно поврежденных правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно, выделяют на возможно большем протяжении сохранившиеся части правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно. При недостаточном просвете культей (на фиг. не обозначены) выделенных печеночных правого и левого протоков 1, 2 для создания более широкого соустья производят дополнительные разрезы 3 латеральных стенок правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно. Затем накладывают одиночные викриловые швы 4 нитью Викрил 4/0 (на фиг. не указано) на медиальные стенки ятрогенно поврежденных правого и левого печеночных протоков 1 и 2 с созданием искусственного конфлюэнса.

Затем выполняют выключение тощей кишки 5 Y-образным способом по Ру. Тощая кишка 5 пересекается поперечно на расстоянии около 18-20 см от дуоденоеюнального перехода (на фиг не обозначен). Дистальный ее конец заглушают или обвивным, или скобочным, или кисетным швами (на фиг. не обозначены), а проксимальный вшивают в тощую кишку 5 на 40-60 см ниже места пересечения путем наложения межкишечного анастомоза «конец в бок» 6. Далее выполняют бигепатикоеюноанастомоз 7 по периметру из стенок правого и левого печеночных протоков 1 и 2 и задней стенки (на фиг. не указана) тощей кишки 5 с использованием тонких викриловых нитей для шва (Викрил 4/0), исключая использование сменных транспеченочных дренажей.

Краткое описание чертежей и иных материалов

На фиг. 1 представлен способ формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей, обнаружение и выделение ятрогенно поврежденных правого и левого желчных протоков.

На фиг. 2, тоже, формирование бигепатикоеюноанастомоза по периметру из стенок правого и левого желчных протоков и задней стенки тонкой кишки с выключенной петлей тощей кишки по Ру.

На фиг. 3, схема повреждений и стриктур по Э.И. Гальперину.

Осуществление изобретения.

Примеры конкретного выполнения способа формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей на больных.

Пример. Выполнение способа формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей (см. фиг. 1, 2) проводят следующим образом. После обнаружения ятрогенно поврежденных правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно выделяют на возможно большем протяжении сохранившиеся части правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно. При недостаточном просвете культей выделенных печеночных правого и левого протоков 1, 2 для создания более широкого соустья производят дополнительные разрезы 3 латеральных стенок правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно. Затем накладывают одиночные викриловые швы 4 нитью Викрил 4/0 (на фиг. не указано) на медиальные стенки ятрогенно поврежденных правого и левого печеночных протоков 1 и 2 с созданием искусственного конфлюэнса.

Затем выполняют выключение тощей кишки 5 Y-образным способом по Ру. Тощая кишка 5 пересекается поперечно на расстоянии около 18-20 см от дуоденоеюнального перехода (на фиг. не обозначен). Дистальный ее конец заглушают или обвивным, или скобочным, или кисетным швами (на фиг. не обозначены), а проксимальный вшивают в тощую кишку 5 на 40-60 см ниже места пересечения путем наложения межкишечного анастомоза «конец в бок» 6. Далее выполняют бигепатикоеюноанастомоз 7 по периметру из стенок правого и левого печеночных протоков 1 и 2 и задней стенки (на фиг. не указана) тощей кишки 5 с использованием тонких викриловых нитей для шва (Викрил 4/0), исключая использование сменных транспеченочных дренажей.

Способ формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей на больных осуществляют следующим образом.

Пример 2. Больной П., 56 лет, госпитализирован в отделение с диагнозом: Ятрогенное повреждение правого и левого печеночных протоков после лапароскопической холецистэктомии. После предоперационной подготовки больному выполнено хирургическое вмешательство в объеме формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза 7 после ятрогенного повреждения конфлюэнса правого и левого печеночных протоков 1 и 2 без сменных транспеченочных дренажей.

Выполнена верхнесрединная лапаротомия, выполнен частичный висцеролиз и произведена ревизия органов верхних отделов брюшной полости. После обнаружения ятрогенно поврежденных правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно выделяют на возможно большем протяжении сохранившиеся части правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно. При недостаточном просвете культей выделенных печеночных правого и левого протоков 1,2 для создания более широкого соустья производят дополнительные разрезы 3 латеральных стенок правого и левого печеночных протоков 1 и 2, соответственно, и накладывают одиночные викриловые швы 4 нитью Викрил 4/0 (на фиг. не указано) на медиальные стенки ятрогенно поврежденных правого и левого печеночных протоков 1 и 2 с созданием искусственного конфлюэнса.

Затем выполняют выключение тощей кишки 5 Y-образным способом по Ру. Тощая кишка 5 пересекается поперечно на расстоянии около 18-20 см от дуоденоеюнального перехода. Дистальный ее конец заглушают или обвивным, или скобочным, или кисетным швами (на фиг. не обозначены), а проксимальный вшивают в тощую кишку 5 на 40-60 см ниже места пересечения путем наложения межкишечного анастомоза «конец в бок» 6.

Далее выполняют бигепатикоеюноанастомоз 7 по периметру из стенок правого и левого печеночных протоков 1 и 2 и задней стенки (на фиг. не указана) тощей кишки 5 с использованием тонких викриловых нитей для шва (Викрил 4/0), исключая использование сменных транспеченочных дренажей.

Операция окончена постановкой двух резиновых дренажей в правом подреберье, подведенных к бигепатикоеюноанастомоз 7 и обходному энтероэнтероастомозу. Сменные транспеченочные дренажи не устанавливались.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 5 и 6 дни послеоперационного периода. Выписан больной на 12-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Способ формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей выполнен в отделении торакоабдоминальной хирургии СККБ 11 больным. У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Выписаны больные на 14±2 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Прослежен поздний послеоперационный период больных: состояние больных удовлетворительное, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта пациенты отрицают. По данным опроса, качество жизни больных не пострадало.

Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:

- хорошая механическая прочность шва;

- снижение рисков послеоперационных осложнений;

- сроков госпитализации;

- улучшение качества жизни пациента;

- более быстрое восстановление трудоспособности.

Литература

1. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - В двух томах. - СПб: Скифия, 2003. - 488 с.

2. Бражникова Н.А., Мерзликин Н.В., Цхай В.Ф., Хлебникова Ю.А., Еськов И.М., Шелепов С.В., Саипов М.Б., Курачева Н.А. Непосредственные результаты корригирующих операций повреждений желчных протоков при холецистэктомиях. Бюллетень сибирской медицины. 2012; 1:141-149.

3. Брискин Б.С., Гудков А.Н., Брюнин Н.В. Оптимизация холецистэктомии из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники. Материалы Всероссийской конференции "Эндоскопически ассистированные операции". Екатеринбург, 1999. С. 79.

4. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. - М.: Медицина, 1982. - 240 с.

5. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. "Свежие" повреждения желчных протоков. Хирургия. 2010; 10: 4-10.

6. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. Эндоскопическая хирургия. 1995; 1: 5-8.

7. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2005; 10 (3): 55-61.

8. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. Новости хирургии. 2014; 22 (3): 366-373.

9. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Гальперина Э.И., Ветшева П.С. М.: Видар-М, 2009. 561 с.

10. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М., 2003. 216 с.

11. Федоров И.В., Сигал Л.Е., Чугунов А.Н. Повреждение желчных протоков при холецистэктомии. М, 2003. 72 с.

12. Халидов О.Х., Гудков А.Н., Джаджиев А.Б., Карцев А.Г., Дмитриенко Г.П., Фомин B.C. Повреждение внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. Анналы хирургической гепатологии. 2017; 22(4): 46-52.

13. Шалимов А.А., Копчак В.М., Деревянко А.Ю. Хирургическая тактика при лечении рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Реконструктивная хирургия. - Ростов-на-Дону, 1990. - С. 169-171.

14. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Земсков B.C. Реконструктивные операции в хирургии желчных протоков // Восстановительная хирургия органов пищеварительного тракта. - Киев, 1978. - С. 121-128.

15. Шалимов С.А., Короткий В.Н., Ничитайло М.Е. Двойная гепатикоеюностомия при рубцовой стриктуре печеночных протоков // Хирургия, 1983. - №7. - С. 107-109.

16. Joao K., Diogo P., Marcus A., Marco B. Comparative analysis of iatrogenic injury of biliary tract in laparotomic and laparoscopic cholecystectomy. Arq. Bras. Cir. Dig. 2014; 27 (4): 272-274. https://doi.org/10.5935/2238-3182.20140137.

17. Benkabbou A., Castaing D., Salloum Ch., Adam R., Azoulay D., Vibert E. Treatment of failed Roux-en-Y hepaticojejunostomy after post-cholecystectomy bile ducts injuries. Surgery. 2013; 1535 (1): 95-102. https://doi.org/10.1016/j.surg.2012.06.028.

18. Bergman J.J., van den Brink G.R., Rauws E.A., de Wit L., Obertop H., Huibregtse K., Tytgat G., Gouma D.J. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy. Gut. 1996; 38 (1): 141-147.

19. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment World J. Surg. 2001; 25 (10): 1241-1244.

20. Connor S., Garden O.J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Brit. J. Surg. 2006; 93 (2): 158-168.

21. Granados-Romero J.J., Estrada-Mata A.G., Espejel-Deloiza M., Ceballos-Villalva J.C., Contreras-Flores E.H., Mendoza-Barrera G.E., Current perspective in the treatment of bile duct injuries. Int. J. Res. Med. Sci. 2016; 4 (3): 677-684. https://doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20160504.

22. Mercado M.A., Domingez I. Classification and management of bile duct injuries. WJGS. 2011; 3 (4): 43-48. https://doi.org/10.4240/wjgs.v3.i4.43.

23. Miskovic D., Wyles S.M., Tekkis P., Hanna G.B. Learning curve and case selection in laparoscopic colorectal surgery - systematic review and international multi-centre analysis of 4852 cases. Dis. Colon Rectum. 2012; 55 (12): 1300-1310.

24. Ou Z.B., Li S.W., Liu C.A., Tu В., Wu C.X., Ding X., Liu Z.J., Sun K., Feng H.Y., Gong J.P. Prevention of common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2009; 8 (4): 414-417.

25. Puljiz Z., Kuna Т., Franjic B.D., Hochstadter H., Matecic A., Becavac Beslin M. Bile duct injures during open and laparoscopic cholecystectomy at Sestre milosrdnice University hospital from 1995 till 2001. Acta Clin. Croat. 2003; 42 (3): 217-223.

26. Strasberg S.M., Hertl M., Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995; 180 (1): 101-109.

27. Syed A.K., Syed I.K., Roma P., Thomas K.1., Imran I. European Society of Gastrointestinal Endoscopy on Bile Duct Injuries. J. Surg. 2014; 2 (6): 82-87. https://doi.Org/10.11648/j.js.20140206.11.

28. Viste A., Ovrebo K., Christensen J., Angelsen H., Hoem D. Bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. SJC. 2015; 104 (4): 233-237. https://doi.org/https://doi.org/10.1177/1457496915570088.

29. Wu J.S., Peng С., Мао X.H., Pin Lv. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: Sixteen-year experience. World J. Gastroenterol. 2007; 13 (16): 2374-378. https://doi.org/10.3748/wjg.v13.i16.2374.

Способ формирования прецизионного бигепатикоеюноанастомоза после ятрогенного повреждения конфлюэнса печеночных протоков без сменных транспеченочных дренажей, включающий формирование бигепатикоеюноанастомоза с выключенной петлей тощей кишки по Ру, отличающийся тем, что предварительно создают искусственный конфлюэнс после ятрогенных повреждений правого и левого печеночных протоков путем сшивания медиальных стенок правого и левого печеночных протоков, а затем формируют бигепатикоеюноанастомоз по периметру из стенок правого и левого желчных протоков и задней стенки тонкой кишки, исключая использование сменных транспеченочных дренажей.