Способ хирургического лечения обширных повреждений двенадцатиперстной кишки с отрывом большого дуоденального сосочка от медиальной стенки двенадцатиперстной кишки без повреждения вирсунгова протока и холедоха при травмах живота

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургической гастроэнтерологии. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку (ДПК) по Кохеру. Далее отключают ДПК и удаляют ее до связки Трейца, оставляя полоску медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы (ПЖ). С оставленной полоски удаляют слизистую оболочку, не затрагивая при этом большой дуоденальный сосочек (БДС). После этого ниже аборального конца тощей кишки ее пересекают и формируют петлю тощей кишки по Ру, которую подводят к оставленной полоске медиальной стенки ДПК. Далее БДС вшивают в стенку противобрыжеечного края петли тощей кишки, отступив ниже от пересеченного конца кишки, предварительно установив в вирсунгов проток стент. Затем формируют холедохоеюноанастомоз «бок-в-бок», ниже которого холедох перевязывают. Петлю тощей кишки фиксируют к оставленной полоске стенки ДПК 2-мя рядами узловых швов. Формируют гастроэнтероанастомоз и еюноеюноанастомоз. Способ позволяет снизить риск развития несостоятельности швов ДПК за счет возможности отведения желчи и желудочного содержимого от места повреждения ДПК и восстановление пассажа сока поджелудочной железы. 1 пр., 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургической гастроэнтерологии и может использоваться при хирургическом лечении обширных повреждений двенадцатиперстной кишки с отрывом большого дуоденального сосочка от медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) без повреждения вирсунгова протока и холедоха при травмах живота. Подобные повреждения встречаются у пострадавших при падении с высоты на различные выступающие предметы небольшого диаметра или при дорожно-транспортных происшествиях. В настоящее время хирургическое лечение обширных повреждений двенадцатиперстной кишки заключается в ушивании разрывов, что представлено на Фиг. 1 [Клиническая и экспериментальная хирургия 2012, №5 апрель-июль. 14 Общая хирургия. Шестопалов С.С., Плешков А.С., Рышков И.Л. Этапные операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки с. 14-24] отключении двенадцатиперстной кишки с формированием различных стом, что иллюстрирует Фиг. 2 Гастроэнтероанастомоз по Бельфлеру-Брауну с отключением двенадцатиперстной кишки [Шестопалов С.С., Плешков А.С., Рышков И.Л., Этапные операции при повреждениях двенадцатиперстной 2 кишки. Клиническая и экспериментальная хирургия, 2012, №5 стр. 14-21] или в дивертикулизации двенадцатиперстной кишки, изображенной на Фиг. 3 [Д.М. Красильников, М.М. Миннуллин, Я.Ю. Николаев. Дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» с отключением дистальной части двенадцатиперстной кишки. Практическая медицина. Казанский государственный медицинский университетю, 2013, май, стр. 42-45].

При такой тактике частота развития несостоятельности швов, свищей, гнойно-септических осложнений и летальность остаются высокими.

В качестве прототипа нами выбран способ хирургического лечения обширных повреждений двенадцатиперстной кишки с частичным отрывом большого дуоденального сосочка от медиальной стенки двенадцатиперстной кишки без повреждения вирсунгова протока и холедоха при травмах живота [Клиническая и экспериментальная хирургия 2012, №5 апрель-июль. 14 Общая хирургия. Шестопалов С.С., Плешков А.С., Рышков И.Л. Этапные операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки с. 14-24], который рекомендует мобилизацию ДПК, по Кохеру, ушивание разрывов стенки кишки и ее отключение путем наложения аппаратного шва под пилорическим жомом с формированием гастроэнтероанастомоза и еюноеюноанастомоза. При этом способе сохраняется пассаж желчи и сока поджелудочной железы по двенадцатиперстной кишке с их агрессивным воздействием на поврежденный участок ДПК, что сохраняет высокий риск развития несостоятельности швов. Кроме того, способ, предложенный авторами, не предполагает выполнение вмешательства по восстановлению целости медиальной стенки ДПК и имплантацию большого дуоденального сосочка при периампулярных повреждениях стенки кишки.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются техническая невозможность ушивания обширных повреждений ДПК, высокая частота развития несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, с формированием свищей и гнойно-септических осложнений, достигающие до 70%. При наличии ретроперитонита частота несостоятельности швов достигает до 90%-100% Задачей изобретения является снижение риска развития несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, свищей, гнойно-септических осложнений при обширных повреждениях ДПК с отрывом БДС от медиальной стенки кишки в условиях ретроперитонита.

Техническим результатом изобретения является возможность отведение желчи и желудочного содержимого от места повреждения двенадцатиперстной кишки, а также восстановление пассажа сока поджелудочной железы при обширных повреждениях ДПК с отрывом БДС от медиальной стенки кишки в условиях ретроперитонита.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения обширных повреждений двенадцатиперстной кишки с частичным отрывом большого дуоденального сосочка от медиальной стенки двенадцатиперстной кишки ДПК без повреждения вирсунгова протока и холедоха при травмах живота включает мобилизацию ДПК по Кохеру и ее отключение путем наложения аппаратного шва под пилорическим жомом. После чего удаляют ДПК до связки Трейца, оставляя полоску медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы с большим дуоденальным сосочком (БДС) площадью, соответствующей площади интимного прилежания головки поджелудочной железы к медиальной стенке ДПК. Затем с оставленной вышеуказанной полоски медиальной стенки на головке поджелудочной железы удаляют слизистую оболочку, не затрагивая при этом БДС. После этого ниже аборального конца тощей кишки ее пересекают и формируют петлю тощей кишки по Ру, которую подводят к оставленной полоске медиальной стенки ДПК. Далее большой дуоденальный сосочек вшивают в противобрыжеечный край петли тощей кишки, отступя ниже от пересеченного конца кишки, предварительно установив в вирсунгов проток стент. Затем формируют холедохоеюноанастомоз «бок-в-бок», ниже которого холедох перевязывают, после этого петлю тощей кишки по РУ фиксируют к оставленной полоске стенки двенадцатиперстной кишки 2-мя рядами узловых швов, по верхнему и нижнему контуру полоски и формируют гастроэнтеро-анастомоз и еюноеюноанастомоз.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом:

В условиях эндотрахеального наркоза выполняют срединную лапаротомию. При наличии в брюшной полости геморрагического выпота с примесью желчи проводят ревизию брыжейки правой половины ободочной кишки с парадуоденальной клетчаткой на наличие обширной гематомы, а также обширных очагов деструкции забрюшинной клетчатки с пищевыми массами и множественными стеатонекрозами, обширных кровоизлияний в стенку ДПК, частично разорванной брюшины над ДПК и выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру от пилорического жома до связки Трейца.

Двенадцатиперстную кишку признают нежизнеспособной при выявлении:

• полностью разорванной по наружному контуру двенадцатиперстной кишки с отрывом БДС по ее периметру не менее чем на 1/3 диаметра ДПК;

• оторванного БДС от медиальной стенки ДПК, «висящего» на холедохе и вирсунговом протоке;

• травматически расслоенной медиальной стенки нисходящей части ДПК и свисающей в просвет кишки в виде лоскутов;

• кровоизлияний под брюшиной размером до 5,0 мм в диаметре без повреждений паренхимы поджелудочной железы.

ДПК прошивают аппаратом УО под пилорическим жомом с последующим удалением ДПК до связки Трейца, оставляя полоску медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы с большим дуоденальным сосочком (БДС) площадью, соответствующей площади интимного прилежания головки поджелудочной железы к медиальной стенке ДПК, то есть длиной 1,2-1,4 см и шириной 0,3-0,5 см. После гидропрепаровки вышеуказанной полоски с нее удаляют слизистую оболочку, не затрагивая при этом БДС и удаляют ДПК.

После этого, отступя на 30,0-35,0 см от проксимального конца тощей кишки, после прошивания аппаратным швом, кишку пересекают, мобилизируют петлю тощей кишки по Ру длиной не более 60,0 см, которую подводят к подготовленной полоске медиальной стенки ДПК. Отступя на 35,0-40 см от пересеченного конца тощей кишки большой дуоденальный сосочек вшивают в противобрыжеечный край петли тощей кишки по Ру. Перед этим в вирсунгов проток устанавливают пластиковый стент. Для отведения желчи и снижения давления в зоне формирования анастомоза БДС с петлей кишки, оральный конец пересеченной тощей кишки подводят к супрадуоденальному отделу холедоха и формируют холедохоеюноанастомоз «бок-в-бок», протяженностью 25,0 мм. Ниже анастомоза холедох перевязывают с целью снижения риска развития несостоятельности швов отведением желчи. (Фиг. 4, Фиг. 5, Фиг. 6). Операцию завершают формированием с проксимальной частью тощей кишки (ранее мобилизованной) гастроеюноанастомоза и еюноеюноанастомоза типа «конец-в-бок». Брюшную полость и ложе ДПК дренируют 2 дренажами.

Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

• После наложения аппаратного шва под пилорическим жомом удаляют ДПК до связки Трейца, оставляя полоску медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы с большим дуоденальным сосочком (БДС) площадью, соответствующей площади интимного прилежания головки поджелудочной железы к медиальной стенке ДПК.

Сохранение полоски медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы БДС позволяет снизить травматичность операции, избежать травмы паренхимы поджелудочной железы и нарушения кровоснабжения головки поджелудочной железы.

Площадь оставленной вышеуказанной полоски соответствует площади интимного прилежания головки поджелудочной железы к медиальной стенке ДПК, что обеспечивает физиологичное кровоснабжение головки поджелудочной железы. Недостаточная площадь вышеуказанной полоски является риском травмы паренхимы поджелудочной железы при формировании анастомоза с тощей кишкой, а избыточная площадь оставленной полоски является риском несостоятельности данного анастомоза.

• Затем с оставленной вышеуказанной полоски медиальной стенки на головке поджелудочной железы удаляют слизистую оболочку, не затрагивая при этом БДС.

Удаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки снижает риск развития гнойных осложнений и свищей, поскольку слизистая оболочка кишки постоянно выделяет секрет, содержащий бикарбонаты. Кроме того, она не является стерильной.

• После этого ниже аборального конца тощей кишки ее пересекают и формируют петлю тощей кишки по Ру, которую подводят к оставленной полоске медиальной стенки ДПК.

• Далее большой дуоденальный сосочек вшивают в противобрыжеечный край петли тощей кишки по Ру, отступя ниже от пересеченного конца кишки, предварительно установив в вирсунгов проток стент.

БДС вшивают в противобрыжеечный край петли тощей кишки по РУ тощей кишки для того, чтобы не выключать поджелудочную железу из процесса пищеварения.

Установка стента связана с тем, что при таких травмах риск развития острого панкреатита составляет не менее 90%. Установка стента в вирсунгов проток снижает риск развития панкреатита за счет снижения давления в протоках железы и степени тяжести панкреатита при возможном его развитии. Кроме того, развивающийся отек и спазм БДС после травмы являются дополнительными факторами, способствующими развитию панкреатита.

• Затем формируют холедохоеюноанастомоз «бок-в-бок», ниже которого холедох перевязывают.

Формирование холедохоеюноанастомоза «бок-в-бок», с последующей перевязкой желчного протока ниже анастомоза позволяет отвести желчь от созданного соустья между БДС и двенадцатиперстной кишкой, что снижает риск развития несостоятельности и протоковой гипертензии и панкреатита.

• После этого петлю тощей кишки фиксируют к оставленной полоске стенки двенадцатиперстной кишки 2-мя рядами узловых швов (по верхнему и нижнему контуру полоски).

Этот прием позволят фиксировать Ру-петлю без травматизации паренхимы головки железы и нарушения кровоснабжения кишки.

Приводим клинический пример:

Пример 1. Больной В. 21 года доставлен машиной скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные боли в верхних отделах живота. Около часа назад на стройке с высоты около 4 метров животом вниз упал на забитую в землю бетонную сваю. Сознание не терял.

Объективно - состояние тяжелое. Кожный покров бледный, покрыт холодным потом. Число дыхательных движений 25 в 1 мин., дыхание справа ослаблено, слева - везикулярное, прослушивается по всем полям. Тоны сердца приглушены ритмичные, пульс - 115 уд. в 1 мин., АД - 100/65 мм.рт.ст. На верхнем этаже передней брюшной стенки множественные ссадины кожи, ненапряженная гематома. Живот не вздут, напряжен в области эпигастрия и правого подреберья, здесь же при пальпации болезненный. Печень, селезенка не пальпируются, перкуторно-притуплений в боковых каналах нет. Симптом Щеткина сомнительный. Моча по катетеру - обычной окраски.

Клинический ан. Крови: Нв - 141 г/л, Эр - 3,8×10¹²/л, ЦП - 0,9: L - 11,5×10⁹/л, п/я - 6%, с/я - 84%, л - 7%, м - 3%, СОЭ - 7 мм/час. Ht - 0,39. Ан. мочи - без особенностей. Биохимические параметры крови: амилаза - 361, липаза - 275, остальные параметры в норме. Коагулограмма - в пределах нормы.

На рентгенограммах грудной клетки имеются переломы 7-8 ребер справа, легочные поля без патологии, выпота в плевральных полостях нет.

На обзорной рентгенограмме живота под куполами диафрагмы определяется свободный газ. Заключение - разрыв полого органа.

При ультразвуковом исследовании в брюшной полости определяется около 500 мл выпота. Эхоструктура поджелудочной железы неоднородная вирсунгов проток не расширен. Выпот в сальниковой сумке. Заключение - острый посттравматической панкреатит.

Через 1 час 20 мин после поступления в условиях эндотрахеального наркоза выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости около 600 мл геморрагического выпота с примесью желчи. При ревизии в брыжейке правой половины ободочной кишки, в парадуоденальной клетчатке обширная гематома. Брюшина над двенадцатиперстной кишкой частично разорвана. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру от пилорического жома до связки Трейца. Имеются обширные очаги деструкции забрюшинной клетчатки, с пищевыми массами и множественными стеатонекрозами, обширные кровоизлияния в стенки ДПК. Двенадцатиперстная кишка по наружному контуру полностью разорвана, размер дефекта составляет 12×2 см. Большой дуоденальный сосочек по периметру на 1/3 диаметра оторван от медиальной стенки кишки, «висит» на холедохе и вирсунговом протоке. Слизистая оболочка медиальной стенки нисходящей части кишки оторвана и свисает в просвет кишки в виде лоскутов. Паренхима поджелудочной железы не повреждена, под брюшиной имеются кровоизлияния, размерами до 5 мм в диаметре. Двенадцатиперстная кишка признана нежизнеспособной. Решено удалить кишку. С этой целью двенадцатиперстная кишка под пилорическим жомом прошита аппаратом УО, пересечена. Далее отключенная часть кишки продольно рассечена по наружному контуру до связки Трейца и полностью иссечена до границы с паренхимой железы по переднему и заднему контуру, оставляя полоску медиальной стенки кишки, шириной около 13 мм. После этого, посредством гидропрепаровки, слизистая оболочка с оставленной полоски стенки кишки полностью удалена. Отступя на 30 см от проксимального конца тощей кишки, после прошивания аппаратным швом, кишка пересечена, мобилизована петля тощей кишки по Ру длиной 60 см и уложена на оставленную полоску из стенки ДПК. Отступя на 40 см от пересеченного конца кишки большой дуоденальный сосочек вшит в противобрыжеечный край Ру-петли тощей кишки. Перед этим в вирсунгов проток установлен пластиковый стент. После этого петля кишки фиксирована к оставленной полоске стенки двенадцатиперстной кишки 2-мя рядами узловатых швов (по верхнему и нижнему контуру полоски). Для отведения желчи и снижения давления в зоне формирования анастомоза БДС с петлей кишки, оральный конец пересеченной кишки подведен к супрадуоденальному отделу холедоха, сформирован холедохоеюноанастомоз «бок-в-бок», протяженностью 25 мм. Ниже анастомоза холедох перевязан Фиг. 4 иллюстрирует обширный разрыв передненаружных отделов ДПК. Фиг. 5 - поврежденные отделы кишки удалены, подготовлена петля тощей кишки для анастомозов, вокруг дуоденального сосочка оставлена полоска медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы. Фиг. 6 - завершенный вариант операции. В противобрыжеечный край кишки вшит большой дуоденальный сосочек, сформирован холедоходуоденоанастомоз, холедох перевязан ниже анастомоза.

Операция завершена формированием с проксимальной частью тощей кишки (ранее мобилизованной) гастроеюноанастомоза и еюноеюноанастомоза типа «конец-в-бок». Брюшная полость и ложе двенадцатиперстной кишки дренированы 2 дренажами.

В послеоперационном периоде развился острый посттравматический панкреатит средней степени тяжести, который на фоне проводимой терапии купировался. Выписан на амбулаторное лечение на 24 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения обширных повреждений двенадцатиперстной кишки с частичным отрывом большого дуоденального сосочка от медиальной стенки ДПК без повреждения вирсунгова протока и холедоха при травмах живота позволяет отводить желчь и желудочное содержимое от места повреждения ДПК, а также восстанавливать пассаж сока поджелудочной железы, что снижает риск развития несостоятельности швов ДПК, свищей, гнойно-септических осложнений.

Способ хирургического лечения обширных повреждений двенадцатиперстной кишки с частичным отрывом большого дуоденального сосочка от медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) без повреждения вирсунгова протока и холедоха при травмах живота, включающий мобилизацию ДПК по Кохеру и ее отключение путем наложения аппаратного шва под пилорическим жомом, формирование гастроэнтероанастомоза и еюноеюноанастомоза, отличающийся тем, что после наложения аппаратного шва под пилорическим жомом удаляют ДПК до связки Трейца, оставляя полоску медиальной стенки ДПК на головке поджелудочной железы с большим дуоденальным сосочком (БДС) площадью, соответствующей площади интимного прилежания головки поджелудочной железы к медиальной стенке ДПК, затем с оставленной вышеуказанной полоски медиальной стенки на головке поджелудочной железы удаляют слизистую оболочку, не затрагивая при этом БДС, после этого ниже аборального конца тощей кишки ее пересекают и формируют петлю тощей кишки по Ру, которую подводят к оставленной полоске медиальной стенки ДПК, далее большой дуоденальный сосочек вшивают в противобрыжеечный край, петли тощей кишки по Ру, отступя ниже от пересеченного конца кишки, предварительно установив в вирсунгов проток стент, затем формируют холедохоеюноанастомоз «бок-в-бок», ниже которого холедох перевязывают, после этого петлю тощей кишки фиксируют к оставленной полоске стенки двенадцатиперстной кишки 2-мя рядами узловых швов, по верхнему и нижнему контуру полоски.